La reforma de la atención de salud es, en su mayor parte, una política gubernamental que afecta la prestación de atención de salud en un lugar determinado. La reforma del sistema de salud normalmente intenta:
En Estados Unidos, el debate sobre la reforma de la atención médica incluye cuestiones sobre el derecho a la atención médica , el acceso, la equidad, la sostenibilidad, la calidad y los montos gastados por el gobierno. El sistema de atención sanitaria mixto público-privado de Estados Unidos es el más caro del mundo: la atención sanitaria cuesta más por persona que en cualquier otro país y se gasta en él una mayor proporción del producto interno bruto ( PIB ) que en cualquier otro estado miembro de las Naciones Unidas excepto Timor Oriental (Timor-Leste). [1]
Tanto Hawaii como Massachusetts han implementado algunas reformas graduales en la atención médica, pero ninguno de los estados tiene una cobertura completa para sus ciudadanos. Por ejemplo, datos de la Kaiser Family Foundation muestran que el 5% de los residentes de Massachusetts y el 8% de los residentes de Hawaii no tienen seguro. [2] Hasta la fecha, la Comisión de Ley Uniforme de EE. UU., patrocinada por la Conferencia Nacional de Comisionados sobre Leyes Estatales Uniformes, no ha presentado una ley uniforme o legislación modelo sobre seguros de atención médica o reforma de la atención médica.
La asistencia sanitaria se reformó en 1948 después de la Segunda Guerra Mundial, siguiendo en líneas generales el Informe Beveridge de 1942 , con la creación del Servicio Nacional de Salud o NHS. Originalmente se estableció como parte de una reforma más amplia de los servicios sociales y se financió mediante un sistema de Seguro Nacional , [3] aunque la recepción de atención médica nunca estuvo supeditada a las contribuciones al Fondo Nacional de Seguro . La asistencia sanitaria privada no fue abolida, pero tuvo que competir con el NHS. Alrededor del 15% de todo el gasto en salud en el Reino Unido todavía se financia con fondos privados, pero esto incluye las contribuciones de los pacientes a los medicamentos recetados proporcionados por el NHS, por lo que la atención médica del sector privado en el Reino Unido es bastante pequeña. Como parte de una reforma más amplia de la prestación social, originalmente se pensó que la atención se centraría tanto en la prevención de la mala salud como en la curación de las enfermedades. El NHS [4], por ejemplo, distribuiría leche de fórmula para bebés enriquecida con vitaminas y minerales en un esfuerzo por mejorar la salud de los niños nacidos en los años de la posguerra, así como otros suplementos como aceite de hígado de bacalao y malta. Muchas de las enfermedades infantiles comunes, como el sarampión, las paperas y la varicela, se erradicaron en su mayoría con un programa nacional de vacunación .
El NHS [5] ha pasado por muchas reformas desde 1974. Las administraciones conservadoras de Thatcher intentaron introducir competencia en el NHS desarrollando un papel de proveedor/comprador entre los hospitales como proveedores y las autoridades sanitarias como compradores. Esto requirió un cálculo detallado de los costos de las actividades, algo que el NHS nunca había tenido que hacer con tanto detalle y que algunos consideraron innecesario. El Partido Laborista en general se opuso a estos cambios, aunque después de que el partido se convirtiera en Nuevo Laborista , el gobierno de Blair retuvo elementos de competencia e incluso los amplió, permitiendo a los proveedores privados de atención médica presentar ofertas para el trabajo del NHS. Algunos centros de tratamiento y diagnóstico ahora son administrados por empresas privadas y financiados mediante contrato. Sin embargo, el alcance de esta privatización del trabajo del NHS es todavía pequeño, aunque sigue siendo controvertido. La administración comprometió más dinero para el NHS, llevándolo casi al mismo nivel de financiación que el promedio europeo y, como resultado, hubo un gran programa de expansión y modernización y los tiempos de espera mejoraron.
El gobierno de Gordon Brown propuso nuevas reformas [6] para la asistencia sanitaria en Inglaterra. Una es hacer que el NHS se oriente más hacia la prevención de la salud abordando problemas que se sabe causan problemas de salud a largo plazo. La mayor de ellas es la obesidad y las enfermedades relacionadas, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. La segunda reforma es hacer del NHS un servicio más personalizado y está negociando con los médicos para proporcionar más servicios en horarios más convenientes para el paciente, como por las tardes y los fines de semana. Esta idea de servicio personalizado introduciría controles médicos periódicos para que la población sea examinada con mayor regularidad. Los médicos darán más consejos sobre la prevención de enfermedades (por ejemplo, animando y ayudando a los pacientes a controlar su peso, hacer dieta, hacer más ejercicio, dejar de fumar, etc.) y así abordar los problemas antes de que se vuelvan más graves. Los tiempos de espera, que se redujeron considerablemente durante el gobierno de Blair (el tiempo medio de espera es de unas seis semanas para la cirugía electiva no urgente) también están en el foco de atención. A partir de diciembre de 2008 se fijó el objetivo de garantizar que ninguna persona espere más de 18 semanas desde la fecha en que un paciente es remitido al hospital hasta el momento de la operación o el tratamiento. Este período de 18 semanas incluye, por tanto, el tiempo para concertar una primera cita, el tiempo para cualquier investigación o prueba para determinar la causa del problema y cómo debe tratarse. Se publicó una Constitución del NHS que establece los derechos legales de los pacientes, así como las promesas (no legalmente ejecutables) que el NHS se esfuerza por cumplir en Inglaterra.
Numerosas reformas sanitarias en Alemania fueron intervenciones legislativas para estabilizar el seguro médico público desde 1983. 9 de cada 10 ciudadanos están asegurados públicamente, sólo el 8% de forma privada. La atención sanitaria en Alemania , incluida su industria y todos los servicios, es uno de los sectores más importantes de la economía alemana . El gasto total en economía sanitaria de Alemania fue de unos 287.300 millones de euros en 2010, lo que equivale al 11,6 por ciento del producto interior bruto (PIB) de este año y unos 3.510 euros per cápita. La atención hospitalaria y ambulatoria directa equivale, según la perspectiva, a aproximadamente una cuarta parte del gasto total. [7] El gasto en medicamentos es casi el doble que el de todo el sector hospitalario. El gasto en medicamentos farmacéuticos creció en un promedio anual del 4,1% entre 2004 y 2010. [ cita necesaria ]
Estos acontecimientos han provocado numerosas reformas sanitarias desde la década de 1980. Un ejemplo real de 2010 y 2011: por primera vez desde 2004, el gasto en medicamentos cayó de 30,2 mil millones de euros en 2010 a 29,1 mil millones de euros en 2011, es decir, -1,1 mil millones de euros o -3,6%. Esto se debió a la reestructuración del Código de la Seguridad Social: descuento para los fabricantes del 16% en lugar del 6%, moratoria de precios, aumento de los contratos de descuento, aumento del descuento para el comercio mayorista y las farmacias. [8]
Los Países Bajos han introducido un nuevo sistema de seguro médico basado en la igualación de riesgos a través de un fondo común de igualación de riesgos . De esta manera, todos los ciudadanos disponen de un paquete de seguro obligatorio a un coste asequible sin necesidad de que la compañía de seguros evalúe el riesgo del asegurado. Además, las aseguradoras de salud ahora están dispuestas a contratar a personas de alto riesgo porque reciben una compensación por los riesgos más altos. [9]
Un artículo de 2008 en la revista Health Affairs sugirió que el sistema de salud holandés, que combina la cobertura universal obligatoria con planes de salud privados competidores, podría servir como modelo para la reforma en Estados Unidos. [10] [11]
Tras el colapso de la Unión Soviética, Rusia se embarcó en una serie de reformas con la intención de brindar una mejor atención médica mediante un seguro médico obligatorio con proveedores privados además de las instituciones estatales. Según la OCDE [12] ninguna de las reformas de 1991-93 funcionó según lo planeado y en muchos aspectos habían empeorado el sistema. Rusia tiene más médicos, hospitales y trabajadores de la salud que casi cualquier otro país del mundo per cápita, [13] [14] pero desde el colapso de la Unión Soviética, la salud de la población rusa ha disminuido considerablemente como resultado resultado de cambios sociales, económicos y de estilo de vida. Sin embargo, después de que Putin asumió la presidencia en 2000, hubo un crecimiento significativo en el gasto en atención médica pública y en 2006 superó el nivel anterior a 1991 en términos reales. [15] Además, la esperanza de vida aumentó con respecto a los niveles de 1991-93, la tasa de mortalidad infantil cayó de 18,1 en 1995 a 8,4 en 2008. [16] El primer ministro ruso, Vladimir Putin, anunció una reforma de la atención sanitaria a gran escala en 2011 y se comprometió a asignar más de 300 mil millones de rublos (10 mil millones de dólares) en los próximos años para mejorar la atención sanitaria en el país. [17]
Taiwán cambió su sistema de salud en 1995 a un modelo de Seguro Nacional de Salud similar al sistema Medicare de Estados Unidos para personas mayores. Como resultado, el 40% de los taiwaneses que antes no tenían seguro ahora están cubiertos. [18] Se dice que ofrece cobertura universal con libre elección de médicos y hospitales y sin listas de espera. Se informa que las encuestas de 2005 han demostrado que el 72,5% de los taiwaneses están contentos con el sistema, y cuando están descontentos es con el coste de las primas (equivalentes a menos de 20 dólares estadounidenses al mes). [19]
Los empleadores y los trabajadores por cuenta propia están obligados legalmente a pagar primas del Seguro Nacional de Salud (NHI) que son similares a las contribuciones a la seguridad social en otros países. Sin embargo, el NHI es un sistema de pago por uso. El objetivo es que los ingresos por primas paguen los costes. El sistema también está subsidiado por un recargo al impuesto al tabaco y contribuciones de la lotería nacional. [20] [21]
Como lo demuestra la gran variedad de sistemas de salud diferentes que se observan en todo el mundo, hay varios caminos diferentes que un país podría tomar al pensar en una reforma. En comparación con el Reino Unido, los médicos en Alemania tienen más poder de negociación a través de organizaciones profesionales (es decir, asociaciones de médicos); esta capacidad de negociar afecta los esfuerzos de reforma. [22] Alemania hace uso de cajas de enfermedad, a las que los ciudadanos están obligados a afiliarse pero pueden optar por no participar si tienen ingresos muy altos (Belien 87). Los Países Bajos utilizaron un sistema similar, pero el umbral financiero para optar por no participar era más bajo (Belien 89). Los suizos, por otro lado, utilizan más un sistema de seguro de salud privado donde los ciudadanos son clasificados por riesgo por edad y sexo, entre otros factores (Belien 90). El gobierno de los Estados Unidos brinda atención médica a poco más del 25% de sus ciudadanos a través de varias agencias, pero por lo demás no emplea ningún sistema. La atención sanitaria se centra generalmente en métodos de seguros privados regulados.
Un componente clave de la reforma sanitaria es la reducción del fraude y el abuso en la atención sanitaria. En Estados Unidos y la UE, se estima que hasta el 10 por ciento de todas las transacciones y gastos de atención médica pueden ser fraudulentos. Véase Terry L. Leap, Facturación fantasma, recetas falsas y el alto costo de los medicamentos: fraude en la atención médica y qué hacer al respecto (Cornell University Press, 2011).
También es interesante observar el sistema de salud más antiguo del mundo y sus ventajas y desventajas; consulte Salud en Alemania .
En “Hacer bien la reforma sanitaria: una guía para mejorar el desempeño y la equidad”, [23] Marc Roberts, William Hsiao , Peter Berman y Michael Reich de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard tienen como objetivo proporcionar herramientas y marcos a los tomadores de decisiones. para la reforma del sistema de salud. Proponen cinco “perillas de control” de la reforma sanitaria: financiamiento, pago, organización, regulación y comportamiento. [23] Estas perillas de control se refieren a los “mecanismos y procesos que los reformadores pueden ajustar para mejorar el rendimiento del sistema”. [23] Los autores seleccionaron estos botones de control como representativos de los factores más importantes sobre los cuales un formulador de políticas puede actuar para determinar los resultados del sistema de salud.
Su método enfatiza la importancia de “identificar metas explícitamente, diagnosticar sistemáticamente las causas del desempeño deficiente e idear reformas que produzcan cambios reales en el desempeño”. [23] Los autores ven los sistemas de atención médica como un medio para lograr un fin. En consecuencia, los autores abogan por tres objetivos de desempeño intrínsecos del sistema de salud que pueden ajustarse mediante los botones de control. Estos objetivos incluyen:
Los autores también proponen tres medidas de desempeño intermedias, que son útiles para determinar el desempeño de las metas del sistema, pero no son objetivos finales. [23] Estos incluyen:
Si bien los objetivos finales de desempeño están en gran medida acordados, otros marcos sugieren objetivos intermedios alternativos a los mencionados aquí, como equidad, productividad, seguridad, innovación y elección. [24]
Los cinco botones de control propuestos representan los mecanismos y procesos que los formuladores de políticas pueden utilizar para diseñar reformas efectivas de la atención de salud. Estos botones de control no son sólo los elementos más importantes de un sistema de salud, sino que también representan el aspecto que las reformas pueden ajustar deliberadamente para generar cambios. Las cinco perillas de control son: [23]
Los cinco botones de control de la reforma sanitaria no están diseñados para funcionar de forma aislada; La reforma del sistema de salud puede requerir el ajuste de más de un botón o de varios botones simultáneamente. Además, no existe un orden acordado para girar los botones de control para lograr reformas o resultados específicos. La reforma de la atención de salud varía según el entorno y las reformas de un contexto pueden no necesariamente aplicarse en otro. Es importante señalar que los botones interactúan con factores culturales y estructurales que no se ilustran en este marco, pero que tienen un efecto importante en la reforma de la atención de salud en un contexto determinado.
En resumen, los autores de “Obtener una reforma sanitaria correcta: una guía para mejorar el rendimiento y la equidad” [23] proponen un marco para evaluar los sistemas de salud que oriente la comprensión del proceso de reforma por parte de los responsables de la toma de decisiones. En lugar de una propuesta prescriptiva de recomendaciones, el marco permite a los usuarios adaptar sus análisis y acciones en función del contexto cultural y la relevancia de las intervenciones. Como se señaló anteriormente, en la literatura existen muchos marcos para la reforma de la atención de salud. El uso de un enfoque integral pero receptivo, como el marco de perillas de control propuesto por Roberts, Hsiao, Berman y Reich, permite a los tomadores de decisiones determinar con mayor precisión los "mecanismos y procesos" que se pueden cambiar para lograr un mejor estado de salud y satisfacción del cliente. y protección contra riesgos financieros.
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