La igualación de riesgos es una forma de igualar los perfiles de riesgo de los miembros del seguro para evitar cargar primas sobre el asegurado en una medida predeterminada.
En seguros de salud , permite que los seguros de salud privados que operan en algunos países se ofrezcan a una tarifa común para todos, aunque las aseguradoras no están autorizadas por ley a rechazar clientes o imponer condiciones especiales para su seguro de salud. Esto se logra mediante pagos de transferencia por parte de un fondo de compensación de riesgos generalmente administrado por una parte neutral, como una agencia gubernamental.
En los mercados competitivos no regulados de seguros de salud individuales , se observa que las primas clasificadas por riesgo difieren entre subgrupos de personas aseguradas, que se definen mediante factores de calificación como edad , sexo , tamaño de la familia , área geográfica (porque los costos de la atención pueden ser mayores o menores). en algunas áreas de cobertura que en otras) la ocupación , la duración del período de contrato, el nivel del deducible , el estado de salud en el momento de la inscripción, los hábitos de salud ( fumar , beber , hacer ejercicio ) y, a través de bonificaciones diferenciadas por no reclamación plurianual, a los costos anteriores. [1]
Algunas naciones que fomentan los seguros privados para la atención médica todavía buscan impedir que las aseguradoras emprendan acciones de minimización de riesgos para cargar las primas de personas con ciertos perfiles de alto riesgo, generalmente ancianos, enfermos y, en cierta medida, mujeres. Por lo tanto, se necesitan transferencias financieras para prohibir cualquier práctica discriminatoria contra estos subgrupos sin aumentar los costos para las aseguradoras. Esto se hace haciendo arreglos para que un tercero organice un sistema regulatorio de subsidios de primas ajustados al riesgo. [1]
Las transferencias financieras se canalizan luego a través del llamado Fondo de Subvención. En países europeos como los Países Bajos , Bélgica , Alemania y Suiza , el Fondo de Subsidio está gestionado por una agencia gubernamental , que evalúa los riesgos de los asegurados individuales. En todos los países que aplican subsidios a las primas ajustadas al riesgo en su mercado de seguros de salud, el patrocinador lo organiza en forma de igualación de riesgos entre aseguradoras de salud: los subsidios a las primas ajustadas al riesgo para los asegurados se canalizan a las aseguradoras. Entonces, el Fondo de Subvención se denomina Fondo de Compensación de Riesgos (REF). Una aseguradora recibe una suma relativamente grande de subsidios por parte del REF si el perfil de riesgo de sus miembros es relativamente insalubre y viceversa.
Aunque las primas se pueden calificar para muchos subgrupos de personas aseguradas, en la práctica un patrocinador puede no querer subsidiar todas las variaciones observadas en las tasas de las primas. El conjunto total de factores de riesgo utilizados por las aseguradoras para calificar sus primas se puede dividir en dos subconjuntos: el subconjunto de factores de riesgo que causan la variación de las tarifas de las primas y que el patrocinador decide subsidiar, los factores de riesgo de tipo S(subsidio) ; y el subconjunto que causa variaciones en las tasas de primas que el patrocinador no quiere subsidiar, los factores de riesgo de tipo N (sobre subsidio) . [2]
En la mayoría de los países, el género, el estado de salud y (hasta cierto punto) la edad se considerarán factores de riesgo de tipo S. Ejemplos de posibles factores de riesgo de tipo N son una alta propensión al consumo médico, vivir en una región con precios altos y/o exceso de capacidad que resulta en una demanda inducida por la oferta, o utilizar proveedores con un estilo de práctica ineficiente. [1] El patrocinador determina la categorización específica de los factores de riesgo de tipo S y N. Cuando el gobierno asume el papel de patrocinador, esta categorización está determinada en última instancia por los juicios de valor de la sociedad. Como los subsidios a las primas se basan en el riesgo, estos subsidios no distorsionarán la competencia de precios y, por lo tanto, no se reducen los incentivos para la eficiencia .
Que [ se necesita aclaración ] opera en países como Australia , [3] Alemania, Países Bajos, Bélgica, Suiza e Irlanda. El sistema de compensación de riesgos juega un papel crucial para reducir los incentivos para la selección de riesgos en este nuevo mercado holandés de competencia regulada. (Ver Atención sanitaria en los Países Bajos ) Las aseguradoras holandesas no pueden clasificar sus primas según el riesgo. [4] En la práctica, el patrocinador a menudo encuentra dificultades para encontrar medidas adecuadas de los factores de riesgo de tipo S (como el estado de salud) para incluirlas en el modelo de igualación de riesgos. [5]
El concepto se incluyó en la ley de atención médica de EE. UU., aprobada en 2010, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible . Para lograr sus objetivos, los reguladores estatales y federales deben construir un sistema eficaz de ajuste o igualación de riesgos que proteja a las aseguradoras de salud que atraen a una proporción desproporcionada de pacientes con riesgos de salud deficientes y castigue a aquellos que eligen selectivamente grupos de menor riesgo. [6] [7]