El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado ( SIBO ), también denominado sobrecrecimiento bacteriano o síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado ( SBBOS ), es un trastorno de crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado . A diferencia del colon (o intestino grueso), que es rico en bacterias, el intestino delgado generalmente tiene menos de 100.000 organismos por mililitro. [1] Los pacientes con sobrecrecimiento bacteriano generalmente desarrollan síntomas que pueden incluir náuseas , distensión abdominal , vómitos , diarrea , desnutrición , pérdida de peso y malabsorción [2] por varios mecanismos.
El diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano se realiza mediante una serie de técnicas, siendo el estándar de oro [3] un aspirado del yeyuno que crece en exceso de 10 5 bacterias por mililitro. Los factores de riesgo para el desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano incluyen dismotilidad ; alteraciones anatómicas en el intestino, incluyendo fístulas , divertículos y asas ciegas creadas después de la cirugía, y la resección de la válvula ileocecal ; alteraciones inducidas por gastroenteritis en el intestino delgado; y el uso de ciertos medicamentos, incluyendo inhibidores de la bomba de protones .
El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado se trata con una dieta elemental o antibióticos , que pueden administrarse de forma cíclica para prevenir la tolerancia a los antibióticos, a veces seguidos de medicamentos procinéticos para prevenir la recurrencia si se sospecha que la dismotilidad es la causa.
Los síntomas tradicionalmente asociados con el SIBO incluyen hinchazón , diarrea , estreñimiento y dolor/malestar abdominal. En casos más graves, puede observarse esteatorrea . [4]
El sobrecrecimiento bacteriano puede causar una variedad de síntomas , muchos de los cuales también se encuentran en otras afecciones, lo que a veces hace que el diagnóstico sea un desafío. [4] Muchos de los síntomas se deben a la mala absorción de nutrientes debido a los efectos de las bacterias que metabolizan los nutrientes o causan inflamación del intestino delgado, lo que perjudica la absorción. Los síntomas del sobrecrecimiento bacteriano incluyen náuseas , flatulencia , [5] estreñimiento , [6] hinchazón, distensión abdominal, dolor o malestar abdominal, diarrea, [7] fatiga y debilidad. SIBO también causa un aumento de la permeabilidad del intestino delgado . [8] Algunos pacientes pueden perder peso. Los niños con sobrecrecimiento bacteriano pueden desarrollar desnutrición y tener dificultad para lograr un crecimiento adecuado . También puede ocurrir esteatorrea , un tipo de diarrea pegajosa en la que las grasas no se absorben adecuadamente y se derraman en las heces. [5]
Los pacientes con sobrecrecimiento bacteriano de larga duración pueden desarrollar complicaciones de su enfermedad como resultado de la malabsorción de nutrientes. [9] Los resultados de las pruebas de laboratorio pueden incluir folato elevado y, con menor frecuencia, deficiencia de vitamina B 12 u otras deficiencias nutricionales. [4] La anemia puede ocurrir por una variedad de mecanismos, ya que muchos de los nutrientes involucrados en la producción de glóbulos rojos se absorben en el intestino delgado afectado. El hierro se absorbe en las partes más proximales del intestino delgado, el duodeno y el yeyuno , y los pacientes con malabsorción de hierro pueden desarrollar una anemia microcítica , con glóbulos rojos pequeños. La vitamina B 12 se absorbe en la última parte del intestino delgado, el íleon , y los pacientes que absorben mal la vitamina B 12 pueden desarrollar una anemia megaloblástica con glóbulos rojos grandes. [5]
En los últimos años se han propuesto varios vínculos entre el SIBO y otros trastornos. Sin embargo, la metodología habitual de estos estudios implica el uso de pruebas de aliento como una investigación indirecta para el SIBO. Algunos autores han criticado las pruebas de aliento por ser una prueba imperfecta para el SIBO, con múltiples falsos positivos conocidos. [10]
Algunos estudios informaron que hasta el 80 % de los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) tienen SIBO (utilizando la prueba de aliento con hidrógeno ). El SII-D se asocia con cifras elevadas de hidrógeno en las pruebas de aliento, mientras que el SII-E se asocia con cifras elevadas de metano en las pruebas de aliento. [11] Estudios posteriores demostraron una reducción estadísticamente significativa de los síntomas del SII después de la terapia para el SIBO. [12] [11] [6]
En el desarrollo de la diarrea y el síndrome del intestino irritable con sobrecrecimiento bacteriano intervienen diversos mecanismos. En primer lugar, las concentraciones bacterianas excesivas pueden provocar una inflamación directa de las células del intestino delgado, lo que conduce a una diarrea inflamatoria . La malabsorción de lípidos , proteínas y carbohidratos puede provocar que entren en el colon productos poco digeribles . Esto puede provocar una diarrea osmótica o estimular las células colónicas para que provoquen una diarrea secretora . [5]
Sin embargo, no hay consenso sobre el vínculo sugerido entre el SII y el SIBO. Otros autores concluyeron que los resultados anormales del aliento, tan comunes en los pacientes con SII, no sugieren SIBO y afirman que "la dinámica y el momento anormales de la fermentación de los resultados de la prueba del aliento respaldan la existencia de una distribución bacteriana intestinal anormal en el SII". [13] Existe un consenso general sobre que las pruebas del aliento son anormales en el SII; sin embargo, el desacuerdo radica en si esto es representativo del SIBO. [14]
Algunas personas están más predispuestas al desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano debido a ciertos factores de riesgo. Estos factores pueden agruparse en cuatro categorías: (1) trastornos de la motilidad , alteración del movimiento del intestino delgado o cambios anatómicos que conducen a estasis (un estado en el que se detiene el flujo normal de un líquido corporal); (2) trastornos del sistema inmunológico ; (3) interferencia con la producción de enzimas proteolíticas, ácido gástrico o bilis; y (4) afecciones que hacen que más bacterias del colon ingresen al intestino delgado . [4] En algunas personas, los metanógenos pueden residir en la cavidad oral, como lo demuestra la reducción de los niveles de metano en el aliento después del enjuague bucal con clorhexidina. [15] Esto puede afectar los resultados de la prueba de aliento de hidrógeno-metano.
La ausencia o el deterioro del complejo motor migratorio (MMC), un patrón de motilidad cíclica en el intestino delgado, y la fase III del MMC en particular, se asocia con el desarrollo de SIBO. [16] Los problemas con la motilidad pueden ser difusos o localizados en áreas particulares.
El deterioro de MMC puede ser el resultado del síndrome del intestino irritable postinfeccioso , el uso de drogas o la pseudoobstrucción intestinal, entre otras causas. [17] Existe una superposición en los hallazgos entre el esprúe tropical , el síndrome del intestino irritable postinfeccioso y el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en la fisiopatología de las tres afecciones y también el SIBO a veces puede desencadenarse de manera similar por una infección gastrointestinal aguda. [18] [19] [20] A partir de 2020, todavía existe controversia sobre el papel del SIBO en la patogenia de los síntomas funcionales comunes, como los que se consideran componentes del síndrome del intestino irritable . [4] Enfermedades como la esclerodermia [21] causan una desaceleración difusa del intestino, lo que lleva a un aumento de las concentraciones bacterianas. Más comúnmente, el intestino delgado puede tener problemas anatómicos, como bolsas conocidas como divertículos que pueden hacer que las bacterias se acumulen. [22] Después de una cirugía que afecta el estómago y el duodeno (más comúnmente con antrectomía Billroth II ), se puede formar un asa ciega , lo que lleva a una estasis del flujo del contenido intestinal. Esto puede causar un crecimiento excesivo y se denomina síndrome del asa ciega . [23]
Los trastornos sistémicos o metabólicos también pueden provocar afecciones que permitan el crecimiento excesivo de bacterias. Por ejemplo, la diabetes puede causar neuropatía intestinal, la pancreatitis que conduce a una insuficiencia pancreática puede perjudicar la producción de enzimas digestivas y la bilis puede verse afectada como parte de la cirrosis hepática . [24] El uso de inhibidores de la bomba de protones , una clase de medicamentos utilizados para reducir el ácido estomacal, se asocia con un mayor riesgo de desarrollar SIBO. [25]
Por último, las conexiones anormales entre el colon rico en bacterias y el intestino delgado pueden aumentar la carga bacteriana en el intestino delgado. Los pacientes con enfermedad de Crohn u otras enfermedades del íleon pueden requerir una cirugía que elimine la válvula ileocecal que conecta el intestino delgado y grueso; esto conduce a un mayor reflujo de bacterias hacia el intestino delgado. [ cita requerida ] Después de la cirugía bariátrica para la obesidad, se pueden formar conexiones entre el estómago y el íleon , lo que puede aumentar la carga bacteriana en el intestino delgado. [ 26 ]
El diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano puede ser realizado por los médicos de varias maneras. La malabsorción puede detectarse mediante una prueba llamada prueba de absorción de D-xilosa . La xilosa es un azúcar que no requiere enzimas para ser digerida. La prueba de D-xilosa implica hacer que un paciente beba una cierta cantidad de D-xilosa y medir los niveles en la orina y la sangre ; si no hay evidencia de D-xilosa en la orina y la sangre , sugiere que el intestino delgado no está absorbiendo adecuadamente (a diferencia de los problemas con las enzimas necesarias para la digestión). [27]
El estándar de oro para la detección del sobrecrecimiento bacteriano es la aspiración de más de 10 5 bacterias por mililitro del intestino delgado. El intestino delgado normal tiene menos de 10 4 bacterias por mililitro. [ cita requerida ] Sin embargo, algunos expertos consideran positiva la aspiración de más de 10 3 si la flora es predominantemente de bacterias de tipo colónico, ya que estos tipos de bacterias se consideran patológicos en cantidades excesivas en el intestino delgado. La confiabilidad de la aspiración en el diagnóstico de SIBO ha sido cuestionada ya que SIBO puede ser irregular y la reproducibilidad puede ser tan baja como 38 por ciento. Las pruebas de aliento tienen sus propios problemas de confiabilidad con una alta tasa de falsos positivos. Algunos médicos tienen en cuenta la respuesta de un paciente al tratamiento como parte del diagnóstico. [4]
Se han desarrollado pruebas de aliento para detectar el sobrecrecimiento bacteriano. Estas pruebas se basan en el metabolismo bacteriano de los carbohidratos a hidrógeno , metano o sulfuro de hidrógeno , o en la detección de subproductos de la digestión de carbohidratos que normalmente no se metabolizan. La prueba de aliento de hidrógeno implica hacer que el paciente ayune durante un mínimo de 12 horas y luego beber un sustrato generalmente glucosa o lactulosa , luego medir las concentraciones de hidrógeno y metano espirados generalmente durante un período de varias horas. Se compara bien con los aspirados yeyunales para hacer el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano. [ cita requerida ] También se han desarrollado pruebas basadas en carbono-13 ( 13 C) y carbono-14 ( 14 C) basadas en el metabolismo bacteriano de D-xilosa. Las concentraciones bacterianas aumentadas también están involucradas en la desconjugación de los ácidos biliares. La prueba del aliento con ácido glicocólico implica la administración del ácido biliar 14 C, ácido glicocólico, y la detección de 14 CO 2 , que estaría elevado en caso de sobrecrecimiento bacteriano. [ cita requerida ]
Sin embargo, algunos médicos sugieren que si la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano es suficientemente alta, la mejor prueba diagnóstica es un ensayo de tratamiento. Si los síntomas mejoran, se puede hacer un diagnóstico empírico de sobrecrecimiento bacteriano. [28]
No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de marcadores inflamatorios, como la calprotectina fecal , para detectar SIBO. [4]
El SIBO puede definirse como un aumento en el número de bacterias medido a través del hidrógeno exhalado y/o el gas metano después de la ingestión de glucosa , o mediante el análisis del líquido aspirado del intestino delgado. [3] Sin embargo, a partir de 2020, la definición de SIBO como entidad clínica carece de precisión y consistencia; es un término que generalmente se aplica a un trastorno clínico en el que los síntomas, signos clínicos y/o anomalías de laboratorio se atribuyen a cambios en el número de bacterias o en la composición de la población bacteriana en el intestino delgado. [4] El principal obstáculo para definir con precisión el SIBO es la comprensión limitada de la población microbiana intestinal normal. Los avances futuros en la tecnología de muestreo y las técnicas para contar las poblaciones bacterianas y sus metabolitos deberían proporcionar la claridad que tanto se necesita. [4]
La arqueona Methanobrevibacter smithii se ha asociado con síntomas de SIBO que resultan en una prueba de aliento con metano positiva. [29] Además de la arqueona , algunas bacterias también pueden producir metano, como los miembros del género Clostridium y Bacteroides . Por lo tanto, la producción de metano puede no ser bacteriana ni estar limitada al intestino delgado, y se ha propuesto que la afección se clasifique como un "sobrecrecimiento intestinal de metanógeno " (IMO) separado. [29]
Las estrategias de tratamiento deben centrarse en identificar y corregir las causas fundamentales, cuando sea posible, resolver las deficiencias nutricionales y administrar antibióticos. Esto es especialmente importante para los pacientes con indigestión y malabsorción. [4] Aunque si los antibióticos deben ser un tratamiento de primera línea es un tema de debate. Algunos expertos recomiendan los probióticos como terapia de primera línea y los antibióticos se reservan como tratamiento de segunda línea para los casos más graves de SIBO. Los fármacos procinéticos son otras opciones, pero la investigación en humanos es limitada. [30] [31] [ ¿ fuente poco confiable? ] Se han utilizado diversos antibióticos, entre ellos tetraciclina , amoxicilina-clavulánico , metronidazol , neomicina , cefalexina y trimetoprima-sulfametoxazol ; sin embargo, la mejor evidencia es para el uso de rifaximina , un antibiótico de mala absorción. [2] Aunque se ha demostrado que el síndrome del intestino irritable responde al tratamiento con antibióticos de mala absorción, hay evidencia limitada sobre la eficacia de dicho tratamiento en casos de SIBO y, a partir de 2020, aún se necesitan ensayos controlados aleatorizados para confirmar aún más el efecto erradicador de dicho tratamiento en SIBO. [4] Un ciclo de una semana de antibióticos suele ser suficiente para tratar la afección. Sin embargo, si la afección recurre, los antibióticos se pueden administrar de forma cíclica para prevenir la tolerancia. Por ejemplo, se pueden administrar antibióticos durante una semana, seguida de tres semanas sin antibióticos, seguidas de otra semana de tratamiento. Alternativamente, la elección del antibiótico utilizado puede ser cíclica. [28] Todavía hay datos limitados para guiar al médico en el desarrollo de estrategias antibióticas para SIBO. La terapia sigue siendo, en su mayor parte, empírica. Sin embargo, existen preocupaciones sobre los posibles riesgos de la terapia con antibióticos de amplio espectro a largo plazo. [4]
Los probióticos son preparaciones bacterianas que alteran la flora bacteriana en el intestino para causar un efecto beneficioso. La investigación animal ha demostrado que los probióticos tienen efectos antibacterianos, inmunomoduladores, antiinflamatorios y que mejoran la barrera que pueden tener un efecto positivo en el manejo del SIBO en humanos. [4] Se ha descubierto que Lactobacillus casei es eficaz para mejorar los puntajes de hidrógeno en el aliento después de seis semanas de tratamiento, presumiblemente al suprimir los niveles de un sobrecrecimiento bacteriano intestinal delgado de bacterias fermentadoras. [ cita requerida ] Lactobacillus plantarum , Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus casei han demostrado ser eficaces en el tratamiento y manejo del SIBO. Por el contrario, se ha descubierto que Lactobacillus fermentum y Saccharomyces boulardii son ineficaces. [4] [ verificación fallida ] Se ha descubierto que una combinación de Lactobacillus plantarum y Lactobacillus rhamnosus es eficaz para suprimir el sobrecrecimiento bacteriano de organismos anormales productores de gases en el intestino delgado. [32] [ Se necesita una fuente no primaria ]
Se ha descubierto que una combinación de cepas probióticas produce mejores resultados que la terapia con el antibiótico metronidazol . [33] [ se necesita una fuente no primaria ]
Se ha demostrado que una dieta elemental es muy eficaz para eliminar el SIBO, con una dieta de dos semanas que demuestra una eficacia del 80% y una dieta de tres semanas que demuestra una eficacia del 85%. [34] [35] [ fuente no primaria necesaria ] Una dieta elemental funciona proporcionando nutrición al individuo mientras priva a las bacterias de una fuente de alimento. [36] Las opciones de tratamiento adicionales incluyen el uso de fármacos procinéticos como los agonistas del receptor 5-HT 4 o los agonistas de la motilina para extender el período libre de SIBO después del tratamiento con una dieta elemental o antibióticos. [37] [ fuente no primaria necesaria ] Una dieta sin ciertos alimentos que alimentan a las bacterias puede ayudar a aliviar los síntomas. [38] Por ejemplo, si los síntomas son causados por el sobrecrecimiento bacteriano que se alimenta de alimentos ricos en carbohidratos no digeribles, seguir una dieta de restricción de FODMAP puede ayudar. [38] [ fuente no primaria necesaria ]