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Toracocentesis

La toracocentesis , también conocida como toracocentesis (del griego θώραξ (thōrax, GEN thōrakos ) '  pecho, tórax ' y κέντησις ( kentēsis ) ' pinchazo , punción  '), punción pleural , toracostomía con aguja o descompresión con aguja (término de uso frecuente ), es un procedimiento médico invasivo para extraer líquido o aire del espacio pleural con fines diagnósticos o terapéuticos. Se introduce cuidadosamente una cánula , o aguja hueca, en el tórax, generalmente después de la administración de anestesia local . El procedimiento fue realizado por primera vez por Morrill Wyman en 1850 y luego descrito por Henry Ingersoll Bowditch en 1852. [1]

La ubicación recomendada varía según la fuente. Algunas fuentes recomiendan la línea axilar media , en el octavo, noveno o décimo espacio intercostal . [2] Siempre que sea posible, el procedimiento debe realizarse bajo guía ecográfica, que ha demostrado reducir las complicaciones. [3] [4] [5]

El neumotórax a tensión es una emergencia médica que requiere descompresión con aguja antes de colocar un tubo torácico . [6] [7]

Indicaciones

La ilustración muestra a una persona a la que se le realiza una toracocentesis. La persona está sentada erguida y apoyada sobre una mesa. El exceso de líquido del espacio pleural se drena hacia una bolsa.
Instrumentos para toracocentesis y biopsia con aguja de la pleura [8]

Este procedimiento está indicado cuando se acumula líquido sin causa aparente en la cavidad torácica fuera del pulmón. En más del 90% de los casos, el análisis del líquido pleural proporciona información clínicamente útil. Si hay una gran cantidad de líquido, este procedimiento también se puede utilizar con fines terapéuticos para eliminarlo y mejorar la comodidad del paciente y la función pulmonar.

Las causas más comunes de derrame pleural son el cáncer , la insuficiencia cardíaca congestiva , la neumonía y una cirugía reciente . En los países donde la tuberculosis es común, esta también es una causa común de derrame pleural.

Cuando el estado cardiopulmonar está comprometido (es decir, cuando el líquido o el aire tiene sus repercusiones en la función del corazón y los pulmones), debido a aire ( neumotórax importante ), líquido ( líquido pleural ) o sangre ( hemotórax ) fuera del pulmón, entonces este procedimiento suele sustituirse por una toracostomía con tubo , la colocación de un tubo grande en el espacio pleural.

Contraindicaciones

Un paciente que no coopera o un trastorno de la coagulación que no se puede corregir son contraindicaciones relativas. [9] Sin embargo, la medición rutinaria de los perfiles de coagulación generalmente no está indicada; cuando la realiza un operador experimentado, "las complicaciones hemorrágicas son poco frecuentes después de una toracocentesis guiada por ecografía, y es poco probable que intentar corregir un INR o un nivel de plaquetas anormal antes del procedimiento proporcione algún beneficio". [10]

Las contraindicaciones relativas incluyen los casos en los que el sitio de inserción tiene enfisema bulloso conocido , uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP, ver ventilación mecánica ) y solo un pulmón funcional (debido a la reserva disminuida). La opinión tradicional de los expertos sugiere que la aspiración no debe exceder 1 L para evitar el posible desarrollo de edema pulmonar, pero esta recomendación es incierta ya que el volumen extraído no se correlaciona bien con esta complicación. [5]

Complicaciones

Las complicaciones principales son neumotórax (3–30%), hemoneumotórax , hemorragia , hipotensión (presión arterial baja debido a una respuesta vasovagal) y edema pulmonar por reexpansión .

Las complicaciones menores incluyen punción seca (sin retorno de líquido), hematoma subcutáneo o seroma , ansiedad, disnea y tos (después de extraer un gran volumen de líquido).

El uso de ultrasonido para guiar la aguja puede minimizar la tasa de complicaciones. [3] [4] [5]

Imágenes de seguimiento

Si bien tradicionalmente se ha realizado una radiografía de tórax para evaluar el neumotórax después del procedimiento, es posible que ya no sea necesario realizarla en personas asintomáticas y no ventiladas dado el uso generalizado de la ecografía para guiar este procedimiento. [11]

Interpretación del análisis del líquido pleural

Existen varias herramientas de diagnóstico disponibles para determinar la etiología del líquido pleural.

Trasudado versus exudado

En primer lugar, el líquido es trasudado o exudado .

Un exudado se define como una relación de proteína total en líquido pleural/suero de más de 0,5, una relación de LDH en líquido pleural/suero > 0,6 y una LDH absoluta en líquido pleural > 200 UI o > 23 del valor normal.

El exudado se define como el líquido pleural que se filtra desde el sistema circulatorio hacia las lesiones o áreas de inflamación. Su composición varía, pero generalmente incluye agua y los solutos disueltos del líquido circulatorio principal, como la sangre. En el caso de la sangre, contendrá algunas o todas las proteínas plasmáticas, glóbulos blancos, plaquetas y (en el caso de daño vascular local) glóbulos rojos.

Exudado

Transudar

Amilasa

Un nivel alto de amilasa (el doble del nivel sérico o el valor absoluto es mayor a 160 unidades Somogy) en el líquido pleural es indicativo de pancreatitis aguda o crónica , pseudoquiste pancreático que se ha disecado o roto en el espacio pleural, cáncer o ruptura esofágica.

Glucosa

Se considera que la glucosa es baja si el valor del líquido pleural es inferior al 50 % del valor sérico normal. El diagnóstico diferencial es el siguiente:

pH

El pH normal del líquido pleural es de aproximadamente 7,60. Un pH del líquido pleural inferior a 7,30 con un pH normal de la sangre arterial tiene el mismo diagnóstico diferencial que la glucosa baja en el líquido pleural.

Triglicéridos y colesterol

El quilotórax (líquido de los vasos linfáticos que se filtra a la cavidad pleural) se puede identificar determinando los niveles de triglicéridos y colesterol , que son relativamente altos en la linfa . Un nivel de triglicéridos superior a 110 mg/dl y la presencia de quilomicrones indican un derrame quiloso . El aspecto es generalmente lechoso, pero puede ser seroso .

La principal causa del quilotórax es la ruptura del conducto torácico , con mayor frecuencia como resultado de un traumatismo o una enfermedad maligna (como el linfoma ).

Recuento celular y diferencial

La cantidad de glóbulos blancos puede indicar si hay una infección. Los subtipos específicos también pueden dar pistas sobre el tipo de infección. La cantidad de glóbulos rojos es un signo evidente de sangrado.

Cultivos y tinciones

Si el derrame es causado por una infección , el cultivo microbiológico puede revelar el organismo infeccioso responsable de la infección, a veces antes de que otros cultivos (por ejemplo, hemocultivos y cultivos de esputo) resulten positivos. Una tinción de Gram puede dar una indicación aproximada del organismo causal. Una tinción de Ziehl-Neelsen puede identificar tuberculosis u otras enfermedades micobacterianas.

Citología

La citología es una herramienta importante para identificar derrames debidos a neoplasias malignas . Las causas más comunes de líquido pleural son el cáncer de pulmón , la metástasis de otras partes del cuerpo y el mesotelioma pleural . Este último suele presentarse con un derrame. Los resultados normales de la citología no descartan de manera confiable la neoplasia maligna, pero hacen que el diagnóstico sea más improbable.

Referencias

  1. ^ Kelly, Howard A.; Burrage, Walter L. (eds.). "Wyman, Morrill"  . Biografías médicas estadounidenses  . Baltimore: The Norman, Remington Company.
  2. ^ "Anatomía macroscópica humana". Archivado desde el original el 14 de febrero de 2008. Consultado el 22 de octubre de 2007 .
  3. ^ ab Gordon, Craig E.; Feller-Kopman, D; Balk, EM; Smetana, GW (22 de febrero de 2010). "Neumotórax después de una toracocentesis". Archivos de Medicina Interna . 170 (4): 332–9. doi : 10.1001/archinternmed.2009.548 . PMID  20177035.
  4. ^ ab Feller-Kopman, David (julio de 2007). "Toracocentesis terapéutica: el papel de la ecografía y la manometría pleural". Current Opinion in Pulmonary Medicine . 13 (4): 312–318. doi :10.1097/MCP.0b013e3281214492. PMID  17534178. S2CID  21367134.
  5. ^ abc Daniels, Craig E; Ryu, Jay H (julio de 2011). "Mejorar la seguridad de la toracocentesis". Current Opinion in Pulmonary Medicine . 17 (4): 232–236. doi :10.1097/MCP.0b013e328345160b. PMID  21346571. S2CID  25046432.
  6. ^ Harcke, HT; Mabry, RL; Mazuchowski, EL (2013). "Descompresión mediante toracocentesis con aguja: observaciones de tomografía computarizada post mortem y autopsia". Revista de Medicina de Operaciones Especiales . 13 (4): 53–8. doi :10.55460/FWAO-F36G. PMID  24227562.
  7. ^ Ball, Chad G.; Wyrzykowski, Amy D.; Kirkpatrick, Andrew W.; Dente, Christopher J.; Nicholas, Jeffrey M.; Salomone, Jeffrey P.; Rozycki, Grace S.; Kortbeek, John B.; Feliciano, David V. (2010). "Descompresión torácica con aguja para neumotórax a tensión: correlación clínica con la longitud del catéter". Revista Canadiense de Cirugía . 53 (3): 184–188. PMC 2878990 . PMID  20507791. 
  8. ^ de Menezes Lyra R (1997). "Una cánula externa modificada puede ayudar a la toracocentesis después de la biopsia pleural". Chest . 112 (1): 296. doi :10.1378/chest.112.1.296. PMID  9228404.
  9. ^ "Toracocentesis (sección)". Manual Merck . Consultado el 7 de noviembre de 2014 .
  10. ^ Hibbert, Rebecca M.; Atwell, Thomas D.; Lekah, Alexander; Patel, Maitray D.; Carter, Rickey E.; McDonald, Jennifer S.; Rabatin, Jeffrey T. (agosto de 2013). "Seguridad de la toracocentesis guiada por ecografía en pacientes con parámetros de coagulación anormales antes del procedimiento". Chest . 144 (2): 456–463. doi :10.1378/chest.12-2374. PMID  23493971.
  11. ^ Petersen, William G.; Zimmerman, Robert (abril de 2000). "Utilidad limitada de la radiografía de tórax después de una toracocentesis". Chest . 117 (4): 1038–1042. doi :10.1378/chest.117.4.1038. PMID  10767236.

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