El traumatismo penetrante es una lesión por herida abierta que se produce cuando un objeto perfora la piel y entra en un tejido del cuerpo, creando una herida de entrada profunda pero relativamente estrecha . Por el contrario, un traumatismo contundente o no penetrante puede tener algún daño profundo, pero la piel suprayacente no necesariamente está rota y la herida aún está cerrada al ambiente exterior. El objeto penetrante puede permanecer en los tejidos , regresar por el camino por el que entró o atravesar todo el espesor de los tejidos y salir por otra zona. [1]
Una lesión penetrante en la que un objeto ingresa al cuerpo o una estructura y atraviesa completamente una herida de salida se llama traumatismo perforante , mientras que el término traumatismo penetrante implica que el objeto no perfora completamente. [2] En las heridas de bala , el traumatismo perforante se asocia con una herida de entrada y una herida de salida, a menudo más grande.
El traumatismo penetrante puede ser causado por un objeto extraño o por fragmentos de un hueso roto. Generalmente ocurren en delitos violentos o combates armados , [3] las lesiones penetrantes comúnmente son causadas por disparos y apuñalamientos . [4]
El traumatismo penetrante puede ser grave porque puede dañar los órganos internos y presenta riesgo de shock e infección . La gravedad de la lesión varía ampliamente según las partes del cuerpo involucradas, las características del objeto penetrante y la cantidad de energía transmitida a los tejidos. [4] La evaluación puede implicar radiografías o tomografías computarizadas , y el tratamiento puede implicar cirugía, por ejemplo para reparar estructuras dañadas o eliminar objetos extraños. Después de un traumatismo penetrante, la restricción del movimiento de la columna se asocia con peores resultados y, por lo tanto, no debe realizarse de forma rutinaria. [5]
Cuando un misil atraviesa el tejido, desacelera , disipando y transfiriendo energía cinética a los tejidos. [1] La velocidad del proyectil es un factor más importante que su masa para determinar cuánto daño se produce; [1] la energía cinética aumenta con el cuadrado de la velocidad. Además de las lesiones causadas directamente por el objeto que ingresa al cuerpo, las lesiones penetrantes pueden estar asociadas con lesiones secundarias, debidas, por ejemplo, a una lesión por explosión . [2]
La trayectoria de un proyectil se puede estimar imaginando una línea desde la herida de entrada hasta la herida de salida, pero la trayectoria real puede variar debido al rebote o a diferencias en la densidad del tejido. [4] En un corte, la decoloración y la hinchazón de la piel por un golpe se debe a la rotura de los vasos sanguíneos y al escape de sangre y líquido y otras lesiones que interrumpen la circulación. [6]
Los objetos de baja velocidad, como cuchillos y espadas, suelen ser impulsados por la mano de una persona y normalmente dañan sólo el área con la que el objeto entra en contacto directo. [7] El espacio dejado por el tejido que es destruido por el objeto penetrante a su paso forma una cavidad; esto se llama cavitación permanente . [8]
Los objetos de alta velocidad suelen ser proyectiles como balas de rifles de alto poder, como los rifles de asalto [7] o los rifles de francotirador . Las balas clasificadas como proyectiles de velocidad media incluyen las de pistolas , escopetas , [7] y metralletas . Además de causar daño a los tejidos con los que entran en contacto, los proyectiles de velocidad media y alta causan una lesión secundaria por cavitación: cuando el objeto ingresa al cuerpo, crea una onda de presión que fuerza al tejido a apartarse, creando una cavidad que puede ser mucho más grande que el objeto mismo; esto se llama "cavitación temporal". [8] La cavidad temporal es el estiramiento radial del tejido alrededor de la trayectoria de la herida de la bala, que deja momentáneamente un espacio vacío causado por las altas presiones que rodean el proyectil que aceleran el material y lo alejan de su trayectoria. [9]
Las características del tejido lesionado también ayudan a determinar la gravedad de la lesión; por ejemplo, cuanto más denso es el tejido, mayor es la cantidad de energía que se le transmite. [8] La piel, los músculos y los intestinos absorben energía y, por lo tanto, son resistentes al desarrollo de cavitación temporal, mientras que órganos como el hígado, el bazo, los riñones y el cerebro, que tienen una resistencia a la tracción relativamente baja, es probable que se partan o rompan porque de cavitación temporal. [10] Los tejidos blandos elásticos flexibles, como los músculos, el intestino, la piel y los vasos sanguíneos, son buenos absorbentes de energía y son resistentes al estiramiento del tejido. Si se transfiere suficiente energía, el hígado puede desintegrarse. [9] La cavitación temporal puede ser especialmente dañina cuando afecta a tejidos delicados como el cerebro , como ocurre en los traumatismos craneoencefálicos penetrantes. [ cita necesaria ]
Si bien el traumatismo craneoencefálico penetrante representa sólo un pequeño porcentaje de todas las lesiones cerebrales traumáticas (TBI), se asocia con una alta tasa de mortalidad , y sólo un tercio de las personas con traumatismo craneoencefálico penetrante sobrevive el tiempo suficiente para llegar a un hospital. Las lesiones por armas de fuego son la principal causa de muertes relacionadas con TBI. El traumatismo craneoencefálico penetrante puede provocar contusiones y laceraciones cerebrales , hematomas intracraneales , pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas . El pronóstico de las lesiones penetrantes en la cabeza varía ampliamente. [11]
El traumatismo facial penetrante puede suponer un riesgo para las vías respiratorias y la respiración ; La obstrucción de las vías respiratorias puede ocurrir más tarde debido a hinchazón o sangrado. [12] El traumatismo ocular penetrante puede provocar que el globo ocular se rompa o que se escape humor vítreo y presenta una grave amenaza para la vista. [13]
La mayoría de las lesiones penetrantes son heridas en el pecho y tienen una tasa de mortalidad (tasa de mortalidad) inferior al 10%. [14] El traumatismo torácico penetrante puede dañar órganos vitales como el corazón y los pulmones y puede interferir con la respiración y la circulación. Las lesiones pulmonares que pueden ser causadas por un traumatismo penetrante incluyen laceración pulmonar (un corte o desgarro), contusión pulmonar (un hematoma), hemotórax (una acumulación de sangre en la cavidad torácica fuera del pulmón), neumotórax (una acumulación de aire en el pecho). cavidad) y hemoneumotórax (acumulación tanto de sangre como de aire). Pueden producirse heridas por succión en el pecho y neumotórax a tensión . [ cita necesaria ]
El traumatismo penetrante también puede provocar lesiones en el corazón y el sistema circulatorio. Cuando se perfora el corazón, puede sangrar profusamente en la cavidad torácica si la membrana que lo rodea (el pericardio ) se rompe significativamente, o puede causar taponamiento pericárdico si el pericardio no está roto. [15] En el taponamiento pericárdico, la sangre se escapa del corazón pero queda atrapada dentro del pericardio, por lo que se acumula presión entre el pericardio y el corazón, comprimiendo este último e interfiriendo con su bombeo. [15] Las fracturas de las costillas comúnmente producen un traumatismo torácico penetrante cuando los extremos óseos afilados perforan los tejidos.
El trauma abdominal penetrante (PAT, por sus siglas en inglés) generalmente surge de puñaladas, lesiones balísticas (tiroteo) o accidentes industriales. [16] La PAT puede poner en peligro la vida porque los órganos abdominales, especialmente aquellos en el espacio retroperitoneal , pueden sangrar profusamente y el espacio puede contener un gran volumen de sangre. [2] Si el páncreas se lesiona, sus propias secreciones pueden dañarlo aún más , en un proceso llamado autodigestión . [2] Las lesiones del hígado , comunes debido al tamaño y ubicación del órgano, presentan un riesgo grave de shock porque el tejido hepático es delicado y tiene un gran suministro y capacidad de sangre. [2] Los intestinos, que ocupan una gran parte de la parte inferior del abdomen, también corren riesgo de perforación .
Las personas con traumatismo abdominal penetrante pueden presentar signos de shock hipovolémico (sangre insuficiente en el sistema circulatorio ) y peritonitis (una inflamación del peritoneo , la membrana que recubre la cavidad abdominal ). [2] La penetración puede suprimir o disminuir los ruidos intestinales debido a sangrado, infección e irritación, y las lesiones en las arterias pueden provocar que los soplos (un sonido distintivo similar a los soplos cardíacos ) sean audibles. [2] La percusión del abdomen puede revelar hiperresonancia (que indica aire en la cavidad abdominal) o embotamiento (que indica una acumulación de sangre). [2] El abdomen puede estar distendido o sensible, signos que indican una necesidad urgente de cirugía. [2]
Durante muchos años, el tratamiento estándar del traumatismo abdominal penetrante fue la laparotomía obligatoria . Una mayor comprensión de los mecanismos de lesión, los resultados de la cirugía, la mejora de las imágenes y la radiología intervencionista ha llevado a la adopción de estrategias operativas más conservadoras. [dieciséis]
La evaluación puede resultar difícil porque gran parte del daño suele ser interno y no visible. [4] El paciente es examinado minuciosamente. [2] Se pueden utilizar rayos X y tomografía computarizada para identificar el tipo y la ubicación de lesiones potencialmente letales. [2] A veces, antes de realizar una radiografía a una persona con un traumatismo penetrante causado por un proyectil, se pega con cinta adhesiva un clip sobre las heridas de entrada y salida para mostrar su ubicación en la película. [2] El paciente recibe líquidos por vía intravenosa para reemplazar la sangre perdida. [2] Es posible que se requiera cirugía; Los objetos empalados se aseguran en su lugar para que no se muevan y causen más lesiones, y se retiran en un quirófano . [2] Si la ubicación de la lesión no es obvia, es posible que se requiera una operación quirúrgica llamada laparotomía exploratoria para buscar daños internos en los órganos del abdomen . [17] Los cuerpos extraños, como las balas, se pueden extraer, pero también se pueden dejar en su lugar si la cirugía necesaria para sacarlos causaría más daño que dejarlos. [12] Las heridas se desbridan para eliminar el tejido que no puede sobrevivir y otro material que presente riesgo de infección. [2]
La terapia de heridas con presión negativa no es más efectiva para prevenir la infección de la herida que la atención estándar cuando se usa en heridas traumáticas abiertas. [18]
Antes del siglo XVII, los médicos vertían aceite caliente en las heridas para cauterizar los vasos sanguíneos dañados, pero el cirujano francés Ambroise Paré cuestionó el uso de este método en 1545. [19] Paré fue el primero en proponer controlar el sangrado mediante ligaduras . [19]
Durante la Guerra Civil estadounidense , se utilizó cloroformo durante la cirugía para reducir el dolor y permitir más tiempo para las operaciones. [2] Debido en parte a la falta de técnicas esterilizadas en los hospitales, la infección fue la principal causa de muerte de los soldados heridos. [2]
En la Primera Guerra Mundial , los médicos comenzaron a reemplazar el líquido perdido de los pacientes con soluciones salinas. [2] Con la Segunda Guerra Mundial surgió la idea de los bancos de sangre , tener cantidades de sangre donada disponibles para reemplazar los líquidos perdidos. El uso de antibióticos también se puso en práctica en la Segunda Guerra Mundial. [2]
Traumatismo penetrante.
Antes del siglo XVII, era una práctica común verter aceite caliente en las heridas para cauterizar los vasos y promover la curación.
Esta práctica fue cuestionada en 1545 por un cirujano militar francés llamado Ambroise Paré, quien también introdujo la idea de utilizar ligaduras para controlar la hemorragia.