La sarcopenia ( código M62.84 de la CIE-10-CM [1] ) es un tipo de pérdida muscular que se produce con el envejecimiento y/o la inmovilidad . Se caracteriza por la pérdida degenerativa de la masa, la calidad y la fuerza del músculo esquelético . La tasa de pérdida muscular depende del nivel de ejercicio, las comorbilidades, la nutrición y otros factores. La pérdida muscular está relacionada con los cambios en las vías de señalización de la síntesis muscular. Es distinta de la caquexia , en la que el músculo se degrada a través de la degradación mediada por citocinas , aunque las dos afecciones pueden coexistir. La sarcopenia se considera un componente del síndrome de fragilidad . [2] La sarcopenia puede provocar una reducción de la calidad de vida, caídas, fracturas y discapacidad. [3] [4]
La sarcopenia es un factor que modifica la composición corporal . Cuando se asocia con el envejecimiento de la población, se espera que ciertas regiones musculares se vean afectadas primero, específicamente los músculos abdominales y de la parte anterior del muslo. [3] [5] En estudios de población, se observa que el índice de masa corporal (IMC) disminuye en las poblaciones que envejecen, mientras que el análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) muestra que la proporción de grasa corporal aumenta. [6]
Una nueva condición relacionada con la sarcopenia es la esteatosarcopenia propuesta por el Steatosarcopenia & Sarcopenia Brazilian Study Group. Esta condición se caracteriza por la pérdida de masa o fuerza y rendimiento de los músculos esqueléticos asociada con el depósito excesivo de grasa ectópica de reserva en el tejido muscular, en el mismo individuo, no necesariamente relacionada con [7] el exceso de grasa en la masa corporal total. Esteatosarcopenia: una nueva terminología para las condiciones clínicas relacionadas con la clasificación de la composición corporal.
El término sarcopenia proviene del griego σάρξ sarx , "carne" y πενία penia , "pobreza". Fue propuesto por primera vez por Rosenberg en 1989, quien escribió que "puede que no haya una característica única del deterioro relacionado con la edad que pueda afectar más dramáticamente la deambulación, la movilidad, la ingesta de calorías y la ingesta y el estado general de nutrientes, la independencia, la respiración, etc." [ cita requerida ]
La sarcopenia es distinta de la caquexia , en la que el músculo se degrada a través de la degradación mediada por citocinas , aunque las dos afecciones pueden coexistir.
El signo distintivo de la sarcopenia es la pérdida de masa muscular magra o atrofia muscular . El cambio en la composición corporal puede ser difícil de detectar debido a la obesidad , cambios en la masa grasa o edema . Los cambios en el peso, la circunferencia de las extremidades o la cintura no son indicadores confiables de cambios en la masa muscular. La sarcopenia también puede causar una reducción de la fuerza, un deterioro funcional y un mayor riesgo de caídas. La sarcopenia también puede no presentar síntomas hasta que es grave y, a menudo, no se reconoce. [2] Sin embargo, la investigación ha demostrado que puede producirse hipertrofia en las partes superiores del cuerpo para compensar esta pérdida de masa muscular magra [3] [8] Por lo tanto, un indicador temprano de la aparición de la sarcopenia puede ser una pérdida significativa de masa muscular en la parte anterior del muslo y los músculos abdominales. [3]
Se han propuesto muchas causas de la sarcopenia y es probable que sea el resultado de múltiples factores que interactúan entre sí. No se conocen completamente las causas de la sarcopenia, pero se han reconocido como posibles factores causales los cambios hormonales, la inmovilidad, los cambios musculares relacionados con la edad, la nutrición y los cambios neurodegenerativos. [9]
El grado de sarcopenia está determinado por dos factores: la cantidad inicial de masa muscular y la velocidad a la que disminuye la masa muscular. Debido a las variaciones de estos factores en la población, la velocidad de progresión y el umbral en el que la pérdida muscular se hace evidente es variable. [10] La inmovilidad aumenta drásticamente la tasa de pérdida muscular, incluso en personas más jóvenes. Otros factores que pueden aumentar la tasa de progresión de la sarcopenia incluyen la disminución de la ingesta de nutrientes, la baja actividad física o la enfermedad crónica. [2] Además, la investigación epidemiológica ha indicado que las influencias ambientales tempranas pueden tener efectos a largo plazo en la salud muscular. Por ejemplo, el bajo peso al nacer, un marcador de un entorno temprano deficiente, se asocia con una reducción de la masa muscular y la fuerza en la vida adulta. [11] [12] [13]
Existen múltiples teorías propuestas para explicar los mecanismos de los cambios musculares de la sarcopenia, incluidos los cambios en el reclutamiento de células miosatélites , los cambios en la señalización anabólica , la oxidación de proteínas, la inflamación y los factores de desarrollo. Los cambios patológicos de la sarcopenia incluyen una reducción en la calidad del tejido muscular, como se refleja en el reemplazo de fibras musculares con grasa, un aumento de la fibrosis , cambios en el metabolismo muscular, estrés oxidativo y degeneración de la unión neuromuscular . [14] También se cree que la incapacidad de activar las células satélite tras una lesión o el ejercicio contribuye a la fisiopatología de la sarcopenia. [14] Además, las proteínas oxidadas pueden provocar una acumulación de lipofuscina y proteínas reticuladas que provocan una acumulación de material no contráctil en el músculo esquelético y contribuyen al músculo sarcopénico. [10]
En el músculo sarcopénico, la distribución de los tipos de fibras musculares cambia con una disminución de las fibras musculares de tipo II , o "de contracción rápida", con poca o ninguna disminución de las fibras musculares de tipo I , o fibras musculares de "contracción lenta". Las fibras de tipo II desinervadas a menudo se convierten en fibras de tipo I mediante la reinervación por nervios motores de fibras lentas de tipo I. [15] Los hombres son quizás más susceptibles a este cambio relacionado con el envejecimiento del tipo de miofibra, ya que una investigación reciente ha demostrado un mayor porcentaje de fibras musculares de "contracción lenta" en hombres mayores en comparación con hombres jóvenes, pero no en mujeres mayores en comparación con mujeres jóvenes. [16]
El envejecimiento del músculo sarcopénico muestra una acumulación de mutaciones del ADN mitocondrial , lo que también se ha demostrado en varios otros tipos de células. [17] Los clones con mutaciones mitocondriales se acumulan en ciertas regiones del músculo, lo que va acompañado de un aumento de aproximadamente cinco veces en el número absoluto de copias de ADNmt, es decir, estas regiones son más densas. [18] Un aparente factor protector que previene la acumulación de mitocondrias dañadas en las células son los niveles suficientes de la proteína BNIP3 . La deficiencia de BNIP3 conduce a la inflamación y atrofia muscular. [19]
Además, no todos los músculos son tan susceptibles a los efectos atróficos del envejecimiento. Por ejemplo, tanto en humanos [20] como en ratones [21] se ha demostrado que los músculos de la parte inferior de las piernas no son tan susceptibles al envejecimiento como los músculos de la parte superior de las piernas. Esto podría explicarse quizás por la distribución diferencial del tipo de miofibras dentro de cada grupo muscular, pero esto se desconoce.
Varios grupos de expertos han propuesto múltiples criterios de diagnóstico y sigue siendo un área de investigación y debate. A pesar de la falta de una definición ampliamente aceptada, en 2016 se le asignó a la sarcopenia un código CIE-10 (M62.84), reconociéndola como un estado patológico. [22]
La sarcopenia se puede diagnosticar cuando un paciente tiene una masa muscular que está al menos dos desviaciones estándar por debajo de la media de la población relevante y tiene una velocidad de marcha lenta . [23] El Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP) desarrolló una definición clínica amplia para la sarcopenia, designada como la presencia de baja masa muscular y baja fuerza muscular o bajo rendimiento físico. [9] Otros grupos internacionales han propuesto criterios que incluyen métricas sobre la velocidad de la marcha, la distancia recorrida en 6 minutos o la fuerza de agarre . [22] La fuerza de agarre de la mano por sí sola también se ha defendido como un marcador clínico de sarcopenia que es simple y rentable y tiene un buen poder predictivo, aunque no proporciona información completa. [24]
Existen herramientas de detección de la sarcopenia que evalúan la dificultad informada por el paciente para realizar actividades diarias como caminar, subir escaleras o levantarse de una silla y se ha demostrado que predicen la sarcopenia y malos resultados funcionales. [25]
Como la sarcopenia es un diagnóstico clínico complejo, se han propuesto biomarcadores circulantes como indicadores para el diagnóstico temprano y la predicción, así como para el seguimiento y la evaluación seriada de la respuesta a las intervenciones.
El envejecimiento y la sarcopenia se asocian con un aumento de los marcadores inflamatorios ("inflamm-aging"), incluidos: proteína C reactiva , factor de necrosis tumoral , interleucina-8 , interleucina-6 , factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos , interferones y serina proteasa A1 . [26]
Los cambios en las hormonas asociados con el envejecimiento y la sarcopenia incluyen una reducción en las hormonas sexuales testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona , [27] así como niveles reducidos de hormona de crecimiento circulante e IGF-1 . [28]
Se ha descubierto que los fragmentos de agrina C-terminal circulantes (CAF) son más altos en pacientes con sarcopenia acelerada. [29]
Se encontraron niveles plasmáticos más bajos de los aminoácidos leucina e isoleucina, así como de otros aminoácidos esenciales, en personas mayores frágiles en comparación con los controles no frágiles. [30] [31]
La alanina aminotransferasa (ALT) es responsable de la transferencia del grupo α-amino de un α-aminoácido a un α-cetoácido, transformando el piruvato en alanina en el músculo esquelético. Un nivel bajo de ALT circulante es un marcador de baja masa muscular y sarcopenia, [32] así como de una mayor actividad de la enfermedad en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal . [33]
El ejercicio sigue siendo la intervención de elección para la sarcopenia, pero la traducción de los hallazgos de la investigación a la práctica clínica es un desafío. El tipo, la duración y la intensidad del ejercicio varían entre los estudios, lo que impide una prescripción estandarizada de ejercicio para la sarcopenia. [34] La falta de ejercicio es un factor de riesgo significativo para la sarcopenia y el ejercicio puede reducir drásticamente la tasa de pérdida muscular. [35] El ejercicio puede ser una intervención eficaz porque el músculo esquelético envejecido conserva la capacidad de sintetizar proteínas en respuesta al ejercicio de resistencia a corto plazo. [36] El entrenamiento de resistencia progresivo en adultos mayores puede mejorar el rendimiento físico (velocidad de marcha) y la fuerza muscular. [37] [38] [39] El aumento del ejercicio puede producir una mayor cantidad de mitocondrias celulares, aumentar la densidad capilar y aumentar la masa y la fuerza del tejido conectivo. [40]
Actualmente no existen medicamentos aprobados para el tratamiento de la sarcopenia. [41] También se han investigado la testosterona u otros esteroides anabólicos para el tratamiento de la sarcopenia y parecen tener algunos efectos positivos en la fuerza y la masa muscular, pero causan varios efectos secundarios y plantean preocupaciones sobre el cáncer de próstata en los hombres y la virilización en las mujeres. [42] [43] Además, estudios recientes sugieren que los tratamientos con testosterona pueden inducir eventos cardiovasculares adversos. [44] [45] [46]
Se ha demostrado que la DHEA y la hormona de crecimiento humana tienen poco o ningún efecto en este contexto. La hormona de crecimiento aumenta la síntesis de proteínas musculares y aumenta la masa muscular, pero no conduce a ganancias en fuerza y función en la mayoría de los estudios. [42] Esto, y la falta similar de eficacia de su efector, el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), puede deberse a la resistencia local al IGF-1 en el músculo envejecido, resultante de la inflamación y otros cambios relacionados con la edad. [42]
Otros medicamentos que se están investigando como posibles tratamientos para la sarcopenia incluyen la grelina , la vitamina D , los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y el ácido eicosapentaenoico . [42] [43]
La ingesta de calorías y proteínas son estímulos importantes para la síntesis de proteínas musculares. [47] Los adultos mayores pueden no utilizar las proteínas tan eficientemente como las personas más jóvenes y pueden requerir mayores cantidades para prevenir la atrofia muscular. [23] Varios grupos de expertos han propuesto un aumento en las recomendaciones de proteínas dietéticas para grupos de mayor edad a 1,0-1,2 g/kg de peso corporal por día. [48] [49] Garantizar una nutrición adecuada en los adultos mayores es de interés en la prevención de la sarcopenia y la fragilidad, ya que es un enfoque de tratamiento simple, de bajo costo y sin efectos secundarios importantes. [50]
Un componente de la sarcopenia es la pérdida de la capacidad del músculo esquelético envejecido para responder a estímulos anabólicos como los aminoácidos , especialmente en concentraciones más bajas. Sin embargo, el músculo envejecido conserva la capacidad de una respuesta anabólica a las proteínas o aminoácidos en dosis mayores. Se ha informado que la suplementación con dosis mayores de aminoácidos, particularmente leucina , contrarresta la pérdida muscular con el envejecimiento. [51] El ejercicio puede funcionar sinérgicamente con la suplementación de aminoácidos. [41]
El β-hidroxi β-metilbutirato (HMB) es un metabolito de la leucina que actúa como molécula de señalización para estimular la síntesis de proteínas. [23] [41] Se informa que tiene múltiples objetivos, incluida la estimulación de mTOR y la disminución de la expresión del proteasoma. Su uso para prevenir la pérdida de masa corporal magra en adultos mayores está respaldado constantemente en ensayos clínicos. [52] [53] [54] Se necesita más investigación para determinar los efectos precisos del HMB sobre la fuerza y la función muscular en este grupo de edad. [53]
La prevalencia de la sarcopenia depende de la definición utilizada en cada estudio epidemiológico. La prevalencia estimada en personas de 60 a 70 años es del 5 al 13% y aumenta al 11 al 50% en personas mayores de 80 años. Esto equivale a más de 50 millones de personas y se proyecta que afectará a más de 200 millones en los próximos 40 años, dada la creciente población de adultos mayores. [9]
La sarcopenia se está convirtiendo en un importante problema de salud pública debido a la mayor longevidad de las poblaciones industrializadas y al crecimiento de la población geriátrica. La sarcopenia es un predictor de muchos resultados adversos, incluyendo un aumento de la discapacidad, las caídas y la mortalidad. [55] [56] La inmovilidad o el reposo en cama en poblaciones predispuestas a la sarcopenia pueden causar un impacto dramático en los resultados funcionales. En los ancianos, esto a menudo conduce a una disminución de la reserva biológica y una mayor vulnerabilidad a los factores estresantes conocidos como el " síndrome de fragilidad ". La pérdida de masa corporal magra también se asocia con un mayor riesgo de infección, una disminución de la inmunidad y una mala cicatrización de las heridas. La debilidad que acompaña a la atrofia muscular conduce a un mayor riesgo de caídas, fracturas, discapacidad física, necesidad de atención institucional, reducción de la calidad de vida, aumento de la mortalidad y aumento de los costos de atención médica. [23] Esto representa una carga personal y social significativa y su impacto en la salud pública se reconoce cada vez más. [9]
Existen oportunidades significativas para comprender mejor las causas y consecuencias de la sarcopenia y ayudar a orientar la atención clínica. Esto incluye la elucidación de los mecanismos moleculares y celulares de la sarcopenia, un mayor refinamiento de las poblaciones de referencia por grupos étnicos, la validación de los criterios de diagnóstico y las herramientas clínicas, así como el seguimiento de la incidencia de las admisiones hospitalarias, la morbilidad y la mortalidad. También es necesario identificar e investigar posibles enfoques terapéuticos y el momento oportuno de las intervenciones. [57]
A partir de 2020 [actualizar], no hay medicamentos aprobados para tratar el desgaste muscular en personas con enfermedades crónicas y, por lo tanto, existe una necesidad insatisfecha de medicamentos anabólicos con pocos efectos secundarios. Un aspecto que obstaculiza la aprobación de medicamentos para tratamientos para la caquexia y la sarcopenia es el desacuerdo en los criterios de valoración. Varios ensayos clínicos han encontrado que los moduladores selectivos del receptor de andrógenos (SARM) mejoran la masa magra en humanos, pero no está claro si la fuerza y la función física también mejoran. Después de resultados prometedores en un ensayo de fase II, se demostró que un ensayo de fase III del SARM ostarina aumenta la masa corporal magra , pero no mostró una mejora significativa en la función. [58] A este y a otros medicamentos, como el secretagogo de la hormona del crecimiento anamorelina , se les ha negado la aprobación regulatoria a pesar de aumentos significativos en la masa magra debido a la falta de evidencia de que aumentaran el rendimiento físico. La Administración de Alimentos y Medicamentos no consideró que la prevención del deterioro de la funcionalidad fuera un criterio de valoración aceptable . No se sabe cómo interactúan los SARM con la ingesta de proteínas dietéticas y el entrenamiento de resistencia en personas con desgaste muscular. [59] [60]
