La esfinterotomía biliar endoscópica es un procedimiento en el que se canula el esfínter de Oddi y el segmento del conducto biliar común donde ingresa al duodeno y luego se corta con un esfinterotomo, un dispositivo que incluye un alambre que corta con una corriente eléctrica ( electrocauterio ). [1]
Este procedimiento fue desarrollado tanto en Alemania como en Japón y se publicó por primera vez en cada nación en 1974. [2] [3] Se ha convertido en una técnica muy común, útil para el tratamiento de una amplia variedad de afecciones del sistema biliar, como la evacuación de cálculos biliares dentro del conducto biliar ( coledocolitiasis ), estenosis biliares o papilares, disfunción del esfínter de Oddi , fugas biliares y otras. Además, se realiza comúnmente durante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y puede usarse para facilitar procedimientos de diagnóstico como la biopsia transpapilar del conducto biliar, la biopsia del tumor papilar y la inserción de un colangioscopio. [1]
Extracción de coledocolitiasis y/o cálculos intrahepáticos: la coledocolitiasis es la presencia de cálculos biliares dentro del conducto biliar común. Pueden ser primarios (formados dentro del conducto) o secundarios (que ingresan al conducto desde la vesícula biliar ). La esfinterotomía biliar endoscópica permite la apertura del esfínter de Oddi, lo que permite la extracción de los cálculos. [4]
Tratamiento de las estenosis biliares/papilares benignas: enfermedades como la colangitis esclerosante primaria pueden provocar fibrosis y estenosis de los conductos del árbol biliar . Estas estenosis pueden causar colestasis , que puede provocar ictericia , prurito , colangitis y formación de cálculos biliares. A veces se utiliza la esfinterotomía biliar endoscópica, con o sin colocación de stents , para aliviar la obstrucción, pero las revisiones sistemáticas no han demostrado beneficios consistentes. [5]
Tratamiento de la disfunción del esfínter de Oddi: se trata de un diagnóstico de exclusión que abarca un amplio espectro de trastornos hepatobiliares, incluidos espasmos, estenosis o relajación inadecuada. La esfinterotomía parece ser segura y eficaz para el tratamiento de la disfunción del esfínter de Oddi. [6]
Tratamiento de las fugas biliares: la fuga de bilis a la cavidad abdominal es una complicación de la colecistectomía laparoscópica . El objetivo de la esfinterotomía biliar endoscópica en el tratamiento de una fuga biliar es reducir o eliminar el gradiente de presión entre el conducto biliar y el duodeno, lo que favorece el flujo biliar transpapilar y permite que la fuga sane. [7]
Otros:
Hemorragia/coagulopatía: se debe controlar el recuento de plaquetas y el índice internacional normalizado (INR) antes del procedimiento. La interrupción del tratamiento antiplaquetario o de la anticoagulación requiere considerar los riesgos de hemorragia frente a trombosis y el tratamiento debe basarse en las pautas actuales. [8] [9]
Esfinterotomos: un esfinterotomo (también llamado papilotomo) es un catéter con un alambre de corte en su extremo más alejado. Tienen varias configuraciones según la longitud del alambre de corte, el diámetro exterior, la cantidad de lúmenes y la presencia de otras características como la capacidad de rotar. El esfinterotomo está conectado a un generador electroquirúrgico, lo que permite que el alambre de corte funcione como un cuchillo cuando se aplica una corriente eléctrica. Los lúmenes adicionales permiten la adición de un alambre guía y la inyección de contraste radiopaco. Se pueden clasificar en general como de tipo tracción, de tipo empuje o de tipo aguja-cuchillo. [1]
De tipo tracción: los esfinterotomos de tipo tracción consisten en un alambre de acero cortante dentro de un catéter de teflón . El alambre sale del catéter aproximadamente 3 cm antes de su extremo distal y vuelve a entrar en el catéter aproximadamente a 3 mm de su punta. Cuando se aplica tensión al alambre, la porción distal del catéter se curva de manera que el alambre expuesto se lleva hacia arriba en contacto con el esfínter biliar y la papila , lejos del catéter. [1]
Tipo empuje: los esfinterotomos de tipo empuje tienen un diseño similar al de tipo tracción, pero al tensar el alambre se lo empuja hacia afuera para formar un arco orientado hacia abajo. Esto es útil para pacientes con anatomía Billroth II . [1]
Esfinterotomo con aguja: un esfinterotomo con aguja tiene un alambre de corte retráctil de 3 a 5 mm con una funda de teflón. Se utilizan con mayor frecuencia para una esfinterotomía precortada cuando fallan los métodos estándar de canulación. [1]
Esfinterotomía estándar: se inserta el esfinterotomo en el conducto biliar. A continuación, se utiliza una colangiografía para evaluar cualquier anomalía biliar que requiera una intervención adicional. A continuación, se realiza una incisión en la papila con el alambre de corte mediante electrocauterio. [1]
Esfinterotomía precortada: la esfinterotomía endoscópica biliar precortada se refiere a las técnicas utilizadas para cortar la mucosa papilar y el esfínter biliar con el fin de exponer el conducto biliar subyacente y obtener acceso a él cuando falla la canulación estándar. [1]
Esfinterotomía biliar transpancreática (septotomía): cuando la guía se inserta involuntariamente en el conducto pancreático principal , se coloca el esfinterotomo en el conducto pancreático y se utiliza para cortar el tabique entre el conducto pancreático y el conducto biliar. Luego se retira y se redirige a través del sitio de la incisión hacia el conducto biliar con la guía. [1]
Papilotomía con bisturí de aguja: se coloca un esfinterotomo con bisturí de aguja frente a la papila biliar. Luego se realiza una incisión escalonada, comenzando en el borde superior del orificio papilar y extendiéndose hacia el esfínter biliar, creando una incisión para permitir la canulación del conducto biliar. [1]
Fistulotomía con bisturí de aguja: la fistulotomía con bisturí de aguja se realiza mediante dos técnicas diferentes. En la primera técnica, se realiza una incisión unos milímetros por encima de la abertura del conducto y luego se extiende hacia arriba. La otra opción es realizar una incisión en el techo de la papila y luego extenderla hacia arriba o hacia abajo sin cortar el orificio papilar en sí. [1] La tasa de pancreatitis después de la CPRE fue significativamente menor después de la fistulotomía, en comparación con otras técnicas de precorte. [1]
Divertículo periampular: el divertículo periampular dificulta el procedimiento porque dificulta la evaluación de la incisión. [10] La fistulotomía con bisturí de aguja o la colocación de un stent pancreático seguida de una esfinterotomía precortada son dos de las diversas técnicas que se han utilizado para compensar la mayor dificultad. [11]
Anatomía alterada quirúrgicamente (Billroth II): si un paciente se ha sometido a una gastrectomía parcial con anastomosis Billroth II, la papila puede parecer invertida desde la perspectiva del endoscopio en comparación con lo normal. Es posible que sea necesario realizar la canulación en posición inversa con el conducto biliar orientado hacia abajo. [1]
La incidencia general informada de complicaciones asociadas con la CPRE y la esfinterotomía endoscópica biliar ha oscilado entre el 3 y el 12 por ciento. [12]
Pancreatitis: la esfinterotomía biliar endoscópica no es un factor de riesgo independiente de pancreatitis después de la CPRE. [1]
Sangrado: el sangrado inmediato ocurre durante o inmediatamente después de la esfinterotomía biliar endoscópica. Se observa en hasta el 30 % de los pacientes y se resuelve espontáneamente la mayoría de las veces. El sangrado tardío ocurre desde unas pocas horas hasta 2 semanas después del procedimiento. [13]
Perforación: la incidencia de perforación relacionada con la esfinterotomía , también llamada perforación duodenal tipo 2, es entre el 0% y el 1,8%. [12]
Colangitis/sepsis: la incidencia de colangitis después de una esfinterotomía endoscópica biliar es de entre el 1% y el 3%. [1]
Complicaciones tardías: las complicaciones a largo plazo de la esfinterotomía endoscópica biliar incluyen cálculos recurrentes en el conducto biliar común, colecistitis, colangitis, absceso hepático , estenosis papilar y estenosis biliar. [12]
Dilatación con balón: la dilatación con balón es una alternativa que se utiliza a menudo en pacientes con trastornos de la coagulación o cuya anatomía dificulta la esfinterotomía tradicional. La dilatación con balón se asocia a menos complicaciones a largo plazo debido a la preservación de la función del esfínter. [14]