La psiquiatría de emergencia es la aplicación clínica de la psiquiatría en entornos de emergencia . [1] [2] Las condiciones que requieren intervenciones psiquiátricas pueden incluir intento de suicidio , abuso de sustancias , depresión , psicosis , violencia u otros cambios rápidos en el comportamiento .
Los servicios de urgencia psiquiátrica son prestados por profesionales de las áreas de medicina , enfermería , psicología y trabajo social . [2] La demanda de servicios psiquiátricos de emergencia ha aumentado rápidamente en todo el mundo desde la década de 1960, especialmente en las zonas urbanas . [3] [4] La atención a pacientes en situaciones que involucran psiquiatría de emergencia es compleja. [3]
Las personas pueden llegar a entornos de servicios de emergencia psiquiátrica a través de su propia solicitud voluntaria, una derivación de otro profesional de la salud o mediante internamiento involuntario .
La atención de pacientes que requieren intervención psiquiátrica generalmente abarca la estabilización de crisis de muchas afecciones graves y potencialmente mortales que podrían incluir trastornos mentales agudos o crónicos o síntomas similares a esas afecciones. [2]
Los síntomas y condiciones detrás de las emergencias psiquiátricas pueden incluir intento de suicidio , dependencia de sustancias , intoxicación por alcohol , depresión aguda , presencia de delirios , violencia, ataques de pánico y cambios rápidos y significativos en el comportamiento. [5]
La psiquiatría de emergencia existe para identificar y/o tratar estos síntomas y condiciones psiquiátricas. Además, varias afecciones médicas rápidamente letales se presentan con síntomas psiquiátricos comunes. La capacidad de un médico o una enfermera para identificar e intervenir en estas y otras afecciones médicas es fundamental. [1]
El lugar donde se brindan los servicios psiquiátricos de emergencia se conoce más comúnmente como Servicios de Emergencia Psiquiátrica, Centros de Atención de Emergencia Psiquiátrica o Programas Integrales de Emergencia Psiquiátrica. Profesionales de la salud mental de una amplia área de disciplinas, incluida la medicina , la enfermería , la psicología y el trabajo social en estos entornos junto con psiquiatras y médicos de urgencias . [2] Las instalaciones, a veces ubicadas en un hospital psiquiátrico , una sala psiquiátrica o un departamento de emergencia , brindan tratamiento inmediato a pacientes voluntarios e involuntarios las 24 horas del día, los 7 días de la semana . [6] [7] [8]
Dentro de un ambiente protegido, los servicios de emergencia psiquiátrica existen para brindar una breve estancia de dos o tres días para obtener claridad diagnóstica, encontrar alternativas apropiadas a la hospitalización psiquiátrica para el paciente y tratar a aquellos pacientes cuyos síntomas puedan mejorar en ese breve período de tiempo. . [9] Incluso los diagnósticos psiquiátricos precisos son una prioridad secundaria en comparación con las intervenciones en un entorno de crisis. [2] Las funciones de los servicios de urgencia psiquiátrica son evaluar los problemas de los pacientes, aplicar un tratamiento de corta duración que consista en no más de diez reuniones con el paciente, disponer de una zona de espera las 24 horas del día, movilizar equipos para realizar intervenciones en los centros de atención de los pacientes. residencias, utilizar servicios de gestión de emergencias para prevenir nuevas crisis, estar al tanto de los recursos psiquiátricos para pacientes hospitalizados y ambulatorios y brindar asesoramiento telefónico las 24 horas, los 7 días de la semana . [10]
Desde la década de 1960, la demanda de servicios psiquiátricos de emergencia ha experimentado un rápido crecimiento debido a la desinstitucionalización tanto en Europa como en Estados Unidos . La desinstitucionalización, en algunos lugares, ha resultado en que un mayor número de personas con enfermedades mentales graves vivan en la comunidad. Ha habido aumentos en el número de especialidades médicas y multiplicación de opciones de tratamiento transitorio, como la medicación psiquiátrica . [3] [4] [11] El número real de emergencias psiquiátricas también ha aumentado significativamente, especialmente en entornos de servicios de emergencia psiquiátrica ubicados en áreas urbanas . [5]
La psiquiatría de emergencia ha implicado la evaluación y el tratamiento de desempleados, personas sin hogar y otras poblaciones privadas de derechos. En ocasiones, los servicios de psiquiatría de emergencia han podido ofrecer accesibilidad, comodidad y anonimato. [3] Si bien muchos de los pacientes que han utilizado los servicios de emergencia psiquiátrica compartían características sociológicas y demográficas comunes, los síntomas y necesidades expresados no se ajustaban a ningún perfil psiquiátrico único. [12] La atención individualizada necesaria para los pacientes que utilizan los servicios de emergencia psiquiátrica está evolucionando y requiere un enfoque de tratamiento siempre cambiante y, a veces, complejo. [3]
En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud estimó un millón de suicidios en el mundo cada año. [13] Hay innumerables intentos de suicidio más. Existen entornos de servicios de emergencia psiquiátrica para tratar los trastornos mentales asociados con un mayor riesgo de suicidio o intentos de suicidio. Se espera que los profesionales de la salud mental en estos entornos predigan los actos de violencia que los pacientes pueden cometer contra ellos mismos (o contra otros), aunque los factores complejos que conducen a un suicidio pueden surgir de muchas fuentes, incluidas las psicosociales, biológicas, interpersonales, antropológicas y religiosas. Estos profesionales de la salud mental utilizarán todos los recursos disponibles para determinar los factores de riesgo, realizar una evaluación general y decidir el tratamiento necesario. [2]
La agresión puede ser el resultado de factores tanto internos como externos que crean una activación mensurable en el sistema nervioso autónomo . Esta activación puede hacerse evidente a través de síntomas como apretar los puños o la mandíbula, caminar de un lado a otro, dar portazos, golpearse las palmas de las manos con los puños o asustarse fácilmente. Se estima que el 17% de las visitas a los servicios de urgencias psiquiátricas tienen un origen homicida y un 5% adicional implican tanto suicidio como homicidio. [14] La violencia también se asocia con muchas afecciones, como la intoxicación aguda, la psicosis aguda, el trastorno de personalidad paranoide , el trastorno de personalidad antisocial , el trastorno de personalidad narcisista y el trastorno límite de la personalidad . También se han identificado factores de riesgo adicionales que pueden conducir a un comportamiento violento. Dichos factores de riesgo pueden incluir arrestos previos, presencia de alucinaciones, delirios u otros deterioros neurológicos, falta de educación, soltería, etc. [2] Los profesionales de la salud mental completan evaluaciones de riesgo de violencia para determinar tanto las medidas de seguridad como los tratamientos para el paciente. [2]
Los pacientes con síntomas psicóticos son comunes en los servicios de emergencia psiquiátrica. La determinación del origen de la psicosis puede resultar difícil. [2] A veces, los pacientes que llegan al entorno en un estado psicótico han sido desconectados de su plan de tratamiento anterior. Si bien el entorno del servicio de emergencia psiquiátrica no podrá brindar atención a largo plazo para este tipo de pacientes, puede existir para brindar un breve respiro y reconectar al paciente con su administrador de casos y/o reintroducir la medicación psiquiátrica necesaria. Una visita a una unidad de crisis por parte de un paciente con un trastorno mental crónico también puede indicar la existencia de un factor precipitante no descubierto, como un cambio en el estilo de vida del individuo o una condición médica cambiante. Estas consideraciones pueden contribuir a mejorar un plan de tratamiento existente. [2]
Un individuo también podría estar experimentando un inicio agudo de psicosis. Dichas condiciones se pueden preparar para el diagnóstico obteniendo una historia médica o psicopatológica de un paciente, realizando un examen del estado mental , realizando pruebas psicológicas , obteniendo neuroimágenes y obteniendo otras mediciones neurofisiológicas. Posteriormente, el profesional de la salud mental puede realizar un diagnóstico diferencial y preparar al paciente para el tratamiento. Al igual que con otras consideraciones de atención al paciente, los orígenes de la psicosis aguda pueden ser difíciles de determinar debido al estado mental del paciente. Sin embargo, la psicosis aguda se clasifica como una emergencia médica que requiere atención inmediata y completa. La falta de identificación y tratamiento puede resultar en suicidio, homicidio u otro tipo de violencia. [3]
Otra causa común de síntomas psicóticos es la intoxicación por sustancias. Estos síntomas agudos pueden resolverse después de un período de observación o tratamiento psicofarmacológico limitado. Sin embargo, los problemas subyacentes, como la dependencia o el abuso de sustancias, son difíciles de tratar en el departamento de emergencias, ya que es una afección a largo plazo. [ cita necesaria ] Tanto la intoxicación aguda por alcohol como otras formas de abuso de sustancias pueden requerir intervenciones psiquiátricas. [2] [3] Al actuar como un depresor del sistema nervioso central , los primeros efectos del alcohol generalmente son deseados y se caracterizan por un aumento de la locuacidad, vértigo y una relajación de las inhibiciones sociales. Además de las consideraciones de deterioro de la concentración, el rendimiento verbal y motor, la intuición, el juicio y la pérdida de memoria a corto plazo, que podrían provocar cambios de comportamiento que provocarían lesiones o la muerte, los niveles de alcohol por debajo de 60 miligramos por decilitro de sangre generalmente se consideran no letales. Sin embargo, las personas que consumen 200 miligramos por decilitro de sangre se consideran gravemente intoxicadas y los niveles de concentración de 400 miligramos por decilitro de sangre son letales y provocan una anestesia completa del sistema respiratorio . [3]
Más allá de los peligrosos cambios de comportamiento que se producen después del consumo de ciertas cantidades de alcohol, en algunos individuos podría producirse una intoxicación idiosincrásica incluso después del consumo de cantidades relativamente pequeñas de alcohol. Los episodios de este deterioro suelen consistir en confusión, desorientación, delirios y alucinaciones visuales , aumento de la agresividad, rabia, agitación y violencia. Los alcohólicos crónicos también pueden tener alucinosis alcohólica, en la que el cese del consumo prolongado de alcohol puede desencadenar alucinaciones auditivas. Estos episodios pueden durar unas pocas horas o una semana entera. A menudo se utilizan antipsicóticos para tratar estos síntomas. [3]
Los pacientes también pueden recibir tratamiento por abuso de sustancias tras la administración de sustancias psicoactivas que contengan anfetamina , cafeína , tetrahidrocannabinol , cocaína , fenciclidinas u otros inhalantes , opioides , sedantes , hipnóticos , ansiolíticos , psicodélicos , disociativos y delirantes . Los médicos que evalúan y tratan a los adictos a sustancias deben establecer una relación terapéutica para contrarrestar la negación y otras actitudes negativas dirigidas al tratamiento. Además, el médico debe determinar las sustancias utilizadas, la vía de administración, la dosis y el momento del último uso para determinar los tratamientos necesarios a corto y largo plazo. También se debe determinar una elección adecuada del entorno de tratamiento. Estos entornos pueden incluir instalaciones para pacientes ambulatorios, hospitales parciales, centros de tratamiento residenciales u hospitales. Tanto el tratamiento inmediato como el de largo plazo están determinados por la gravedad de la dependencia y la gravedad de las complicaciones fisiológicas que surgen del abuso. [2]
Las sobredosis , las interacciones medicamentosas y las reacciones peligrosas de los medicamentos psiquiátricos, especialmente los antipsicóticos, se consideran emergencias psiquiátricas. El síndrome neuroléptico maligno es una complicación potencialmente letal de los antipsicóticos de primera o segunda generación. [11] Si no se trata, el síndrome neuroléptico maligno puede provocar fiebre, rigidez muscular, confusión, signos vitales inestables o incluso la muerte. [11] El síndrome serotoninérgico puede ocurrir cuando los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la monoaminooxidasa se mezclan con buspirona . [2] Los síntomas graves del síndrome serotoninérgico incluyen hipertermia , delirio y taquicardia que pueden provocar shock. A menudo, los pacientes con síntomas médicos generales graves, como signos vitales inestables, serán trasladados a un departamento de urgencias médicas generales o a un servicio de medicina para un mayor seguimiento. [ cita necesaria ]
Se pueden considerar trastornos de la personalidad los trastornos que manifiestan disfunción en áreas relacionadas con la cognición , la afectividad , el funcionamiento interpersonal y el control de los impulsos . [15] Los pacientes con un trastorno de la personalidad generalmente no se quejan de los síntomas resultantes de su trastorno. Los pacientes con una fase de emergencia de un trastorno de la personalidad pueden mostrar un comportamiento combativo o sospechoso, tener breves episodios psicóticos o tener delirantes. En comparación con los entornos ambulatorios y la población general, la prevalencia de personas con trastornos de la personalidad en entornos psiquiátricos hospitalizados suele ser entre un 7% y un 25% mayor. Los médicos que trabajan con estos pacientes intentan estabilizar al individuo a su nivel básico de función. [2]
Los pacientes con un caso extremo de ansiedad pueden buscar tratamiento cuando todos los sistemas de apoyo se han agotado y no pueden soportar la ansiedad. Los sentimientos de ansiedad pueden presentarse de diferentes maneras a partir de una enfermedad médica subyacente o un trastorno psiquiátrico, una alteración funcional secundaria de otro trastorno psiquiátrico, de un trastorno psiquiátrico primario como el trastorno de pánico o el trastorno de ansiedad generalizada , o como resultado del estrés de afecciones tales como trastorno de adaptación o trastorno de estrés postraumático . Los médicos suelen intentar primero proporcionar un "puerto seguro" al paciente para que los procesos de evaluación y tratamientos puedan facilitarse adecuadamente. [3] El inicio de tratamientos para los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad es importante ya que los pacientes con trastornos de ansiedad tienen un mayor riesgo de muerte prematura. [2]
Los desastres naturales y los peligros provocados por el hombre pueden causar un estrés psicológico severo en las víctimas que rodean el evento. La gestión de emergencias suele incluir servicios de emergencia psiquiátrica diseñados para ayudar a las víctimas a afrontar la situación. El impacto de los desastres puede hacer que las personas se sientan conmocionadas, abrumadas, inmovilizadas, presas del pánico o confundidas. Horas, días, meses e incluso años después de un desastre, las personas pueden experimentar recuerdos atormentadores, pesadillas vívidas, desarrollar apatía, retraimiento, lapsos de memoria, fatiga, pérdida de apetito, insomnio, depresión, irritabilidad, ataques de pánico o disforia. [3]
Debido al entorno típicamente desorganizado y peligroso que sigue a un desastre, los profesionales de la salud mental suelen evaluar y tratar a los pacientes lo más rápido posible. A menos que una afección amenace la vida del paciente o de otras personas a su alrededor, primero se abordan otras consideraciones médicas y de supervivencia básicas. Poco después de un desastre, los médicos pueden ponerse a disposición de las personas para permitirles ventilar y aliviar sus sentimientos de aislamiento, impotencia y vulnerabilidad. Dependiendo de la magnitud del desastre, muchas víctimas pueden desarrollar un trastorno de estrés postraumático crónico o agudo . Los pacientes gravemente afectados por este trastorno suelen ser admitidos en hospitales psiquiátricos para estabilizar al individuo. [3]
Los incidentes de abuso físico , abuso sexual o violación pueden tener resultados peligrosos para la víctima del acto criminal. Las víctimas pueden tener ansiedad extrema, miedo, impotencia, confusión, trastornos alimentarios o del sueño, hostilidad, culpa y vergüenza. La gestión de la respuesta suele abarcar la coordinación de consideraciones psicológicas, médicas y jurídicas. Dependiendo de los requisitos legales de la región, es posible que los profesionales de la salud mental deban denunciar actividades delictivas a la fuerza policial. Los profesionales de la salud mental generalmente recopilarán datos de identificación durante la evaluación inicial y derivarán al paciente, si es necesario, a recibir tratamiento médico. El tratamiento médico puede incluir un examen físico , recolección de evidencia médico legal y determinación del riesgo de embarazo , si corresponde. [3]
Los tratamientos en entornos de servicios de emergencia psiquiátrica suelen ser de naturaleza transitoria y solo existen para proporcionar soluciones de disposición y/o estabilizar condiciones que amenazan la vida. [3] Una vez estabilizados, los pacientes con enfermedades crónicas pueden ser transferidos a un entorno que pueda proporcionar rehabilitación psiquiátrica a largo plazo . [3] Los tratamientos recetados dentro del entorno del servicio de emergencia varían según la condición del paciente. [16] En situaciones de emergencia se pueden utilizar diferentes formas de medicación psiquiátrica, psicoterapia o terapia electroconvulsiva . [16] [17] [18] La introducción y eficacia de la medicación psiquiátrica como opción de tratamiento en psiquiatría ha reducido la utilización de restricciones físicas en entornos de emergencia, al reducir los síntomas peligrosos resultantes de la exacerbación aguda de una enfermedad mental o la intoxicación por sustancias. [17]
Dado que el tiempo es un aspecto crítico de la psiquiatría de emergencia, la rapidez del efecto es una consideración importante. [17] La farmacocinética es el movimiento de los fármacos a través del cuerpo a lo largo del tiempo y depende, al menos parcialmente, de la vía de administración , absorción , distribución y metabolismo del medicamento. [11] [19] Una vía de administración común es la administración oral; sin embargo, para que este método funcione, el medicamento debe poder llegar al estómago y permanecer allí. [11] En casos de vómitos y náuseas, este método de administración no es una opción. En algunas situaciones, en su lugar se pueden administrar supositorios . [11] Los medicamentos también se pueden administrar mediante inyección intramuscular o mediante inyección intravenosa . [11]
La cantidad de tiempo necesario para la absorción varía dependiendo de muchos factores, incluida la solubilidad del fármaco , la motilidad gastrointestinal y el pH . [11] Si un medicamento se administra por vía oral, la cantidad de comida en el estómago también puede afectar la tasa de absorción. [11] Una vez absorbidos, los medicamentos deben distribuirse por todo el cuerpo o, generalmente, en el caso de los medicamentos psiquiátricos, más allá de la barrera hematoencefálica hasta el cerebro . [11] Dado que todos estos factores afectan la rapidez del efecto, el tiempo hasta que los efectos son evidentes varía. Sin embargo, en general, el tiempo de administración de los medicamentos es relativamente rápido y puede ocurrir en varios minutos. Por ejemplo, los médicos suelen esperar ver una remisión de los síntomas treinta minutos después de administrar haloperidol , un antipsicótico, por vía intramuscular. [17] Los antipsicóticos , especialmente el haloperidol , [20] así como una variedad de benzodiazepinas son los fármacos más utilizados en psiquiatría de emergencia, especialmente en la agitación. [21]
Se pueden utilizar otros métodos de tratamiento en entornos de servicios de emergencia psiquiátrica. La psicoterapia breve se puede utilizar para tratar afecciones agudas o problemas inmediatos siempre que el paciente comprenda que sus problemas son psicológicos, el paciente confíe en el médico, el médico pueda fomentar la esperanza de cambio, el paciente tenga motivación para cambiar y el médico esté consciente. de la historia psicopatológica del paciente, y el paciente entiende que se respetará su confidencialidad. [17] El proceso de terapia breve en condiciones psiquiátricas de emergencia incluye el establecimiento de una queja primaria del paciente, la comprensión de los factores psicosociales, la formulación de una representación precisa del problema, la idea de formas de resolver el problema y el establecimiento de objetivos específicos. [17] El aspecto de recopilación de información de la psicoterapia breve es terapéutico porque ayuda al paciente a colocar su problema en la perspectiva adecuada. [17] Si el médico determina que se requieren sesiones de psicoterapia más profundas, puede hacer la transición del paciente fuera del entorno de emergencia a una clínica o centro apropiado. [17]
La terapia electroconvulsiva es una forma controvertida de tratamiento que no puede aplicarse involuntariamente en entornos de servicios de emergencia psiquiátrica. [17] [18] En los casos en los que un paciente está deprimido a un grado tan grave que no se puede evitar que se lastime o cuando un paciente se niega a tragar, comer o beber medicamentos, se podría sugerir la terapia electroconvulsiva como alternativa terapéutica. . [17] Si bien la investigación preliminar sugiere que la terapia electroconvulsiva puede ser un tratamiento eficaz para la depresión, generalmente requiere un ciclo de seis a doce sesiones de convulsiones que duren al menos 20 segundos para que se produzcan esos efectos antidepresivos. [11]
Hay otros aspectos esenciales de la psiquiatría de urgencias: la observación y la información colateral. La observación del comportamiento del paciente es un aspecto importante de la psiquiatría de emergencia, ya que permite a los médicos que trabajan con el paciente estimar el pronóstico y las mejoras o deterioros de su condición. Muchas jurisdicciones basan el internamiento involuntario en la peligrosidad o la incapacidad de atender las necesidades básicas. La observación durante un período de tiempo puede ayudar a determinar esto. Por ejemplo, si un paciente internado por comportamiento violento en la comunidad continúa comportándose de manera errática sin un propósito claro, esto ayudará al personal a decidir si puede ser necesario el ingreso al hospital.
La información colateral o información paralela es información obtenida de familiares, amigos o proveedores de tratamiento del paciente. Algunas jurisdicciones requieren el consentimiento del paciente para obtener esta información mientras que otras no. Por ejemplo, con un paciente que se cree que está paranoico acerca de que la gente lo siga o lo espíe, esta información puede ser útil para discernir si es más o menos probable que estos pensamientos se basen en la realidad. Los episodios pasados de intentos de suicidio o comportamiento violento pueden confirmarse o refutarse.
Los pacientes reciben servicios de emergencia a menudo en un tiempo limitado, como 24 o 72 horas. Después de este tiempo, y a veces antes, el personal debe decidir el próximo lugar para que el paciente reciba los servicios. Esto se conoce como disposición. Ésta es una de las características esenciales de la psiquiatría de emergencia.
El personal deberá determinar si el paciente necesita ser admitido en un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados o si puede ser dado de alta de manera segura a la comunidad después de un período de observación y/o tratamiento breve. [ cita necesaria ] Las evaluaciones psiquiátricas de emergencia iniciales generalmente involucran a pacientes que están muy agitados, paranoicos o con tendencias suicidas. Las evaluaciones iniciales para determinar la admisión y las intervenciones están diseñadas para ser lo más terapéuticas posible. [2]
El internamiento involuntario , o seccionamiento, se refiere a situaciones en las que agentes de policía , funcionarios de salud o profesionales de la salud clasifican a un individuo como peligroso para sí mismo o para los demás, gravemente discapacitado o enfermo mental de acuerdo con la ley gubernamental aplicable a la región. Después de que una persona es transportada a un servicio de emergencia psiquiátrica, se completa una evaluación profesional preliminar que puede resultar o no en un tratamiento involuntario . [2] Algunos pacientes pueden ser dados de alta poco después de ser llevados a los servicios de emergencia psiquiátrica, mientras que otros requerirán una observación más prolongada y existirá la necesidad de un internamiento involuntario continuo. Si bien algunos pacientes pueden venir inicialmente voluntariamente, es posible que se dé cuenta de que representan un riesgo para ellos mismos o para los demás y en ese momento se puede iniciar un internamiento involuntario. [ cita necesaria ]
En algunos lugares, como Estados Unidos, las hospitalizaciones voluntarias son superadas en número por los internamientos involuntarios, en parte debido al hecho de que los seguros tienden a no pagar la hospitalización a menos que exista un peligro inminente para el individuo o la comunidad. Además, los entornos de servicios de emergencia psiquiátrica admiten aproximadamente un tercio de los pacientes de centros de tratamiento comunitario asertivo . [2] Por lo tanto, los pacientes que no sean admitidos serán remitidos a servicios en la comunidad.