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Seguro de salud

El seguro médico o seguro médico (también conocido como asistencia médica en Sudáfrica) es un tipo de seguro que cubre total o parcialmente el riesgo de que una persona incurra en gastos médicos . Como ocurre con otros tipos de seguros, el riesgo se comparte entre muchas personas. Al estimar el riesgo general de riesgo para la salud y los gastos del sistema de salud sobre el conjunto de riesgos, una aseguradora puede desarrollar una estructura financiera de rutina, como una prima mensual o un impuesto sobre la nómina , para proporcionar el dinero para pagar los beneficios de atención médica especificados en el seguro. acuerdo. [1] El beneficio es administrado por una organización central, como una agencia gubernamental, una empresa privada o una entidad sin fines de lucro .

Según la Health Insurance Association of America , el seguro médico se define como "cobertura que prevé el pago de beneficios como resultado de una enfermedad o lesión. Incluye seguro por pérdidas por accidente, gastos médicos, discapacidad o muerte y desmembramiento accidental". . [2] : 225 

Fondo

Una póliza de seguro médico es:

  1. Un contrato entre un proveedor de seguros (por ejemplo, una compañía de seguros o un gobierno) y un individuo o su patrocinador (es decir, un empleador o una organización comunitaria). El contrato puede ser renovable (anual, mensual) o vitalicio en el caso de seguros privados. También puede ser obligatorio para todos los ciudadanos en el caso de planes nacionales. El tipo y monto de los costos de atención médica que cubrirá el proveedor de seguro médico se especifican por escrito, en un contrato de miembro o en un folleto de "Evidencia de cobertura" para seguros privados, o en una [póliza de salud] nacional para seguros públicos.
  2. (Específico de EE. UU.) En EE. UU., existen dos tipos de seguro médico: financiado por los contribuyentes y financiado por el sector privado. [3] Un ejemplo de plan de seguro con financiación privada incluye un plan ERISA (Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974) autofinanciado y patrocinado por el empleador . Por lo general, estas empresas se promocionan como si tuvieran vínculos con los principales proveedores de seguros. Sin embargo, en el contexto de un plan ERISA, estas compañías de seguros no participan activamente en las prácticas de seguros; en cambio, se encargan de tareas administrativas. En consecuencia, los planes ERISA están exentos de las regulaciones estatales y caen bajo la jurisdicción federal, supervisada por el Departamento de Trabajo de EE. UU. (USDOL). Los detalles específicos sobre los beneficios o la cobertura se pueden encontrar en la Descripción resumida del plan (SPD). Si fuera necesario presentar una apelación, el proceso generalmente implica iniciarla a través de la compañía de seguros y luego comunicarse con el fiduciario del plan del empleador. Si aún no se logra una resolución, la decisión se puede elevar al USDOL para su revisión y garantizar el cumplimiento de las regulaciones de ERISA y, si es necesario, se pueden emprender acciones legales presentando una demanda en un tribunal federal.

Las obligaciones del asegurado individual pueden adoptar varias formas: [ cita necesaria ]

Los planes de medicamentos recetados son una forma de seguro que se ofrece a través de algunos planes de seguro médico. En Estados Unidos, el paciente suele pagar un copago y el seguro de medicamentos recetados parte o la totalidad del saldo por los medicamentos cubiertos en el formulario del plan. [5] : TS 2:21  Tales planes son rutinariamente parte de los programas nacionales de seguro médico. Por ejemplo, en la provincia de Quebec, Canadá, el seguro de medicamentos recetados es universalmente obligatorio como parte del plan de seguro médico público, pero puede adquirirse y administrarse mediante planes privados o grupales, o mediante el plan público. [9]

Algunos, si no la mayoría, de los proveedores de atención médica en los Estados Unidos aceptarán facturar a la compañía de seguros si los pacientes están dispuestos a firmar un acuerdo en el que serán responsables de la cantidad que la compañía de seguros no pague. La compañía de seguros paga a los proveedores de la red de acuerdo con cargos "razonables y habituales", que pueden ser inferiores a la tarifa habitual del proveedor. El proveedor también puede tener un contrato separado con la aseguradora para aceptar lo que equivale a una tarifa con descuento o capitación de los cargos estándar del proveedor. Generalmente, al paciente le cuesta menos utilizar un proveedor dentro de la red.

Comparaciones

Gasto en salud per cápita (en dólares estadounidenses ajustados por PPA ) entre varios países miembros de la OCDE. Fuente de datos: iLibrary de la OCDE [10]

El Commonwealth Fund, en su estudio anual "Espejo, espejo en la pared", compara el desempeño de los sistemas de atención de salud en Australia, Nueva Zelanda, el Reino Unido, Alemania, Canadá y los Estados Unidos. Su estudio de 2007 encontró que, aunque el El sistema estadounidense es el más caro y constantemente tiene un rendimiento inferior al de otros países. [11] Una diferencia entre los EE.UU. y los demás países del estudio es que los EE.UU. es el único país sin cobertura de seguro médico universal. [ cita necesaria ]

Esperanza de vida de la población total al nacer entre varios países miembros de la OCDE. Fuente de datos: iLibrary de la OCDE [12]

El Commonwealth Fund completó su decimotercera encuesta anual sobre políticas de salud en 2010. [13] Un estudio de la encuesta "encontró diferencias significativas en el acceso, la carga de costos y los problemas con el seguro de salud asociados con el diseño del seguro". [13] De los países encuestados, los resultados indicaron que las personas en los Estados Unidos tenían más gastos de bolsillo, más disputas con compañías de seguros que otros países y más pagos de seguros negados; El papeleo también fue mayor, aunque Alemania tuvo niveles igualmente altos de papeleo. [13]

Australia

El sistema de salud pública australiano se llama Medicare , y proporciona acceso universal gratuito al tratamiento hospitalario y tratamiento médico extrahospitalario subsidiado. Se financia mediante un impuesto del 2% sobre todos los contribuyentes, un impuesto adicional del 1% sobre las personas con ingresos altos, así como ingresos generales. [ cita necesaria ]

El sistema de salud privado está financiado por varias organizaciones privadas de seguros de salud. La mayor de ellas es Medibank Private Limited , que fue, hasta 2014, una entidad de propiedad gubernamental, cuando fue privatizada y cotizada en la Bolsa de Valores de Australia . [ cita necesaria ]

Los fondos de salud australianos pueden ser "con fines de lucro", incluidos Bupa y nib ; 'mutuo' incluida la Unidad Australiana ; o "sin fines de lucro", incluidos GMHBA , HCF y HBF Health Insurance . Algunos, como Police Health, tienen membresía restringida a grupos particulares, pero la mayoría tiene membresía abierta. La membresía en la mayoría de los fondos de salud ahora también está disponible a través de sitios web de comparación. Estos sitios de comparación operan a comisión mediante acuerdo con sus fondos de salud participantes. El Defensor del Pueblo de los Seguros de Salud Privados también gestiona un sitio web gratuito que permite a los consumidores buscar y comparar productos de aseguradores de salud privados, que incluye información sobre el precio y el nivel de cobertura. [14]

La mayoría de los aspectos del seguro médico privado en Australia están regulados por la Ley de seguro médico privado de 2007 . Las quejas y la presentación de informes del sector sanitario privado las lleva a cabo una agencia gubernamental independiente, el Defensor del Pueblo del Seguro Médico Privado . El Defensor del Pueblo publica un informe anual que describe el número y la naturaleza de las quejas por fondo de salud en comparación con su cuota de mercado [15].

El sistema de salud privado en Australia opera sobre una base de "calificación comunitaria", por lo que las primas no varían únicamente debido al historial médico previo de una persona, el estado de salud actual o (en términos generales) su edad (pero consulte Cobertura médica de por vida a continuación). . Para equilibrar esto, existen períodos de espera, en particular para condiciones preexistentes (generalmente denominados en la industria como PEA, que significa "dolencia preexistente"). Los fondos tienen derecho a imponer un período de espera de hasta 12 meses a las prestaciones por cualquier afección médica cuyos signos y síntomas hayan existido durante los seis meses que finalizan el día en que la persona contrató el seguro por primera vez. También tienen derecho a imponer un período de espera de 12 meses para las prestaciones por tratamiento relacionado con una enfermedad obstétrica, y un período de espera de dos meses para todas las demás prestaciones cuando una persona contrata por primera vez un seguro privado. Los fondos tienen la discreción de reducir o eliminar dichos períodos de espera en casos individuales. Para empezar, también son libres de no imponerlos, pero esto pondría a dicho fondo en riesgo de sufrir una "selección adversa", atrayendo a un número desproporcionado de miembros de otros fondos, o del conjunto de miembros potenciales que de otro modo se habrían unido otros fondos. También atraería a personas con condiciones médicas existentes, que de otro modo no habrían contratado ningún seguro debido a la denegación de beneficios durante 12 meses debido a la Regla PEA. Los beneficios pagados por estas condiciones crearían presión sobre las primas para todos los miembros del fondo, provocando que algunos abandonaran su membresía, lo que llevaría a nuevos aumentos en las primas, y se produciría un círculo vicioso de miembros que abandonan el fondo con primas más altas. [ cita necesaria ]

El gobierno australiano ha introducido una serie de incentivos para animar a los adultos a contratar un seguro hospitalario privado. Éstas incluyen:

Canadá

Según la Constitución de Canadá , la atención médica es principalmente responsabilidad del gobierno provincial en Canadá (las principales excepciones son la responsabilidad del gobierno federal por los servicios brindados a los pueblos aborígenes cubiertos por tratados, la Real Policía Montada de Canadá , las fuerzas armadas y los miembros del Parlamento). . En consecuencia, cada provincia administra su propio programa de seguro médico. El gobierno federal influye en el seguro médico en virtud de sus poderes fiscales: transfiere efectivo y puntos impositivos a las provincias para ayudar a cubrir los costos de los programas de seguro médico universal. Según la Ley de Salud de Canadá , el gobierno federal exige y hace cumplir el requisito de que todas las personas tengan acceso gratuito a lo que se denomina "servicios médicamente necesarios", definidos principalmente como atención brindada por médicos o en hospitales, y el componente de enfermería de los servicios residenciales a largo plazo. cuidado. Si las provincias permiten a los médicos o instituciones cobrar a los pacientes por servicios médicamente necesarios, el gobierno federal reduce sus pagos a las provincias por el monto de los cargos prohibidos. En conjunto, los sistemas públicos de seguro médico provincial de Canadá se denominan frecuentemente Medicare . [20] Este seguro público se financia mediante impuestos con cargo a los ingresos del gobierno general, aunque Columbia Británica y Ontario imponen una prima obligatoria con tasas fijas para que los individuos y las familias generen ingresos adicionales (en esencia, una sobretasa). Se permiten seguros de salud privados, pero en seis gobiernos provinciales solo para servicios que los planes de salud públicos no cubren (por ejemplo, habitaciones privadas o semiprivadas en hospitales y planes de medicamentos recetados). Cuatro provincias permiten el seguro de servicios también exigidos por la Ley de Salud de Canadá, pero en la práctica no existe mercado para ello. Todos los canadienses son libres de utilizar un seguro privado para servicios médicos electivos, como cirugía de corrección de la visión con láser, cirugía estética y otros procedimientos médicos no básicos. Alrededor del 65% de los canadienses tienen algún tipo de seguro médico privado complementario; muchos de ellos lo reciben a través de sus empleadores. [21] Los servicios del sector privado no pagados por el gobierno representan casi el 30 por ciento del gasto total en atención médica. [22]

En 2005, la Corte Suprema de Canadá dictaminó, en Chaoulli v. Quebec , que la prohibición de la provincia de contar con seguros privados para la atención médica ya asegurada por el plan provincial violaba la Carta de Derechos y Libertades de Quebec y, en particular, las secciones que tratan de la derecho a la vida y a la seguridad , si había tiempos de espera inaceptablemente largos para recibir tratamiento, como se alega en este caso. El fallo no ha cambiado el patrón general del seguro médico en todo Canadá, pero ha estimulado los intentos de abordar los problemas centrales de la oferta y la demanda y el impacto de los tiempos de espera. [23]

Porcelana

Chipre

En 2020, Chipre introdujo el Sistema General de Salud (GHS, también conocido como GESY), que es un fondo de seguro independiente a través del cual se pagará a clínicas, médicos privados, farmacéuticos, laboratorios, laboratorios microbiológicos y fisioterapeutas para que puedan ofrecer atención médica a residentes permanentes de Chipre que pagarán contribuciones a este fondo. [ cita necesaria ]

Además de GESY, más de 12 compañías de seguros locales e internacionales (por ejemplo, Bupa , Aetna, Cigna , Metlife ) ofrecen planes de seguro médico individuales y grupales. Los planes se dividen en dos categorías principales, planes que brindan cobertura de gastos de pacientes hospitalizados (es decir, hospitalización, operaciones) y planes que cubren gastos de pacientes hospitalizados y ambulatorios (como visitas al médico, medicamentos, fisioterapia). [ cita necesaria ]

Francia

El sistema nacional de seguro médico se instituyó en 1945, poco después del final de la Segunda Guerra Mundial. Fue un compromiso entre representantes gaullistas y comunistas en el parlamento francés. Los gaullistas conservadores se oponían a un sistema sanitario estatal, mientras que los comunistas apoyaban una nacionalización completa de la asistencia sanitaria siguiendo el modelo británico de Beveridge . [ cita necesaria ]

El programa resultante se basa en la profesión: todas las personas que trabajan deben pagar una parte de sus ingresos a un fondo de seguro médico sin fines de lucro, que mutualiza el riesgo de enfermedad y que reembolsa los gastos médicos a diferentes tasas. Los hijos y cónyuges de los asegurados también tienen derecho a recibir prestaciones. Cada fondo es libre de gestionar su propio presupuesto y se utiliza para reembolsar los gastos médicos al ritmo que considere adecuado; sin embargo, tras una serie de reformas en los últimos años, la mayoría de los fondos proporcionan el mismo nivel de reembolso y beneficios. [ cita necesaria ]

El gobierno tiene dos responsabilidades en este sistema.

Hoy, este sistema está más o menos intacto. Todos los ciudadanos y residentes extranjeros legales en Francia están cubiertos por uno de estos programas obligatorios, que siguen siendo financiados por la participación de los trabajadores. Sin embargo, desde 1945 se han introducido una serie de cambios importantes. En primer lugar, los diferentes fondos de atención de salud (hay cinco: General, Independiente, Agrícola, Estudiantil y Servidores Públicos) ahora reembolsan todos al mismo ritmo. En segundo lugar, desde 2000, el gobierno ahora brinda atención médica a quienes no están cubiertos por un régimen obligatorio (aquellos que nunca han trabajado y que no son estudiantes, es decir, los muy ricos o los muy pobres). Este régimen, a diferencia de los financiados por los trabajadores, se financia a través de impuestos generales y reembolsa a una tasa más alta que el sistema basado en la profesión para aquellos que no pueden permitirse el lujo de compensar la diferencia. Finalmente, para contrarrestar el aumento de los costos de la atención médica, el gobierno ha instalado dos planes (en 2004 y 2006), que exigen que los asegurados declaren un médico remitente para recibir un reembolso completo por las visitas al especialista, y que instaló un co obligatorio. -pago de 1 euro por visita al médico, 0,50 euros por cada caja de medicamento recetado y una tarifa de 16 a 18 euros por día por estancia en el hospital y procedimientos costosos. [ cita necesaria ]

Un elemento importante del sistema de seguros francés es la solidaridad: cuanto más enferma una persona, menos paga. Esto significa que a las personas con enfermedades graves o crónicas, el sistema de seguro les reembolsa el 100% de los gastos y les exime del copago. [ cita necesaria ]

Finalmente, para las cuotas que el sistema obligatorio no cubre, existe una amplia gama de planes de seguros privados complementarios disponibles. El mercado de estos programas es muy competitivo y, a menudo, está subsidiado por el empleador, lo que significa que las primas suelen ser modestas. El 85% de los franceses se benefician de un seguro médico privado complementario. [24]

Alemania

Alemania tiene el sistema nacional de seguro social de salud más antiguo del mundo , [25] cuyos orígenes se remontan a la Ley de Seguro de Enfermedad de Otto von Bismarck de 1883. [26] [27]

Comenzando con el 10% de los trabajadores manuales en 1885, el seguro obligatorio se ha ampliado; en 2009, el seguro se hizo obligatorio para todos los ciudadanos, con seguro médico privado para los trabajadores autónomos o por encima de un umbral de ingresos. [28] [29] A partir de 2016, el 85% de la población está cubierta por el seguro médico obligatorio (SHI) [30] ( Gesetzliche Krankenversicherung o GKV ), y el resto está cubierto por un seguro privado ( Private Krankenversicherung o PKV ). El sistema de atención médica de Alemania estaba financiado en un 77% por el gobierno y un 23% por fondos privados en 2004. [31] Mientras que las contribuciones al seguro médico público se basan en los ingresos del individuo, las contribuciones al seguro médico privado se basan en la edad y el estado de salud del individuo. [28] [32]

El reembolso se realiza mediante pago por servicio , pero el número de médicos autorizados a aceptar el seguro médico obligatorio en un lugar determinado está regulado por el gobierno y las sociedades profesionales. [ cita necesaria ]

Los copagos se introdujeron en la década de 1980 en un intento de evitar una utilización excesiva. La duración media de la estancia hospitalaria en Alemania ha disminuido en los últimos años de 14 a 9 días, cifra todavía considerablemente más larga que la estancia media en Estados Unidos (de 5 a 6 días). [33] [34] Parte de la diferencia es que la principal consideración para el reembolso hospitalario es el número de días de hospitalización en lugar de los procedimientos o el diagnóstico. Los costos de los medicamentos han aumentado sustancialmente, aumentando casi un 60% entre 1991 y 2005. A pesar de los intentos de contener los costos, los gastos generales en atención médica aumentaron al 10,7% del PIB en 2005, comparable a otros países de Europa occidental, pero sustancialmente menos que lo gastado en los EE.UU. (casi el 16% del PIB). [35]

A los alemanes se les ofrecen tres tipos de seguros sociales que se refieren al estado físico de una persona y que son cofinanciados por el empleador y el empleado: seguro de enfermedad, seguro de accidentes y seguro de cuidados a largo plazo. El seguro de dependencia ( Gesetzliche Pflegeversicherung ) surgió en 1994 y es obligatorio. [29] El seguro de accidentes (gesetzliche Unfallversicherung) está cubierto por el empresario y cubre básicamente todos los riesgos en el desplazamiento al trabajo y en el lugar de trabajo. [36]

Grecia

El Sistema Nacional de Salud de Grecia cubre tanto el tratamiento ambulatorio como hospitalario. [37] El tratamiento ambulatorio lo llevan a cabo las estructuras administrativas sociales de la siguiente manera:

El tratamiento hospitalario lo llevan a cabo:

En Grecia cualquiera puede cubrir los gastos de hospitalización utilizando una póliza de seguro privada, que puede ser adquirida por cualquiera de las compañías de seguros locales o multinacionales que operan en la región (por ejemplo, Metlife, Interamerican, Aetna, IMG). [38]

India

En la India, la prestación de servicios de atención médica varía según el estado. Los servicios de salud públicos son prominentes en la mayoría de los estados, pero debido a la falta de recursos y gestión, la mayoría de la población opta por los servicios de salud privados. [ cita necesaria ]

Para mejorar la concienciación y mejorar las instalaciones de atención médica, la Autoridad de Desarrollo y Regulación de Seguros de la India y la Corporación General de la India llevan a cabo campañas de atención médica para toda la población. EN 2018, para los ciudadanos desfavorecidos, el primer ministro Narendra Modi anunció el lanzamiento de un nuevo fondo de seguro médico público llamado Ayushman Bharat Yojana y el gobierno afirma que el nuevo sistema intentará llegar a más de 500 millones de personas. [ cita necesaria ]

En la India, el seguro médico se ofrece principalmente en dos tipos:

Dependiendo del tipo de seguro y de la compañía aseguradora, la cobertura incluye gastos pre y post hospitalización, gastos de ambulancia, gastos de guardería, chequeos médicos, etc.

Es fundamental conocer las exclusiones que no están cubiertas por los planes de seguro:

Pocas compañías ofrecen seguro contra tales enfermedades o condiciones, pero eso depende del tipo y el monto asegurado.

Algunos aspectos importantes a considerar antes de elegir el seguro de salud en la India son el índice de liquidación de reclamaciones, los límites y topes del seguro, la cobertura y los hospitales de la red.

Japón

Hay tres tipos principales de programas de seguro disponibles en Japón: seguro médico para empleados (健康保険 Kenkō-Hoken), seguro médico nacional (国民健康保険 Kokumin-Kenkō-Hoken) y sistema médico para personas mayores en etapa avanzada (後期高齢医療制度). Kouki-Kourei-Iryouseido). [39] Aunque hay seguro médico privado disponible, todos los ciudadanos japoneses, residentes permanentes y no japoneses con una visa que dure un año o más deben estar inscritos en el Seguro Médico Nacional o en el Seguro Médico para Empleados. El Seguro Nacional de Salud está diseñado para quienes no son elegibles para ningún programa de seguro médico basado en el empleo. El Sistema médico para personas mayores en etapa avanzada está diseñado para personas de 75 años o más. [ [[Seguro médico#Japón#{{{sección}}}| contradictorio ]] ] [40]

El Seguro Nacional de Salud se organiza sobre la base de los hogares. Una vez que un hogar ha presentado la solicitud, toda la familia está cubierta. Los solicitantes reciben una tarjeta de seguro médico, que deben utilizar cuando reciben tratamiento en un hospital. Se requiere una prima mensual, pero los copagos están estandarizados, por lo que se espera que los pagadores solo cubran entre el diez y el treinta por ciento del costo, según la edad. [41] [ se necesita fuente no primaria ] Si los costos de bolsillo exceden los límites predeterminados, los pagadores pueden solicitar un reembolso del programa del Seguro Nacional de Salud. [39]

El seguro médico para empleados cubre enfermedades, lesiones y muerte independientemente de si ocurrió un incidente en el lugar de trabajo. El seguro médico para empleados cubre un máximo de 180 días de atención médica al año para enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo y 180 días al año para otras enfermedades o lesiones. Los empleadores y los empleados deben contribuir equitativamente para estar cubiertos por el seguro médico para empleados. [42]

El Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Tardía comenzó en 1983 tras la Ley de Atención Médica para las Personas Mayores de 1982. Permitió que muchos sistemas de seguro médico ofrecieran asistencia financiera a las personas mayores. Hay una tarifa de cobertura médica. Para ser elegible, los asegurados deben ser: mayores de 70 años, o mayores de 65 años con discapacidad reconocida. [ [[Seguro médico#Japón#{{{sección}}}| contradictorio ]] ] El Sistema Médico para la Tercera Edad incluye atención médica preventiva y estándar. [42]

Gasto sanitario en Japón por grupo de edad

Problemas del sistema sanitario.

Debido al envejecimiento de la población de Japón , el sistema médico para personas mayores en etapa avanzada representa un tercio del costo total de atención médica del país. Cuando los empleados jubilados pasan del seguro médico para empleados al sistema médico para personas mayores en etapa avanzada, se espera que el costo nacional del seguro médico aumente, ya que los costos individuales de atención médica tienden a aumentar con la edad. [43]

Países Bajos

En 2006 entró en vigor en los Países Bajos un nuevo sistema de seguro médico. Este nuevo sistema evita los dos peligros de la selección adversa y el riesgo moral asociados con las formas tradicionales de seguro de salud mediante el uso de una combinación de regulación y fondo común de compensación de seguros . El riesgo moral se evita exigiendo que las compañías de seguros proporcionen al menos una póliza que cumpla con un nivel estándar mínimo de cobertura establecido por el gobierno, y todos los residentes adultos están obligados por ley a comprar esta cobertura de una compañía de seguros de su elección. Todas las compañías de seguros reciben fondos del fondo de compensación para ayudar a cubrir el costo de esta cobertura exigida por el gobierno. Este fondo está dirigido por un regulador que recauda contribuciones salariales de los empleadores, que representan alrededor del 50% de toda la financiación de la atención médica, y financiación del gobierno para cubrir a las personas que no pueden pagar la atención médica, que representa un 5% adicional. [44]

El 45% restante de la financiación de la atención sanitaria proviene de primas de seguros pagadas por el público, por las que las empresas compiten en precio, aunque la variación entre las distintas aseguradoras competidoras es sólo de alrededor del 5%. Sin embargo, las compañías de seguros son libres de vender pólizas adicionales para brindar cobertura más allá del mínimo nacional. Estas pólizas no reciben financiación del fondo común de compensación, pero cubren tratamientos adicionales, como procedimientos dentales y fisioterapia, que no están pagados por la póliza obligatoria. [44]

Los fondos del fondo común de compensación se distribuyen a las compañías de seguros por cada persona que aseguran según la póliza requerida. Sin embargo, las personas de alto riesgo obtienen más del fondo común, y las personas de bajos ingresos y los niños menores de 18 años pagan su seguro en su totalidad. Debido a esto, las compañías de seguros ya no consideran que asegurar a personas de alto riesgo sea una propuesta poco atractiva, evitando el problema potencial de la selección adversa. [ cita necesaria ]

Las compañías de seguros no pueden tener copagos, límites o deducibles, ni negar cobertura a ninguna persona que solicite una póliza, ni cobrar nada más que sus primas estándar establecidas y publicadas a nivel nacional. Por lo tanto, cada persona que compre un seguro pagará el mismo precio que todos los demás que compren la misma póliza, y cada persona obtendrá al menos el nivel mínimo de cobertura. Esto se aplica a todas las personas que viven y trabajan permanentemente en los Países Bajos. Los estudiantes internacionales que se trasladan a los Países Bajos con fines de estudio deben contratar un seguro médico holandés obligatorio si también deciden trabajar (incluidos los contratos de cero horas) o realizar unas prácticas remuneradas durante su estancia. En ese caso, deberán contratar el paquete básico obligatorio del seguro médico holandés. El seguro adicional es opcional, dependiendo de las necesidades personales del estudiante. [45] [46]

Nueva Zelanda

Desde 1974, Nueva Zelanda cuenta con un sistema de seguro médico universal sin culpa para lesiones personales a través de la Corporación de Compensación de Accidentes (ACC). El plan ACC cubre la mayoría de los costos relacionados con el tratamiento de lesiones adquiridas en Nueva Zelanda (incluidos los visitantes extranjeros) independientemente de cómo ocurrió la lesión, y también cubre la pérdida de ingresos (al 80 por ciento de los ingresos del empleado antes de la lesión) y los costos relacionados. hasta rehabilitación a largo plazo, como modificaciones en el hogar y el vehículo para aquellos gravemente heridos. La financiación del plan proviene de una combinación de impuestos sobre la nómina de los empleadores (por lesiones laborales), impuestos sobre los ingresos imponibles de un empleado (por lesiones no laborales de los asalariados), impuestos sobre las tasas de licencia de vehículos y gasolina (por accidentes automovilísticos). y fondos del fondo común de impuestos generales (para accidentes no laborales de niños, personas mayores, desempleados, visitantes extranjeros, etc.)

Ruanda

Ruanda es uno de los pocos países de bajos ingresos que ha implementado planes de seguro médico comunitarios para reducir las barreras financieras que impiden que los pobres busquen y reciban los servicios de salud necesarios. Este esquema ha ayudado a llegar al 90% de la población del país con cobertura de atención médica. [47] [48]

Singapur

Los singapurenses tienen una de las esperanzas de vida al nacer más largas del mundo. Durante esta larga vida, es inevitable encontrarse con situaciones inciertas que requieren hospitalización. El seguro médico o seguro médico cubre los elevados costes sanitarios durante la hospitalización. [49]

Seguro médico para ciudadanos y residentes permanentes de Singapur

MediShield Life es un seguro médico universal que cubre a todos los ciudadanos y residentes permanentes de Singapur. MediShield Life cubre los costos de hospitalización por estadía en la sala B2 o C de un hospital público. Para la hospitalización en un hospital privado o en la sala A o B1 de un hospital público, la cobertura de MediShield Life está vinculada a los precios de la sala B2 o C y el asegurado debe pagar el monto restante de la factura. El monto restante de la factura se puede pagar con MediSave , pero se aplican límites al uso de MediSave. MediShield Life no cubre gastos médicos en el extranjero ni el tratamiento de enfermedades graves preexistentes por las cuales se haya estado recibiendo tratamiento durante los 12 meses anteriores al inicio de la cobertura de MediShield Life. MediShield Life tampoco cubre el tratamiento de anomalías congénitas (condiciones médicas presentes al nacer), cirugía estética, cargos relacionados con el embarazo y enfermedades mentales. [50]

Como los beneficios de MediShield Life tienen un límite para la hospitalización en sala B2 o C en hospitales públicos, los planes Integrated Shield brindan cobertura para la hospitalización en hospitales privados o en sala A o B1 en hospitales públicos. [51] Los planes de seguro Integrated Shield cubren grandes facturas de hospitalización para hospitales privados o para la sala A o B1. [51] Sin embargo, el asegurado todavía debe pagar una parte del monto de la factura. Esto está de acuerdo con la filosofía de atención médica de Singapur que promueve la responsabilidad personal al lograr que las personas compartan el costo de la atención médica. Con esta filosofía, se aplican deducibles, coseguros y peroración en la mayoría de los planes de seguro médico en Singapur. Dichos planes de seguro médico brindan la opción de comprar una cláusula adicional de seguro médico para cubrir estos cargos. [52]

Seguro médico para extranjeros en Singapur

A diferencia de los ciudadanos y residentes permanentes de Singapur, los extranjeros no están cubiertos automáticamente por MediShield Life. Los extranjeros pueden adquirir planes de seguro médico de varias aseguradoras de vida en Singapur. [52]

Corea del Sur

La esperanza de vida al nacer de Corea del Sur fue de 82,7 años en 2017, superior al promedio de la OCDE de 80,8. La esperanza de vida de los hombres era de 79,7 años, superior al promedio de la OCDE de 78,1 años, y la esperanza de vida de las mujeres era de 85,7 años, superior al promedio de 83,4 años. [53]

La atención sanitaria en Corea del Sur la proporciona el Seguro Nacional de Salud (NHI), que es obligatorio. Cualquier persona que resida en Corea del Sur, independientemente de su nacionalidad u ocupación, puede contratar este seguro. [54]

Suiza

La asistencia sanitaria en Suiza es universal [55] y está regulada por la Ley federal suiza sobre seguros médicos. El seguro médico es obligatorio para todas las personas que residen en Suiza (dentro de los tres meses siguientes a su residencia o nacimiento en el país). [56] [57] Por lo tanto, es el mismo en todo el país y evita dobles estándares en la atención sanitaria. Las aseguradoras están obligadas a ofrecer este seguro básico a todas las personas, independientemente de su edad o condición médica. No pueden obtener beneficios de este seguro básico, pero sí de planes complementarios. [55]

La cobertura universal obligatoria prevé el tratamiento en caso de enfermedad o accidente y de embarazo. El seguro de salud cubre los gastos de tratamiento médico, medicación y hospitalización del asegurado. Sin embargo, el asegurado paga una parte de los costes hasta un máximo, que puede variar según el plan elegido individualmente, y luego las primas se ajustan en consecuencia. Todo el sistema sanitario está orientado hacia los objetivos generales de mejorar la salud pública general y reducir los costes, fomentando al mismo tiempo la responsabilidad individual. [ cita necesaria ]

El sistema sanitario suizo es una combinación de sistemas públicos, privados subvencionados y totalmente privados. Las primas de seguro varían de una compañía de seguros a otra, el nivel de franquicia elegido individualmente ( franquicia ), el lugar de residencia del asegurado y el grado de cobertura de la prestación complementaria elegido (medicina complementaria, atención dental ordinaria, hospitalización en sala semiprivada o privada, etc.). [ cita necesaria ]

El asegurado tiene plena libertad de elección entre los aproximadamente 60 proveedores de asistencia sanitaria reconocidos y competentes para tratar su enfermedad (en su región), en el entendido de que los costes están cubiertos por el seguro hasta el nivel de la tarifa oficial. Existe libertad de elección a la hora de seleccionar una compañía de seguros a la que se le paga una prima, normalmente mensualmente. El asegurado paga la prima del seguro del plan básico hasta el 8% de sus ingresos personales. Si una prima es superior a esto, el gobierno otorga al asegurado un subsidio en efectivo para pagar cualquier prima adicional.

El seguro obligatorio puede complementarse con pólizas de seguro privadas "complementarias" que permitan cubrir algunas de las categorías de tratamiento no cubiertas por el seguro básico o mejorar el nivel de habitación y servicio en caso de hospitalización. Esto puede incluir medicina complementaria, tratamiento dental de rutina y hospitalización en sala privada, que no están cubiertos por el seguro obligatorio.

En lo que respecta al seguro médico obligatorio, las compañías de seguros no pueden imponer condiciones de cobertura relativas a la edad, el sexo o el estado de salud. Aunque el nivel de las primas puede variar de una compañía a otra, deben ser idénticos dentro de la misma compañía para todos los asegurados del mismo grupo de edad y región, independientemente de su sexo o estado de salud. Esto no se aplica a los seguros complementarios, donde las primas se basan en el riesgo.

Suiza tiene una tasa de mortalidad infantil de alrededor de 3,6 por cada 1.000. La esperanza de vida general en 2012 era para los hombres de 80,5 años, frente a 84,7 años para las mujeres. [58] Estas son las mejores cifras del mundo. [59]

Reino Unido

El Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido es un sistema de salud financiado con fondos públicos que brinda cobertura a todas las personas que residen normalmente en el Reino Unido. No es estrictamente un sistema de seguro porque (a) no se cobran primas, (b) los costos no se cobran al nivel del paciente y (c) los costos no se pagan por adelantado de un fondo común. Sin embargo, sí logra el objetivo principal del seguro, que es distribuir el riesgo financiero derivado de una mala salud. Los costos de funcionamiento del NHS (aproximadamente £104 mil millones en 2007-2008) [60] se cubren directamente con los impuestos generales. El NHS proporciona la mayor parte de la atención sanitaria en el Reino Unido, incluida la atención primaria , la atención hospitalaria , la atención sanitaria a largo plazo , la oftalmología y la odontología .

La atención sanitaria privada ha continuado paralela al NHS, financiada en gran medida por seguros privados, pero es utilizada por menos del 8% de la población y, en general, como complemento a los servicios del NHS. Hay muchos tratamientos que el sector privado no brinda. Por ejemplo, el seguro médico por embarazo generalmente no está cubierto o tiene cláusulas restrictivas. Las exclusiones típicas de los esquemas de Bupa (y muchas otras aseguradoras) incluyen:

envejecimiento, menopausia y pubertad; SIDA/VIH; alergias o trastornos alérgicos; control de la natalidad, concepción, problemas sexuales y cambios de sexo; condiciones crónicas; complicaciones de condiciones/tratamiento excluidos o restringidos; convalecencia, rehabilitación y cuidados generales de enfermería; tratamientos cosméticos, reconstructivos o de adelgazamiento; sordera; tratamiento dental/oral (como empastes, enfermedades de las encías, encogimiento de la mandíbula, etc.); diálisis; medicamentos y apósitos para uso ambulatorio o para uso domiciliario†; medicamentos y tratamientos experimentales; vista; TRH y densitometría ósea; dificultades de aprendizaje, problemas de conducta y de desarrollo; tratamiento y repatriación en el extranjero; ayudas y dispositivos físicos; condiciones preexistentes o especiales; embarazo y parto; detección y tratamiento preventivo; problemas y trastornos del sueño; trastornos del habla; Alivio temporal de los síntomas. [61] († = excepto en circunstancias excepcionales)

Hay otras empresas en el Reino Unido que incluyen, entre otras, Chubb Limited , AXA , Aviva , Bupa , Groupama Healthcare , WPA y VitalityHealth . Se aplican exclusiones similares, según la póliza que se compre.

En 2009, el principal organismo representativo de los médicos británicos, la Asociación Médica Británica, adoptó una declaración de política en la que expresaba su preocupación por la evolución del mercado de seguros médicos en el Reino Unido. En su Reunión Anual de Representantes, que había sido acordada anteriormente por el Grupo de Políticas de Consultores (es decir, médicos senior), se afirmó que la BMA estaba "extremadamente preocupada porque las políticas de algunas compañías privadas de seguros de salud impiden o restringen a los pacientes el ejercicio de sus opciones sobre (i) los consultores quienes los tratan; (ii) el hospital en el que son tratados; (iii) realizar pagos complementarios para cubrir cualquier brecha entre la financiación proporcionada por su compañía de seguros y el costo del tratamiento privado elegido". Entraba para "pedir a la BMA que haga públicas estas preocupaciones para que los pacientes estén plenamente informados a la hora de elegir un seguro sanitario privado". [62] La práctica de las compañías de seguros de decidir qué consultor puede ver un paciente en lugar de médicos de cabecera o pacientes se conoce como referencia abierta . [63] El NHS ofrece a los pacientes una selección de hospitales y consultores y no cobra por sus servicios.

Se ha utilizado al sector privado para aumentar la capacidad del NHS a pesar de que una gran proporción del público británico se opone a tal participación. [64] Según la Organización Mundial de la Salud , la financiación gubernamental cubrió el 86% de los gastos generales de atención sanitaria en el Reino Unido en 2004, y los gastos privados cubrieron el 14% restante. [31]

Casi uno de cada tres pacientes que reciben tratamiento hospitalario del NHS tiene un seguro privado y su aseguradora podría cubrir el costo. Algunos planes privados ofrecen pagos en efectivo a los pacientes que optan por el tratamiento del NHS, para disuadir el uso de instalaciones privadas. Un informe de los analistas de salud privados Laing y Buisson, de noviembre de 2012, estimó que cada año se realizaban más de 250.000 operaciones a pacientes con seguro médico privado a un costo de £359 millones. Además, se gastaron £609 millones en tratamientos médicos o quirúrgicos de emergencia. El seguro médico privado normalmente no cubre el tratamiento de emergencia, pero la recuperación posterior podría pagarse si el paciente fuera trasladado a una unidad privada para pacientes. [sesenta y cinco]

Estados Unidos

Seguro médico a corto plazo

El 1 de agosto de 2018, el DHHS emitió una norma final que realizó cambios federales al seguro médico de duración limitada y a corto plazo (STLDI) , que alargó el plazo máximo del contrato a 364 días y la renovación por hasta 36 meses. [66] [67] Esta nueva norma, en combinación con la expiración de la sanción por el Mandato Individual de la Ley de Atención Médica Asequible , [68] ha sido objeto de un análisis independiente. [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76]

El sistema de atención médica de los Estados Unidos depende en gran medida del seguro médico privado, que es la principal fuente de cobertura para la mayoría de los estadounidenses. En 2018, el 68,9% de los adultos estadounidenses tenían seguro médico privado, según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades . [77] La ​​Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) encontró que en 2011, el seguro privado facturó 12,2 millones de estadías hospitalarias en EE. UU. e incurrió en aproximadamente $112,5 mil millones en costos hospitalarios agregados para pacientes hospitalizados (29% del total de los costos agregados nacionales). [78] Los programas públicos proporcionan la principal fuente de cobertura para la mayoría de las personas mayores y para los niños y familias de bajos ingresos que cumplen con ciertos requisitos de elegibilidad. Los principales programas públicos son Medicare , un programa federal de seguro social para personas mayores y determinadas personas discapacitadas; y Medicaid , financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados pero administrado a nivel estatal, que cubre a ciertos niños de muy bajos ingresos y sus familias. Juntos, Medicare y Medicaid representaron aproximadamente el 63 por ciento de los costos hospitalarios nacionales en 2011. [78] SCHIP es una asociación federal-estatal que atiende a ciertos niños y familias que no califican para Medicaid pero que no pueden pagar una cobertura privada. Otros programas públicos incluyen beneficios de salud militar proporcionados a través de TRICARE y la Administración de Salud para Veteranos y beneficios proporcionados a través del Servicio de Salud Indígena . Algunos estados tienen programas adicionales para personas de bajos ingresos. [79]

A finales de la década de 1990 y principios de la de 2000, comenzaron a aparecer empresas de defensa de la salud para ayudar a los pacientes a lidiar con las complejidades del sistema de salud. La complejidad del sistema de salud ha resultado en una variedad de problemas para el público estadounidense. Un estudio encontró que el 62 por ciento de las personas que se declararon en quiebra en 2007 tenían gastos médicos impagos de $1000 o más, y en el 92% de estos casos las deudas médicas excedían los $5000. Casi el 80 por ciento de los que se declararon en quiebra tenían seguro médico. [80] Se estimó que los programas Medicare y Medicaid pronto representarían el 50 por ciento de todo el gasto nacional en salud. [81] Estos factores y muchos otros alimentaron el interés en una reforma del sistema de atención médica en los Estados Unidos. En 2010, el presidente Obama promulgó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible . Esta Ley incluye un 'mandato individual' según el cual todo estadounidense debe tener seguro médico (o pagar una multa). Expertos en políticas de salud como David Cutler y Jonathan Gruber , así como el grupo de presión estadounidense sobre seguros médicos America's Health Insurance Plans , argumentaron que esta disposición era necesaria para proporcionar una "emisión garantizada" y una "calificación comunitaria", que abordan características impopulares de El sistema de seguro médico de Estados Unidos, como ponderaciones de primas, exclusiones por condiciones preexistentes y evaluación previa de los solicitantes de seguros. Del 26 al 28 de marzo, la Corte Suprema escuchó argumentos sobre la validez de la ley. El 28 de junio de 2012 se determinó que la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible era constitucional. La Corte Suprema determinó que el Congreso tenía la autoridad para aplicar el mandato individual dentro de sus poderes impositivos. [82]

Historia y evolución

A finales del siglo XIX, empezó a estar disponible el "seguro contra accidentes", que funcionaba de forma muy parecida al seguro de invalidez moderno. [83] [84] Este modelo de pago continuó hasta principios del siglo XX en algunas jurisdicciones (como California), donde todas las leyes que regulaban el seguro médico en realidad se referían al seguro de discapacidad. [85]

El seguro contra accidentes fue ofrecido por primera vez en los Estados Unidos por Franklin Health Assurance Company de Massachusetts. Esta firma, fundada en 1850, ofrecía seguros contra lesiones derivadas de accidentes de ferrocarril y barcos de vapor. En 1866, sesenta organizaciones ofrecían seguros contra accidentes en Estados Unidos, pero la industria se consolidó rápidamente poco después. Si bien hubo experimentos anteriores, los orígenes de la cobertura de enfermedad en los EE. UU. datan efectivamente de 1890. La primera póliza de discapacidad grupal patrocinada por el empleador se emitió en 1911. [86]

Antes del desarrollo del seguro de gastos médicos, se esperaba que los pacientes pagaran los costos de atención médica de su propio bolsillo , bajo lo que se conoce como modelo de negocio de pago por servicio . Durante mediados y finales del siglo XX, el seguro de invalidez tradicional evolucionó hasta convertirse en programas de seguro médico modernos. Un obstáculo importante para este desarrollo fue que los tribunales prohibieron las primeras formas de seguro médico integral por violar la prohibición tradicional de la práctica corporativa de las profesiones por parte de corporaciones con fines de lucro. [87] Las legislaturas estatales tuvieron que intervenir y legalizar expresamente el seguro de salud como una excepción a esa regla tradicional. Hoy en día, la mayoría de los programas de seguro médico privados cubren el costo de los procedimientos de atención médica de rutina, preventivos y de emergencia. También cubren o cubren parcialmente el costo de ciertos medicamentos recetados y de venta libre . Las compañías de seguros determinan qué medicamentos están cubiertos según el precio, la disponibilidad y los equivalentes terapéuticos. La lista de medicamentos que un programa de seguro acepta cubrir se llama formulario . [7] Además, algunos medicamentos recetados pueden requerir una autorización previa [88] antes de que un programa de seguro acepte cubrir su costo.

El número de estadounidenses que carecen de seguro médico y la tasa de personas sin seguro entre 1987 y 2008

Las políticas de gastos médicos y hospitalarios se introdujeron durante la primera mitad del siglo XX. Durante la década de 1920, los hospitales individuales comenzaron a ofrecer servicios a individuos mediante pago anticipado, lo que eventualmente condujo al desarrollo de organizaciones Blue Cross . [86] Los predecesores de las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) actuales se originaron a partir de 1929, durante la década de 1930 y durante la Segunda Guerra Mundial . [89] [90]

La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA) reguló el funcionamiento de un plan de beneficios de salud si un empleador decide establecer uno, lo cual no es obligatorio. La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA) otorga a un ex empleado el derecho a continuar con la cobertura bajo un plan de beneficios de salud grupal patrocinado por el empleador.

Durante la década de 1990, los planes de seguro de atención administrada , incluidas las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) , las organizaciones de proveedores preferidos o los planes de punto de servicio, crecieron desde aproximadamente el 25% de los empleados estadounidenses con cobertura patrocinada por el empleador a la gran mayoría. [91] Con la atención administrada, las aseguradoras utilizan diversas técnicas para abordar los costos y mejorar la calidad, incluida la negociación de precios (proveedores "dentro de la red"), la gestión de la utilización y requisitos para el aseguramiento de la calidad, como estar acreditado por esquemas de acreditación como el Joint Comisión y la Comisión Estadounidense de Acreditación de Atención Médica. [92]

Los empleadores y empleados pueden tener algunas opciones en los detalles de los planes, incluidas las cuentas de ahorro para la salud , el deducible y el coseguro . A partir de 2015, ha surgido una tendencia entre los empleadores a ofrecer planes con deducibles altos , llamados planes de atención médica impulsados ​​por el consumidor, que imponen más costos a los empleados, mientras que los empleados se benefician al pagar primas mensuales más bajas. Además, tener un plan con deducible alto permite a los empleados abrir una cuenta de ahorros para la salud, lo que les permite contribuir con ahorros antes de impuestos para necesidades médicas futuras. Algunos empleadores ofrecerán múltiples planes a sus empleados. [93]

Rusia

El mercado de seguros médicos privados, conocido en ruso como "seguro médico voluntario" ( ruso : добровольное медицинское страхование, ДМС ) para distinguirlo del Seguro Médico Obligatorio patrocinado por el estado , ha experimentado niveles sostenidos de crecimiento. [94] Fue introducido en octubre de 1992. [95]

Taiwán

Ver también

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