Los nódulos de las cuerdas vocales son masas blancas benignas simétricas bilaterales que se forman en el punto medio de las cuerdas vocales . [1] Aunque el diagnóstico implica un examen físico de la cabeza y el cuello , así como medidas de percepción de la voz, la visualización de los nódulos vocales mediante endoscopia laríngea sigue siendo el método de diagnóstico principal. [2] [3] Los nódulos de las cuerdas vocales interfieren con las características vibratorias de las cuerdas vocales al aumentar la masa de las cuerdas vocales y cambiar la configuración del patrón de cierre de las cuerdas vocales. [1] [2] [4] Debido a estos cambios, la calidad de la voz puede verse afectada. [1] Como tal, los principales signos perceptivos de los nódulos de las cuerdas vocales incluyen ronquera vocal y respiración entrecortada. [4] [5] Otros síntomas comunes incluyen fatiga vocal, dolor o dolor lateral a la laringe y rango de frecuencia e intensidad reducido. [1] [4] [5] Los niveles de flujo de aire durante el habla también pueden aumentar. [1] Se cree que los nódulos de las cuerdas vocales son el resultado de un traumatismo en el tejido de las cuerdas vocales causado por un estrés mecánico excesivo, incluido el uso excesivo, el abuso o el mal uso repetido o crónico de la voz. [1] [2] [5] Los factores predisponentes incluyen la profesión, el género, la deshidratación, la infección respiratoria y otros factores inflamatorios. [1] [2]
Para los usuarios profesionales de la voz, así como para las personas que experimentan ronquera con frecuencia , se recomiendan prácticas de higiene vocal para la prevención de nódulos en las cuerdas vocales y otros trastornos de la voz. [6] Las prácticas de higiene vocal incluyen tres componentes: regular la cantidad y la calidad del uso de la voz, mejorar la hidratación de las cuerdas vocales y reducir las conductas que ponen en peligro la salud vocal. [6] Alrededor del 10% de los nódulos se resuelven por sí solos, lo que es más probable si son más pequeños y el inicio es más reciente. [7] El tratamiento de los nódulos en las cuerdas vocales generalmente implica una terapia de intervención conductual administrada por un patólogo del habla y el lenguaje . En casos graves, se recomienda la cirugía para extirpar las lesiones para obtener un mejor pronóstico . [8] [9] En los niños, los nódulos en las cuerdas vocales son más comunes en los hombres; en los adultos, son más comunes en las mujeres. [10] [5]
Uno de los principales signos perceptivos de los nódulos de las cuerdas vocales es un cambio en la calidad de la voz. [1] La voz puede percibirse como ronca, [4] [5] debido a vibraciones aperiódicas de las cuerdas vocales, [5] y también puede percibirse como entrecortada, [4] [5] debido a un cierre incompleto de las cuerdas vocales al fonar . [1] [4] El grado de ronquera y entrecortada percibido puede variar en gravedad. Esta variabilidad puede deberse al tamaño y la firmeza de los nódulos. [4] Otros síntomas comunes incluyen dificultad para producir tonos vocales en el rango más alto, [1] [4] [5] aumento del esfuerzo fonatorio, [1] y fatiga vocal. [1] [5] Puede haber una sensación de dolor en el cuello, lateral a la laringe , [1] [4] que generalmente ocurre debido al mayor esfuerzo necesario para producir la voz. [1]
Los principales signos acústicos de los nódulos en las cuerdas vocales implican cambios en la frecuencia y la intensidad de la voz. La frecuencia fundamental, una medida acústica del tono de voz, puede ser normal. Sin embargo, el rango de tonos que el individuo es capaz de producir puede estar reducido, [1] [4] y puede ser especialmente difícil producir tonos en el rango más alto. [1] [4] [5] La intensidad de la voz, una medida acústica de la amplitud o volumen, también puede ser normal. [1] Sin embargo, el rango de amplitud del individuo también puede estar reducido. [1] [4] Las perturbaciones o variaciones en la frecuencia, conocidas como jitter , y en la amplitud, conocidas como shimmer, pueden aumentar. [4]
Si los nódulos afectan el cierre de las cuerdas vocales, los niveles de flujo de aire durante el habla pueden aumentar en comparación con los niveles habituales del hablante. Sin embargo, los niveles de flujo de aire pueden seguir estando dentro de los límites superiores del rango normal. [1] El grado en que aumentan los niveles de flujo de aire de un individuo parece depender de la gravedad de la lesión. La presión subglótica, la presión del aire disponible debajo de la glotis y en la tráquea para producir el habla, también puede aumentar. [4]
Se cree que los nódulos de las cuerdas vocales son el resultado de un traumatismo en el tejido de las cuerdas vocales causado por un estrés mecánico excesivo . [1] [2] [5] Durante la fonación, las cuerdas vocales sufren muchas formas de estrés mecánico. Un ejemplo de dicho estrés es el estrés por impacto causado por la colisión entre las superficies de las cuerdas vocales izquierda y derecha durante la vibración. [2] Se cree que este estrés alcanza su máximo en la región membranosa media de las cuerdas vocales, en la unión del tercio anterior y los dos tercios posteriores, el sitio más común de formación de nódulos. [2] [5] El uso excesivo de la voz (hablar durante períodos prolongados), el abuso (gritar) o el mal uso (hiperfunción) pueden producir cantidades excesivas de estrés mecánico al aumentar la velocidad o la fuerza con la que chocan las cuerdas vocales. Esto puede provocar un traumatismo focalizado en la cuerda vocal membranosa media [5] y la posterior formación de una herida. [2] Se cree que el estrés mecánico repetido o crónico conduce a la remodelación de la capa superficial de la lámina propia . [5] Es este proceso de remodelación tisular el que da lugar a la formación de lesiones benignas de las cuerdas vocales como los nódulos. [2] [5]
Existen varios factores que pueden predisponer a un individuo a tener nódulos en las cuerdas vocales. Las actividades o profesiones que pueden contribuir a las conductas fonotraumáticas incluyen animar, cantar sin entrenamiento, hablar por encima del ruido y enseñar sin amplificación de voz, ya que estos factores aumentan el estrés mecánico y el posterior traumatismo de las cuerdas vocales. [1] El género puede ser otro factor predisponente, ya que los nódulos en las cuerdas vocales se presentan con mayor frecuencia en mujeres. [5] La presencia de deshidratación , infección respiratoria y factores inflamatorios también pueden actuar como factores predisponentes o agravantes. Los factores inflamatorios pueden incluir alergias , consumo de tabaco y alcohol, reflujo laringofaríngeo y otras influencias ambientales. [1]
Los nódulos de las cuerdas vocales a menudo alteran las propiedades mecánicas de las cuerdas vocales, lo que puede interferir con sus características vibratorias. [1] [4] Los nódulos pueden aumentar la masa de las cuerdas vocales, especialmente a lo largo del borde medial donde se encuentran típicamente. Esta mayor masa puede resultar en vibración aperiódica o irregular, la percepción de mayores perturbaciones de tono y volumen, y de mayor ronquera. [4] Los nódulos también pueden afectar la onda mucosa de las cuerdas vocales al cambiar la configuración del patrón de cierre de las cuerdas vocales. A menudo causan un cierre incompleto de las cuerdas vocales, lo que resulta en una configuración de reloj de arena. [1] [2] [4] El cierre incompleto permite que escape más aire a través de las cuerdas vocales, lo que a menudo resulta en la percepción de respiración entrecortada. [1] [2] El grado en que los nódulos afectarán la onda mucosa y las características vibratorias de las cuerdas vocales depende en gran medida del tamaño del nódulo. [1] [2] Los nódulos más pequeños aún pueden permitir que las cuerdas vocales logren un cierre completo. [1]
El diagnóstico de los nódulos en las cuerdas vocales incluye típicamente un análisis exhaustivo de la historia clínica y de la voz, un examen físico de la cabeza y el cuello, una evaluación perceptiva de la voz y la visualización de las cuerdas vocales. [11] La visualización se considera el principal método de diagnóstico, ya que la evaluación perceptiva, que incluye medidas acústicas y aerodinámicas, por sí sola es insuficiente. [12] La videostroboscopia laríngea, una técnica de diagnóstico por imágenes, se utiliza comúnmente para visualizar las cuerdas vocales: este procedimiento se puede realizar por vía nasal u oral. [11] Los nódulos en las cuerdas vocales se caracterizan con mayor frecuencia como masas blanquecinas simétricas bilaterales, [11] y tienden a formarse en el punto medio de las cuerdas vocales. [12]
Los nódulos pueden impedir el cierre completo de la glotis , también conocido como cierre glótico, y su presencia puede conducir a un cierre glótico en forma de reloj de arena. [11] Los problemas de voz pueden resultar de la presencia de nódulos en las cuerdas vocales. [13] Se diagnostican en función de la presencia de características perceptivas no explicables por otras causas. [13] Dichos síntomas incluyen: fatiga vocal, dificultad para respirar, pérdida de notas agudas, falta de control vocal o aumento del esfuerzo fonatorio (es decir, aumento del esfuerzo para producir el habla). [13]
Para las personas que trabajan con su voz (por ejemplo, cantantes, actores, profesores, corredores de bolsa), el entrenamiento de la voz que incluye ejercicios de función vocal (VFE, por sus siglas en inglés) puede ayudar a reducir la tensión vocal indebida. [14] Además, las recomendaciones para los profesionales de la voz incluyen ejercicios de calentamiento y enfriamiento para la voz para reducir la tensión. [14] Además, se recomienda el uso de dispositivos de amplificación, como altavoces o micrófonos, para personas que hablan ante grupos grandes o incluso pequeños o en presencia de ruido de fondo. [6]
Mantenerse hidratado disminuye la presión que ejercen las cuerdas vocales entre sí al garantizar una lubricación suficiente por parte de la mucosa , aumentando la eficiencia de la oscilación de las cuerdas vocales durante el habla y promoviendo una calidad de voz saludable . [15] El consumo de cafeína en grandes cantidades es deshidratante y, por lo tanto, está implicado en un mayor riesgo de nódulos en las cuerdas vocales. [14]
Conductas como carraspear con frecuencia, gritar, hablar con ruido de fondo y llorar intensamente se asocian con un mayor riesgo de desarrollar nódulos y otras patologías vocales. [14] Además, las prácticas vocales no convencionales, como hablar en falsete , causan una tensión excesiva y pueden dar lugar a nódulos. [16] Evitar conductas vocales dañinas puede prevenir la formación de nódulos. El tabaco , el alcohol , ciertos medicamentos y las drogas recreativas también se han relacionado con patologías de las cuerdas vocales. [14] Se ha demostrado que reducir la exposición a estas sustancias reduce el riesgo de nódulos. Otras conductas implicadas en los nódulos de las cuerdas vocales incluyen los malos hábitos de sueño y la mala nutrición. [14]
Los dos métodos principales para tratar los nódulos de las cuerdas vocales son la terapia de voz (un tratamiento conductual ) y la microcirugía laríngea (un tratamiento quirúrgico ). [17] Debido a los riesgos generales de la cirugía (por ejemplo, la formación de cicatrices o los que plantea la anestesia general [17] ), generalmente se recomienda primero el tratamiento conductual. [17]
La terapia conductual de la voz generalmente la llevan a cabo los logopedas . [18] Si bien los métodos de tratamiento conductual varían mucho, generalmente son efectivos para mejorar la calidad vocal y disminuir el tamaño de los nódulos de las cuerdas vocales. [17] [6] La resolución completa de los nódulos a través del tratamiento conductual es posible [17] pero poco probable. [6]
Las técnicas conductuales pueden ser indirectas o directas. [17] Los enfoques indirectos se centran en mejorar la higiene vocal, introducir y/o mantener prácticas vocales seguras (reduciendo así las oportunidades de fonotrauma) y, ocasionalmente, implementar descanso vocal . [5] Los enfoques directos implican reducir la tensión fisiológica en el sistema vocal mientras se utiliza la voz (por ejemplo, al hablar o cantar), como por ejemplo reduciendo las fuerzas de colisión entre las cuerdas vocales, asegurando un apoyo pulmonar suficiente mientras se habla (por ejemplo, cambiando el patrón respiratorio del individuo) y optimizando la resonancia de la laringe y otras estructuras del aparato vocal . [6]
Los tratamientos conductuales también varían en el modelo de administración. [17] La distribución de la terapia tradicional (por ejemplo, ocho sesiones en ocho semanas), los enfoques más intensivos (por ejemplo, ocho sesiones en tres semanas) y la terapia remota (es decir, telesalud ) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los nódulos de las cuerdas vocales. [17]
La evaluación de los resultados de los tratamientos conductuales también varía en gran medida. [17] Los efectos se pueden medir visualmente [17] (por ejemplo, mediante los mismos métodos que se utilizan normalmente para confirmar la presencia de nódulos en las cuerdas vocales: videoendoscopia y videoestroboscopia [ 17] ), aerodinámicamente [17] (por ejemplo, midiendo parámetros como la presión transglótica y la forma de onda del flujo de aire glótico [19] ), perceptualmente [17] (por ejemplo, calificando la voz en términos de dimensiones como aspereza, respiración entrecortada, astenia y tensión [17] ), en términos de efecto sobre las medidas de calidad de vida, [17] o utilizando cualquier combinación de los anteriores. [17]
Por último, la recurrencia de nódulos en las cuerdas vocales después del tratamiento conductual siempre es una posibilidad, en particular si los nódulos no se resolvieron completamente o si las habilidades adquiridas durante el tratamiento no se trasladaron fuera de las sesiones de terapia o no se mantuvieron después de los bloques de terapia. [17]
Cuando los tratamientos conductuales se han considerado ineficaces para un usuario de voz, a menudo se considera la intervención quirúrgica . [17] Los tratamientos quirúrgicos se consideran en casos de disfonía no resuelta que afecta negativamente la calidad de vida del paciente . [7] La eliminación de nódulos de las cuerdas vocales es una cirugía relativamente segura y menor [ cita requerida ] . Sin embargo, aquellos que cantan profesionalmente o de otra manera deben considerar seriamente antes de someterse a una cirugía, ya que puede afectar la capacidad de mantener la fonación , así como alterar el rango vocal . [20] Mientras el paciente está sometido a anestesia general, se pueden utilizar tijeras largas y delgadas y bisturís o láseres quirúrgicos de CO 2 para eliminar los nódulos. [20] A veces se utilizan microsuturas para cerrar la incisión . [20] Se recomienda el descanso vocal durante un período de 4 a 14 días después de la cirugía para facilitar la curación. [2]
Los nódulos de las cuerdas vocales suelen responder bien a las técnicas de tratamiento no quirúrgico/conductual, como las descritas en la sección "Tratamiento". Por lo tanto, si el paciente es capaz de participar en dichas técnicas de modificación de la conducta, el pronóstico es bueno (aunque no se dispone de datos exactos). [1] Si las lesiones siguen presentes después de los métodos de tratamiento no quirúrgico, es probable que se trate de otra forma de lesión benigna de las cuerdas vocales ( pólipo , masa fibrosa, quiste o pseudoquiste ). El pronóstico de requerir cirugía solo se produciría después de que se haya aplicado un intento exhaustivo de técnicas de terapia no quirúrgica. [7]
Las investigaciones sobre la epidemiología de los nódulos de las cuerdas vocales en niños han sugerido que los nódulos son más comunes en los niños (2:1), en particular en los niños que son activos y gritan con más frecuencia. [10] [21] Sin embargo, en la edad adulta, las mujeres tienen más probabilidades de tener nódulos, y son especialmente propensas si tienen una personalidad extrovertida o cantan con frecuencia. [14] No se conoce la prevalencia exacta de los nódulos de las cuerdas vocales, pero se ha informado que el 23,4% de los niños que asistieron a una clínica de otorrinolaringología por ronquera , el 6% de los asistentes a la clínica foniatría y el 43% de los maestros con disfonía tenían nódulos. [1]