La radiculopatía (del latín radix 'raíz'; del griego antiguo πάθος (pathos) 'sufrimiento'), también conocida comúnmente como nervio pinzado , se refiere a un conjunto de afecciones en las que uno o más nervios se ven afectados y no funcionan correctamente (una neuropatía ). La radiculopatía puede provocar dolor ( dolor radicular ), debilidad, alteración de la sensibilidad ( parestesia ) o dificultad para controlar músculos específicos. [1] Los nervios pinzados surgen cuando el hueso o el tejido circundante, como el cartílago, los músculos o los tendones, ejercen presión sobre el nervio e interrumpen su función. [2]
En una radiculopatía, el problema se produce en la raíz del nervio o cerca de ella, poco después de su salida de la médula espinal . Sin embargo, el dolor u otros síntomas a menudo se irradian a la parte del cuerpo a la que llega ese nervio . Por ejemplo, un pinzamiento de la raíz nerviosa en el cuello puede producir dolor y debilidad en el antebrazo. Asimismo, un pinzamiento en la zona lumbar o en la columna lumbar - sacra puede manifestarse con síntomas en el pie.
El dolor radicular que resulta de una radiculopatía no debe confundirse con el dolor referido , que es diferente tanto en su mecanismo como en sus características clínicas. La polirradiculopatía se refiere a la afección en la que se ve afectada más de una raíz nerviosa espinal .
La radiculopatía suele ser causada por la compresión mecánica de una raíz nerviosa , generalmente en el agujero de salida o el receso lateral . Puede ser secundaria a una hernia de disco intervertebral (más comúnmente a nivel de C7 y luego a C6), enfermedad degenerativa del disco , osteoartritis , degeneración/hipertrofia de la articulación facetaria , hipertrofia ligamentosa , espondilolistesis o una combinación de estos factores. [3] [4] Otras posibles causas de radiculopatía incluyen enfermedad neoplásica , infecciones como herpes zóster , VIH o enfermedad de Lyme , absceso epidural espinal , hematoma epidural espinal , neuropatía diabética proximal , quistes de Tarlov o, más raramente, sarcoidosis , aracnoiditis , síndrome de médula espinal anclada o mielitis transversa . [3] [ verificación requerida ]
La exposición repetida y prolongada (5 años o más) a determinadas actividades laborales puede poner a las personas en riesgo de desarrollar radiculopatía lumbosacra. [5] Estas conductas pueden incluir trabajos físicamente exigentes, agacharse o girar el tronco, levantar y transportar objetos, o una combinación de estas actividades. [5]
Las causas menos comunes de radiculopatía incluyen lesiones causadas por tumores (que pueden comprimir las raíces nerviosas localmente) y diabetes (que puede causar isquemia o falta de flujo sanguíneo a los nervios). [ cita médica necesaria ]
Signos y síntomas
La radiculopatía es un diagnóstico que suelen realizar los médicos de especialidades de atención primaria, ortopedia , fisiatría y neurología . El diagnóstico puede sugerirse por síntomas de dolor, entumecimiento , parestesia y debilidad en un patrón consistente con la distribución de una raíz nerviosa particular , como la ciática . [6] [7] También puede haber dolor de cuello o de espalda. [ cita médica requerida ] El examen físico puede revelar déficits motores y sensoriales en la distribución de una raíz nerviosa. En el caso de la radiculopatía cervical , la prueba de Spurling puede provocar o reproducir síntomas que se irradian hacia el brazo. De manera similar, en el caso de la radiculopatía lumbosacra, una maniobra de elevación de la pierna recta o una prueba de estiramiento del nervio femoral pueden demostrar síntomas radiculopáticos hacia la pierna. [3] Los reflejos tendinosos profundos (también conocidos como reflejo de estiramiento ) pueden estar disminuidos o ausentes en áreas inervadas por una raíz nerviosa en particular. [ cita requerida ]
El diagnóstico generalmente implica electromiografía y punción lumbar . [3] El herpes zóster es más común entre los ancianos y los inmunodeprimidos; generalmente (pero no siempre) el dolor es seguido por la aparición de una erupción con pequeñas ampollas a lo largo de un solo dermatoma . [3] Puede confirmarse mediante pruebas de laboratorio rápidas. [8] La radiculopatía de Lyme aguda sigue un historial de actividades al aire libre durante los meses más cálidos en hábitats probables de garrapatas en las 1 a 12 semanas anteriores. [9] En los EE. UU., La enfermedad de Lyme es más común en Nueva Inglaterra y los estados del Atlántico Medio y partes de Wisconsin y Minnesota , pero se está expandiendo a otras áreas. [10] [11] La primera manifestación suele ser una erupción en expansión posiblemente acompañada de síntomas similares a los de la gripe. La radiculopatía de Lyme generalmente empeora por la noche y se acompaña de alteración extrema del sueño, meningitis linfocítica con dolor de cabeza variable y sin fiebre, y a veces de parálisis facial o carditis de Lyme . [12] La enfermedad de Lyme también puede causar una radiculopatía crónica más leve un promedio de 8 meses después de la enfermedad aguda. [3] La enfermedad de Lyme se puede confirmar mediante análisis de anticuerpos en sangre y posiblemente mediante punción lumbar . [9] [3] Si están presentes, las afecciones mencionadas anteriormente deben tratarse de inmediato. [3]
Aunque la mayoría de los casos de radiculopatía son compresivos y se resuelven con tratamiento conservador en 4-6 semanas, las guías para el manejo de la radiculopatía recomiendan primero excluir posibles causas que, aunque raras, requieren atención inmediata, entre ellas las siguientes. El síndrome de cauda equina debe investigarse en caso de anestesia en silla de montar , pérdida de control de la vejiga o los intestinos o debilidad en las piernas. [3] Se debe sospechar cáncer si hay antecedentes de cáncer, pérdida de peso inexplicable o dolor lumbar que no disminuye al acostarse o que no remite. [3] El absceso epidural espinal es más común entre aquellos con diabetes mellitus o inmunodeprimidos , que usan drogas intravenosas o se sometieron a cirugía espinal , inyección o catéter ; típicamente causa fiebre , leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular . [3] Si se sospecha alguno de los anteriores, se recomienda una resonancia magnética urgente para confirmación. [3] La neuropatía diabética proximal generalmente afecta a personas de mediana edad y mayores con diabetes mellitus tipo 2 bien controlada ; El inicio es repentino y causa dolor generalmente en múltiples dermatomas , seguido rápidamente de debilidad. [ cita requerida ]
Investigaciones
Si los síntomas no mejoran después de 4 a 6 semanas de tratamiento conservador, o la persona tiene más de 50 años, se recomiendan más pruebas. [3] El Colegio Americano de Radiología recomienda que la radiografía de proyección sea el estudio inicial más apropiado en todos los pacientes con dolor de cuello crónico. [13] Dos pruebas diagnósticas adicionales que pueden ser de utilidad son la resonancia magnética y las pruebas electrodiagnósticas. La resonancia magnética (IRM) de la parte de la columna donde se sospecha radiculopatía puede revelar evidencia de cambio degenerativo, enfermedad artrítica u otra lesión explicativa responsable de los síntomas del paciente. Las pruebas electrodiagnósticas, que consisten en NCS ( estudio de conducción nerviosa ) y EMG ( electromiografía ), también son una poderosa herramienta diagnóstica que puede mostrar lesión de la raíz nerviosa en áreas sospechosas. En los estudios de conducción nerviosa, se puede ver el patrón de potencial de acción muscular compuesto disminuido y potencial de acción nerviosa sensorial normal dado que la lesión es proximal al ganglio de la raíz posterior . La electromiografía con aguja es la parte más sensible de la prueba y puede revelar una denervación activa en la distribución de la raíz nerviosa afectada y unidades motoras voluntarias de apariencia neurogénica en radiculopatías más crónicas. Dado el papel clave de las pruebas electrodiagnósticas en el diagnóstico de radiculopatías agudas y crónicas, la Asociación Estadounidense de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica ha publicado pautas de práctica basadas en la evidencia para el diagnóstico de radiculopatías cervicales y lumbosacras. [14] [15] La Asociación Estadounidense de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica también ha participado en la Campaña Choosing Wisely y varias de sus recomendaciones se relacionan con qué pruebas son innecesarias para el dolor de cuello y espalda. [16]
Idealmente, el tratamiento eficaz tiene como objetivo resolver la causa subyacente y restaurar la función normal de la raíz nerviosa. El tratamiento conservador puede incluir reposo en cama , fisioterapia o simplemente continuar con las actividades habituales; para el dolor, se pueden prescribir medicamentos antiinflamatorios no esteroides , analgésicos no opioides o, en algunos casos, narcóticos . [3] Una revisión sistemática encontró evidencia de calidad moderada de que la manipulación espinal es efectiva para el tratamiento de la radiculopatía lumbar aguda [17] y la radiculopatía cervical. [18] Solo se encontró evidencia de bajo nivel para apoyar la manipulación espinal para el tratamiento de radiculopatías lumbares crónicas, y no se encontró evidencia para el tratamiento de la radiculopatía torácica. [17] La evidencia también apoya la consideración de la inyección epidural de esteroides con anestesia local para mejorar tanto el dolor como la función en casos de radiculopatía lumbosacra. [19]
En el caso de una lesión reciente (por ejemplo, una que ocurrió hace una semana), aún no está indicada una derivación formal a fisioterapia. A menudo, las lesiones leves a moderadas se resuelven o mejoran en gran medida en las primeras semanas. Además, los pacientes con lesiones agudas suelen estar demasiado doloridos como para participar de manera efectiva en la fisioterapia tan pronto después de la lesión. Por lo general, se recomienda esperar dos o tres semanas antes de comenzar la fisioterapia formal. En el caso de una lesión aguda que resulte en radiculopatía lumbosacra, el tratamiento conservador, como paracetamol y AINE, debe ser la primera línea de terapia. [1]
Los ejercicios terapéuticos se utilizan frecuentemente en combinación con muchas de las modalidades mencionadas anteriormente y con grandes resultados. Hay una variedad de regímenes de ejercicios disponibles en el tratamiento del paciente. Un régimen de ejercicios debe modificarse de acuerdo con las habilidades y debilidades del paciente. [20] La estabilización de la región cervicotorácica es útil para limitar el dolor y prevenir una nueva lesión. Los aparatos ortopédicos cervicales y lumbares normalmente no están indicados para la radiculopatía y pueden provocar debilidad de la musculatura de soporte. [21] La primera parte del procedimiento de estabilización es lograr un rango completo de movimiento sin dolor que se puede lograr a través de ejercicios de estiramiento. Posteriormente, se debe diseñar un programa de ejercicios de fortalecimiento para restaurar la musculatura desacondicionada cervical , de la cintura escapular y del tronco superior . [22] A medida que disminuye la dependencia del collarín, se debe introducir un régimen de ejercicios isométricos . [ cita médica necesaria ] Este es un método preferido de ejercicio durante la fase subaguda porque resiste la atrofia y es menos probable que exacerbe la afección. Se utilizan ejercicios de resistencia en un solo plano contra la flexión, extensión, flexión y rotación cervical. [ cita requerida ]
Si bien los enfoques conservadores para la rehabilitación son ideales, algunos pacientes no mejorarán y la cirugía sigue siendo una opción. [23] A los pacientes con grandes protuberancias discales cervicales se les puede recomendar una cirugía; sin embargo, la mayoría de las veces, el tratamiento conservador ayudará a que la hernia regrese de forma natural. [24] Los neurocirujanos y cirujanos ortopédicos pueden considerar procedimientos como la foraminotomía , la laminotomía o la discectomía . Con respecto a las intervenciones quirúrgicas para la radiculopatía cervical, el procedimiento de discectomía y fusión cervical anterior se realiza con mayor frecuencia que el procedimiento de foraminotomía cervical posterior. [25] Sin embargo, es probable que ambos procedimientos sean igualmente efectivos y sin diferencias significativas en sus tasas de complicaciones. [25]
La radiculopatía cervical tiene una tasa de incidencia anual de 107,3 por 100.000 para hombres y 63,5 por 100.000 para mujeres, mientras que la radiculopatía lumbar tiene una prevalencia de aproximadamente el 3-5% de la población. [26] [27] Según las Estadísticas Nacionales de 2010 de la AHRQ para la radiculopatía cervical, el grupo de edad más afectado es el de entre 45 y 64 años con el 51,03% de los incidentes. [ cita requerida ] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres y representan el 53,69% de los casos. El seguro privado fue el pagador en el 41,69% de los incidentes, seguido de Medicare con el 38,81%. En el 71,61% de los casos, los ingresos de los pacientes no se consideraron bajos para su código postal. Además, más del 50% de los pacientes vivían en grandes áreas metropolitanas (centro de la ciudad o suburbio). El sur es la región más afectada en Estados Unidos con un 39,27% de los casos. Según un estudio realizado en Minnesota, la manifestación más común de este conjunto de afecciones es la monorradiculopatía C7, seguida de la C6. [28]