La artritis psoriásica (PsA) es una artritis inflamatoria a largo plazo que se presenta en personas afectadas por la enfermedad autoinmune psoriasis . [1] [2] La característica clásica de la artritis psoriásica es la hinchazón de los dedos de las manos y de los pies con una apariencia similar a una salchicha ("dedo de salchicha"). [3] Esto a menudo sucede en asociación con cambios en las uñas, como pequeñas depresiones en la uña (picaduras), engrosamiento de las uñas y desprendimiento de la uña del lecho ungueal . [3] Los cambios en la piel compatibles con la psoriasis (p. ej., placas rojas , escamosas y que pican ) ocurren con frecuencia antes del inicio de la artritis psoriásica, pero la artritis psoriásica puede preceder a la erupción en el 15% de las personas afectadas. [3] Se clasifica como un tipo de espondiloartropatía seronegativa .
Se cree que la genética está fuertemente involucrada en el desarrollo de la artritis psoriásica. [3] Se cree que la obesidad y ciertas formas de psoriasis aumentan el riesgo. [3]
La artritis psoriásica afecta hasta el 30% de las personas con psoriasis y se presenta tanto en niños como en adultos. [3] Aproximadamente entre el 40 y el 50% de las personas con artritis psoriásica tienen el genotipo HLA-B*27 . [3] La afección es menos común en personas de ascendencia asiática o africana y afecta a hombres y mujeres por igual. [3]
Dolor, hinchazón o rigidez en una o más articulaciones son comunes en la artritis psoriásica. [4] La artritis psoriásica es inflamatoria y las articulaciones afectadas generalmente están rojas o calientes al tacto. [4] La oligoartritis asimétrica , definida como inflamación que afecta de dos a cuatro articulaciones durante los primeros seis meses de la enfermedad, está presente en el 70% de los casos. Sin embargo, en el 15% de los casos, la artritis es simétrica. Las articulaciones de la mano que están involucradas en la psoriasis son la interfalángica proximal , la interfalángica distal, la articulación metacarpofalángica y la muñeca. La afectación de las articulaciones interfalángicas distales es un rasgo característico presente en muchos casos. Las picaduras en las uñas a menudo acompañan la afectación de la articulación interfalángica distal y pueden ser esenciales para diferenciar la artritis psoriásica de otras enfermedades. [5]
Además de afectar las articulaciones de las manos y las muñecas, la artritis psoriásica puede afectar los dedos, las uñas y la piel. Puede producirse una hinchazón similar a una salchicha en los dedos de las manos o de los pies, conocida como dactilitis . [4] La psoriasis también puede causar cambios en las uñas, como picaduras o separación del lecho ungueal, [4] onicólisis , hiperqueratosis debajo de las uñas y crestas horizontales. [6] La psoriasis se presenta clásicamente con lesiones cutáneas escamosas, que se ven más comúnmente en superficies extensoras como el cuero cabelludo, la hendidura natal y el ombligo.
En la artritis psoriásica, el dolor puede aparecer en la zona del sacro (la parte inferior de la espalda, por encima del coxis), [4] como resultado de la sacroileítis o la espondilitis , que está presente en el 40% de los casos. El dolor puede aparecer en los pies y los tobillos y alrededor de ellos, especialmente entesitis en el tendón de Aquiles (inflamación del tendón de Aquiles donde se inserta en el hueso) o fascitis plantar en la planta del pie. [4]
Junto con el dolor y la inflamación mencionados anteriormente, se produce un agotamiento extremo que no desaparece con un descanso adecuado. El agotamiento puede durar días o semanas sin disminuir. La artritis psoriásica puede permanecer leve o puede progresar a una enfermedad articular más destructiva. Los períodos de enfermedad activa, o brotes, generalmente se alternan con períodos de remisión. En formas graves, la artritis psoriásica puede progresar a artritis mutilante [7] que en la radiografía da una apariencia de "lápiz en taza". [3]
Debido a que la inflamación prolongada puede provocar daño articular, se recomienda un diagnóstico y tratamiento tempranos para retardar o prevenir el daño articular. [8]
La artritis psoriásica es una enfermedad poligénica hereditaria , en la que se sabe o se cree que muchos genes contribuyen a su presentación clínica (o a su ausencia). Cuando una persona con los genes de la artritis psoriásica entra en contacto con determinadas sustancias, estas pueden inducir una reacción autoinmune, que hace que el sistema inmunitario ataque los tejidos normales del cuerpo. La intensidad exacta, la ubicación y los efectos clínicos de esta reacción dependen de los genes implicados en cada individuo. Normalmente, no se conoce la sustancia que desencadena la reacción. [3]
El análisis genómico ha identificado varios genes implicados en algunos pacientes, en particular genes relacionados con el MHC de clase I , incluidos HLA-B*08 , HLA-B*27 , HLA-B*38 y HLA-B*39 . También pueden estar implicados otros genes relacionados con el sistema inmunitario y la tolerancia central , como los genes del receptor de interleucina . Temáticamente, estos genes suelen ser los que identifican los tejidos humanos como normales y sanos, o los genes de las células inmunitarias diseñados para reconocer esos identificadores. Si los genes funcionan de forma anormal, el sistema inmunitario tiene un mayor riesgo de atacar los tejidos normales. [3]
Se cree que las células óseas, como los osteoclastos, están involucradas en pacientes con artritis psoriásica, a diferencia de la mayoría de las personas con psoriasis, cuyas células óseas no están significativamente involucradas en la enfermedad. [9]
Los factores de salud y ambientales que se sabe que están asociados con la artritis psoriásica incluyen: [3]
No existe una prueba definitiva para diagnosticar la artritis psoriásica. Los síntomas de la artritis psoriásica pueden parecerse mucho a los de otras enfermedades, incluida la artritis reumatoide . Un reumatólogo (un médico especializado en enfermedades autoinmunes) puede utilizar exámenes físicos, antecedentes médicos, análisis de sangre y radiografías para diagnosticar con precisión la artritis psoriásica.
Los factores que contribuyen al diagnóstico de artritis psoriásica incluyen los siguientes:
Otros síntomas que son más típicos de la artritis psoriásica que otras formas de artritis incluyen entesitis (inflamación en el tendón de Aquiles (en la parte posterior del talón) o la fascia plantar (planta de los pies)) y dactilitis (hinchazón similar a una salchicha de los dedos de las manos o de los pies). [10]
Varias condiciones pueden imitar la presentación clínica de la artritis psoriásica, incluyendo artritis reumatoide , osteoartritis , artritis reactiva , artritis gotosa , lupus eritematoso sistémico y artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal . [3] A diferencia de la artritis psoriásica, la artritis reumatoide tiende a afectar las articulaciones proximales (p. ej., las articulaciones metacarpofalángicas ), involucra un mayor número de articulaciones que la artritis psoriásica y las afecta simétricamente. [3] La afectación de las articulaciones espinales es más sugestiva de artritis psoriásica que de artritis reumatoide. [3] La osteoartritis comparte ciertas características clínicas con la artritis psoriásica, como su tendencia a afectar múltiples articulaciones distales en un patrón asimétrico. [3] A diferencia de la artritis psoriásica, la osteoartritis no suele implicar inflamación de la articulación sacroilíaca . [3] La artritis psoriásica a veces afecta sólo una articulación y, cuando esto sucede, a veces se confunde con gota o seudogota . [3]
Hay cinco tipos principales de artritis psoriásica: [3]
El proceso subyacente en la artritis psoriásica es la inflamación ; por lo tanto, los tratamientos están dirigidos a reducir y controlar la inflamación . El tratamiento inicial de primera línea para la mayoría de los pacientes es un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME) biológico de tipo inhibidor del TNF . [11] [5]
Los medicamentos biológicos (también llamados modificadores de la respuesta biológica ) son una clase de terapias desarrolladas mediante tecnología de ADN recombinante . Los medicamentos biológicos se derivan de células vivas cultivadas en un laboratorio. A diferencia de los medicamentos antirreumáticos modificadores de la respuesta biológica tradicionales que afectan a todo el sistema inmunológico, los medicamentos biológicos se dirigen a partes específicas del sistema inmunológico. Se administran mediante inyección o infusión intravenosa (IV).
Los productos biológicos prescritos para la artritis psoriásica son inhibidores del TNF-α , incluidos infliximab , etanercept , golimumab , certolizumab pegol y adalimumab , así como el inhibidor de IL-12 / IL-23 ustekinumab , [3] el inhibidor de IL-17A secukinumab , [12] y el inhibidor de IL-23 risankizumab .
Los fármacos biológicos pueden aumentar el riesgo de infecciones menores y graves. [13] Con menor frecuencia, pueden estar asociados con trastornos del sistema nervioso, trastornos sanguíneos o ciertos tipos de cáncer. [ cita requerida ]
Por lo general, los primeros medicamentos recetados para la artritis psoriásica son los AINE como el ibuprofeno y el naproxeno , seguidos de los AINE más potentes como el diclofenaco , la indometacina y el etodolaco . Los AINE pueden irritar el estómago y el intestino, y el uso a largo plazo puede provocar sangrado gastrointestinal. [14] [15] Los coxibs ( inhibidores de la COX-2 ), por ejemplo, celecoxib o etoricoxib , se asocian con una reducción estadísticamente significativa del riesgo relativo del 50 al 66% en úlceras gastrointestinales y complicaciones hemorrágicas en comparación con los AINE tradicionales, pero conllevan una mayor tasa de eventos cardiovasculares como infarto de miocardio (IM) o ataque cardíaco y accidente cerebrovascular . [16] [17] Tanto los inhibidores de la COX-2 como otros AINE no selectivos tienen posibles efectos adversos que incluyen daño a los riñones.
Las moléculas pequeñas orales como el metotrexato , la leflunomida , la ciclosporina , la azatioprina y la sulfasalazina se utilizan en casos sintomáticos persistentes sin exacerbación. En lugar de simplemente reducir el dolor y la inflamación, esta clase de medicamentos ayuda a ralentizar o detener la progresión de la enfermedad y, por lo tanto, a limitar la cantidad de daño articular que se produce. La mayoría de los FAME actúan lentamente y pueden tardar semanas o incluso meses en surtir efecto completo. [18] Según una revisión Cochrane reciente, el metotrexato oral en dosis bajas fue ligeramente más eficaz que los placebos. [19] Los medicamentos inmunosupresores también pueden reducir los síntomas cutáneos de la psoriasis, pero pueden provocar problemas hepáticos y renales y un mayor riesgo de infección grave. [ cita requerida ]
Una opción de tratamiento de primera clase para el manejo de la artritis psoriásica es apremilast , un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 de molécula pequeña aprobado para su uso por la FDA en 2014. Al inhibir la PDE4, una enzima que descompone el monofosfato de adenosina cíclico , los niveles de AMPc aumentan, lo que resulta en la regulación negativa de varios factores proinflamatorios, incluidos TNF-α , interleucina 17 e interleucina 23 , así como la regulación positiva del factor antiinflamatorio interleucina 10 .
Se presenta en forma de comprimidos y se toma por vía oral. Entre los efectos secundarios se encuentran dolores de cabeza, dolor de espalda, náuseas, diarrea, fatiga, nasofaringitis e infecciones de las vías respiratorias superiores, así como depresión y pérdida de peso.
Fue patentado en 2014 y fabricado por Celgene . Actualmente no existe un equivalente genérico disponible en el mercado.
Los inhibidores de JAK1 tofacitinib (Xeljanz) y upadacitinib (Rinvoq) están aprobados para su uso en la artritis psoriásica activa. [20] El inhibidor de TYK2 deucravacitinib (Sotyktu), que ha sido aprobado para la psoriasis en placas, se encuentra actualmente en un ensayo clínico de fase II para evaluar la eficacia y la seguridad en la artritis psoriásica. El inhibidor de TYK2 TAK-279 de Takeda demostró recientemente una mejora del 20 % en los signos y síntomas de la enfermedad en la semana 12 en comparación con placebo en un ensayo clínico de fase II . [21] Takeda también planea iniciar un ensayo clínico de fase III para evaluar la eficacia y la seguridad de TAK-279. [21]
Una revisión encontró evidencia tentativa del beneficio de la terapia con láser de baja intensidad y concluyó que podría considerarse para aliviar el dolor y la rigidez asociados con la AR. [22]
La fotoquimioterapia con metoxaleno y luz ultravioleta de onda larga ( terapia PUVA ) se utiliza para lesiones cutáneas graves. Los médicos pueden utilizar inyecciones articulares con corticosteroides en casos en los que una articulación está gravemente afectada. En pacientes con artritis psoriásica con daño articular grave, se puede implementar una cirugía ortopédica para corregir la destrucción articular, generalmente con el uso de un reemplazo articular . La cirugía es eficaz para aliviar el dolor, corregir la desfiguración articular y reforzar la utilidad y la fuerza de las articulaciones.
El setenta por ciento de las personas que desarrollan artritis psoriásica muestran primero signos de psoriasis en la piel, el 15 por ciento desarrolla psoriasis cutánea y artritis al mismo tiempo, y el 15 por ciento desarrolla psoriasis cutánea tras la aparición de la artritis psoriásica. [23]
La artritis psoriásica puede desarrollarse en personas con cualquier nivel de gravedad de enfermedad cutánea psoriásica, que va desde leve a muy grave. [24] Los estudios han descubierto que la obesidad es un factor de riesgo significativo y un predictor del resultado de la enfermedad. [25] Otros factores de riesgo asociados con un mayor riesgo de desarrollar artritis psoriásica incluyen psoriasis grave, psoriasis ungueal, psoriasis del cuero cabelludo, psoriasis inversa y tener un familiar de primer grado con PsA. [21]
La artritis psoriásica suele aparecer unos 10 años después de los primeros signos de psoriasis . [3] Para la mayoría de las personas, esto ocurre entre los 30 y los 55 años, pero la enfermedad también puede afectar a los niños. La aparición de los síntomas de la artritis psoriásica antes de los síntomas de la psoriasis cutánea es más común en los niños que en los adultos. [26]
Más del 80% de los pacientes con artritis psoriásica tendrán lesiones ungueales psoriásicas caracterizadas por picaduras en las uñas, separación de la uña del lecho ungueal subyacente, crestas y grietas o, más extremadamente, pérdida de la uña misma ( onicólisis ). [26]
La entesitis se observa en el 30 a 50% de los pacientes y afecta más comúnmente la fascia plantar y el tendón de Aquiles , pero puede causar dolor alrededor de la rótula , la cresta ilíaca , los epicóndilos y las inserciones del supraespinoso [27].
Esta afección afecta por igual a hombres y mujeres. [3] Al igual que la psoriasis , la artritis psoriásica es más común entre los caucásicos que entre los africanos o asiáticos. [3]
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