Un coma es un estado profundo de inconsciencia prolongada en el que una persona no puede despertarse, no responde normalmente a estímulos dolorosos, luz o sonido, carece de un ciclo normal de vigilia-sueño y no inicia acciones voluntarias. [1] La persona puede experimentar problemas respiratorios y circulatorios debido a la incapacidad del cuerpo para mantener las funciones corporales normales. Las personas en coma a menudo requieren atención médica exhaustiva para mantener su salud y prevenir complicaciones como neumonía o coágulos sanguíneos . [2] Los pacientes en coma exhiben una ausencia total de vigilia y son incapaces de sentir, hablar o moverse conscientemente. [3] [4] Los comas pueden derivarse de causas naturales, o pueden ser inducidos médicamente . [5]
Clínicamente, el coma se puede definir como la incapacidad constante de seguir una orden de un solo paso. [6] [7] También se puede definir como una puntuación de ≤ 8 en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) que dura ≥ 6 horas. [8] Para que un paciente mantenga la conciencia, se deben mantener los componentes de vigilia y conciencia . La vigilia describe el grado cuantitativo de conciencia , mientras que la conciencia se relaciona con los aspectos cualitativos de las funciones mediadas por la corteza, incluidas habilidades cognitivas como la atención, la percepción sensorial, la memoria explícita, el lenguaje, la ejecución de tareas, la orientación temporal y espacial y el juicio de la realidad. . [3] [9] Desde una perspectiva neurológica, la conciencia se mantiene mediante la activación de la corteza cerebral , la materia gris que forma la capa externa del cerebro, y por el sistema de activación reticular (RAS), una estructura ubicada dentro del tronco del encéfalo . . [10] [11]
El término 'coma', del griego κῶμα koma , que significa sueño profundo, ya había sido utilizado en el corpus hipocrático ( Epidemia ) y posteriormente por Galeno (siglo II d.C.). Posteriormente apenas se utilizó en la literatura conocida hasta mediados del siglo XVII. El término se encuentra nuevamente en el influyente De anima brutorum (1672) de Thomas Willis (1621-1675 ), donde el letargo (sueño patológico), el 'coma' (sueño intenso), el carus (privación de los sentidos) y la apoplejía (en la que carus podía girar y que localizaba en la sustancia blanca ). El término carus también se deriva del griego, donde se puede encontrar en las raíces de varias palabras que significan soporífero o somnoliento. Todavía se puede encontrar en la raíz del término "carótida". Thomas Sydenham (1624-89) mencionó el término "coma" en varios casos de fiebre (Sydenham, 1685). [12] [13]
Los síntomas generales de una persona en estado de coma son:
Muchos tipos de problemas pueden provocar un coma. El cuarenta por ciento de los estados comatosos son el resultado de una intoxicación por drogas . [15] El uso de ciertas drogas bajo ciertas condiciones puede dañar o debilitar el funcionamiento sináptico en el sistema de activación reticular ascendente (ARAS) y evitar que el sistema funcione correctamente para despertar el cerebro. [16] Los efectos secundarios de los medicamentos, que incluyen frecuencia cardíaca y presión arterial anormales, así como respiración y sudoración anormales, también pueden dañar indirectamente el funcionamiento del ARAS y provocar un coma. Dado que la intoxicación por medicamentos es la causa de una gran parte de los pacientes en coma, los hospitales primero examinan a todos los pacientes comatosos observando el tamaño de las pupilas y el movimiento ocular, a través del reflejo vestibular-ocular . (Consulte Diagnóstico a continuación). [16]
La segunda causa más común de coma, que representa alrededor del 25% de los casos, es la falta de oxígeno, generalmente como resultado de un paro cardíaco . [15] El Sistema Nervioso Central (SNC) requiere una gran cantidad de oxígeno para sus neuronas . La falta de oxígeno en el cerebro , también conocida como hipoxia , hace que el sodio y el calcio del exterior de las neuronas disminuyan y el calcio intracelular aumente, lo que perjudica la comunicación neuronal. [17] La falta de oxígeno en el cerebro también provoca el agotamiento del ATP y la degradación celular debido al daño del citoesqueleto y la producción de óxido nítrico . [ cita necesaria ]
El veinte por ciento de los estados comatosos son el resultado de un accidente cerebrovascular isquémico, una hemorragia cerebral o un tumor cerebral. [15] Durante un derrame cerebral, el flujo sanguíneo a una parte del cerebro se restringe o bloquea. Un accidente cerebrovascular isquémico , una hemorragia cerebral o un tumor cerebral pueden causar restricción del flujo sanguíneo. La falta de sangre a las células del cerebro impide que el oxígeno llegue a las neuronas y, en consecuencia, provoca que las células se alteren y mueran. A medida que las células cerebrales mueren, el tejido cerebral continúa deteriorándose, lo que puede afectar el funcionamiento del ARAS y provocar pérdida del conocimiento y coma. [ cita necesaria ]
Los casos comatosos también pueden ser el resultado de una lesión cerebral traumática , pérdida excesiva de sangre , desnutrición , hipotermia , hipertermia , hiperamonemia , [18] niveles anormales de glucosa y muchos otros trastornos biológicos. Además, los estudios muestran que 1 de cada 8 pacientes con lesión cerebral traumática experimenta un estado de coma. [19]
Las causas de coma relacionadas con el corazón incluyen paro cardíaco , infarto de miocardio , insuficiencia cardíaca , arritmia cuando es grave, shock cardiogénico , miocarditis y pericarditis . El paro respiratorio es la única afección pulmonar que causa coma, pero muchas afecciones pulmonares diferentes pueden causar una disminución del nivel de conciencia , pero no llegar al coma.
Otras causas de coma incluyen convulsiones graves o persistentes , insuficiencia renal , insuficiencia hepática , hiperglucemia , hipoglucemia e infecciones que afectan al cerebro, como meningitis y encefalitis .
La lesión de una o ambas corteza cerebral o del sistema de activación reticular (RAS) es suficiente para que una persona entre en coma. [20]
La corteza cerebral es la capa externa de tejido neural del cerebro del cerebro . [21] La corteza cerebral está compuesta de materia gris que consta de los núcleos de las neuronas , mientras que la porción interna del cerebro está compuesta de materia blanca y está compuesta por los axones de las neuronas . [22] La materia blanca es responsable de la percepción , la retransmisión de la información sensorial a través de la vía talámica y muchas otras funciones neurológicas, incluido el pensamiento complejo.
El RAS, por otro lado, es una estructura más primitiva en el tronco del encéfalo que incluye la formación reticular (RF). [23] El RAS tiene dos tractos, el tracto ascendente y el descendente. El tracto ascendente, o sistema de activación reticular ascendente (ARAS), está formado por un sistema de neuronas productoras de acetilcolina y trabaja para excitar y despertar el cerebro. [24] La excitación del cerebro comienza desde la RF, a través del tálamo y finalmente hasta la corteza cerebral. [16] Cualquier deterioro en el funcionamiento de ARAS, una disfunción neuronal, a lo largo de la vía de excitación mencionada anteriormente, impide que el cuerpo sea consciente de su entorno. [23] Sin los centros de excitación y conciencia, el cuerpo no puede despertar y permanece en un estado de coma. [25]
La gravedad y el modo de aparición del coma dependen de la causa subyacente. Hay dos subdivisiones principales del coma: estructural y neuronal difuso. [26] Una causa estructural, por ejemplo, es provocada por una fuerza mecánica que provoca daño celular, como presión física o un bloqueo en la transmisión neuronal. [27] Si bien una causa difusa se limita a aberraciones de la función celular, se incluyen en un subgrupo metabólico o tóxico. Los comas inducidos por toxinas son causados por sustancias extrínsecas, mientras que los comas inducidos por el metabolismo son causados por procesos intrínsecos, como la termorregulación corporal o los desequilibrios iónicos (por ejemplo, el sodio). [25] Por ejemplo, la hipoglucemia grave (bajo nivel de azúcar en la sangre) o la hipercapnia (aumento de los niveles de dióxido de carbono en la sangre) son ejemplos de una disfunción neuronal metabólica difusa. La hipoglucemia o la hipercapnia inicialmente causan agitación y confusión leves, pero progresan hasta llegar a la obnubilación , el estupor y, finalmente, la pérdida total del conocimiento . [28] Por el contrario, el coma resultante de una lesión cerebral traumática grave o una hemorragia subaracnoidea puede ser instantáneo. Por tanto, el modo de aparición puede ser indicativo de la causa subyacente. [1]
Las causas estructurales y difusas del coma no están aisladas entre sí, ya que en algunas situaciones una puede llevar a la otra. Por ejemplo, el coma inducido por un proceso metabólico difuso, como la hipoglucemia, puede provocar un coma estructural si no se resuelve. Otro ejemplo es si el edema cerebral, una disfunción difusa, conduce a una isquemia del tronco encefálico, un problema estructural, debido al bloqueo de la circulación en el cerebro. [25]
Aunque el diagnóstico del coma es sencillo, investigar la causa subyacente de su aparición puede resultar bastante complicado. Como tal, después de lograr la estabilización de las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente (el ABC básico ), se emplean diversas pruebas de diagnóstico, como exámenes físicos y herramientas de imágenes ( tomografía computarizada , resonancia magnética , etc.) para acceder a la causa subyacente del coma. [29]
Cuando una persona inconsciente ingresa a un hospital, el hospital utiliza una serie de pasos de diagnóstico para identificar la causa de la pérdida del conocimiento . [30] Según Young, [16] se deben tomar las siguientes medidas cuando se trata de un paciente posiblemente en coma:
En la evaluación inicial del coma, es común medir el nivel de conciencia en la escala AVPU (alerta, estímulos vocales, estímulos dolorosos, insensible) exhibiendo acciones espontáneamente y evaluando la respuesta del paciente a los estímulos vocales y dolorosos. [32] Escalas más elaboradas, como la Escala de coma de Glasgow , cuantifican las reacciones de un individuo, como la apertura de los ojos, el movimiento y la respuesta verbal, para indicar el alcance de la lesión cerebral. [33] La puntuación del paciente puede variar desde una puntuación de 3 (que indica lesión cerebral grave y muerte) a 15 (que indica lesión cerebral leve o nula). [34]
En personas con pérdida profunda del conocimiento, existe riesgo de asfixia ya que disminuye el control sobre los músculos de la cara y la garganta. Como resultado, quienes acuden a un hospital con coma generalmente son evaluados para detectar este riesgo (" manejo de las vías respiratorias "). Si el riesgo de asfixia se considera alto, los médicos pueden utilizar varios dispositivos (como una vía aérea orofaríngea , una vía aérea nasofaríngea o un tubo endotraqueal ) para proteger las vías respiratorias.
Las imágenes abarcan básicamente la tomografía computarizada (TAC o TC) del cerebro, o la resonancia magnética, por ejemplo, y se realizan para identificar causas específicas del coma, como hemorragia en el cerebro o hernia de las estructuras cerebrales. [35] Las pruebas especiales como un EEG también pueden mostrar mucho sobre el nivel de actividad de la corteza, como el procesamiento semántico, [36] la presencia de convulsiones , y son herramientas disponibles importantes no solo para la evaluación de la actividad cortical sino también para predecir la probabilidad del despertar del paciente. [37] Las respuestas autónomas, como la respuesta de conductancia de la piel, también pueden proporcionar más información sobre el procesamiento emocional del paciente. [38]
En el tratamiento del traumatismo craneoencefálico (TCE), existen 4 métodos de exploración que han demostrado ser útiles: radiografía de cráneo, angiografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (MRI). [39] La radiografía de cráneo puede detectar fracturas lineales, fracturas por impresión (fracturas de expresión) y fracturas por estallido. [40] La angiografía se utiliza en raras ocasiones para TBI, es decir, cuando hay sospecha de un aneurisma, fístula del seno carotídeo, oclusión vascular traumática y disección vascular. [41] Una tomografía computarizada puede detectar cambios en la densidad entre el tejido cerebral y hemorragias como hemorragias subdurales e intracerebrales. Las resonancias magnéticas no son la primera opción en emergencias debido a los largos tiempos de exploración y porque las fracturas no se pueden detectar tan bien como la tomografía computarizada. Las resonancias magnéticas se utilizan para obtener imágenes de tejidos blandos y lesiones en la fosa posterior que no se pueden encontrar con el uso de tomografía computarizada. [42]
Evaluación del tronco encefálico y la función cortical mediante pruebas de reflejos especiales como la prueba del reflejo oculocefálico (prueba de los ojos de muñeca), la prueba del reflejo oculovestibular (prueba de caloría fría), el reflejo corneal y el reflejo nauseoso . [43] Los reflejos son un buen indicador de qué nervios craneales aún están intactos y funcionando y son una parte importante del examen físico. Debido al estado de inconsciencia del paciente, sólo se puede evaluar un número limitado de nervios. Estos incluyen los pares craneales número 2 (CN II), número 3 (CN III), número 5 (CN V), número 7 (CN VII) y los pares craneales 9 y 10 (NC IX, CN X).
La evaluación de la postura y el físico es el siguiente paso. Implica observación general sobre la posición del paciente. A menudo se observan dos posturas estereotipadas en pacientes comatosos. La postura decorticada es una postura estereotipada en la que el paciente tiene los brazos flexionados a la altura del codo y los brazos en aducción hacia el cuerpo, con ambas piernas extendidas . La postura de descerebración es una postura estereotipada en la que las piernas están igualmente extendidas (estiradas), pero los brazos también están estirados (extendidos a la altura del codo). La postura es fundamental ya que indica dónde está el daño en el sistema nervioso central. Una postura de decorticado indica una lesión (un punto de daño) en o por encima del núcleo rojo , mientras que una postura de descerebración indica una lesión en o por debajo del núcleo rojo. En otras palabras, una lesión decorticada está más cerca de la corteza , a diferencia de una postura de descerebración que indica que la lesión está más cerca del tronco encefálico .
La evaluación de la pupila suele ser una parte crítica de un examen en estado de coma, ya que puede brindar información sobre la causa del coma; La siguiente tabla es una guía técnica y médica para los hallazgos comunes de los alumnos y sus posibles interpretaciones: [10]
Un coma se puede clasificar como (1) supratentorial (por encima de Tentorium cerebelli ), (2) infratentorial (por debajo de Tentorium cerebelli), (3) metabólico o (4) difuso. [10] Esta clasificación depende simplemente de la posición del daño original que causó el coma y no se correlaciona con la gravedad ni el pronóstico. Sin embargo, la gravedad del deterioro del coma se clasifica en varios niveles. Los pacientes pueden progresar o no a través de estos niveles. En el primer nivel, la capacidad de respuesta del cerebro disminuye, se pierden los reflejos normales, el paciente ya no responde al dolor y no puede oír.
La Escala Rancho Los Amigos es una escala compleja que tiene ocho niveles separados y a menudo se usa en las primeras semanas o meses de coma mientras el paciente está bajo observación más cercana y cuando los cambios entre niveles son más frecuentes.
El tratamiento para personas en coma dependerá de la gravedad y la causa del estado comatoso. Al ingresar a un departamento de emergencias, los pacientes en coma generalmente serán ubicados inmediatamente en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), [16] donde el mantenimiento de la respiración y la circulación del paciente se convierte en la primera prioridad. La estabilidad de su respiración y circulación se mantiene mediante el uso de intubación , ventilación , administración de líquidos o sangre intravenosos y otros cuidados de apoyo según sea necesario.
Una vez que un paciente está estable y ya no está en peligro inmediato, puede haber un cambio de prioridad de estabilizar al paciente a mantener el estado de su bienestar físico. Mover a los pacientes cada 2 a 3 horas girándolos de lado a lado es crucial para evitar las llagas como resultado de estar confinado en una cama. Mover a los pacientes mediante el uso de fisioterapia también ayuda a prevenir atelectasias , contracturas u otras deformidades ortopédicas que interferirían con la recuperación de un paciente en coma. [46]
La neumonía también es común en pacientes en coma debido a su incapacidad para tragar, lo que luego puede provocar aspiración . La falta del reflejo nauseoso de un paciente en coma y el uso de una sonda de alimentación pueden provocar que la comida, la bebida u otra materia orgánica sólida se alojen en el tracto respiratorio inferior (desde la tráquea hasta los pulmones). Este atrapamiento de materia en el tracto respiratorio inferior puede, en última instancia, provocar una infección y provocar una neumonía por aspiración . [46]
Los pacientes en coma también pueden sufrir inquietud o convulsiones. Como tal, se pueden usar correas de tela suave para evitar que tiren de los tubos o vendajes y las barandillas laterales de la cama deben mantenerse levantadas para evitar que los pacientes se caigan. [46]
El coma tiene una amplia variedad de reacciones emocionales por parte de los familiares de los pacientes afectados, así como de los proveedores de atención primaria que atienden a los pacientes. Las investigaciones han demostrado que la gravedad de la lesión que causa el coma no tiene un impacto significativo en comparación con el tiempo transcurrido desde que ocurrió la lesión. [47] Son posibles reacciones comunes, como desesperación, ira, frustración y negación. El objetivo de la atención al paciente debe ser crear una relación amistosa con los familiares o dependientes de un paciente en coma, así como crear una buena relación con el personal médico. [48] Aunque es muy importante contar con un cuidador primario, los cuidadores secundarios pueden desempeñar un papel de apoyo para aliviar temporalmente la carga de tareas del cuidador primario.
Los comas pueden durar desde varios días hasta, en casos especialmente extremos, años. Algunos pacientes eventualmente salen gradualmente del coma, algunos progresan a un estado vegetativo o a un estado mínimamente consciente y otros mueren. Algunos pacientes que han entrado en un estado vegetativo recuperan cierto grado de conciencia; y en algunos casos pueden permanecer en estado vegetativo durante años o incluso décadas (el período más largo registrado es de 42 años, el caso Aruna Shanbaug ). [49] [50]
Las posibilidades previstas de recuperación diferirán según las técnicas que se utilizaron para medir la gravedad del daño neurológico del paciente. Las predicciones de recuperación se basan en tasas estadísticas , expresadas como el nivel de posibilidades que tiene la persona de recuperarse. El tiempo es el mejor predictor general de las posibilidades de recuperación. Por ejemplo, después de cuatro meses de coma causado por daño cerebral , la posibilidad de recuperación parcial es inferior al 15% y la posibilidad de recuperación total es muy baja. [51]
El resultado del coma y el estado vegetativo depende de la causa, la ubicación, la gravedad y el alcance del daño neurológico. Un coma más profundo por sí solo no significa necesariamente menos posibilidades de recuperación; De manera similar, un coma más leve no indica una mayor probabilidad de recuperación. La causa más común de muerte de una persona en estado vegetativo es una infección secundaria como la neumonía , que puede ocurrir en pacientes que permanecen quietos durante períodos prolongados.
Las personas pueden salir del coma con una combinación de dificultades físicas, intelectuales y psicológicas que necesitan atención especial. Es común que los pacientes en coma se despierten en un profundo estado de confusión y experimenten disartria , la incapacidad de articular cualquier discurso. La recuperación suele ser gradual. En los primeros días, es posible que el paciente solo se despierte durante unos minutos, con una mayor duración de la vigilia a medida que avanza su recuperación, y eventualmente puede recuperar la conciencia total. Dicho esto, es posible que algunos pacientes nunca avancen más allá de respuestas muy básicas. [52]
Hay informes de personas que salen del coma después de largos períodos de tiempo. Después de 19 años en un estado de mínima conciencia , Terry Wallis comenzó a hablar espontáneamente y recuperó la conciencia de su entorno. [53]
Un hombre con daño cerebral y atrapado en un estado similar al coma durante seis años recuperó la conciencia en 2003 gracias a que los médicos le colocaron electrodos en lo más profundo de su cerebro. El método, llamado estimulación cerebral profunda (DBS), despertó con éxito la comunicación, los movimientos complejos y la capacidad para comer en un hombre estadounidense de 38 años con una lesión cerebral traumática. Sus lesiones lo dejaron en un estado mínimamente consciente, una condición similar al coma pero caracterizada por evidencia ocasional, pero breve, de conciencia ambiental y de sí mismo de la que carecen los pacientes en coma. [54]
La investigación realizada por Eelco Wijdicks sobre la representación del coma en las películas se publicó en Neurology en mayo de 2006. Wijdicks estudió 30 películas (realizadas entre 1970 y 2004) que retrataban a actores en coma prolongado, y concluyó que sólo dos películas representaban con precisión el estado de un Paciente en coma y la agonía de esperar a que un paciente despierte: Reversal of Fortune (1990) y The Dreamlife of Angels (1998). Los 28 restantes fueron criticados por retratar despertares milagrosos sin efectos secundarios duraderos, representaciones poco realistas de los tratamientos y equipos necesarios y pacientes comatosos que permanecían musculosos y bronceados. [55]
Se dice que una persona en coma está en estado inconsciente . Las perspectivas sobre la personalidad , la identidad y la conciencia entran en juego cuando se discuten los puntos de vista metafísicos y bioéticos sobre los comas.
Se ha argumentado que la inconsciencia debería ser tan éticamente relevante e importante como un estado de consciencia y que debería haber un apoyo metafísico para la inconsciencia como estado. [56]
En las discusiones éticas sobre los trastornos de la conciencia (DOC), se suelen considerar centrales dos habilidades: experimentar bienestar y tener interés . El bienestar puede entenderse en términos generales como el efecto positivo relacionado con lo que hace que la vida sea buena (según estándares específicos) para el individuo en cuestión. [57] La única condición para el bienestar considerada en términos generales es la capacidad de experimentar su "positividad". Dicho esto, debido a que experimentar positividad es un proceso emocional básico con raíces filogenéticas , es probable que ocurra en un nivel completamente inconsciente y, por lo tanto, introduce la idea de un bienestar inconsciente. [56] Como tal, la capacidad de tener intereses es crucial para describir dos habilidades en las que las personas en coma son deficientes. Tener un interés en un determinado dominio puede entenderse como tener un interés en algo que puede afectar lo que hace que nuestra vida sea buena. en ese dominio. Un interés es aquello que mejora directa e inmediatamente la vida desde un cierto punto de vista o dentro de un dominio particular, o aumenta en gran medida la probabilidad de una mejora de la vida que permita al sujeto realizar algún bien. [57] Dicho esto, la sensibilidad a las señales de recompensa es un elemento fundamental en el proceso de aprendizaje, tanto consciente como inconscientemente. [58] Además, el cerebro inconsciente es capaz de interactuar con su entorno de manera significativa y producir un procesamiento de información significativa de estímulos provenientes del entorno externo, incluidas otras personas. [59]
Según Hawkins, "1. Una vida es buena si el sujeto es capaz de valorar, o más básicamente si el sujeto es capaz de cuidar. Es importante destacar que Hawkins enfatiza que el cuidado no necesita un compromiso cognitivo, es decir, actividades cognitivas de alto nivel. : requiere ser capaz de distinguir algo, rastrearlo por un tiempo, reconocerlo en el tiempo y tener ciertas disposiciones emocionales frente a algo 2. Una vida es buena si el sujeto tiene capacidad de relación con los demás, es decir para interactuar significativamente con otras personas." [57] Esto sugiere que la inconsciencia puede (al menos en parte) cumplir ambas condiciones identificadas por Hawkins para que la vida sea buena para un sujeto, haciendo así que el inconsciente sea éticamente relevante. [59]
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