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Radioterapia interna selectiva

La radioterapia interna selectiva (SIRT), también conocida como radioembolización transarterial (TARE), radioembolización o microbraquiterapia intraarterial, es una forma de terapia con radionúclidos utilizada en radiología intervencionista para tratar el cáncer . Generalmente es para pacientes seleccionados con cánceres irresecables quirúrgicamente, especialmente carcinoma hepatocelular o metástasis en el hígado . El tratamiento consiste en inyectar pequeñas microesferas de material radiactivo en las arterias que irrigan el tumor , donde las esferas se alojan en los pequeños vasos del tumor. Debido a que este tratamiento combina radioterapia con embolización , también se le llama radioembolización . El análogo quimioterapéutico (que combina quimioterapia con embolización) se llama quimioembolización, de la cual la quimioembolización arterial transcatéter (TACE) es la forma habitual.

Principios

La radioterapia se utiliza para matar las células cancerosas; sin embargo, las células normales también resultan dañadas en el proceso. Actualmente, se pueden dirigir dosis terapéuticas de radiación a tumores con gran precisión utilizando aceleradores lineales en oncología radioterápica ; sin embargo, cuando se irradia mediante radioterapia de haz externo , el haz siempre deberá atravesar tejido sano y el tejido hepático normal es muy sensible a la radiación. [1] La sensibilidad a la radiación del parénquima hepático limita la dosis de radiación que se puede administrar mediante radioterapia de haz externo. SIRT, por otro lado, implica la inserción directa de microesferas radiactivas en una región, lo que da como resultado una deposición local y específica de dosis radiactiva. Por tanto, es muy adecuado para el tratamiento de tumores hepáticos. Debido a la deposición local, SIRT se considera un tipo de terapia locorregional (LRT). [ cita necesaria ]

El hígado tiene un sistema dual de suministro de sangre; recibe sangre tanto de la arteria hepática como de la vena porta . El tejido hepático sano está irrigado principalmente por la vena porta, mientras que la mayoría de las neoplasias malignas del hígado obtienen su suministro de sangre de la arteria hepática. Por lo tanto, las terapias locorregionales, como la quimioembolización transarterial o la radioembolización, se pueden administrar selectivamente en las arterias que irrigan los tumores y conducirán preferentemente al depósito de partículas en el tumor, evitando al mismo tiempo que el tejido hepático sano sufra efectos secundarios nocivos. [2]

Además, las neoplasias malignas (incluidos los cánceres de hígado primarios y muchos cánceres metastásicos) suelen ser hipervasculares ; Los suministros de sangre del tumor aumentan en comparación con los del tejido normal, lo que conduce aún más a la deposición preferencial de partículas en los tumores. [ cita necesaria ]

La SIRT se puede realizar mediante varias técnicas, incluido el tratamiento del hígado completo, abordajes lobares o segmentarios. La SIRT de hígado completo se dirige a todo el hígado en un solo tratamiento y se puede utilizar cuando la enfermedad se propaga por todo el hígado. La lobectomía por radiación se dirige a uno de los dos lóbulos del hígado y puede ser una buena opción de tratamiento cuando solo está involucrado un lóbulo o cuando se trata todo el hígado en dos tratamientos separados, un lóbulo a la vez. El abordaje segmentario, también llamado segmentectomía por radiación , es una técnica en la que se administra una dosis alta de radiación en uno o dos segmentos del hígado de Couinaud únicamente. La dosis alta da como resultado la erradicación del tumor, mientras que el daño al tejido hepático sano se limita únicamente a los segmentos objetivo. Este enfoque da como resultado una necrosis efectiva de los segmentos objetivo. La segmentectomía sólo es factible cuando los tumores están contenidos en uno o dos segmentos. La técnica que se aplica está determinada por la colocación del catéter . Cuanto más distal se coloque el catéter, más localizada será la técnica. [3]

Aplicaciones terapéuticas

Los candidatos para la radioembolización incluyen pacientes con:

  1. Cáncer de hígado irresecable de origen primario o secundario, como el carcinoma hepatocelular [4] y metástasis hepáticas de un origen diferente (por ejemplo, cáncer colorrectal, [5] cáncer de mama, [6] cáncer neuroendocrino, [7] colangiocarcinoma [8] o cáncer blando sarcomas de tejido [9] )
  2. Sin respuesta o intolerancia a la quimioterapia regional o sistémica.
  3. No hay elegibilidad para opciones potencialmente curativas como la ablación por radiofrecuencia . [10]

Actualmente, SIRT se considera una terapia de rescate. Se ha demostrado que es seguro y eficaz en pacientes para quienes la cirugía no es posible y la quimioterapia no fue eficaz. [4] [5] [11] [7] [8] Posteriormente, se han iniciado varios ensayos grandes de fase III para evaluar la eficacia de SIRT cuando se usa más temprano en el esquema de tratamiento o en tratamientos combinados con terapia sistémica.

SIRT, cuando se agrega a la terapia de primera línea para pacientes con metástasis de cáncer colorrectal, se evaluó en los estudios SIRFLOX, [12] FOXFIRE [13] y FOXFIRE Global [14] . Para el cáncer primario de hígado (CHC), se han completado dos grandes ensayos que comparan SIRT con la quimioterapia estándar, Sorafenib , a saber, los ensayos SARAH [15] y SIRveNIB [16] .

Los resultados de estos estudios, publicados en 2017 y 2018, no informaron superioridad de SIRT sobre la quimioterapia en términos de supervivencia general (SARAH, [17] SIRveNIB, [18] FOXFIRE [19] ). En el estudio SIRFLOX tampoco se observó una mejor supervivencia libre de progresión. [20] Estos ensayos no proporcionaron evidencia directa que respalde la SIRT como régimen de tratamiento de primera línea para el cáncer de hígado. Sin embargo, estos estudios mostraron que la SIRT generalmente se tolera mejor que la terapia sistémica, con eventos adversos menos graves. Al mismo tiempo, para el CHC, los datos derivados de un gran análisis retrospectivo mostraron resultados prometedores para la SIRT como tratamiento en una etapa más temprana, particularmente con segmentectomía y lobectomía con dosis altas de radiación. [21]

Se están realizando más estudios y análisis de cohortes para evaluar subgrupos de pacientes que se benefician de SIRT como tratamiento de primera línea o posterior, o para evaluar el efecto de SIRT en combinación con quimioterapia (EPOCH, [22] SIR-STEP, [23] SORAMIC , [24] DETENER HCC [25] ).

Para los pacientes con CHC que actualmente no son elegibles para un trasplante de hígado, a veces se puede utilizar SIRT para disminuir el tamaño del tumor, lo que permite a los pacientes ser candidatos para un tratamiento curativo. A esto a veces se le llama terapia puente. [26]

Al comparar SIRT con quimioembolización transarterial (TACE), varios estudios han mostrado resultados favorables para SIRT, como un mayor tiempo hasta la progresión, [27] tasas de respuesta completa más altas y una supervivencia libre de progresión más prolongada. [28]

Radionucleidos y microesferas.

Actualmente existen tres tipos de microesferas disponibles comercialmente para SIRT. Dos de ellos utilizan el radionúclido itrio-90 ( 90 Y) y están hechos de vidrio ( TheraSphere ) o resina ( SIR-Spheres ). El tercer tipo utiliza holmio -166 ( 166 Ho) y está hecho de poli(ácido l-láctico) , PLLA, (QuiremSpheres). El efecto terapéutico de los tres tipos se basa en la deposición local de la dosis de radiación por partículas beta de alta energía . Los tres tipos de microesferas son implantes permanentes y permanecen en el tejido incluso después de que la radiactividad haya disminuido.

90 Y, un emisor beta puro, tiene una vida media de 2,6 días o 64,1 horas. 166 Ho emite rayos beta y gamma , con una vida media de 26,8 horas. Tanto el 90 Y como el 166 Ho tienen una penetración media en el tejido de unos pocos milímetros. Se pueden obtener imágenes de 90 Y mediante SPECT de bremsstrahlung y tomografía por emisión de positrones (PET). Bremsstrahlung SPECT utiliza aproximadamente 23000 fotones Bremsstrahlung por megabecquerel que se producen por la interacción de partículas beta con tejido. Los positrones necesarios para las imágenes PET provienen de una pequeña rama de la cadena de desintegración ( relación de ramificación 32 × 10 −6 ) que da positrones. [29] El bajo rendimiento de positrones y fotones de bremsstrahlung del 90 Y dificulta la obtención de imágenes cuantitativas. [30]

La emisión gamma adicional de 166 Ho (81 KeV, 6,7%) hace que las microesferas de 166 Ho sean cuantificables utilizando una cámara gamma . El holmio también es paramagnético , lo que permite visibilidad y cuantificabilidad en la resonancia magnética incluso después de que la radiactividad haya decaído. [31]

Aprobación regulatoria

Estados Unidos

Las Theraspheres (microesferas de vidrio 90 Y) están aprobadas por la FDA bajo una exención de dispositivo humanitario para el carcinoma hepatocelular (CHC). Las esferas SIR (microesferas de resina 90 Y) están aprobadas por la FDA en fase de aprobación previa a la comercialización para metástasis colorrectales en combinación con quimioterapia. [40]

Europa

SIR-Spheres obtuvo la marca CE como dispositivo médico en 2002, para el tratamiento de tumores hepáticos avanzados inoperables, y Theraspheres en 2014, para el tratamiento de neoplasia hepática . [37] QuiremSpheres (microesferas PLLA 166 Ho) recibieron su marca CE en abril de 2015 para el tratamiento de tumores hepáticos irresecables y actualmente solo están disponibles para el mercado europeo. [37] [41]

Procedimiento

El tratamiento con microesferas de 90 Y requiere una planificación individualizada del paciente con imágenes transversales y arteriografías . [42] Se requiere una tomografía computarizada con contraste y/o una resonancia magnética del hígado con contraste para evaluar el tumor y los volúmenes normales del hígado, el estado de la vena porta y la carga tumoral extrahepática. Se deben realizar pruebas de función hepática y renal; Se excluyen los pacientes con bilirrubina sérica , AST y ALT irreversiblemente elevadas , ya que son marcadores de función hepática deficiente. [43] El uso de contraste yodado debe evitarse o minimizarse en pacientes con enfermedad renal crónica . También se evalúan los niveles de marcadores tumorales. La exploración con albúmina macroagregada (MAA) con tecnecio (99mTc) de la arteria hepática se realiza para evaluar la derivación hepatopulmonar (resultante del síndrome hepatopulmonar ). Las partículas radiactivas terapéuticas que viajan a través de dicha derivación pueden provocar una alta dosis de radiación absorbida en los pulmones, lo que posiblemente provoque neumonitis por radiación . La dosis pulmonar >30 grey significa un mayor riesgo de dicha neumonitis. [44]

La evaluación angiográfica inicial puede incluir una aortografía abdominal , arteriografía mesentérica superior y celíaca , y arteriografía selectiva del hígado derecho e izquierdo. Estas pruebas pueden mostrar la anatomía vascular gastrointestinal y las características del flujo. Los vasos extrahepáticos encontrados en la evaluación angiográfica se pueden embolizar para evitar el depósito no deseado de microesferas que pueden provocar úlceras gastrointestinales . O la punta del catéter se puede mover más distalmente, más allá de los vasos extrahepáticos. [45] Una vez que se identifica la rama de la arteria hepática que irriga el tumor y la punta del catéter se coloca selectivamente dentro de la arteria, se infunden las microesferas de 90 Y o 166 Ho. Si se prefiere, la infusión de partículas se puede alternar con la infusión de contraste para comprobar si hay estasis o reflujo. La dosis de radiación absorbida depende de la distribución de las microesferas dentro de la vascularización del tumor. Es necesaria una distribución equitativa para garantizar que las células tumorales no se salven debido a una penetración media en el tejido de ~2,5 mm, con una penetración máxima de hasta 11 mm para 90 Y [46] o 8,7 mm para 166 Ho. [47]

Después del tratamiento, para microesferas de 90 Y, se puede realizar una exploración por SPECT o PET con bremsstrahlung dentro de las 24 horas posteriores a la radioembolización para evaluar la distribución. Para microesferas de 166 Ho, se puede realizar SPECT cuantitativa o resonancia magnética. Semanas después del tratamiento, se puede realizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética para evaluar los cambios anatómicos. Las microesferas de 166 Ho siguen siendo visibles en la resonancia magnética después de que la radiactividad ha decaído, porque el holmio es paramagnético. También se puede realizar una tomografía por emisión de positrones con FDG para evaluar cambios en la actividad metabólica.

Efectos adversos

Las complicaciones incluyen síndrome posradioembolización (SRP), complicaciones hepáticas, complicaciones biliares , hipertensión portal y linfopenia . Las complicaciones debidas al depósito extrahepático incluyen neumonitis por radiación , úlceras gastrointestinales y lesión vascular. [48]

El síndrome posradioembolización (SRP) incluye fatiga, náuseas, vómitos, malestar o dolor abdominal y caquexia , y se presenta en el 20-70% de los pacientes. Los esteroides y los agentes antieméticos pueden disminuir la incidencia de PRS. [49]

Las complicaciones hepáticas incluyen cirrosis que conduce a hipertensión portal , enfermedad hepática inducida por radioembolización (REILD), elevaciones transitorias de las enzimas hepáticas e insuficiencia hepática fulminante. [49] REILD se caracteriza por ictericia , ascitis , hiperbilirrubinemia e hipoalbuminemia que se desarrollan al menos 2 semanas a 4 meses después de SIRT, ausencia de progresión tumoral u obstrucción biliar. Puede variar desde leve hasta mortal y está relacionado con la (sobre)exposición del tejido hepático sano a la radiación. [49] [50]

Las complicaciones biliares incluyen colecistitis y estenosis biliares .

Historia

La investigación del itrio-90 y otros radioisótopos para el tratamiento del cáncer comenzó en la década de 1960. Durante este tiempo se descubrieron muchos conceptos clave, como el suministro de sangre preferencial y la vascularización de los tumores. A finales de los años 1970 se publicaron informes sobre el uso inicial de partículas de resina de 90 Y en humanos. En la década de 1980, se validó en un modelo canino la seguridad y viabilidad de la terapia con microesferas de resina y vidrio itrio-90 para el cáncer de hígado . Los ensayos clínicos de itrio-90 aplicado al hígado continuaron desde finales de los años 1980 hasta los años 1990, estableciendo la seguridad de la terapia. Más recientemente, ensayos y ECA más amplios han demostrado la seguridad y eficacia de la terapia con 90 Y para el tratamiento de neoplasias malignas hepáticas tanto primarias como metastásicas. [40] [51]

El desarrollo de microesferas de holmio-166 comenzó en la década de 1990. La intención era desarrollar una microesfera con una dosis de radiación terapéutica similar a la de 90 Y, pero con mejores propiedades de imagen, de modo que se pudiera evaluar con mayor precisión la distribución de las microesferas en el hígado. En la década de 2000, el desarrollo avanzó hacia los estudios con animales. Las microesferas de 166 Ho para SIRT se utilizaron por primera vez en humanos en 2009, y se publicó por primera vez en 2012. [52] Desde entonces, se han realizado varios ensayos que demuestran la seguridad y eficacia de 166 Ho SIRT, [53] y se están realizando más estudios. [54]

Ver también

Referencias

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