La psiquiatría infantil y adolescente (o psiquiatría pediátrica ) es una rama de la psiquiatría que se centra en el diagnóstico, tratamiento y prevención de los trastornos mentales en niños , adolescentes y sus familias . Investiga los factores biopsicosociales que influyen en el desarrollo y el curso de los trastornos psiquiátricos y las respuestas al tratamiento de diversas intervenciones. [1] Los psiquiatras de niños y adolescentes utilizan principalmente psicoterapia y/o medicamentos para tratar los trastornos mentales en la población pediátrica.
Cuando los psiquiatras y pediatras comenzaron a reconocer y discutir los trastornos psiquiátricos infantiles en el siglo XIX, estaban en gran medida influenciados por las obras literarias de la época victoriana. [2] Autores como las hermanas Brontë , George Eliot y Charles Dickens , introdujeron nuevas formas de pensar sobre la mente infantil y la influencia potencial que las experiencias de la primera infancia podrían tener en el desarrollo infantil y la posterior mente adulta. Cuando en 1848 se publicó el Journal of Psychological Medicine and Mental Pathology , la primera revista psiquiátrica en inglés, la psiquiatría infantil aún no existía como campo propio. Sin embargo, algunos de los primeros trabajos sobre la posibilidad de trastornos nerviosos y "locura" en los niños se publicaron en el Journal y varios escritores médicos hicieron referencia directa a obras como Jane Eyre (1847), Cumbres borrascosas (1847), Dombey and Son (1848). ) y David Copperfield (1850), para ilustrar esta nueva conceptualización de la mente infantil. Hasta ese momento, se aceptaba generalmente que los niños estaban libres de trastornos nerviosos y de las "pasiones" que afectaban la mente adulta. [2]
Ya en 1899, el término "psiquiatría infantil" (en francés) se utilizó como subtítulo en la monografía de Manheimer Les Troubles Mentaux de l'Enfance . [3] Sin embargo, el psiquiatra suizo Moritz Tramer (1882-1963) fue probablemente el primero en definir los parámetros de la psiquiatría infantil en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico dentro de la disciplina de la medicina, en 1933. En 1934, Tramer fundó la Zeitschrift für Kinderpsychiatrie (Revista de psiquiatría infantil) , que más tarde se convirtió en Acta Paedopsychiatria . [4] El primer departamento académico de psiquiatría infantil del mundo fue fundado en 1930 por Leo Kanner (1894-1981), un emigrado austríaco y graduado en medicina de la Universidad de Berlín, bajo la dirección de Adolf Meyer en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore . . [5] Kanner fue el primer médico identificado como psiquiatra infantil en los EE. UU. y a su libro de texto, Psiquiatría infantil (1935), se le atribuye haber introducido tanto la especialidad como el término en la comunidad académica anglófona. [5] En 1936, Kanner estableció el primer curso electivo formal en psiquiatría infantil en el Hospital Johns Hopkins . [5] En 1944 proporcionó la primera descripción clínica del autismo infantil temprano , también conocido como síndrome de Kanner. [6]
Maria Montessori junto con It:Giuseppe Ferruccio Montesano y Clodomiro Bonfigli, dos distinguidos psiquiatras infantiles, crearon en 1901 en Italia la "Lega Nazionale per la Protezione del Fanciullo" (Liga Nacional para la Protección de los Niños). Poco a poco desarrolló su propio método pedagógico, inicialmente basado en la "intuición de que la cuestión de los 'mentalmente deficientes' era más pedagógica que médica". [7] En 1909, Jane Addams y sus colegas femeninas establecieron el Instituto Psicopático Juvenil (JPI) en Chicago , más tarde rebautizado como Instituto de Investigación Juvenil (IJR), la primera clínica de orientación infantil del mundo . [8] El neurólogo William Healy, MD, su primer director, fue encargado no solo de estudiar los aspectos biológicos del funcionamiento cerebral y el coeficiente intelectual del delincuente, sino también los factores sociales, actitudes y motivaciones del delincuente, por lo que fue el lugar de nacimiento de la psiquiatría infantil estadounidense. . [9]
Desde su creación en febrero de 1923, el Hospital Maudsley , un hospital psiquiátrico de investigación y enseñanza de posgrado con sede en el sur de Londres , contó con un departamento de niños pequeños. [10] A finales de los años veinte y treinta se produjeron acontecimientos similares en muchos otros países. [11] En los Estados Unidos, la psiquiatría infantil y adolescente se estableció como una especialidad médica reconocida en 1953 con la fundación de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil , pero no se estableció como una especialidad médica legítima y certificable por la junta hasta 1959. [12 ] [13]
El uso de medicamentos en el tratamiento de niños también comenzó en la década de 1930, cuando Charles Bradley abrió una unidad neuropsiquiátrica y fue el primero en usar anfetamina para niños hiperactivos y con daño cerebral . [14] Pero no fue hasta la década de 1960 que se otorgó la primera subvención del NIH para estudiar psicofarmacología pediátrica. Fue para uno de los estudiantes de Kanner, Leon Eisenberg, el segundo director de la división. [5]
La disciplina ha florecido relativamente desde la década de 1980, en gran parte debido a las contribuciones realizadas en la década de 1970, incluso si los resultados para los pacientes han sido decepcionantes en ocasiones. Fue una década en la que la psiquiatría infantil vivió una importante evolución fruto del trabajo realizado por Eva Frommer , Douglas Haldane , Michael Rutter , Robin Skynner y Sula Wolff , entre otros. [15] La primera encuesta poblacional integral de niños de 9 a 11 años, realizada en Londres y la Isla de Wight, que apareció en 1970, abordó cuestiones que han seguido siendo importantes para la psiquiatría infantil; por ejemplo, las tasas de trastornos psiquiátricos, el papel del desarrollo intelectual y el deterioro físico, y la preocupación específica por las posibles influencias sociales en la adaptación de los niños. Este trabajo fue influyente, especialmente porque los investigadores demostraron continuidades específicas de la psicopatología a lo largo del tiempo y la influencia de factores sociales y contextuales en la salud mental de los niños, en su posterior reevaluación de la cohorte original de niños. Estos estudios describieron la prevalencia del TDAH (relativamente baja en comparación con los EE. UU.), identificaron la aparición y la prevalencia de la depresión a mediados de la adolescencia y la frecuente comorbilidad con el trastorno de conducta , y exploraron la relación entre diversos trastornos mentales y el rendimiento escolar. [dieciséis]
De manera similar, tuvo su paralelo el trabajo sobre la epidemiología del autismo que aumentaría enormemente el número de niños diagnosticados con autismo en los años futuros. [17] Aunque en las décadas de 1960 y 1970 se había prestado atención a la clasificación de los trastornos psiquiátricos infantiles, y luego se habían delineado algunas cuestiones, como la distinción entre trastornos neuróticos y de conducta, la nomenclatura no iba paralela al creciente conocimiento clínico. Se afirmó que esta situación cambió a finales de la década de 1970 con el desarrollo del sistema de clasificación DSM-III, aunque las investigaciones han demostrado que este sistema de clasificación tiene problemas de validez y confiabilidad. [ cita necesaria ] Desde entonces, el DSM-IV [18] y el DSM-IVR han alterado parte del análisis de los trastornos psiquiátricos en trastornos "infantiles" y "adultos", sobre la base de que, si bien muchos trastornos psiquiátricos no se diagnostican hasta la edad adulta , pueden presentarse en la infancia o la adolescencia (DSM-IV). [ cita necesaria ] . El DSM de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría se encuentra ahora en su quinta edición (DSM-5).
A las personas en este campo a veces se les llama "neurodesarrollistas". [19] [20] A partir de 2005 hubo un debate en el campo sobre si el "neurodesarrollista" debería convertirse en una nueva especialidad. [21]
En términos de resultados para los pacientes, hay pruebas de que, en el Reino Unido, al menos en el 70º aniversario del NHS , la salud mental sigue siendo una "Cenicienta" médica (baja prioridad) y aún más los servicios de salud infantil y adolescente que han pasado por repetidas reorganizaciones e inversión insuficiente, todo lo cual conduce a trastornos y pérdida de provisiones adecuadas. [22]
"La investigación moderna en neurociencia, genética, epigenética y salud pública ha presentado la tentadora posibilidad de que ahora se pueda decir con relativa certeza que se entiende mucho (ciertamente no todo) acerca de por qué algunos niños luchan y otros se elevan. Aunque es una simplificación excesiva, "Ahora se puede sugerir que es posible comprender cómo los factores ambientales, tanto negativos como positivos, influyen en el genoma o epigenoma, que a su vez influyen en la estructura y función del cerebro y, por tanto, en los pensamientos, acciones y comportamientos humanos". [23]
No es una lista exhaustiva
Existen muchas clasificaciones de trastornos. Los trastornos del desarrollo incluyen el trastorno del espectro autista y los trastornos del aprendizaje , y algunos trastornos de atención y conducta son el trastorno por déficit de atención con hiperactividad , el trastorno de oposición desafiante y el trastorno de conducta . La esquizofrenia infantil es un ejemplo de trastorno psicótico. El trastorno depresivo mayor , el trastorno bipolar , el trastorno depresivo persistente y el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo se encuentran bajo la clasificación de trastornos del estado de ánimo.
Una amplia gama de trastornos que se clasifican como trastornos alimentarios incluyen anorexia nerviosa , bulimia nerviosa , trastorno por atracón , trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID) y pica . Algunos trastornos de ansiedad son el trastorno de pánico , las fobias y el trastorno de ansiedad generalizada . Por último, los trastornos por consumo de sustancias pueden especificarse para sustancias específicas, como el trastorno por consumo de alcohol o el trastorno por consumo de cannabis .
Los trastornos suelen ser comórbidos . Por ejemplo, a un adolescente se le puede diagnosticar tanto un trastorno depresivo mayor como un trastorno de ansiedad generalizada . La incidencia de comorbilidades psiquiátricas durante la adolescencia puede variar según la raza, el origen étnico y el nivel socioeconómico, entre otras variables. [24]
La evaluación psiquiátrica de un niño o adolescente comienza con la obtención de una historia psiquiátrica entrevistando al joven y a sus padres o cuidadores. La evaluación incluye una exploración detallada de las preocupaciones actuales sobre los problemas emocionales o de conducta del niño, la salud y el desarrollo físico del niño , el historial de cuidado de los padres (incluido el posible abuso y negligencia), las relaciones familiares y el historial de enfermedades mentales de los padres. Se considera deseable obtener información de múltiples fuentes (por ejemplo, ambos padres, o un padre y un abuelo), ya que los informantes pueden dar versiones muy diferentes de los problemas del niño. La información colateral generalmente se obtiene de la escuela del niño con respecto al desempeño académico, las relaciones con los compañeros y el comportamiento en el entorno escolar. [25]
La evaluación psiquiátrica siempre incluye un examen del estado mental del niño o adolescente que consiste en una observación cuidadosa del comportamiento y un relato de primera mano de las experiencias subjetivas del joven. Esta evaluación también incluye una observación de las interacciones dentro de la familia, especialmente las interacciones entre el niño y sus padres. [26]
La evaluación puede complementarse con el uso de escalas de calificación de comportamiento o síntomas como la Lista de verificación de comportamiento infantil de Achenbach o CBCL, el Sistema de evaluación del comportamiento para niños o BASC, la Escala de calificación de comportamiento integral de Conners (utilizada para el diagnóstico de TDAH ), el Inventario clínico de adolescentes de Millon. o MACI, y el Cuestionario de Fortalezas y Dificultades o SDQ. Estos instrumentos aportan un grado de objetividad y coherencia a la evaluación clínica. [27] Un psicólogo puede realizar pruebas psicométricas más especializadas , por ejemplo utilizando la Escala de inteligencia para niños de Wechsler , para detectar deterioro intelectual u otros problemas cognitivos que puedan estar contribuyendo a las dificultades del niño. [28]
El psiquiatra infantil y adolescente realiza un diagnóstico basándose en el patrón de conducta y los síntomas emocionales, utilizando un conjunto estandarizado de criterios diagnósticos como el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-V) [29] o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11). ). [30] Si bien el sistema DSM se utiliza ampliamente, es posible que no tenga en cuenta adecuadamente los factores sociales, culturales y contextuales y se ha sugerido que una formulación clínica individualizada puede ser más útil. [31] La formulación de un caso es una práctica estándar para los psiquiatras de niños y adolescentes y puede definirse como un proceso de integración y resumen de todos los factores relevantes implicados en el desarrollo del problema del paciente, incluidas las perspectivas biológicas, psicológicas, sociales y culturales (las "perspectivas biológicas, psicológicas, sociales y culturales"). modelo biopsicosocial "). [32] La aplicabilidad de los diagnósticos del DSM también ha sido cuestionada con respecto a la evaluación de niños muy pequeños: se argumenta que los niños muy pequeños se desarrollan demasiado rápido para ser descritos adecuadamente mediante un diagnóstico fijo y, además, que un diagnóstico no ayuda a localizar el problema dentro del niño cuando la relación entre padres e hijos es un foco de evaluación más apropiado. [33]
Luego, el psiquiatra de niños y adolescentes diseña un plan de tratamiento que considera todos los componentes y discute estas recomendaciones con el niño o adolescente y su familia.
El tratamiento generalmente incluirá uno o más de los siguientes elementos: terapia conductual, [34] terapia cognitivo-conductual, [35] terapias de resolución de problemas, [36] terapia psicodinámica, [37] [38] programas de capacitación para padres, [39] terapia familiar, [40] y/o el uso de medicamentos. [41] La intervención también puede incluir consultas con pediatras, [42] médicos de atención primaria [43] o profesionales de escuelas, tribunales de menores, agencias sociales u otras organizaciones comunitarias. [44]
En una revisión de los metanálisis y trastornos existentes sobre los cuatro trastornos psiquiátricos infantiles y adolescentes más frecuentes (trastorno de ansiedad, depresión, TDAH, trastorno de conducta), sólo para el TDAH se consideró el uso de medicamentos (estimulantes) como el tratamiento más eficaz. opción disponible. Para los tres trastornos restantes, se recomienda la psicoterapia como el tratamiento de elección más eficaz. Una combinación de tratamientos psicológicos y farmacológicos es una opción importante en el TDAH y los trastornos depresivos. Los tratamientos para el TDAH y los trastornos de ansiedad producen efectos de mayor magnitud que las intervenciones para los trastornos depresivos y de conducta. [45] [46]
En los Estados Unidos, la formación psiquiátrica de niños y adolescentes requiere 4 años de escuela de medicina, al menos 4 años de formación de residencia aprobada en medicina, neurología y psiquiatría general con adultos, y 2 años de formación especializada adicional en trabajo psiquiátrico con niños y adolescentes. y sus familias en una residencia acreditada en psiquiatría infantil y adolescente. [47] La formación en subespecialidades para niños y adolescentes es similar en otros países occidentales (como el Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia), en el sentido de que los alumnos generalmente deben demostrar competencia en psiquiatría general de adultos antes de comenzar la formación en subespecialidades.
En los EE. UU., después de haber completado la residencia en psiquiatría infantil y adolescente, el psiquiatra infantil y adolescente es elegible para tomar el examen de certificación adicional en la subespecialidad de psiquiatría infantil y adolescente de la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología (ABPN) o la Junta Osteopática Estadounidense. de Neurología y Psiquiatría (AOBNP). [48] Aunque los exámenes ABPN y AOBNP no son necesarios para la práctica, son una garantía adicional de que se puede esperar que el psiquiatra de niños y adolescentes con estas certificaciones diagnostique y trate todas las afecciones psiquiátricas en pacientes de cualquier edad de manera competente. Los requisitos de capacitación se enumeran en el sitio web de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente. [49]
La demanda de psiquiatras de niños y adolescentes sigue superando con creces la oferta en todo el mundo. También existe una grave mala distribución de los psiquiatras de niños y adolescentes, especialmente en las zonas rurales y urbanas pobres, donde el acceso es significativamente reducido. [50] En 2016, hay 7991 psiquiatras de niños y adolescentes en los Estados Unidos. Un informe de la Oficina de Profesiones de la Salud de Estados Unidos (2000) proyectó que para el año 2020 se necesitarían 12.624 psiquiatras de niños y adolescentes, pero la oferta sería de sólo 8.312. En su informe de 1998, el Centro de Servicios de Salud Mental estimó que entre el 9% y el 13% de los jóvenes de 9 a 17 años padecían trastornos emocionales graves y entre el 5% y el 9% tenían impedimentos funcionales extremos. En 1999, sin embargo, el Cirujano General informó que "hay escasez de psiquiatras infantiles". Sólo el 20% de los niños y adolescentes con trastornos emocionales recibieron algún tratamiento de salud mental, un pequeño porcentaje del cual fue realizado por psiquiatras infantiles y adolescentes. Además, la Oficina de Profesiones de la Salud de EE. UU. proyecta que la demanda de servicios de psiquiatría para niños y adolescentes aumentará en un 100% entre 1995 y 2020. [51]
El crecimiento constante de la migración de inmigrantes a regiones y países de mayores ingresos ha contribuido al crecimiento y al interés por la psiquiatría transcultural. Las familias de inmigrantes cuyo hijo tiene una enfermedad psiquiátrica deben llegar a comprender el trastorno mientras navegan por un sistema de atención médica desconocido. [52] [53]
Una crítica contra la psiquiatría es que los diagnósticos psiquiátricos carecen de "objetividad" total, particularmente en comparación con diagnósticos de otras especialidades médicas. Sin embargo, para varios trastornos psiquiátricos importantes , la confiabilidad entre evaluadores , que muestra el grado en que los psiquiatras están de acuerdo en el diagnóstico, es generalmente similar a la de otras especialidades médicas. [54] En 2013, Allen Frances dijo que "el diagnóstico psiquiátrico todavía se basa exclusivamente en juicios subjetivos falibles en lugar de pruebas biológicas objetivas". [55] [56]
Los modelos tradicionales de psiquiatría infantil sobre déficit y enfermedad han sido criticados por estar arraigados en el modelo médico que conceptualiza los problemas de adaptación en términos de estados de enfermedad. Estos críticos dicen que estos modelos normativos caracterizan explícitamente el comportamiento problemático como si representara un trastorno dentro del niño o joven y estos comentaristas afirman que el papel de las influencias ambientales en el comportamiento se ha descuidado cada vez más, lo que lleva a una disminución en la popularidad de, por ejemplo, terapia familiar. Hay críticas al enfoque del modelo médico desde dentro y fuera de la profesión psiquiátrica (ver referencias): se dice que descuida el papel de las influencias ambientales, familiares y culturales, descarta el significado psicológico del comportamiento y los síntomas, promueve una visión del "paciente" como dependiente y que necesita ser curado o cuidado y por lo tanto socava un sentido de responsabilidad personal por la conducta y el comportamiento, para promover una concepción normativa basada en la adaptación a las normas de la sociedad (la persona enferma debe adaptarse a la sociedad) , y estar basado en los inestables cimientos de la confianza en un sistema clasificatorio que ha demostrado tener problemas de validez y confiabilidad (Boorse, 1976; Jensen, 2003; Sadler et al. 1994; Timimi, 2006). [ se necesita cita completa ]
Desde finales de la década de 1990, el uso de medicación psiquiátrica se ha vuelto cada vez más común entre niños y adolescentes. En 2004, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) emitió la Advertencia de Recuadro Negro sobre las prescripciones de antidepresivos para alertar a los pacientes sobre un vínculo de investigación entre el uso de medicamentos y un aparente mayor riesgo de pensamientos suicidas, hostilidad y agitación en pacientes pediátricos. Los diagnósticos más comunes por los que los niños reciben medicación psiquiátrica son el TDAH, el ODD y el trastorno de conducta . [57]
Algunas investigaciones sugieren que a los niños y adolescentes a veces se les administran medicamentos antipsicóticos como tratamiento de primera línea para problemas de salud mental o problemas de conducta distintos de un trastorno psicótico. [58] En los Estados Unidos, el uso de estos medicamentos en los jóvenes ha aumentado considerablemente desde el año 2000, especialmente entre los niños de familias de bajos ingresos. [58] Se necesita más investigación para evaluar específicamente la eficacia y tolerabilidad de los medicamentos antipsicóticos en poblaciones pediátricas. Debido al riesgo de síndrome metabólico y eventos cardiovasculares con el uso de antipsicóticos a largo plazo, su uso en poblaciones pediátricas está muy analizado y recomendado en combinación con psicoterapia e intervenciones efectivas de capacitación de padres. [58]
En 1947, la neuropsiquiatra infantil Lauretta Bender publicó un estudio sobre 98 niños de edades comprendidas entre cuatro y once años que habían sido tratados durante los cinco años anteriores con ciclos intensivos de terapia electroconvulsiva (TEC). Estos niños recibieron TEC diariamente durante un ciclo típico de aproximadamente veinte tratamientos. [59] Esto formó parte de una tendencia experimental entre un grupo de psiquiatras para explorar el impacto terapéutico de los regímenes intensivos de TEC, que también se conoce como TEC regresiva o terapia de aniquilación. [60] En la década de 1950, Bender abandonó la TEC como práctica terapéutica para el tratamiento de niños. En la misma década, los resultados de su trabajo publicado sobre el uso de la TEC en niños fueron desacreditados después de que un estudio mostrara que la condición de los niños tratados de esta manera no había mejorado o se había deteriorado. [61] Al comentar sobre su experiencia como parte del programa terapéutico de Bender, Ted Chabasinski dijo que "realmente me hizo un desastre... Pasé de ser un niño tímido que leía mucho a un niño aterrorizado que lloraba todo el tiempo". ". [62] Después de su tratamiento, pasó diez años como recluso en el Rockland State Hospital , un centro psiquiátrico ahora conocido como el Rockland Psychiatric Center. [63]
{{citation}}: CS1 maint: location missing publisher (link); Stevenson, Jim (2001), "The Significance of Genetic Variation for Abnormal Behavioral Development", en Jonathan Green y William Yule (ed.), Investigación e innovación en el camino hacia la psiquiatría infantil moderna: Festschrift for Professor Sir Michael Rutter , Londres, pag. 20{{citation}}: CS1 maint: location missing publisher (link){{cite book}}: |website=ignorado ( ayuda ){{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite book}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)