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Agonista del receptor de GLP-1

Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) , también conocidos como análogos de GLP-1 , GLP-1DA o miméticos de incretina , [1] son ​​una clase de fármacos anoréxicos que reducen el azúcar en sangre y la ingesta de energía activando el sistema GLP-1. 1 receptor . Imitan las acciones de la hormona incretina endógena GLP-1 que se libera en el intestino después de comer.

Los agonistas de GLP-1 se desarrollaron inicialmente para la diabetes tipo 2 . Los estándares de atención médica de la Asociación Estadounidense de Diabetes de 2022 recomiendan los agonistas de GLP-1 como terapia de primera línea para la diabetes tipo 2, específicamente en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica u obesidad . También se observó que los medicamentos reducen significativamente la ingesta de alimentos y el peso corporal, y algunos también han sido aprobados para tratar la obesidad en ausencia de diabetes. También están en desarrollo para otras indicaciones, como la enfermedad del hígado graso no alcohólico , el síndrome de ovario poliquístico y enfermedades del sistema de recompensa como las adicciones .

Mecanismo de acción

Los agonistas de GLP-1 actúan activando el receptor de GLP-1 . Ralentizan el vaciamiento gástrico , inhiben la liberación de glucagón y estimulan la producción de insulina , reduciendo así la hiperglucemia en personas con diabetes tipo 2 . También reducen la ingesta de alimentos y por tanto el peso corporal, lo que los convierte en un tratamiento eficaz para la obesidad. [2] Otra clase de medicamentos contra la diabetes, los inhibidores de DPP-4 , actúan reduciendo la degradación del GLP-1 endógeno y generalmente se consideran menos potentes que los agonistas de GLP-1. [3] Algunos de los efectos metabólicos de los agonistas de GLP-1 en roedores están mediados por una mayor síntesis del factor de crecimiento de fibroblastos 21 ( FGF21 ). Las empresas farmacéuticas han desarrollado agonistas duales del receptor GLP-1/FGF21. [4]

Indicaciones

Diabetes tipo 2

Los agonistas de GLP-1 se desarrollaron inicialmente para la diabetes tipo 2 . [5] Los estándares de atención médica para la diabetes de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) de 2022 incluyen el agonista de GLP-1 o el inhibidor de SGLT2 como terapia farmacológica de primera línea para la diabetes tipo 2 en pacientes que tienen o tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad cardíaca. falla . También son un tratamiento de primera línea para personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal. Ambos tipos de medicamentos se pueden combinar con metformina . [6] [7] Una de las ventajas de los agonistas de GLP-1 sobre los secretagogos de insulina más antiguos , como las sulfonilureas o las meglitinidas , es que tienen un menor riesgo de causar hipoglucemia . [8] La ADA también recomienda el uso de agonistas de GLP-1 en lugar de comenzar con insulina en personas con diabetes tipo 2 que necesitan un control adicional de la glucosa, excepto cuando hay catabolismo , hiperglucemia por encima de cierto umbral o se sospecha diabetes autoinmune . [6]

Un metanálisis de 2021 encontró una reducción del 12 por ciento en la mortalidad por todas las causas cuando se usan análogos de GLP-1 en el tratamiento de la diabetes tipo 2, así como mejoras significativas en los resultados cardiovasculares y renales. [9] Un metanálisis que incluyó 13 ensayos de resultados cardiovasculares encontró que los inhibidores de SGLT-2 reducen el riesgo de MACE de tres puntos , especialmente en sujetos con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) inferior a 60 ml/min, mientras que el receptor de GLP-1 los agonistas fueron más beneficiosos en personas con eGFR más alto. [10] Asimismo, la reducción del riesgo debido a los inhibidores de SGLT-2 fue mayor en poblaciones con una mayor proporción de albuminuria , pero esta relación no se observó para los agonistas del receptor de GLP-1. Esto sugiere un uso diferencial de las dos clases de sustancias en pacientes con función renal conservada y reducida o con y sin nefropatía diabética , respectivamente. [10] Los agonistas de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 actúan para reducir la HbA1c mediante diferentes mecanismos y pueden combinarse para mejorar el efecto. También es posible que proporcionen efectos cardioprotectores aditivos. [11]

Los agonistas de GLP-1 no están aprobados por la FDA para la diabetes tipo 1 , pero pueden usarse de forma no autorizada además de la insulina para ayudar a los pacientes con diabetes tipo 1 a mejorar su peso corporal y su control de la glucosa. [6]

Enfermedad cardiovascular

Los agonistas de GLP-1 han demostrado un efecto cardioprotector cuando se usan para tratar la obesidad. [12]

Obesidad

Los agonistas de GLP-1 se recomiendan como terapia complementaria a la intervención en el estilo de vida (restricción calórica y ejercicio) en personas con un IMC superior a 30 o un IMC superior a 27 con al menos una comorbilidad relacionada con el peso. [13] Aunque algunos agonistas de GLP-1, como la semaglutida, son más eficaces que otros medicamentos para bajar de peso, siguen siendo menos eficaces que la cirugía bariátrica para provocar la pérdida de peso. [14] Los efectos de reducción de peso de los agonistas de GLP-1 provienen de una combinación de efectos periféricos y de actividad en el cerebro a través del sistema nervioso central . [15]

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Los agonistas de GLP-1 se están estudiando para el tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD). Son al menos tan eficaces como los medicamentos que se utilizan actualmente, la pioglitazona y la vitamina E , y reducen significativamente la esteatosis, la necrosis abultada, la inflamación lobulillar y la fibrosis, según una revisión sistemática de 2023. [16] La semaglutida se encuentra en un estudio de fase III para la esteatohepatitis no alcohólica , la forma más grave de NAFLD, a partir de 2023. [17]

Sindrome de Ovario poliquistico

Los agonistas de GLP-1 se recomiendan como tratamiento para el síndrome de ovario poliquístico , solos o en combinación con metformina . La terapia combinada ha demostrado una mayor eficacia para mejorar el peso corporal, la sensibilidad a la insulina, el hiperandrogenismo y las irregularidades del ciclo menstrual . [18] Este uso no está indicado en la etiqueta. [19]

Depresión

Los agonistas de GLP-1 han mostrado efectos antidepresivos y neuroprotectores . También pueden utilizarse como tratamiento para las consecuencias metabólicas negativas de los antipsicóticos de segunda generación, como la obesidad. [20] [21]

Trastornos del sistema de recompensa

Se están desarrollando agonistas de GLP-1 para el trastorno por uso de sustancias , una afección con pocas opciones de tratamiento farmacológico. Reducen la ingesta autoadministrada de drogas y alcohol en animales no humanos, aunque este efecto no ha sido probado en humanos. Se desconoce el mecanismo de este efecto reductor de la adicción. [22] Los agonistas de GLP-1 también están bajo investigación para el tratamiento del trastorno por atracón , que es el trastorno alimentario más común. [23] [24]

Reducción del cáncer

Las personas que toman agonistas de GLP-1 tienen una reducción significativa del riesgo de cáncer de esófago, colorrectal, endometrio, vesícula biliar, riñón, hígado, ovario y páncreas, así como de meningioma y mieloma múltiple, en comparación con las personas que usan insulina sola. [25]

Efectos adversos

Los efectos adversos más comunes de los agonistas de GLP-1 son gastrointestinales. [13] Estos efectos adversos limitan la dosis máxima tolerada y requieren un aumento gradual de la dosis. [26] Se reportan comúnmente náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento. [13] Las náuseas están directamente relacionadas con la concentración sérica del agonista de GLP-1 y se informan en hasta tres cuartas partes de las personas que usan agonistas de GLP-1 de acción corta, pero en menos de aquellas que usan agonistas de acción prolongada. Las reacciones en el lugar de la inyección también son comunes, especialmente con fármacos de acción más corta. [27]

Los ensayos en humanos y los metanálisis no han encontrado asociación entre los medicamentos y la pancreatitis o el cáncer de páncreas . Sin embargo, han surgido algunos informes de casos de pancreatitis en informes posteriores a la comercialización, y la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos recomienda precaución en personas con antecedentes de pancreatitis. Se recomienda la interrupción si se produce pancreatitis aguda. Se requiere una advertencia de recuadro negro de la FDA sobre el riesgo de tumores de células C de tiroides , y los medicamentos están contraindicados si hay antecedentes familiares o personales de cáncer medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2a o 2b . [6] En ratones, el uso prolongado de agonistas de GLP-1 estimula la secreción de calcitonina , lo que provoca hipertrofia de células C y un mayor riesgo de cáncer de tiroides. Sin embargo, no se ha observado un aumento de la secreción de calcitonina en humanos. [27]

Al igual que la insulina, los agonistas del GLP-1 pueden causar o exacerbar la retinopatía , pero se cree que esto se debe indirectamente a una caída rápida de la glucosa y no a un efecto directo. [6] Algunos pacientes desarrollan anticuerpos antifármaco , que son más comunes con exenatida (los anticuerpos fueron detectables en un tercio o más de los pacientes) que con otros agonistas de GLP-1 y pueden disminuir la eficacia del fármaco. [27] Los agonistas de GLP-1 aumentan el riesgo de cálculos biliares cuando se usan para inducir una pérdida rápida de peso. [13]

Según los informes de casos, los pacientes que toman agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) pueden tener un mayor riesgo de aspiración durante la anestesia, debido al retraso en el vaciado gástrico. En 2023, la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos sugirió retener los agonistas de GLP-1 el día del procedimiento/cirugía o una semana antes. [28]

En marzo de 2024, hay 58 demandas por lesiones personales por gastroparesia , íleo y obstrucción u obstrucción intestinal en MDL 3094 ante el juez Gene EK Pratter en el Distrito Este de Pensilvania. [29]

Entrega de medicamentos

El GLP-1 nativo es una hormona peptídica con una vida media de 2 minutos porque la enzima dipeptidil peptidasa-4 lo elimina rápidamente . [27] Como resultado, diferentes fármacos agonistas de GLP-1 se modifican de diversas maneras para prolongar la vida media, lo que da como resultado fármacos que se pueden dosificar varias veces al día, diariamente, semanalmente o incluso con menos frecuencia. [27] La ​​mayoría de los agonistas sintéticos del GLP-1 se administran mediante inyección subcutánea , lo que constituye una barrera para su uso y un motivo para su interrupción. [30] La mayoría de los aprobados por la FDA de EE. UU. se venden como productos combinados de fármaco y dispositivo . [31] Los medicamentos autoinyectados son especialmente difíciles para las personas con dificultades visuales o motoras, que son comunes en personas con diabetes tipo 2. [27] Los intentos de desarrollar un agonista de GLP-1 biodisponible por vía oral, ya sea un péptido modificado, como en el caso de la semaglutida oral, [30] o un fármaco de molécula pequeña han producido candidatos a fármacos adicionales. [26] Otras empresas han probado la administración inhalada o transdérmica . [27]

Costo

Los agonistas de GLP-1 son más caros que otros tratamientos para la diabetes tipo 2. Un estudio comparó la rentabilidad de los agonistas de GLP-1 con la insulina de acción prolongada en pacientes taiwaneses con diabetes tipo 2. En pacientes con ECV, se estimó que los agonistas de GLP-1 ahorraban dinero debido a un menor número de incidentes cardiovasculares. En pacientes sin ECV, el coste por AVAC fue de 9.093 dólares. [32] En los Estados Unidos, el costo es la barrera más alta para el uso de agonistas de GLP-1 y se informó como el motivo de la interrupción en el 48,6 por ciento de los pacientes estadounidenses que dejaron de usar los medicamentos. [33] Según otro estudio, los agonistas de GLP-1 no son rentables para la obesidad pediátrica en los Estados Unidos. [34]

Aprobado

Medicamentos combinados y de múltiples objetivos.

Algunos agonistas de GLP-1, como la tirzepatida , también son agonistas del receptor GIP , del receptor de glucagón y/o del receptor de amilina . Se espera que estos objetivos adicionales mejoren la cantidad de pérdida de peso causada por los medicamentos. [41] [26] Es probable que la combinación con agonismo de glucagón haga que los medicamentos sean más eficaces para perder peso, a expensas de un riesgo adicional y un índice terapéutico más bajo . [26]

Los agonistas de GLP-1 están disponibles como medicamentos combinados con insulina para tratar la diabetes tipo 2, aunque no está claro si estas fórmulas combinadas ofrecen una ventaja sobre la dosificación de insulina y agonistas de GLP-1 por separado. [27] [42] La fórmula experimental cagrilintida/semaglutida combina semaglutida con un agonista dual del receptor de amilina y calcitonina para una pérdida de peso adicional. [43]

Uso no autorizado y recreativo

Además de sus usos médicos, muchas personas también buscan los agonistas de GLP-1 para perder peso de forma cosmética, popularizados por personas influyentes y celebridades . [44] Los vendedores del mercado gris ofrecen en línea productos no autorizados que supuestamente son agonistas de GLP-1. Esta práctica es ilegal en los EE. UU., pero algunos compradores recurren a minoristas no autorizados porque se les niega la cobertura del seguro y no pueden pagar el medicamento de marca. [45] [46] [47] [48] [49] Los compradores enfrentan riesgos debido a medicamentos falsificados o de calidad inferior vendidos por vendedores no autorizados. [50]

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