La espondiloartritis ( SpA ), también conocida como espondiloartropatía , es un conjunto de síndromes clínicos que están conectados por predisposición genética y manifestaciones clínicas. [1] Los subtipos clínicos más conocidos son la artritis enteropática (EA), la artritis psoriásica (PsA), la espondilitis anquilosante (EA) y la artritis reactiva (ReA). [2] La espondiloartritis generalmente se presenta con dolor de espalda inflamatorio y artritis asimétrica , que afecta principalmente a las extremidades inferiores, y entesitis , inflamación en los ligamentos, tendones o cápsulas articulares que se adhieren a los huesos .
La espondiloartritis es causada por una combinación de polimorfismos genéticos y ambientales, y las contribuciones relativas de los genes y el medio ambiente varían entre los diferentes tipos. [3] Se asocia con inflamación ileal, con una conexión inmunológica entre la enfermedad de Crohn y la espondilitis anquilosante . [4] La artritis reactiva es causada principalmente por patógenos gastrointestinales, infecciones genitourinarias y respiratorias y variables genéticas. [3] HLA-B27 , una forma polimórfica de la molécula HLA-B , se encuentra en hasta el 95% de los pacientes europeos con espondilitis , el 70% tiene artritis reactiva, el 60% con espondilitis psoriásica, el 25% con artritis psoriásica periférica y el 70% con espondilitis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal.
La teoría del péptido artritogénico sugiere que HLA-B27 muestra péptidos propios que se asemejan a los péptidos derivados de patógenos a las células T restringidas por CD8 . Otras dos teorías sugieren que la génesis de HLA-B27 puede ser autoinflamatoria , iniciando respuestas inmunes innatas en lugar de presentar antígenos. La primera hipótesis sugiere que las cadenas pesadas de HLA-B27 sin β2 microglobulina pueden formar homodímeros unidos por disulfuro, reconocidos por los receptores similares a inmunoglobulinas asesinas KIR3DL2 . La segunda hipótesis sugiere que el residuo Cys 67 del bolsillo B causa el plegamiento incorrecto de la cadena pesada de HLA-B27, modificando la producción de citocinas de las células inmunes y la reactividad a los estímulos inmunológicos innatos. [2]
La espondiloartritis se diagnostica en función de factores clínicos, como dolor lumbar inflamatorio, movilidad espinal limitada y sacroileítis radiológica , aunque muchos pacientes pueden no tener evidencia radiográfica de sacroileítis hasta por 10 años. Los criterios de diagnóstico temprano consideran la prueba de HLA-B27 y los avances en la exploración por resonancia magnética . [5] La espondiloartritis se clasifica en dos grupos según los criterios de la Sociedad Internacional de Evaluación de la Espondiloartritis (ASAS): afectación principalmente axial y manifestaciones predominantemente periféricas. [6] [7]
Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) deben administrarse primero en caso de signos axiales activos de espondiloartritis. Si los AINE están contraindicados o causan efectos secundarios, deben utilizarse bloqueadores del TNF . Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) tradicionales no se recomiendan para pacientes sin signos de enfermedad periférica. [8]
En todos los subtipos de espondiloartritis, el dolor de espalda inflamatorio y/o la artritis asimétrica , que afectan principalmente a las extremidades inferiores, son los síntomas más comunes. [9] Otra característica distintiva es la entesitis , que es la inflamación en los lugares donde los ligamentos , tendones o cápsulas articulares se adhieren al hueso. [10]
El dolor lumbar inflamatorio asociado con la espondilitis anquilosante suele comenzar de forma lenta, tiene una sensación sorda y se extiende a las zonas de los glúteos. El dolor de espalda tiene un componente nocturno, mejora con el movimiento y empeora por la mañana. La artritis axial puede comenzar en las articulaciones sacroilíacas y ascender hasta la columna cervical con el tiempo. Las anomalías espinales, como el aplanamiento de la lordosis lumbar , la exageración de la cifosis torácica y la hiperextensión de la columna cervical , conducen a una limitación del movimiento espinal. La artritis de cadera y hombro puede ocurrir en ciertos pacientes con espondilitis anquilosante , generalmente al principio de la enfermedad. Por lo general, las otras articulaciones periféricas comienzan a sufrir más tarde. Lo más frecuente es que haya una afectación asimétrica de las extremidades inferiores. [10]
La artritis reactiva es una artritis aséptica causada por un patógeno infeccioso que se encuentra fuera de la articulación. Afecta especialmente a las articulaciones de las extremidades inferiores y suele ser oligoarticular. En la mayoría de los casos, la afección se desarrolla rápidamente; dos a cuatro articulaciones pueden hincharse y doler de manera desigual en unos pocos días. El dolor de espalda inflamatorio y la dactilitis también son frecuentes. [10]
Se sabe que la artritis psoriásica se presenta en cinco patrones distintos: oligoarticular (que afecta a cuatro o menos articulaciones); poliarticular (que afecta a cinco o más articulaciones); compromiso prominente de la articulación interfalángica distal (IFD) ; artritis mutilante ; y espondilitis psoriásica . Más del 70% de los casos siguen el patrón oligoarticular. Las articulaciones distales se ven frecuentemente afectadas por la artritis psoriásica, que es típicamente asimétrica. [10]
Hasta un 20% de las personas con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) desarrollan espondiloartropatía. Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen más probabilidades de tener esta asociación que aquellos con colitis ulcerosa . La artritis puede aparecer antes de la enfermedad intestinal clínica. Por lo general, las extremidades inferiores se ven afectadas de forma asimétrica por la artritis. La artritis suele manifestarse de forma abrupta y sigue un patrón migratorio. [10]
En pacientes que no cumplen los criterios de ninguna de las espondiloartropatías bien establecidas, se utiliza el término "espondiloartropatía indiferenciada" para caracterizar los signos de una espondiloartropatía. Un pequeño porcentaje de estos pacientes finalmente experimenta una espondiloartropatía claramente caracterizada, pero la mayoría experimenta síntomas más generales como dactilitis , entesitis , dolor unilateral o alternante en los glúteos, dolor de espalda inflamatorio y, ocasionalmente, síntomas extraarticulares. [10]
La espondiloartritis es causada por una combinación compleja de polimorfismos genéticos y ambientales. Las contribuciones relativas de los genes y el medio ambiente pueden diferir entre los distintos tipos de espondiloartritis. [3]
La inflamación ileal visible microscópicamente se observa en aproximadamente el 50% de las personas con espondiloartritis y espondilitis anquilosante durante la ileocolonoscopia. [11] [4] Parece haber una conexión inmunológica entre la inflamación intestinal observada en la enfermedad de Crohn y la espondilitis anquilosante . [12] Se sabe que, en comparación con los controles sanos, las personas con espondilitis anquilosante y sus familiares tienen una mayor permeabilidad intestinal. [13]
La mayoría de los organismos responsables de la artritis reactiva son patógenos gastrointestinales, como Shigella flexneri , Clostridium difficile , Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis , Campylobacter jejuni y Campylobacter coli , Salmonella spp . Las infecciones genitourinarias y respiratorias, como Chlamydia trachomatis y Chlamydia pneumonia , también se han relacionado con la artritis reactiva. [3]
Dada la agregación familiar bien establecida y la tasa de concordancia de hasta el 63% en gemelos idénticos (frente al 23% en gemelos no idénticos), es evidente que las variables genéticas juegan un papel en la susceptibilidad a la espondilitis anquilosante . [14] [15] Hay investigaciones limitadas sobre la agregación familiar en otras formas de espondiloartritis. [12]
El HLA-B27 es una forma polimórfica de la molécula HLA-B que se encuentra en hasta el 95% de los pacientes con espondilitis anquilosante de ascendencia europea, [16] [17] el 70% con artritis reactiva , [18] el 60% con espondilitis psoriásica , [12] el 25% con artritis psoriásica periférica , [17] y el 70% con espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal . [17] [16]
La teoría del péptido artritogénico es el paradigma fisiopatológico clásico de la espondiloartritis. Sostiene que el HLA-B27 muestra péptidos propios que se asemejan a los péptidos derivados de patógenos a las células T restringidas por CD8 . Se han propuesto otras dos teorías para explicar la función del HLA-B27. Sugieren que la génesis del HLA-B27 puede ser autoinflamatoria en lugar de autoinmune , ya que desempeña un papel en el inicio de las respuestas inmunes innatas en lugar de su función tradicional de presentar antígenos. [2]
Según la primera hipótesis, las cadenas pesadas HLA-B27 desprovistas de β2 microglobulina pueden formar homodímeros unidos por disulfuro que se producen en la superficie celular y pueden ser reconocidos directamente por los receptores similares a inmunoglobulinas asesinas KIR3DL2 , independientemente del péptido asociado . [19] [20]
Según la segunda hipótesis, el residuo Cys 67 del bolsillo B provoca un plegamiento incorrecto de la cadena pesada de HLA-B27 en el retículo endoplásmico antes de ensamblarse en complejos con el péptido y la microglobulina β2 . [21] [22] Como resultado, la respuesta de proteína desplegada (UPR) modifica la producción de citocinas de las células inmunes y la reactividad a varios estímulos inmunológicos innatos. [23] [24] [25]
La espondiloartritis se diagnostica principalmente, o al menos se sospecha inicialmente, en función de factores clínicos. Según los criterios actuales para la espondilitis anquilosante , el paciente debe presentar síntomas clínicos de dolor de espalda inflamatorio y movilidad espinal limitada junto con sacroileítis radiológica . Pero muchas personas con dolor de espalda inflamatorio pueden no tener evidencia radiográfica de sacroileítis , ya que pueden pasar hasta 10 años entre el inicio del dolor de espalda inflamatorio y el desarrollo de la sacroileítis radiográfica. [5] Se han desarrollado criterios para el diagnóstico temprano de la espondiloartritis axial a la luz de la aparición de tratamientos efectivos. Estos criterios consideran el valor agregado de las pruebas HLA-B27 , así como los avances actuales en la exploración por resonancia magnética . [6] [26]
Las imágenes son cruciales para el proceso de diagnóstico de la espondiloartritis. La observación radiográfica más distintiva es la erosión, anquilosis y esclerosis de las articulaciones sacroilíacas (SI) . [27] Debe haber evidencia clara de sacroileítis (al menos grado 2 bilateralmente o grado 3 unilateralmente) en las radiografías para diagnosticar la espondilitis anquilosante . Cuando se sospecha espondiloartritis axial, las radiografías de la articulación sacroilíaca siguen siendo el enfoque de imagen inicial. Si las radiografías muestran claramente sacroileítis , entonces no se requieren más imágenes de diagnóstico. Pero debido a que el cambio estructural visto en las radiografías puede tardar meses o años en emerger, las radiografías normales o las anomalías preocupantes solo justifican imágenes de diagnóstico adicionales en el contexto de síntomas o hallazgos clínicos sugestivos. [28] Además, la lectura de radiografías de la articulación sacroilíaca puede ser difícil y depender de una serie de variables, como la calidad de la imagen, la técnica radiológica, los antecedentes del lector y las variaciones en la anatomía sacroilíaca. [29] [30]
Un desafío asociado con la obtención de imágenes radiográficas es el retraso típico de diez años entre el comienzo del dolor de espalda inflamatorio y el desarrollo de la sacroileítis radiográfica . [26] La obtención de imágenes por resonancia magnética de la columna y las entesis ha hecho posible distinguir entre lesiones espinales inflamatorias asociadas con la espondilitis anquilosante y aquellas no relacionadas con ella antes de lo que es posible con la radiografía tradicional. También ha permitido una descripción anatómica precisa de los componentes espinales. [31] La única modalidad de obtención de imágenes que puede identificar y evaluar con precisión la inflamación espinal en este momento es la resonancia magnética de las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral. También se está desarrollando como un indicador de la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. [5]
Al evaluar a un paciente con artritis reactiva o artritis psoriásica , las radiografías simples de las manos y los pies son muy beneficiosas. El setenta y cinco por ciento de los pacientes con artritis psoriásica tienen anomalías radiográficas de las articulaciones periféricas, como hinchazón de los tejidos blandos, erosiones, osteopenia periarticular , periostitis y estrechamiento del espacio articular. Las erosiones agresivas de la artritis psoriásica pueden provocar la destrucción de la superficie articular del hueso proximal de la articulación y la aparición de un "lápiz en una taza". [27]
Las anomalías de laboratorio en la espondiloartritis son inespecíficas y menos eficaces para diagnosticar una enfermedad específica que la presentación clínica. La anemia normocítica normocrómica , el aumento de la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular son indicadores inespecíficos de inflamación que se presentan con frecuencia en los pacientes. [27]
Cuando se seleccionan cuidadosamente los pacientes, la prueba del antígeno leucocitario humano (HLA) es la investigación de laboratorio más beneficiosa. Dado que solo el 5% de aquellos con HLA-B27 en la población general desarrollarán espondilitis anquilosante , la correlación entre el HLA-B27 y la prevalencia de la espondiloartritis es débil. Por lo tanto, la prevalencia de la enfermedad en una población particular de pacientes debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados de la prueba del HLA-B27 . [27]
La espondiloartritis se clasifica en dos categorías según los criterios de clasificación de la Sociedad Internacional de Evaluación de la Espondiloartritis (ASAS): afectación principalmente axial y manifestaciones predominantemente periféricas. [6] [7]
Un paciente debe cumplir dos requisitos para ser considerado para un diagnóstico de espondiloartritis axial: debe ser menor de 45 años y haber experimentado dolor de espalda de cualquier tipo durante al menos tres meses. [6]
El segundo paso consta de dos secciones que se evalúan de forma independiente según la existencia de sacroileítis en las imágenes o de antígeno leucocitario humano (HLA) B27 : [6]
Características de la espondiloartritis:
El requisito inicial es que el paciente presente al menos uno de los siguientes tres hallazgos: [7]
Si el paciente cumple con los requisitos anteriores, debe presentar al menos una de las características de espondiloartritis del Grupo A o dos de las características de espondiloartritis del Grupo B. [7]
La espondiloartritis del grupo A se caracteriza por: [7]
La espondiloartritis del grupo B se caracteriza por: [7]
Mejorar el estado del paciente (dolor, deterioro funcional, etc.) y prevenir un mayor deterioro clínico son los objetivos del tratamiento de la espondiloartritis. [2] La ASAS ha emitido directrices sobre el uso de bloqueadores del TNF específicamente [33] así como el cuidado general de la espondiloartritis. [34] Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben administrarse primero a pacientes con signos activos, principalmente axiales, de espondiloartritis. Si la medicación AINE está contraindicada, no funciona o causa efectos secundarios, los pacientes deben ser tratados con bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF) . Debido a que no hay evidencia suficiente de la eficacia del tratamiento, no se recomienda que los pacientes con espondiloartritis axial que no presenten signos de enfermedad periférica reciban medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) tradicionales. Pero en el caso de que exista artritis periférica, los pacientes con espondiloartritis deben recibir tratamiento con FAME convencionales antes de la medicación bloqueadora del TNF y después del fracaso de la terapia con AINE . [8]
Según una reciente revisión sistemática Cochrane de trabajos publicados, la fisioterapia grupal supervisada es superior a los ejercicios en el hogar, los programas de ejercicios individuales en el hogar o supervisados son preferibles a ninguna intervención, y la terapia de ejercicios para la espondiloartritis en pacientes hospitalizados combinada con fisioterapia grupal de seguimiento es superior a la fisioterapia grupal sola. [35] El ejercicio recreativo, ya sea realizado en un entorno grupal o solo, ayuda a los pacientes con espondilitis anquilosante a sentirse menos rígidos y con dolor. El ejercicio de espalda también ayuda a estos pacientes a funcionar mejor, pero los efectos varían según el tiempo que lleva presente la enfermedad. La salud de los pacientes mejora cuando realizan ejercicios de espalda cinco días a la semana y actividad recreativa durante al menos media hora cada día. [36] [35]
Los AINE siguen siendo la primera línea de tratamiento para la espondilitis , y muchos pacientes obtendrán un alivio adecuado de los síntomas por sí solos con solo estos medicamentos. El mejor AINE para tratar a pacientes con espondilitis anquilosante parece ser la tolmetina o la indometacina , aunque no hay evidencia suficiente para apoyar esta teoría en la práctica reumatológica. La mayoría de los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica establecida deben tomar antagonistas selectivos de la COX-2 . [12]
Cuando la artritis periférica coexiste con una enfermedad axial, los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales, como el metotrexato , [37] la sulfasalazina , [38] o la leflunomida , pueden ser útiles para tratar la espondiloartritis periférica. [39] Estos fármacos suelen ser ineficaces para tratar los síntomas axiales de la espondiloartritis. [40]
Después de 2000, se publicaron varios estudios que examinaban los efectos de los bloqueadores del TNF en pacientes con espondilitis anquilosante . Estos estudios demostraron que la terapia con bloqueadores del TNF mejora los síntomas clínicos, los niveles de PCR y la inflamación detectable por resonancia magnética en la columna vertebral o las articulaciones sacroilíacas. [8] Estas mejoras se observaron con certolizumab pegol , [41] etanercept , [42] [43] infliximab , [44] [45] adalimumab , [46] y golimumab . [47]
Las vidas de las personas con espondilitis anquilosante se ven profundamente afectadas. [5] Según estadísticas recientes, las personas con espondilitis anquilosante , en particular las mayores y que han tenido la enfermedad durante más tiempo, pueden tener más probabilidades que los controles de la población de estar incapacitadas para trabajar o de no participar en el mercado laboral. Además, los pacientes con espondilitis anquilosante tenían más probabilidades de no haberse casado nunca o de haberse divorciado. En comparación con las expectativas, las mujeres con espondilitis anquilosante tenían menos probabilidades de haber tenido hijos. [31] Los pacientes con espondilitis anquilosante experimentan hasta un 50% más de episodios de baja por enfermedad, una pérdida general de productividad del 8% y una tasa de discapacidad tres veces mayor que la población general. Su frecuencia general de discapacidad y sus costos económicos son comparables a los de la artritis reumatoide . [48] Además, cada vez hay más pruebas que indican que la enfermedad cardiovascular pone a los pacientes con espondilitis anquilosante en riesgo de muerte prematura. [49]
Las primeras investigaciones sobre la evolución de la artritis reactiva indicaban un mal pronóstico. [5] Pero investigaciones más recientes han demostrado que el pronóstico de la artritis reactiva es generalmente favorable. [50] En el plazo de seis meses desde su aparición, la mayoría de los casos parecen resolverse. [5]
El pronóstico para la artritis psoriásica es peor de lo que se pensaba anteriormente, según investigaciones recientes. [51] [52] También se ha demostrado que los pacientes con artritis psoriásica tienen una tasa de mortalidad más alta, que está relacionada con una alta velocidad de sedimentación globular , un alto uso de medicamentos y un daño radiográfico temprano. [5]
Aunque no se ha investigado en profundidad, se desconoce el pronóstico de la espondiloartritis juvenil . [53] Según los datos disponibles, los niños que han padecido la enfermedad durante más de cinco años tienen más probabilidades de sufrir discapacidad. Después de cinco años de enfermedad, la probabilidad de remisión era de solo el 17 por ciento. Después de diez años de enfermedad, la restricción moderada a grave afecta a alrededor del 60 por ciento de los niños con espondiloartritis juvenil. [5]
La prevalencia de la espondilitis anquilosante y la espondiloartritis en particular varía entre poblaciones y es similar a la del HLA-B27 . [5] La incidencia de la espondiloartritis como entidad patológica solo se registró en cuatro investigaciones, y varió de 0,48/100 000 en Japón [54] a 62,5/100 000 en España . [55] [56] Se informaron datos sobre la prevalencia de la espondiloartritis de 16 investigaciones; los resultados variaron de 0,01 % en Japón [54] a 2,5 % en Alaska . [57] [56]
Las personas con herencia europea tienen una prevalencia de espondilitis anquilosante del 0,2% al 0,7% . [58] [59] [60] La prevalencia de la artritis reactiva es desconocida y probablemente varía con el tiempo en función de las tasas endémicas de infecciones entéricas ( Shigella , Salmonella , Campylobacter ) y de transmisión sexual ( Chlamydia ) que la causan. [5] En la comunidad general, entre el 1 y el 3% de las personas tienen psoriasis . [60] Se sabe menos qué tan común es la artritis psoriásica , y es más común en personas con una enfermedad más grave; los estudios de población en caucásicos sugieren que la prevalencia es de alrededor del 0,1%. [58] La enfermedad inflamatoria intestinal afecta a entre 100.000 y 200.000 caucásicos por cada 100.000 personas, con una proporción hombre-mujer de 1:1. [59] [58] Las personas con ascendencia asiática y africana rara vez la padecen. Los informes varían y los riesgos de espondilitis y artritis periférica varían , lo que puede estar relacionado con la especialidad del observador. Hasta un 15-20% de las personas con enfermedad inflamatoria intestinal tienen espondilitis. [5] La artritis periférica es generalmente menos común en pacientes con colitis ulcerosa (hasta un 10%) que en pacientes con enfermedad de Crohn (hasta un 20%), mientras que es más común en los casos en los que un reumatólogo actuó como evaluador. [59] [58]
Moll y asociados propusieron por primera vez la idea de una colección de condiciones similares conocidas como espondiloartritis seronegativa en 1974. [61] La artritis psoriásica , la artritis reactiva , la artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal , un subtipo de artritis idiopática juvenil y la espondilitis anquilosante comprenden el grupo de trastornos actualmente denominados espondiloartritis. [2]