Un delirio [a] es una creencia falsa y fija que no se puede cambiar a la luz de evidencias contradictorias. [2] Como patología, se distingue de una creencia basada en información falsa o incompleta, confabulación , dogma , ilusión , alucinación o algún otro efecto engañoso de la percepción , ya que los individuos con esas creencias pueden cambiar o reajustar sus creencias al revisar la evidencia. Sin embargo:
"La distinción entre un delirio y una idea fuertemente arraigada es a veces difícil de hacer y depende en parte del grado de convicción con el que se sostiene la creencia a pesar de la evidencia contradictoria clara o razonable respecto de su veracidad". [2]
Se ha descubierto que los delirios ocurren en el contexto de muchos estados patológicos (tanto físicos como mentales generales) y son de particular importancia diagnóstica en los trastornos psicóticos, incluida la esquizofrenia , la parafrenia , los episodios maníacos del trastorno bipolar y la depresión psicótica .
Los delirios se clasifican en cuatro grupos diferentes:
La psiquiatría francesa (que está influenciada por el psicoanálisis ), sin embargo, también establece una diferencia entre el delirio "paranoide" ( paranoïde ) y el "paranoico" ( paranoïaque ). [6] [7] El delirio paranoide , observado en la esquizofrenia , no está sistematizado y se caracteriza por una estructura desorganizada y un habla y pensamientos confusos. [8] El delirio paranoico , observado en la parafrenia , está altamente sistematizado (lo que significa que es muy organizado y claro) y se centra en un solo tema.
Además de estas categorías, los delirios suelen manifestarse según un tema constante. Aunque los delirios pueden tener cualquier tema, hay ciertos temas que son más comunes. Algunos de los temas de delirio más comunes son:
Los delirios de grandeza o delirios de grandiosidad son principalmente un subtipo del trastorno delirante , pero podrían presentarse como un síntoma de esquizofrenia y episodios maníacos del trastorno bipolar . [12] Los delirios de grandiosidad se caracterizan por creencias fantásticas de que uno es famoso, omnipotente o muy poderoso. Los delirios son generalmente fantásticos, a menudo con una inclinación sobrenatural , de ciencia ficción o religiosa . En el uso coloquial, a veces se dice que alguien que sobreestima sus propias habilidades, talentos, estatura o situación tiene "delirios de grandeza". Esto generalmente se debe a un orgullo excesivo , más que a delirios reales. Los delirios de grandiosidad o delirios de grandeza también pueden estar asociados con la megalomanía. [13]
Los delirios persecutorios son el tipo más común de delirios e involucran el tema de ser seguido, acosado, engañado, envenenado o drogado, conspirado contra, espiado, atacado u obstruido de alguna otra manera en la consecución de objetivos. Los delirios persecutorios son una condición en la que la persona afectada cree erróneamente que está siendo perseguida . Específicamente, se han definido como que contienen dos elementos centrales: [14] [ página necesaria ] El individuo piensa que:
Según el DSM-IV-TR , los delirios persecutorios son la forma más común de delirios en la esquizofrenia , donde la persona cree que está "siendo atormentada, seguida, saboteada, engañada, espiada o ridiculizada". [15] En el DSM-IV-TR , los delirios persecutorios son la característica principal del tipo persecutorio del trastorno delirante. Cuando el objetivo es remediar alguna injusticia mediante una acción legal, a veces se les llama " paranoia quejumbrosa ". [16]
Explicar las causas de los delirios sigue siendo un reto y se han desarrollado varias teorías. [17] [18] Una es la teoría genética o biológica, que afirma que los familiares cercanos de las personas con trastorno delirante tienen un mayor riesgo de presentar rasgos delirantes. Otra teoría es el procesamiento cognitivo disfuncional, que afirma que los delirios pueden surgir de formas distorsionadas que tienen las personas de explicarse la vida a sí mismas. Una tercera teoría se denomina delirios motivados o defensivos. Esta afirma que algunas de las personas predispuestas podrían experimentar la aparición del trastorno delirante en aquellos momentos en los que afrontar la vida y mantener una alta autoestima se convierte en un desafío importante. En este caso, la persona ve a los demás como la causa de sus dificultades personales con el fin de preservar una visión positiva de sí misma. [19]
Esta afección es más común entre las personas con problemas de audición o visión . Además, los factores estresantes constantes se han asociado con una mayor posibilidad de desarrollar delirios. Ejemplos de dichos factores estresantes son la inmigración , el bajo nivel socioeconómico e incluso, posiblemente, la acumulación de pequeñas luchas cotidianas. [20]
Los dos factores principales que intervienen principalmente en la germinación de los delirios son el trastorno del funcionamiento cerebral y las influencias de fondo del temperamento y la personalidad. [21]
Los niveles elevados de dopamina se consideran un signo de trastornos de la función cerebral. Un estudio preliminar sobre el trastorno delirante (un síndrome psicótico) iniciado para aclarar si la esquizofrenia tenía una psicosis dopaminérgica [22] examinó que eran necesarios para mantener ciertos delirios. Los resultados fueron positivos: los delirios de celos y persecución tenían niveles diferentes de HVA ( el metabolito de la dopamina) y alcohol homovanílico (que puede haber sido genético). Estos resultados solo pueden considerarse provisionales; el estudio exigía que se realizaran investigaciones futuras con una población más grande.
Resulta simplista decir que una determinada cantidad de dopamina provocará un delirio específico. Los estudios muestran que la edad [23] [24] y el género influyen y es muy probable que los niveles de HVA cambien durante el curso de la vida de algunos síndromes. [25]
Sobre la influencia de la personalidad se ha dicho: "Jaspers consideró que hay un cambio sutil en la personalidad debido a la enfermedad misma; y esto crea la condición para el desarrollo de la atmósfera delirante en la que surge la intuición delirante". [26]
Los factores culturales tienen "una influencia decisiva en la formación de los delirios". [27] Por ejemplo, los delirios de culpa y castigo son frecuentes en un país occidental y cristiano como Austria, pero no en Pakistán, donde es más probable que haya persecución. [28] De manera similar, en una serie de estudios de casos, se encontraron delirios de culpa y castigo en pacientes austriacos con Parkinson que estaban siendo tratados con l-dopa, un agonista de la dopamina. [29]
El modelo de dos factores de los delirios postula que la disfunción tanto en los sistemas de formación de creencias como en los de evaluación de creencias son necesarios para los delirios. La disfunción en los sistemas de evaluación localizados en la corteza prefrontal lateral derecha, independientemente del contenido del delirio, está respaldada por estudios de neuroimagen y es congruente con su papel en el seguimiento de conflictos en personas sanas. La activación anormal y el volumen reducido se observan en personas con delirios, así como en trastornos asociados con delirios como la demencia frontotemporal , la psicosis y la demencia con cuerpos de Lewy . Además, las lesiones en esta región se asocian con "sacar conclusiones precipitadas", el daño en esta región se asocia con delirios posteriores a un accidente cerebrovascular y el hipometabolismo en esta región se asocia con accidentes cerebrovasculares del caudado que presentan delirios. [ cita requerida ]
El modelo de la prominencia aberrante sugiere que los delirios son el resultado de que las personas asignan una importancia excesiva a estímulos irrelevantes. En apoyo de esta hipótesis, las regiones normalmente asociadas con la red de prominencia muestran una reducción de la materia gris en las personas con delirios, y el neurotransmisor dopamina , que está ampliamente implicado en el procesamiento de la prominencia, también está ampliamente implicado en los trastornos psicóticos. [ cita requerida ]
Se han asociado regiones específicas con tipos específicos de delirios. El volumen del hipocampo y del parahipocampo está relacionado con los delirios paranoides en la enfermedad de Alzheimer y se ha informado que era anormal post mortem en una persona con delirios. Los delirios de Capgras se han asociado con daño occipitotemporal y pueden estar relacionados con la incapacidad de provocar emociones o recuerdos normales en respuesta a rostros. [30]
La definición moderna y los criterios originales de Jaspers han sido criticados, ya que se pueden mostrar contraejemplos para cada característica definitoria.
Los estudios sobre pacientes psiquiátricos muestran que los delirios varían en intensidad y convicción a lo largo del tiempo, lo que sugiere que la certeza y la incorregibilidad no son componentes necesarios de una creencia delirante. [31]
Los delirios no necesariamente tienen que ser falsos o "inferencias incorrectas sobre la realidad externa". [32] Algunas creencias religiosas o espirituales por su naturaleza pueden no ser falsables y, por lo tanto, no pueden describirse como falsas o incorrectas, sin importar si la persona que sostiene estas creencias fue diagnosticada como delirante o no. [33] En otras situaciones, el delirio puede resultar ser una creencia verdadera. [34] Por ejemplo, en los celos delirantes , donde una persona cree que su pareja le está siendo infiel (e incluso puede seguirla al baño creyendo que está viendo a su amante incluso durante la más breve de las separaciones), puede ser en realidad cierto que la pareja está teniendo relaciones sexuales con otra persona. En este caso, el delirio no deja de ser un delirio porque el contenido luego resulte ser verificado como verdadero o la pareja realmente eligió participar en el comportamiento del cual se la acusaba.
En otros casos, un médico o psiquiatra que evalúa la creencia puede asumir erróneamente que es falsa, simplemente porque parece improbable, extraña o sostenida con excesiva convicción. Los psiquiatras rara vez tienen el tiempo o los recursos para verificar la validez de las afirmaciones de una persona, lo que lleva a que algunas creencias verdaderas se clasifiquen erróneamente como delirantes. [35] Esto se conoce como el efecto Martha Mitchell , en honor a la esposa del fiscal general que alegó que se estaban llevando a cabo actividades ilegales en la Casa Blanca . En ese momento, se pensó que sus afirmaciones eran signos de enfermedad mental, y solo después de que estalló el escándalo de Watergate se demostró que tenía razón (y, por lo tanto, estaba cuerdo).
Factores similares han llevado a críticas a la definición de Jaspers de los delirios verdaderos como algo en última instancia "incomprensible". Los críticos (como RD Laing ) han argumentado que esto lleva a que el diagnóstico de los delirios se base en la comprensión subjetiva de un psiquiatra en particular, que puede no tener acceso a toda la información que podría hacer que una creencia sea interpretable de otra manera. La hipótesis de RD Laing se ha aplicado a algunas formas de terapia proyectiva para "arreglar" un sistema delirante de modo que el paciente no pueda alterarlo. Los investigadores psiquiátricos de la Universidad de Yale , la Universidad Estatal de Ohio y el Centro de Salud Mental Comunitario de Middle Georgia han utilizado novelas y películas cinematográficas como foco. Se discuten textos, tramas y cinematografía y se abordan los delirios tangencialmente. [36] Este uso de la ficción para disminuir la maleabilidad de un delirio fue empleado en un proyecto conjunto por el autor de ciencia ficción Philip Jose Farmer y el psiquiatra de Yale A. James Giannini. Escribieron la novela Red Orc's Rage , que, de forma recursiva, trata de adolescentes delirantes que son tratados con una forma de terapia proyectiva. En el entorno ficticio de esta novela se analizan otras novelas escritas por Farmer y los personajes se integran simbólicamente en los delirios de pacientes ficticios. Esta novela en particular se aplicó luego a entornos clínicos de la vida real. [37]
Otra dificultad con el diagnóstico de los delirios es que casi todas estas características se pueden encontrar en creencias "normales". Muchas creencias religiosas tienen exactamente las mismas características, pero no se consideran universalmente delirantes. Por ejemplo, si una persona tenía una creencia verdadera, por supuesto que persistirá en ella. Esto puede hacer que los psiquiatras diagnostiquen erróneamente el trastorno. Estos factores han llevado al psiquiatra Anthony David a señalar que "no existe una definición aceptable (más bien aceptada) de un delirio". [38] En la práctica, los psiquiatras tienden a diagnosticar una creencia como delirante si es patentemente extraña, causa una angustia significativa o preocupa excesivamente al paciente, especialmente si la persona no se convence posteriormente de su creencia por pruebas en contra o argumentos razonables.
El Dr. Joseph Pierre afirma que un factor que ayuda a diferenciar los delirios de otros tipos de creencias es que a menudo se utilizan experiencias subjetivas anómalas para justificar las creencias delirantes. Si bien el contenido idiosincrásico y autorreferencial a menudo hace que sea imposible compartir los delirios con los demás, [39] Pierre sugiere que puede ser más útil enfatizar el nivel de convicción, preocupación y extensión de una creencia en lugar del contenido de la creencia al considerar si una creencia es delirante. [40]
Es importante distinguir los verdaderos delirios de otros síntomas como la ansiedad , el miedo o la paranoia . Para diagnosticar los delirios se puede utilizar un examen del estado mental. Esta prueba incluye la apariencia , el estado de ánimo , el afecto, el comportamiento , la velocidad y la continuidad del habla, la evidencia de alucinaciones o creencias anormales, el contenido del pensamiento, la orientación en el tiempo, el lugar y la persona, la atención y la concentración , la introspección y el juicio, así como la memoria a corto plazo . [41]
Johnson-Laird sugiere que los delirios pueden ser vistos como la consecuencia natural de la incapacidad de distinguir la relevancia conceptual. Es decir, la información irrelevante se enmarcaría como experiencias desconectadas y luego se consideraría relevante de una manera que sugiere conexiones causales falsas. Además, la información relevante se ignoraría como contraejemplos. [42]
Aunque los conceptos no específicos de locura han existido durante varios miles de años, el psiquiatra y filósofo Karl Jaspers fue el primero en definir los cuatro criterios principales para que una creencia se considere delirante en su libro de 1913 Psicopatología general . [43] Estos criterios son:
Además, cuando las creencias implican juicios de valor, sólo se consideran delirios aquellos cuya veracidad no pueda demostrarse. Por ejemplo, un hombre que afirma haber volado hacia el Sol y haber regresado a casa volando. Esto se consideraría un delirio, [46] a menos que estuviera hablando en sentido figurado o si la creencia tuviera un origen cultural o religioso. Sólo los tres primeros criterios siguen siendo las piedras angulares de la definición actual de delirio en el DSM-5 .
Robert Trivers escribe que el delirio es una discrepancia en relación con la realidad objetiva, pero con una firme convicción en la realidad de las ideas delirantes, que se manifiesta en la "base afectiva del delirio". [47]
Los delirios y otros síntomas positivos de la psicosis a menudo se tratan con medicación antipsicótica , que ejerce un tamaño de efecto medio según la evidencia metaanalítica . [48] La terapia cognitivo-conductual (TCC) mejora los delirios en relación con las condiciones de control según un metanálisis . [49] Un metanálisis de 43 estudios informó que el entrenamiento metacognitivo (MCT) reduce los delirios con un tamaño de efecto medio a grande en relación con las condiciones de control. [50]
Algunos psiquiatras critican la práctica de definir una misma creencia como normal en una cultura y patológica en otra cultura por esencialismo cultural . Argumentan que no está justificado suponer que la cultura se puede simplificar a unos pocos factores rastreables, distinguibles y estadísticamente cuantificables y que todo lo que esté fuera de esos factores debe ser biológico, ya que las influencias culturales son mixtas, incluyendo no solo a los padres y maestros sino también a los compañeros, amigos y medios de comunicación, y la misma influencia cultural puede tener diferentes efectos dependiendo de influencias culturales anteriores. Otros psiquiatras críticos argumentan que el hecho de que la creencia de una persona no se vea afectada por una influencia no prueba que se mantenga inalterada por otra. Por ejemplo, una persona cuyas creencias no cambian con la corrección verbal de un psiquiatra, que es como se diagnostica habitualmente el delirio, puede cambiar de opinión al observar evidencia empírica , solo que los psiquiatras rara vez, o nunca, presentan a los pacientes tales situaciones. [51] [52]
El antropólogo David Graeber ha criticado la suposición de la psiquiatría de que una creencia absurda pasa de ser delirante a "estar ahí por una razón" simplemente porque es compartida por muchas personas, argumentando que, así como los patógenos genéticos como los virus pueden aprovecharse de un organismo sin beneficiarlo, los fenómenos meméticos pueden propagarse y ser perjudiciales para las sociedades, lo que implica que sociedades enteras pueden enfermar. David Graeber argumentó que si la medicina somática no tuviera estándares científicos más altos que la forma en que la psiquiatría define el delirio, se habría considerado que las pandemias como la peste se transubstanciarían de una enfermedad a "un fenómeno que beneficia a las personas" tan pronto como se hubieran propagado a una porción suficientemente grande de la población. Graeber argumentó que, dado que la desinstitucionalización hizo que las ventas de medicamentos psiquiátricos fueran rentables al no tener que gastar más dinero en mantener a los pacientes en hospitales psiquiátricos, han aumentado los incentivos corruptos para que la psiquiatría alegue "necesidades" de tratamientos (en particular con respecto a los medicamentos que se dice que se necesitan en dosis diarias, no tanto en relación con los dispositivos que se pueden conservar durante períodos de tiempo más largos), lo que puede ser en sí mismo una pandemia memética dañina en la sociedad que conduce al diagnóstico y la medicación de críticas a creencias generalizadas que en realidad son absurdas y dañinas, lo que hace que la creencia absurda que no está etiquetada como una enfermedad sea rentable de todos modos al atraer críticas que sí están etiquetadas como enfermedades. [ cita requerida ]
