Las radiografías dentales , comúnmente conocidas como rayos X , son radiografías utilizadas para diagnosticar estructuras dentales ocultas, masas malignas o benignas , pérdida ósea y caries .
Una imagen radiográfica se forma mediante una ráfaga controlada de radiación de rayos X que penetra las estructuras orales a diferentes niveles, dependiendo de las diferentes densidades anatómicas, antes de incidir en la película o el sensor. Los dientes parecen más claros porque penetra menos radiación para llegar a la película. La caries dental , las infecciones y otros cambios en la densidad ósea y el ligamento periodontal aparecen más oscuros porque los rayos X penetran fácilmente estas estructuras menos densas. Las restauraciones dentales (empastes, coronas) pueden parecer más claras u oscuras, dependiendo de la densidad del material.
La dosis de radiación de rayos X que recibe un paciente dental suele ser pequeña (alrededor de 0,150 mSv para una serie de boca completa [1] ), equivalente a unos pocos días de exposición a la radiación ambiental de fondo, o similar a la dosis recibida durante una vuelo en avión a campo traviesa (concentrado en una ráfaga corta dirigida a un área pequeña). La exposición incidental se reduce aún más mediante el uso de un escudo de plomo, un delantal de plomo y, a veces, con un collar de tiroides de plomo. La exposición del técnico se reduce al salir de la habitación o detrás de un material de protección adecuado cuando se activa la fuente de rayos X.
Una vez que la película fotográfica ha sido expuesta a la radiación de rayos X, es necesario revelarla, tradicionalmente mediante un proceso en el que la película se expone a una serie de productos químicos en una habitación oscura, ya que las películas son sensibles a la luz normal. Este puede ser un proceso que requiere mucho tiempo y las exposiciones incorrectas o los errores en el proceso de desarrollo pueden requerir repeticiones, exponiendo al paciente a radiación adicional. Los rayos X digitales, que reemplazan la película con un sensor electrónico, abordan algunos de estos problemas y se están utilizando ampliamente en odontología a medida que evoluciona la tecnología. Es posible que requieran menos radiación y se procesan mucho más rápidamente que las películas radiográficas convencionales, y a menudo se pueden ver instantáneamente en una computadora. Sin embargo, los sensores digitales son extremadamente costosos e históricamente han tenido una resolución deficiente , aunque esto ha mejorado mucho en los sensores modernos.
Es posible que durante un examen clínico se pasen por alto tanto las caries como la enfermedad periodontal , y la evaluación radiográfica de los tejidos dentales y periodontales es un segmento crítico del examen bucal integral. El montaje fotográfico de la derecha muestra una situación en la que varios dentistas habían pasado por alto las caries extensas antes de la evaluación radiográfica.
La colocación de la película radiográfica o del sensor dentro de la boca produce una vista radiográfica intraoral.
Se toman radiografías periapicales para evaluar el área periapical del diente y el hueso circundante [2]
Para radiografías periapicales, la película o el receptor digital deben colocarse paralelos verticalmente a toda la longitud de los dientes que se examinan. [3]
Las principales indicaciones de la radiografía periapical son [4]
Las radiografías periapicales intraorales se utilizan ampliamente para el preoperatorio debido a su técnica simple, bajo costo y menor exposición a la radiación y están ampliamente disponibles en entornos clínicos. [7]
La vista de ala de mordida se toma para visualizar las coronas de los dientes posteriores y la altura del hueso alveolar en relación con las uniones amelocementarias , que son las líneas de demarcación en los dientes que separan la corona del diente de la raíz del diente. Las radiografías de mordida de rutina se utilizan comúnmente para examinar si hay caries interdentales y caries recurrentes debajo de restauraciones existentes. Cuando hay una pérdida ósea importante, las películas pueden situarse con su dimensión más larga en el eje vertical para visualizar mejor sus niveles en relación con los dientes. Debido a que las vistas de mordida se toman desde un ángulo más o menos perpendicular a la superficie vestibular de los dientes, muestran los niveles óseos con mayor precisión que las vistas periapicales. Las alas de mordida de los dientes anteriores no se toman de forma rutinaria.
El nombre ala de mordida se refiere a una pequeña pestaña de papel o plástico situada en el centro de la película de rayos X, que cuando se muerde, permite que la película flote para capturar una cantidad uniforme de información maxilar y mandibular .
La vista oclusal revela la anatomía esquelética o patológica del suelo de la boca o del paladar . La película oclusal, que tiene aproximadamente de tres a cuatro veces el tamaño de la película utilizada para tomar una aleta periapical o de mordida, se inserta en la boca para separar por completo los dientes maxilares y mandibulares, y la película se expone desde debajo del mentón. o en ángulo hacia abajo desde la parte superior de la nariz. En ocasiones, se coloca en el interior de la mejilla para confirmar la presencia de un sialolito en el conducto de Stenson, que transporta la saliva desde la glándula parótida . La vista oclusal no está incluida en la serie estándar de boca completa.
1. Mandíbula oclusal oblicua anterior – 45°
Técnica: el colimador se coloca en la línea media, a través del mentón apuntando en un ángulo de 45° con respecto al receptor de imagen que se coloca centralmente en la boca, sobre la superficie oclusal del arco inferior.
Indicaciones:
1) Estado periapical de los dientes incisivos inferiores para pacientes que no pueden tolerar las radiografías periapicales.
2) Evaluar el tamaño de lesiones como quistes o tumores en el área anterior de la mandíbula.
2. Mandíbula oclusal oblicua lateral – 45°
Técnica: El colimador se coloca desde abajo y detrás del ángulo de la mandíbula y paralelo a la superficie lingual de la mandíbula, apuntando hacia arriba y hacia adelante a los receptores de imagen que se colocan centralmente en la boca, sobre la superficie oclusal del arco inferior. Los pacientes deben apartar la cabeza del lado de la investigación.
Indicaciones:
1) Detección de sialolitos en glándulas salivales submandibulares.
2) Se utiliza para demostrar los 8 inferiores no erupcionados.
3) Evaluar el tamaño de lesiones como quistes o tumores en la parte posterior del cuerpo y el ángulo de la mandíbula [4]
Una serie bucal completa es un conjunto completo de radiografías intraorales tomadas de los dientes del paciente y del tejido duro adyacente. [8] Esto a menudo se abrevia como FMS o FMX (o CMRS, que significa Serie Radiográfica de Boca Completa). La serie de boca completa está compuesta por 18 películas, rodadas el mismo día:
La publicación de la Facultad de Práctica Odontológica General del Royal College of Surgeons of England Criterios de selección en radiografía dental [ cita necesaria ] sostiene que, dada la evidencia actual, se deben desaconsejar las series bucales completas debido a la gran cantidad de radiografías involucradas, muchas de las cuales no ser necesario para el tratamiento del paciente. Se sugiere un enfoque alternativo que utiliza el cribado con ala de mordida con vistas periapicales seleccionadas como método para minimizar la dosis de radiación al paciente y al mismo tiempo maximizar el rendimiento diagnóstico. Contrariamente al consejo que enfatiza la realización de radiografías únicamente cuando sea de interés para el paciente, la evidencia reciente sugiere que se usan con mayor frecuencia cuando a los dentistas se les paga mediante pago por servicio [9].
El posicionamiento preciso es de suma importancia para producir radiografías de diagnóstico y evitar repeticiones, minimizando así la exposición del paciente a la radiación. [10] Los requisitos para un posicionamiento ideal incluyen: [4]
Sin embargo, la anatomía de la cavidad bucal dificulta satisfacer los requisitos de posicionamiento ideales. Por lo tanto, se han desarrollado dos técnicas diferentes para utilizarlas en la realización de una radiografía intraoral: la técnica paralela y la técnica del ángulo bisectado. Generalmente se acepta que la técnica del paralelo ofrece más ventajas que desventajas y proporciona una imagen más reflectante, en comparación con la técnica del ángulo bisectante. [11]
Esto se puede utilizar tanto para radiografías periapicales como de aleta de mordida. El receptor de imágenes se coloca en un soporte y se coloca paralelo al eje longitudinal del diente del que se están tomando imágenes. El cabezal del tubo de rayos X está orientado en ángulo recto, tanto vertical como horizontalmente, tanto con el diente como con el receptor de imagen. Esta posición tiene el potencial de satisfacer cuatro de los cinco requisitos anteriores: el diente y el receptor de imagen no pueden estar en contacto mientras estén paralelos. Debido a esta separación, se requiere una distancia larga entre el enfoque y la piel para evitar el aumento. [4]
Esta técnica es ventajosa ya que los dientes se ven exactamente paralelos al rayo central y, por lo tanto, hay niveles mínimos de distorsión del objeto. [12] Con el uso de esta técnica, el posicionamiento se puede duplicar con el uso de soportes para películas. Esto hace posible la recreación de la imagen, lo que permite futuras comparaciones. [4] Existe cierta evidencia de que el uso de la técnica de paralelismo reduce el peligro de radiación para la glándula tiroides, en comparación con el uso de la técnica del ángulo bisectante. [12] Esta técnica, sin embargo, puede ser imposible en algunos pacientes debido a su anatomía, por ejemplo, un paladar plano o poco profundo. [4]
La técnica del ángulo bisectante es un método más antiguo para la radiografía periapical. Puede ser una técnica alternativa útil cuando no se puede lograr la ubicación ideal del receptor utilizando la técnica paralela, por razones tales como obstáculos anatómicos, por ejemplo, toros, paladar poco profundo, suelo de la boca poco profundo o ancho de arco estrecho. [13]
Esta técnica se basa en el principio de dirigir el rayo central del haz de rayos X a 90° hacia una línea imaginaria que biseca el ángulo formado por el eje longitudinal del diente y el plano del receptor. [12] El receptor de imagen se coloca lo más cerca posible del diente bajo investigación, sin doblar el paquete. Aplicando el principio geométrico de triángulos semejantes, la longitud del diente en la imagen será la misma que la longitud real del diente en la boca. [4]
Las muchas variables inherentes inevitablemente pueden resultar en distorsión de la imagen y las vistas reproducibles no son posibles con esta técnica. [14] Una angulación vertical incorrecta de la cabeza del tubo dará como resultado un escorzo o alargamiento de la imagen, mientras que una angulación horizontal incorrecta de la cabeza del tubo causará la superposición de las coronas y raíces de los dientes. [4]
Muchos errores frecuentes que surgen de la técnica del ángulo de bisección incluyen: posicionamiento inadecuado de la película, angulación vertical incorrecta, corte de cono y angulación horizontal incorrecta. [15]
Colocar la película fotográfica o el sensor fuera de la boca, en el lado opuesto de la cabeza desde la fuente de rayos X, produce una vista radiográfica extraoral.
Se utiliza un cefalograma lateral para evaluar las proporciones dentofaciales y aclarar la base anatómica de una maloclusión, y una radiografía anteroposterior proporciona una vista de frente.
La radiografía cefalométrica lateral (LCR) es una forma estandarizada y reproducible de radiografía de cráneo [4] tomada desde el costado de la cara con un posicionamiento preciso. [16] Se utiliza principalmente en ortodoncia y cirugía ortognática para evaluar la relación de los dientes con las mandíbulas y de las mandíbulas con el resto del esqueleto facial. [4] El LCR se analiza mediante trazado cefalométrico o digitalización para obtener la máxima información clínica. [17]
Las indicaciones de LCR incluyen: [4]
Las películas panorámicas son películas extraorales, en las que la película se expone fuera de la boca del paciente, y fueron desarrolladas por el ejército de los Estados Unidos como una forma rápida de obtener una visión general de la salud bucal de un soldado. Exponer dieciocho películas por soldado consumía mucho tiempo y se consideró que una sola película panorámica podría acelerar el proceso de examen y evaluación de la salud dental de los soldados; ya que los soldados con dolor de muelas quedaron incapacitados para cumplir con su deber. Más tarde se descubrió que, si bien las películas panorámicas pueden resultar muy útiles para detectar y localizar fracturas mandibulares y otras entidades patológicas de la mandíbula, no eran muy buenas para evaluar la pérdida de hueso periodontal o las caries. [18]
Cada vez se utilizan más las exploraciones por TC ( tomografía computarizada ) en odontología, en particular para planificar implantes dentales; [19] puede haber niveles significativos de radiación y riesgo potencial. En su lugar, se pueden utilizar escáneres CBCT (CT de haz cónico) especialmente diseñados, que producen imágenes adecuadas con una reducción de radiación diez veces mayor. [20] Aunque la tomografía computarizada ofrece imágenes de alta calidad y precisión, [21] la dosis de radiación de las exploraciones es mayor que la de otras vistas de radiografía convencional, y su uso debe estar justificado. [22] [23] Sin embargo, existe controversia en torno al grado de reducción de la radiación, ya que las exploraciones de haz cónico de la más alta calidad utilizan dosis de radiación no muy diferentes a las exploraciones por TC convencionales modernas. [24]
La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), también conocida como tomografía volumétrica digital (TVP), es un tipo especial de tecnología de rayos X que genera imágenes en 3D. En los últimos años, la CBCT se ha desarrollado específicamente para su uso en las áreas dental y maxilofacial [4] para superar las limitaciones de las imágenes 2D, como la superposición bucolingual. [25] Se está convirtiendo en la modalidad de imagen de elección en ciertos escenarios clínicos, aunque la investigación clínica justifica su uso limitado. [4]
Las indicaciones de CBCT, según las pautas SEDENTEXCT (Seguridad y eficacia de una modalidad de rayos X dental nueva y emergente) incluyen: [4] [26]
dentición en desarrollo
Restauración de la dentición (si las imágenes convencionales son inadecuadas)
Quirúrgico
Investigación Un estudio de diagnóstico transversal comparó y correlacionó el sondeo óseo y las mediciones óseas abiertas con radiografías convencionales y CBCT para la enfermedad periodontal. El estudio no encontró ningún resultado superior de la CBCT sobre las técnicas convencionales, excepto para las mediciones linguales. [27]
El concepto de paralaje fue introducido por primera vez por Clark en 1909. Se define como "el desplazamiento aparente o la diferencia en la dirección aparente de un objeto visto desde dos puntos diferentes que no están en línea recta con el objeto". [28] Se utiliza para superar las limitaciones de la imagen 2D en la evaluación de relaciones de estructuras en un objeto 3D.
Se utiliza principalmente para determinar la posición de un diente no erupcionado en relación con los erupcionados (es decir, si el diente no erupcionado está colocado vestibular/palatino/en línea con el arco). [29] [30] Otras indicaciones para la localización radiográfica incluyen: separar las múltiples raíces/canales de los dientes en endodoncia, evaluar el desplazamiento de fracturas o determinar la expansión o destrucción del hueso.
Con el auge de las técnicas radiográficas 3D, el uso de CBCT puede utilizarse para sustituir la realización de radiografías de paralaje, superando las limitaciones de la técnica radiográfica 2D. [33] En los casos de dientes retenidos, la imagen obtenida mediante CBCT puede determinar la posición vestibular-palatina y la angulación del diente retenido, así como la proximidad del mismo a las raíces de los dientes adyacentes y el grado de reabsorción radicular, si la hubiera. . [34]
Las radiografías dentales son un componente esencial para ayudar en el diagnóstico. Además de un examen clínico eficiente, una radiografía dental de alta calidad puede mostrar información de diagnóstico esencial y crucial para la planificación continua del tratamiento de un paciente. Por supuesto, cuando se registra una radiografía dental pueden surgir muchos fallos. Esto es inmensamente variable debido al diferente uso de: tipo de receptor de imágenes, equipo de rayos X, niveles de capacitación y materiales de procesamiento, etc.
Como se indicó anteriormente, una diferencia importante en la radiografía dental es el uso versátil de la película frente a la radiografía digital. Esto en sí mismo conduce a una larga lista de fallas asociadas con cada tipo de receptor de imágenes. Algunas fallas típicas de la película se analizan a continuación con una variedad de razones de por qué se produjo esa falla.
Como la película y lo digital son muy diferentes en cómo funcionan y cómo se manejan, es inevitable que sus fallas también difieran. A continuación se muestra una lista de algunas fallas digitales típicas que pueden surgir. Hay que tener en cuenta que estos también varían según el tipo de receptor de imágenes digitales que se utilice: [36]
Se han cubierto los posibles fallos asociados con la elección del receptor de imagen utilizado; también se debe tener en cuenta que pueden ocurrir otros fallos en otras partes del proceso de formulación de una radiografía de diagnóstico ideal. La mayoría de estos ya se han mencionado debido a otras fallas, pero debido únicamente a imprecisiones en el procesamiento, pueden ocurrir:
La formación del personal también es un área que puede dar lugar a fallos en la formulación de una radiografía de diagnóstico ideal. Si alguien no está capacitado adecuadamente, esto puede generar discrepancias en prácticamente cualquier aspecto del proceso de obtención de una imagen radiográfica de diagnóstico. A continuación se muestran algunos ejemplos: [37]
Es inevitable que se produzcan algunos fallos a pesar de los esfuerzos de prevención, por lo que se ha creado un conjunto de criterios sobre lo que es una imagen aceptable. Esto debe implementarse de modo que la cantidad de reexposición de un paciente sea mínima para obtener una imagen de diagnóstico y mejorar la forma en que se toman las radiografías en la práctica.
Al considerar la calidad de una imagen radiográfica hay muchos factores que entran en juego. Estos se pueden dividir en subcategorías como: Técnica radiográfica, Tipo de receptor de imagen (película o digital) y/o procesamiento de la imagen. [38] Se tiene en cuenta una combinación de todos estos factores junto con la calidad de la imagen en sí para determinar un grado específico de la imagen y determinar si cumple con un estándar para uso diagnóstico o no.
Desde entonces se han actualizado los siguientes grados, pero es posible que aún se utilicen en la literatura y por algunos médicos: [39]
En 2020, el FGDP actualizó sus directrices sobre un sistema simplificado para la clasificación y el análisis de la calidad de las imágenes. [40] El nuevo sistema tiene los siguientes grados:
Los objetivos para las radiografías de Grado A son no menos del 95% para las imágenes digitales y no menos del 90% para las imágenes en película. Por lo tanto, los objetivos para las radiografías de Grado N no son más del 5% para las imágenes digitales y no más del 10% para las imágenes en película. [40]
Para mantener un alto nivel de imágenes, cada radiografía debe examinarse y clasificarse adecuadamente. En términos simplistas, como los describe la Organización Mundial de la Salud, "se trata de un programa de garantía de calidad bien diseñado que debe ser integral pero económico de operar y mantener". El objetivo del control de calidad es lograr continuamente radiografías de diagnóstico de estándares consistentemente altos, reduciendo así el número de radiografías repetidas determinando todas las fuentes de error para permitir su corrección. Esto, a su vez, reducirá la exposición del paciente manteniendo las dosis lo más bajas posible, además de mantener un costo bajo.
El aseguramiento de la calidad consiste en un estrecho seguimiento de la calidad de la imagen en el día a día, comparando cada radiografía con una de alto nivel. Si una película no alcanza este estándar pasa por el proceso de análisis de rechazo de película. Aquí es donde se examinan las radiografías diagnósticamente inaceptables para determinar el motivo de sus fallas y garantizar que no se vuelvan a cometer los mismos errores. El equipo de rayos X también es algo a reconocer y asegurar que siempre cumple con la normativa vigente. [39]
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Existen numerosos riesgos asociados con la toma de radiografías dentales. Aunque la dosis para el paciente es mínima, la dosis colectiva también debe considerarse en este contexto. Por tanto, corresponde al operador y al prescriptor ser conscientes de sus responsabilidades a la hora de exponer a un paciente a radiaciones ionizantes . Estas radiografías dentales han sido señaladas como factor de riesgo de cáncer de glándula salival y de tumores intracraneales por una protección inadecuada de la radiación. [41] Se cree que los niños corren mayor riesgo de sufrir estos efectos del examen radiográfico debido a su mayor tasa de división celular. [41] Los niños también corren mayor riesgo debido a la cantidad de radiografías dentales que se realizan durante la adolescencia. [41] El Reino Unido tiene dos conjuntos de regulaciones relacionadas con la toma de rayos X. Estos son el Reglamento sobre Radiaciones Ionizantes de 2017 (IRR17) y el Reglamento sobre Exposiciones Médicas a Radiaciones Ionizantes de 2018 (IRMER18). La TIR17 se relaciona principalmente con la protección de los trabajadores y del público, junto con las normas de equipamiento. IRMER18 es específico para la protección del paciente. [42] Estos reglamentos reemplazan las versiones anteriores que se siguieron durante muchos años (IRR99 e IRMER2000). Este cambio se debe principalmente a la Directiva sobre normas básicas de seguridad de 2013 (BSSD; también conocida como Directiva del Consejo Europeo 2013/59/Euratom), que todos los estados miembros de la Unión Europea deben transponer a sus leyes nacionales para 2018. [ 43]
Las regulaciones anteriores son específicas del Reino Unido; La UE y EE. UU. se rigen principalmente por la directiva 2013/59/Eurotam [44] y la Guía federal para la protección radiológica, respectivamente. [45] El objetivo de todas estas normas, incluidas otras que rigen en otros países, es principalmente proteger al paciente, a los operadores, mantener el equipo seguro y garantizar la garantía de calidad. El Ejecutivo de Salud y Seguridad (HSE) del Reino Unido también ha publicado un Código de prácticas aprobado (ACoP) adjunto y una guía asociada, que brinda consejos prácticos sobre cómo cumplir con la ley. [42] Seguir la ACoP no es obligatorio. Sin embargo, su cumplimiento puede resultar muy beneficioso para la persona jurídica si se enfrenta a alguna negligencia o incumplimiento de la ley, ya que confirmará que dicha persona jurídica ha estado implementando buenas prácticas.
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