La pancreatitis aguda (PA) es una inflamación repentina del páncreas . Las causas incluyen un cálculo biliar impactado en el conducto biliar común o el conducto pancreático , el consumo excesivo de alcohol , una enfermedad sistémica , un traumatismo , niveles elevados de calcio , hipertrigliceridemia (los triglicéridos suelen estar muy elevados, por encima de 1000 mg/dl), ciertos medicamentos, causas hereditarias y, en los niños, las paperas . La pancreatitis aguda puede ser un evento único, puede ser recurrente o puede progresar a pancreatitis crónica y/o insuficiencia pancreática (el término disfunción pancreática incluye casos de pancreatitis aguda o crónica en los que el páncreas está dañado de forma mensurable, incluso si no ha fallado).
En todos los casos de pancreatitis aguda, la hidratación intravenosa temprana con líquidos y la alimentación enteral temprana (nutrición suministrada al intestino, ya sea por boca o por una sonda de alimentación ) se asocian con una menor mortalidad y complicaciones. [2] Los casos leves generalmente se tratan con éxito con medidas conservadoras, como la hospitalización con infusión intravenosa de líquidos, control del dolor y alimentación enteral temprana. Si una persona no puede tolerar la alimentación por boca, con frecuencia se utiliza la alimentación a través de sondas nasogástricas o nasoyeyunales que proporcionan nutrición directamente al estómago o los intestinos respectivamente. [2] Los casos graves a menudo requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos . La pancreatitis grave, que por definición incluye daño orgánico distinto del páncreas, se asocia con una tasa de mortalidad del 20%. [2] La afección se caracteriza por la secreción por parte del páncreas de enzimas activas como tripsina , quimotripsina y carboxipeptidasa , en lugar de sus formas inactivas, lo que conduce a la autodigestión del páncreas. El calcio ayuda a convertir el tripsinógeno en tripsina activa, por lo que un nivel elevado de calcio (por cualquier causa) es una causa potencial de pancreatitis. [2] Esto puede provocar daños en los conductos pancreáticos. Las complicaciones a largo plazo incluyen diabetes tipo 3c (diabetes pancreatogénica), en la que el páncreas no puede secretar suficiente insulina debido a un daño estructural. [2] El 35 % desarrolla insuficiencia pancreática exocrina en la que el páncreas no puede secretar enzimas digestivas debido a un daño estructural, lo que conduce a una mala absorción. [2]
Los síntomas comunes de la pancreatitis aguda incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos y fiebre baja a moderada. [2] [3] El dolor abdominal es el síntoma más común y generalmente se describe como en el cuadrante superior izquierdo, área epigástrica o alrededor del ombligo, con irradiación a todo el abdomen, o al tórax o la espalda. [4] El dolor abdominal inicialmente puede empeorar al comer o beber, pero puede volverse constante a medida que progresa la enfermedad. [2] [4] Los síntomas menos comunes incluyen hipo , distensión abdominal e indigestión. [4] Aunque estos son síntomas comunes, con frecuencia no están todos presentes; y el dolor epigástrico puede ser el único síntoma. [5]
El signo de Grey-Turner (coloración hemorrágica de los flancos) o el signo de Cullen (coloración hemorrágica del ombligo) se asocian con una enfermedad grave. Sin embargo, ambos signos son raros (ocurren en menos del 1% de los casos de pancreatitis aguda) y no son específicos ni sensibles para el diagnóstico de pancreatitis aguda. [6] Los derrames pleurales (líquido en la cavidad pulmonar) pueden ocurrir en hasta el 34% de las personas con pancreatitis aguda y se asocian con un mal pronóstico. [7] El signo de Mayo-Robson (dolor al presionar en la parte superior del ángulo lateral a los músculos erectores de la columna y debajo de la 12.ª costilla izquierda [ ángulo costovertebral izquierdo (ACV)] también se asocia con pancreatitis aguda. [8]
Pueden presentarse complicaciones de la pancreatitis aguda. La pancreatitis necrótica ocurre cuando la inflamación del páncreas progresa hasta la muerte celular. Pueden formarse acumulaciones agudas de líquido adyacentes al páncreas o también pueden formarse acumulaciones necróticas (áreas discretas de tejido muerto) adyacentes o dentro del páncreas. Estas pueden progresar a pseudoquistes pancreáticos y áreas amuralladas de tejido muerto que pueden persistir durante más de 4 semanas. Ambos pueden infectarse secundariamente. [2] Otras complicaciones incluyen obstrucción del tracto de salida gástrico , pseudoaneurismas de la arteria esplénica, hemorragia por erosiones en la arteria y vena esplénicas, coágulo sanguíneo de la vena esplénica, vena mesentérica superior y venas porta, obstrucción duodenal, obstrucción del conducto biliar común, progresión a pancreatitis crónica, ascitis pancreática o derrame pleural. [9] [2]
Las complicaciones sistémicas incluyen el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), el síndrome de disfunción multiorgánica , la coagulación intravascular diseminada (CID), la hipocalcemia (por saponificación de grasas), la hiperglucemia y la diabetes mellitus dependiente de insulina (por daño a las células beta productoras de insulina pancreática ) y la malabsorción debido a insuficiencia exocrina. [ cita requerida ]
El consumo de tabaco, los episodios recurrentes de pancreatitis aguda, la muerte del tejido pancreático y la pancreatitis alcohólica son factores de riesgo para desarrollar pancreatitis crónica. [2]
La pancreatitis aguda se produce cuando hay una activación anormal de las enzimas digestivas dentro del páncreas. Esto ocurre a través de la activación inapropiada de precursores enzimáticos inactivos llamados zimógenos (o proenzimas) dentro del páncreas, más notablemente tripsinógeno . Normalmente, el tripsinógeno se convierte en su forma activa ( tripsina ) en la primera parte del intestino delgado ( duodeno ), donde la enzima ayuda en la digestión de proteínas. Durante un episodio de pancreatitis aguda, el tripsinógeno entra en contacto con enzimas lisosomales (específicamente catepsina ), que activan el tripsinógeno a tripsina. La forma activa tripsina luego conduce a una mayor activación de otras moléculas de tripsinógeno. La activación de estas enzimas digestivas conduce a inflamación, edema, lesión vascular e incluso muerte celular. La muerte de las células pancreáticas ocurre a través de dos mecanismos principales: apoptosis , que está controlada fisiológicamente, y necrosis , que es menos organizada y más dañina. El equilibrio entre estos dos mecanismos de muerte celular está mediado por las caspasas , que regulan la apoptosis y tienen importantes funciones antinecróticas durante la pancreatitis: previenen la activación del tripsinógeno, previenen la depleción de ATP mediante la inhibición de la poliADP-ribosa polimerasa y la inhibición de los inhibidores de la apoptosis (IAP). Sin embargo, si las caspasas se agotan debido a la exposición crónica al etanol o a una agresión grave, puede predominar la necrosis.
Existen dos tipos de pancreatitis aguda: leve y grave, que se definen en función de si la respuesta predominante a la lesión celular es la inflamación (leve) o la necrosis (grave). En la pancreatitis leve, hay inflamación y edema del páncreas. En la pancreatitis grave, hay necrosis del páncreas y pueden lesionarse los órganos cercanos.
Como parte de la lesión inicial, se produce una respuesta inflamatoria extensa debido a que las células pancreáticas sintetizan y secretan mediadores inflamatorios: principalmente TNF-alfa e IL-1 . Un sello distintivo de la pancreatitis aguda es una manifestación de la respuesta inflamatoria, es decir, el reclutamiento de neutrófilos al páncreas. La respuesta inflamatoria conduce a las manifestaciones secundarias de la pancreatitis: hipovolemia por permeabilidad capilar, síndrome de dificultad respiratoria aguda, coagulaciones intravasculares diseminadas, insuficiencia renal, insuficiencia cardiovascular y hemorragia gastrointestinal.
La pancreatitis aguda (necrosis pancreática hemorrágica aguda) se caracteriza por inflamación aguda y necrosis del parénquima pancreático , necrosis enzimática focal de la grasa pancreática y necrosis vascular ( hemorragia ). Estas se producen por la activación intrapancreática de las enzimas pancreáticas. La activación de la lipasa produce la necrosis del tejido graso en el intersticio pancreático y los espacios peripancreáticos, así como daño vascular. Las células grasas necróticas aparecen como sombras, contornos de células, carentes de núcleo, citoplasma rosado, finamente granulado. Es posible encontrar precipitados de calcio (hematoxilinafílicos). La digestión de las paredes vasculares da como resultado trombosis y hemorragia. El infiltrado inflamatorio es rico en neutrófilos . Debido a que el páncreas carece de cápsula, la inflamación y la necrosis pueden extenderse para incluir capas fasciales en la vecindad inmediata del páncreas.
La pancreatitis aguda se diagnostica mediante la historia clínica y los hallazgos del examen físico que respaldan el diagnóstico con imágenes y enzimas pancreáticas (amilasa y lipasa). La Clasificación Revisada de Atlanta requiere dos de los tres hallazgos siguientes para el diagnóstico: dolor abdominal compatible con pancreatitis, niveles elevados de amilasa o lipasa mayores de 3 veces el límite superior de lo normal y estudios de imágenes compatibles con pancreatitis aguda. [2] [13] Se pueden utilizar pruebas de laboratorio adicionales para identificar la insuficiencia orgánica con fines pronósticos o para guiar la tasa de reanimación con líquidos. [2] Si el nivel de lipasa es aproximadamente de 2,5 a 3 veces el de amilasa, es una indicación de pancreatitis debido al alcohol. [14] La lipasa sérica es más sensible y específica que la amilasa sérica en el diagnóstico de pancreatitis aguda, y es la prueba preferida en el diagnóstico. [15] [16]
La mayoría de los estudios individuales, pero no todos, apoyan la utilidad diagnóstica de la lipasa. [17] En un estudio de gran tamaño, no hubo pacientes con pancreatitis que tuvieran una amilasa elevada con una lipasa normal. [18] Otro estudio encontró que la amilasa podría agregar valor diagnóstico a la lipasa, pero solo si los resultados de las dos pruebas se combinaban con una ecuación de función discriminante. [19]
Se ha demostrado que la reducción del aclaramiento de lipasa debido a enfermedad renal, cánceres gastrointestinales o hepatobiliares, hipersecreción de enzimas pancreáticas y enfermedades críticas, incluidas las debidas a causas neuroquirúrgicas, aumenta la lipasa sérica y puede complicar el diagnóstico de pancreatitis aguda. [20]
El diagnóstico diferencial incluye: [21]
Respecto a la necesidad de realizar tomografía computarizada , las guías de práctica establecen:
La TC es una herramienta de evaluación inicial importante y común para la pancreatitis aguda. La obtención de imágenes está indicada durante la presentación inicial si:
Se recomienda la TC como herramienta de evaluación tardía en las siguientes situaciones:
La TC abdominal no debe realizarse antes de las primeras 12 horas del inicio de los síntomas, ya que una TC temprana (<12 horas) puede arrojar resultados equívocos o normales.
Los hallazgos de la TC se pueden clasificar en las siguientes categorías para recordarlos fácilmente:
El principal valor de la tomografía computarizada para el médico tratante es la capacidad de identificar áreas desvitalizadas del páncreas que se han vuelto necróticas debido a la isquemia. La necrosis pancreática se puede identificar de manera confiable mediante la tomografía computarizada con contraste intravenoso [22] y es útil si se produce una infección y está indicado el desbridamiento quirúrgico o percutáneo.
Si bien la tomografía computarizada se considera el estándar de oro en el diagnóstico por imágenes para la pancreatitis aguda, [23] la resonancia magnética (RM) se ha vuelto cada vez más valiosa como herramienta para la visualización del páncreas, en particular de las acumulaciones de líquido pancreático y los restos necrosados. [24] La utilidad adicional de la RM incluye su indicación para la obtención de imágenes de pacientes con alergia al material de contraste de la TC y una mayor sensibilidad general a la hemorragia, las complicaciones vasculares, los pseudoaneurismas y la trombosis venosa. [25]
Otra ventaja de la resonancia magnética es la utilización de secuencias de colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). La CPRM proporciona información útil sobre la etiología de la pancreatitis aguda, es decir, la presencia de pequeños cálculos biliares ( coledocolitiasis o colelitiasis ) y anomalías de los conductos. [24] Los ensayos clínicos indican que la CPRM puede ser una herramienta diagnóstica tan eficaz para la pancreatitis aguda con etiología biliar como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica , pero con los beneficios de ser menos invasiva y causar menos complicaciones. [26] [27]
La ecografía es una prueba diagnóstica menos preferida para la pancreatitis aguda, pero puede utilizarse en casos selectos. Se puede realizar una ecografía abdominal si existe la preocupación de que un cálculo biliar bloquee el conducto pancreático y provoque pancreatitis. [2]
La nutrición enteral temprana (nutrición administrada directamente al intestino, ya sea por boca o por sonda de alimentación) y la hidratación intravenosa agresiva con líquidos están indicadas en todas las formas y grados de gravedad de la pancreatitis aguda y se asocian con una menor mortalidad y complicaciones. [2]
La tasa específica de reposición de líquidos intravenosos en la pancreatitis aguda no está bien establecida, pero algunos expertos recomiendan una tasa inicial de infusión de líquidos de 5 a 10 ml de líquidos intravenosos por kilogramo de peso corporal por hora y ajustar la tasa para cumplir con parámetros fisiológicos como la frecuencia cardíaca, la presión arterial media , la producción de orina y el hematocrito . [2]
Las soluciones cristaloides isotónicas (como Ringer lactato ) se prefieren a la solución salina normal para la reanimación con líquidos y se asocian con un menor riesgo de desarrollar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). [2]
En las etapas iniciales (dentro de las primeras 12 a 24 horas) de la pancreatitis aguda, la reposición de líquidos se ha asociado con una reducción de la morbilidad y la mortalidad. [28] [29] [30] [31]
El dolor abdominal suele ser el síntoma predominante en pacientes con pancreatitis aguda y debe tratarse con analgésicos.
Los opioides son seguros y eficaces para controlar el dolor en pacientes con pancreatitis aguda. [32] El control adecuado del dolor requiere el uso de opiáceos intravenosos, generalmente en forma de una bomba de analgesia controlada por el paciente. La hidromorfona o el fentanilo (intravenoso) se pueden utilizar para aliviar el dolor en la pancreatitis aguda. El fentanilo se utiliza cada vez más debido a su mejor perfil de seguridad, especialmente en insuficiencia renal. Al igual que con otros opiáceos, el fentanilo puede deprimir la función respiratoria. Se puede administrar tanto en bolo como en infusión constante. La meperidina ha sido históricamente favorecida sobre la morfina debido a la creencia de que la morfina causaba un aumento en la presión del esfínter de Oddi . Sin embargo, ningún estudio clínico sugiere que la morfina pueda agravar o causar pancreatitis o colecistitis. [33] Además, la meperidina tiene una vida media corta y las dosis repetidas pueden provocar la acumulación del metabolito normeperidina, que causa efectos secundarios neuromusculares y, raramente, convulsiones.
La pancreatitis aguda es un estado catabólico y con inestabilidad hemodinámica o cambios de líquidos o edema puede haber una reducción de la perfusión intravascular al intestino. Esta reducción en la perfusión intestinal aumenta el riesgo de necrosis intestinal con translocación bacteriana con el riesgo subsiguiente de sepsis o infecciones secundarias. [2] La nutrición enteral proporciona la ingesta calórica necesaria y mejora la motilidad intestinal y el flujo sanguíneo al intestino, reduciendo estos riesgos. [2] La nutrición enteral (en comparación con la nutrición parenteral , en la que los nutrientes se administran mediante infusión intravenosa) se asocia con una menor mortalidad, un menor riesgo de insuficiencia multiorgánica y de infección sistémica en aquellos con pancreatitis aguda. [2] [34] En pacientes con pancreatitis aguda, la Asociación Estadounidense de Gastroenterología (AGA) recomienda la nutrición oral temprana, dentro de las 24 horas, en lugar de mantener al paciente en ayunas (o nada por boca). Y en aquellos que no pueden alimentarse por vía oral, la AGA recomienda la nutrición enteral (a través de una sonda nasogástrica o nasoyeyunal) en lugar de la nutrición parenteral. [35]
Hasta el 20 por ciento de las personas con pancreatitis aguda desarrollan una infección fuera del páncreas, como infecciones del torrente sanguíneo , neumonía o infecciones del tracto urinario . [36] Estas infecciones se asocian con un aumento de la mortalidad. [37] Las acumulaciones de líquido alrededor del páncreas o áreas dentro del páncreas que experimentan muerte tisular (necrosis) también pueden infectarse secundariamente y requerir el uso de antibióticos. [2] Cuando se sospecha una infección, se deben iniciar antibióticos mientras se determina la fuente de la infección. Sin embargo, si los cultivos son negativos y no se identifica ninguna fuente de infección, se deben suspender los antibióticos.
No se recomiendan antibióticos preventivos en personas con pancreatitis aguda, independientemente del tipo (intersticial o necrotizante) o la gravedad de la enfermedad (leve, moderadamente grave o grave) [13] [38]
En el 30% de los casos de pancreatitis aguda no se identifica la causa. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía biliar empírica tiene las mismas posibilidades de causar complicaciones que de tratar la causa subyacente, por lo que no se recomienda para tratar la pancreatitis aguda. [39] Si se detecta un cálculo biliar, se sabe que la CPRE, realizada dentro de las 24 a 72 horas posteriores a la presentación con eliminación exitosa del cálculo, reduce la morbilidad y la mortalidad. [40] Las indicaciones para la CPRE temprana son:
Los riesgos de la CPRE son que puede empeorar la pancreatitis, puede introducir una infección en una pancreatitis que de otro modo sería estéril y puede producir sangrado.
En aquellos pacientes con pancreatitis aguda leve debido a cálculos biliares, se recomienda la colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) en el hospital y se asocia con un menor riesgo de recurrencia de la pancreatitis. [2] En aquellos pacientes con pancreatitis por cálculos biliares que tienen una enfermedad grave, incluida la presencia de acumulaciones de líquido peripancreático, la colecistectomía debe retrasarse ya que las acumulaciones de líquido alrededor del páncreas dificultan técnicamente la cirugía. Los líquidos peripancreáticos también conllevan un riesgo de infección secundaria con la cirugía. [2]
La cirugía está indicada en caso de (i) necrosis pancreática infectada, (ii) incertidumbre diagnóstica y (iii) complicaciones. [ cita requerida ] La causa más común de muerte en la pancreatitis aguda es la infección secundaria. La infección se diagnostica en función de dos criterios [ cita requerida ]
Las opciones quirúrgicas para la necrosis infectada incluyen: [ cita requerida ]
Los pacientes con pancreatitis aguda se recuperan en la mayoría de los casos. Algunos pueden desarrollar abscesos, pseudoquistes u obstrucción duodenal. Alrededor del 20% de los casos de pancreatitis aguda son graves, con una mortalidad de alrededor del 20%. [2] La pancreatitis aguda se puede dividir en pancreatitis leve y grave. Se han desarrollado varias herramientas de puntuación clínica para determinar la información pronóstica y pueden orientar ciertas áreas del tratamiento clínico, como la necesidad de ingreso en la UCI. [2]
Dos de estos sistemas de puntuación son los criterios de Ranson y los índices APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). La mayoría de los estudios [43] [44] pero no todos [45] informan que la puntuación Apache puede ser más precisa. En el estudio negativo de la APACHE-II, se utilizó la puntuación APACHE-II de 24 horas en lugar de la puntuación de 48 horas. [45] Algunos expertos recomiendan utilizar la puntuación APACHE II, así como un nivel de hematocrito sérico al comienzo del ingreso como indicadores pronósticos. [15]
La escala de Ranson se utiliza para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda. Se introdujo en 1974.
El criterio para la asignación de puntos es que se alcance un determinado punto de corte en cualquier momento durante ese período de 48 horas, de modo que en algunas situaciones se pueda calcular poco después del ingreso. Es aplicable tanto a la pancreatitis alcohólica como a la litiasis biliar.
Alternativamente, la pancreatitis se puede diagnosticar al cumplir cualquiera de los siguientes requisitos:[2]
Puntuación de Ranson ≥ 8 Insuficiencia orgánica Necrosis pancreática sustancial (al menos 30% de necrosis glandular según TC con contraste)
Interpretación Si la puntuación es ≥ 3, es probable que haya pancreatitis grave. Si la puntuación es < 3, es poco probable que haya pancreatitis grave.
Puntuación de 0 a 2: 2% de mortalidad Puntuación de 3 a 4: 15% de mortalidad Puntuación de 5 a 6: 40% de mortalidad Puntuación de 7 a 8: 100% de mortalidad
Una puntuación > 8 puntos en la escala APACHE II predice una mortalidad del 11% al 18% [ 15 ]
Desarrollado a principios de los años 1990 por Emil J. Balthazar et al. [46] , el índice de gravedad de la tomografía computarizada (CTSI) es un sistema de clasificación utilizado para determinar la gravedad de la pancreatitis aguda. El CTSI numérico tiene un máximo de diez puntos y es la suma de los puntos de grado de Balthazar y los puntos de grado de necrosis pancreática:
Grado Balthazar
Puntuación de necrosis
Varios estudios han demostrado que la estadificación de la gravedad de la pancreatitis aguda mediante CTSI proporciona una evaluación más precisa que APACHE II, Ranson y el nivel de proteína C reactiva (PCR). [47] [48] [49] Sin embargo, algunos estudios indican que CTSI no está significativamente asociado con el pronóstico de hospitalización en pacientes con necrosis pancreática, ni es un predictor preciso de la gravedad de la PA. [50] [51]
La escala de Glasgow es válida tanto para la pancreatitis inducida por cálculos biliares como por alcohol, mientras que la escala de Ranson es válida solo para la pancreatitis inducida por alcohol [ cita requerida ] . Si un paciente tiene una puntuación de 3 o más, indica una pancreatitis grave y se debe considerar la posibilidad de transferirlo a la UCI. Se puntúa mediante la regla mnemotécnica PÁNCREAS:
Predice el riesgo de mortalidad en pancreatitis con menos variables que los criterios de Ranson. Los datos deben tomarse de las primeras 24 horas de la evaluación del paciente.
Los pacientes con una puntuación de cero tuvieron una mortalidad de menos del uno por ciento, mientras que los pacientes con una puntuación de cinco tuvieron una tasa de mortalidad del 22 por ciento. En la cohorte de validación, la puntuación BISAP tuvo características de rendimiento de prueba similares para predecir la mortalidad que la puntuación APACHE II. [52] Como es un problema con muchos de los otros sistemas de puntuación, la BISAP no ha sido validada para predecir resultados como la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de cuidados intensivos o la necesidad de intervención.
La incidencia mundial de pancreatitis aguda ha aumentado desde 1961 hasta 2016 con un aumento porcentual anual promedio del 3%; el aumento de la incidencia se observó en América del Norte y Europa. [53] La incidencia de pancreatitis aguda en los Estados Unidos es de 110 a 140 casos por cada 100 000 personas. [2]
En Estados Unidos las causas más comunes incluyen los cálculos biliares, que son responsables del 21-33% de los casos, seguidos por el alcohol (16-27%) y los triglicéridos elevados (2-5%). [2]