Los nódulos de las cuerdas vocales son masas blancas benignas, bilateralmente simétricas , que se forman en el punto medio de las cuerdas vocales . [1] Aunque el diagnóstico implica un examen físico de la cabeza y el cuello , así como medidas de percepción de la voz, la visualización de los nódulos vocales mediante endoscopia laríngea sigue siendo el principal método de diagnóstico. [2] [3] Los nódulos de las cuerdas vocales interfieren con las características vibratorias de las cuerdas vocales al aumentar la masa de las cuerdas vocales y cambiar la configuración del patrón de cierre de las cuerdas vocales. [1] [2] [4] Debido a estos cambios, la calidad de la voz puede verse afectada. [1] Como tal, los principales signos de percepción de los nódulos de las cuerdas vocales incluyen ronquera y dificultad para respirar. [4] [5] Otros síntomas comunes incluyen fatiga vocal, molestias o dolor lateral a la laringe y rango reducido de frecuencia e intensidad. [1] [4] [5] Los niveles de flujo de aire durante el habla también pueden aumentar. [1] Se cree que los nódulos de las cuerdas vocales son el resultado de un traumatismo en el tejido de las cuerdas vocales causado por un estrés mecánico excesivo, incluido el uso excesivo, abuso o mal uso vocal repetido o crónico. [1] [2] [5] Los factores predisponentes incluyen profesión, género, deshidratación, infección respiratoria y otros factores inflamatorios. [1] [2]
Para los usuarios profesionales de la voz, así como para las personas que experimentan ronquera con frecuencia , se recomiendan prácticas de higiene vocal para la prevención de nódulos de las cuerdas vocales y otros trastornos de la voz. [6] Las prácticas de higiene vocal incluyen tres componentes: regular la cantidad y calidad del uso de la voz, mejorar la hidratación de las cuerdas vocales y reducir las conductas que ponen en peligro la salud vocal. [6] Alrededor del 10% de los nódulos se resuelven por sí solos, lo cual es más probable si son más pequeños y su aparición es más reciente. [7] El tratamiento de los nódulos de las cuerdas vocales generalmente implica una terapia de intervención conductual administrada por un logopeda . En casos graves, se recomienda la cirugía para extirpar las lesiones para obtener un mejor pronóstico . [8] [9] En los niños, los nódulos de las cuerdas vocales son más comunes en los hombres; en los adultos, son más comunes en las mujeres. [10] [5]
Uno de los principales signos de percepción de los nódulos de las cuerdas vocales es un cambio en la calidad de la voz. [1] La voz puede percibirse como ronca, [4] [5] debido a vibraciones aperiódicas de las cuerdas vocales, [5] y también puede percibirse como entrecortada, [4] [5] debido a un cierre incompleto de las cuerdas vocales. cuerdas vocales tras la fonación . [1] [4] El grado de ronquera y disnea percibido puede variar en gravedad. Esta variabilidad puede deberse al tamaño y firmeza de los nódulos. [4] Otros síntomas comunes incluyen dificultad para producir tonos vocales en el rango más alto, [1] [4] [5] aumento del esfuerzo fonatorio, [1] y fatiga vocal. [1] [5] Puede haber una sensación de molestia o dolor en el cuello, lateral a la laringe , [1] [4] que generalmente ocurre debido al mayor esfuerzo necesario para producir la voz. [1]
Los principales signos acústicos de los nódulos de las cuerdas vocales implican cambios en la frecuencia y la intensidad de la voz. La frecuencia fundamental, una medida acústica del tono de la voz, puede ser normal. Sin embargo, la gama de tonos que el individuo es capaz de producir puede reducirse, [1] [4] y puede resultar especialmente difícil producir tonos en el rango más alto. [1] [4] [5] La intensidad de la voz, una medida acústica de amplitud o volumen, también puede ser normal. [1] Sin embargo, el rango de amplitud del individuo también puede reducirse. [1] [4] Las perturbaciones o variaciones en la frecuencia, conocidas como jitter , y en la amplitud, conocidas como shimmer, pueden aumentar. [4]
Si los nódulos afectan el cierre de las cuerdas vocales, los niveles de flujo de aire durante el habla pueden aumentar en comparación con los niveles habituales del hablante. Sin embargo, los niveles de flujo de aire aún pueden estar dentro de los límites superiores del rango normal. [1] El grado en que aumentan los niveles de flujo de aire de un individuo parece depender de la gravedad de la lesión. También se puede aumentar la presión subglótica, la presión del aire disponible debajo de la glotis y en la tráquea para producir el habla. [4]
Se cree que los nódulos de las cuerdas vocales son el resultado de un traumatismo en el tejido de las cuerdas vocales causado por una tensión mecánica excesiva . [1] [2] [5] Durante la fonación, las cuerdas vocales sufren muchas formas de estrés mecánico. Un ejemplo de tal estrés es el estrés de impacto causado por la colisión entre las superficies de las cuerdas vocales izquierda y derecha durante la vibración. [2] Se cree que esta tensión alcanza su máximo en la región membranosa media de las cuerdas vocales, en la unión del 1/3 anterior y los 2/3 posteriores, el sitio más común de formación de nódulos. [2] [5] El uso excesivo de la voz (hablar durante períodos prolongados), el abuso (gritar) o el mal uso (hiperfunción) pueden producir cantidades excesivas de estrés mecánico al aumentar la velocidad y/o la fuerza con la que chocan las cuerdas vocales. Esto puede provocar un traumatismo focalizado en las cuerdas vocales membranosas medias [5] y la posterior formación de heridas. [2] Se cree que el estrés mecánico repetido o crónico conduce a la remodelación de la capa superficial de la lámina propia . [5] Es este proceso de remodelación del tejido el que da como resultado la formación de lesiones benignas de las cuerdas vocales, como los nódulos. [2] [5]
Hay varios factores que pueden predisponer a un individuo a sufrir nódulos en las cuerdas vocales. Las actividades o profesiones que pueden contribuir a las conductas fonotraumáticas incluyen ser animadoras, cantar sin entrenamiento, hablar por encima del ruido y enseñar sin amplificación de la voz, ya que aumentan el estrés mecánico y el posterior traumatismo de las cuerdas vocales. [1] El género puede ser otro factor predisponente, ya que los nódulos de las cuerdas vocales ocurren con mayor frecuencia en las mujeres. [5] La presencia de deshidratación , infección respiratoria y factores inflamatorios también pueden actuar como factores predisponentes o agravantes. Los factores inflamatorios pueden incluir alergias , consumo de tabaco y alcohol, reflujo laringofaríngeo y otras influencias ambientales. [1]
Los nódulos de las cuerdas vocales a menudo alteran las propiedades mecánicas de las cuerdas vocales, lo que puede interferir con sus características vibratorias. [1] [4] Los nódulos pueden aumentar la masa de las cuerdas vocales, especialmente a lo largo del borde medial donde normalmente se encuentran. Este aumento de masa puede dar como resultado una vibración aperiódica o irregular, la percepción de mayores perturbaciones de tono y sonoridad y un aumento de la ronquera. [4] Los nódulos también pueden afectar la onda mucosa de las cuerdas vocales al cambiar la configuración del patrón de cierre de las cuerdas vocales. A menudo causan un cierre incompleto de las cuerdas vocales, lo que resulta en una configuración con curvas. [1] [2] [4] El cierre incompleto permite que escape más aire a través de las cuerdas vocales, lo que a menudo resulta en la percepción de respiración. [1] [2] El grado en que los nódulos afectarán la onda de la mucosa y las características vibratorias de las cuerdas vocales depende en gran medida del tamaño del nódulo. [1] [2] Los nódulos más pequeños aún pueden permitir que las cuerdas vocales logren un cierre completo. [1]
El diagnóstico de nódulos de las cuerdas vocales generalmente incluye un análisis completo del historial médico y de la voz, un examen físico de la cabeza y el cuello, una evaluación perceptiva de la voz y una visualización de las cuerdas vocales. [11] La visualización se considera el principal método de diagnóstico, ya que la evaluación perceptiva, que incluye medidas acústicas y aerodinámicas, por sí sola es insuficiente. [12] La videoestroboscopia laríngea, una técnica de imagen, se usa comúnmente para ver las cuerdas vocales: este procedimiento se puede realizar por vía nasal u oral. [11] Los nódulos de las cuerdas vocales se caracterizan con mayor frecuencia como masas blanquecinas bilateralmente simétricas, [11] y tienden a formarse en el punto medio de las cuerdas vocales. [12]
Los nódulos pueden impedir el cierre completo de la glotis , también conocido como cierre de glotis, y su presencia puede provocar un cierre de glotis en forma de curvas de arena. [11] Los problemas de voz pueden resultar de la presencia de nódulos en las cuerdas vocales. [13] Se diagnostican en función de la presencia de características perceptivas que no se pueden explicar por otras causas. [13] Dichos síntomas incluyen: fatiga vocal, dificultad para respirar, pérdida de notas altas, falta de control vocal o aumento del esfuerzo fonatorio (es decir, mayor esfuerzo para producir el habla). [13]
Para las personas que trabajan con su voz (p. ej., cantantes, actores, profesores, corredores de bolsa), el entrenamiento de la voz que incluye ejercicios de función vocal (EFV) puede ayudar a reducir la tensión vocal indebida. [14] Además, las recomendaciones para los profesionales de la voz incluyen ejercicios de calentamiento y enfriamiento de la voz para reducir la tensión. [14] Además, se recomienda el uso de dispositivos de amplificación, como parlantes o micrófonos, para personas que hablan en grupos grandes, e incluso pequeños, o en presencia de ruido de fondo. [6]
Mantenerse hidratado disminuye la presión que las cuerdas vocales ejercen entre sí al garantizar una lubricación suficiente por parte de la mucosa , aumentar la eficiencia de la oscilación de las cuerdas vocales durante el habla y promover una calidad de voz saludable . [15] El consumo de cafeína en grandes cantidades deshidrata y, por lo tanto, está implicado en un mayor riesgo de nódulos en las cuerdas vocales. [14]
Comportamientos como carraspear con frecuencia, gritar, hablar con ruido de fondo y llorar mucho se asocian con un mayor riesgo de desarrollar nódulos y otras patologías vocales. [14] Además, las prácticas de voz no convencionales, como hablar en el registro de falsete , causan una tensión excesiva y pueden provocar nódulos. [16] Evitar conductas vocales dañinas puede prevenir la formación de nódulos. El tabaco , el alcohol , ciertos medicamentos y las drogas recreativas también se han implicado en patologías de las cuerdas vocales. [14] Se ha demostrado que reducir la exposición a estas sustancias reduce el riesgo de desarrollar nódulos. Otros comportamientos implicados en los nódulos de las cuerdas vocales incluyen malos hábitos de sueño y mala nutrición. [14]
Los dos métodos principales para tratar los nódulos de las cuerdas vocales son la terapia de la voz (un tratamiento conductual ) y la microcirugía laríngea (un tratamiento quirúrgico ). [17] Debido a los riesgos generales de la cirugía (por ejemplo, formación de cicatrices o los que plantea la anestesia general [17] ), generalmente se recomienda primero el tratamiento conductual. [17]
La terapia conductual de la voz generalmente la llevan a cabo logopedas . [18] Si bien los métodos de tratamiento conductual varían mucho, generalmente son efectivos para mejorar la calidad vocal y disminuir el tamaño de los nódulos de las cuerdas vocales. [17] [6] La resolución completa de los nódulos mediante tratamiento conductual es posible [17] pero poco probable. [6]
Las técnicas conductuales pueden ser indirectas o directas. [17] Los enfoques indirectos se centran en mejorar la higiene vocal, introducir y/o mantener prácticas de voz seguras (reduciendo así las oportunidades de fonotrauma) y, ocasionalmente, implementar descanso vocal . [5] Los enfoques directos implican reducir la tensión fisiológica en el sistema vocal mientras se utiliza la voz (por ejemplo, al hablar o cantar), por ejemplo, reduciendo las fuerzas de colisión entre las cuerdas vocales, asegurando suficiente soporte pulmonar mientras se habla (por ejemplo, cambiando el patrón de respiración del individuo) y optimizar la resonancia de la laringe y otras estructuras del aparato vocal . [6]
Los tratamientos conductuales también varían en el modelo de ejecución. [17] La distribución de terapia tradicional (por ejemplo, ocho sesiones en ocho semanas), enfoques más intensivos (por ejemplo, ocho sesiones en tres semanas) y la terapia remota (es decir, telesalud ) han demostrado eficacia en el tratamiento de los nódulos de las cuerdas vocales. [17]
La evaluación de los resultados de los tratamientos conductuales también varía mucho. [17] Los efectos se pueden medir visualmente [17] (p. ej., mediante los mismos métodos utilizados habitualmente para confirmar la presencia de nódulos de cuerdas vocales: videoendoscopia y videoestroboscopia [ 17] ), aerodinámicamente [17] (p. ej., midiendo parámetros como el transglótico). presión y la forma de onda del flujo de aire glotal [19] ), perceptualmente [17] (por ejemplo, calificando la voz en términos de dimensiones como aspereza, respiración, astenia y tensión [17] ), en términos de efecto sobre las medidas de calidad de vida, [ 17] o usando cualquier combinación de los anteriores. [17]
Finalmente, la recurrencia de nódulos de las cuerdas vocales después del tratamiento conductual siempre es una posibilidad, particularmente si los nódulos no se resolvieron por completo o si las habilidades adquiridas durante el tratamiento no se trasladaron fuera de las sesiones de terapia ni se mantuvieron después de los bloques de terapia. [17]
Cuando los tratamientos conductuales se consideran ineficaces para un usuario de voz, a menudo se considera la intervención quirúrgica . [17] Los tratamientos quirúrgicos se consideran en casos de disfonía no resuelta que impacta negativamente la calidad de vida del paciente . [7] La eliminación de los nódulos de las cuerdas vocales es una cirugía menor y relativamente segura [ cita necesaria ] . Sin embargo, quienes cantan profesionalmente o no, deben considerarlo seriamente antes de someterse a una cirugía, ya que puede afectar la capacidad de mantener la fonación , así como alterar el rango vocal . [20] Mientras el paciente está sometido a anestesia general, se pueden utilizar tijeras largas y delgadas y bisturíes o láseres quirúrgicos de CO 2 para eliminar los nódulos. [20] A veces se utilizan microsuturas para cerrar la incisión . [20] Se recomienda reposo vocal durante un período de 4 a 14 días después de la cirugía para facilitar la curación. [2]
Los nódulos de las cuerdas vocales generalmente responden bien a técnicas de tratamiento conductual/no quirúrgico, como las descritas en la sección "Tratamiento". Por lo tanto, si el paciente es capaz de utilizar dichas técnicas de modificación de conducta, el pronóstico es bueno (aunque no se dispone de datos exactos). [1] Si las lesiones aún están presentes después de los métodos de tratamiento no quirúrgico, es probable que sean otra forma de lesión benigna de las cuerdas vocales ( pólipo , masa fibrosa, quiste o pseudoquiste ). El pronóstico de requerir cirugía sólo se daría después de que se haya aplicado un intento exhaustivo de técnicas terapéuticas no quirúrgicas. [7]
La investigación sobre la epidemiología de los nódulos de las cuerdas vocales en niños ha sugerido que los nódulos son más comunes en los niños (2:1), en particular en los niños que son activos y gritan con más frecuencia. [10] [21] Sin embargo, en la edad adulta, las mujeres tienen más probabilidades de tener nódulos, y es especialmente probable si tienen una personalidad extrovertida o cantan con frecuencia. [14] Se desconoce la prevalencia exacta de los nódulos de las cuerdas vocales, pero se ha informado que el 23,4% de los niños que asistieron a una clínica de otorrinolaringología por ronquera , el 6% de los asistentes a la clínica foniatría y el 43% de los maestros con disfonía tenían nódulos. [1]