En los Estados Unidos , los mercados de seguros de salud , [1] también llamados bolsas de salud , son organizaciones en cada estado a través de las cuales las personas pueden comprar un seguro de salud . Las personas pueden comprar un seguro de salud que cumpla con la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA, conocida coloquialmente como "Obamacare") en las bolsas de salud de la ACA, donde pueden elegir entre una variedad de planes de atención médica estandarizados y regulados por el gobierno que ofrecen las aseguradoras que participan en la bolsa.
Los mercados de seguros de salud de la ACA fueron completamente certificados y operativos el 1 de enero de 2014, según la ley federal. [2] La inscripción en los mercados comenzó el 1 de octubre de 2013 y continuó durante seis meses. Al 19 de abril de 2014, [update]8,02 millones de personas se habían inscrito a través de los mercados de seguros de salud . Otros 4,8 millones se unieron a Medicaid. [3] La inscripción para 2015 comenzó el 15 de noviembre de 2014 y finalizó el 15 de diciembre de 2014. [4] Al 14 de abril de 2020, 11,41 millones de personas se habían inscrito a través de los mercados de seguros de salud. [5]
En muchos estados también existen bolsas de seguro de salud privadas no reguladas por la ACA, responsables de inscribir a 3 millones de personas. [6] Estas bolsas son anteriores a la Ley de Atención Médica Asequible y facilitan planes de seguro para empleados de pequeñas y medianas empresas.
Fondo
Las bolsas de seguros de salud en los Estados Unidos amplían la cobertura de seguros al tiempo que permiten a las aseguradoras competir de manera rentable y las ayudan a cumplir con las leyes de protección al consumidor . Las bolsas no son en sí mismas aseguradoras, por lo que no corren riesgos, pero sí determinan qué compañías de seguros participan en la bolsa. Una bolsa ideal promueve la transparencia y la rendición de cuentas en materia de seguros , facilita una mayor inscripción y la entrega de subsidios y ayuda a distribuir el riesgo para garantizar que los costos asociados con tratamientos médicos costosos se compartan más ampliamente entre grandes grupos de personas, en lugar de distribuirse entre unos pocos beneficiarios. Las bolsas de seguros de salud utilizan el intercambio electrónico de datos (EDI) para transmitir la información requerida entre las bolsas y los transportistas (socios comerciales), en particular la transacción 834 para la información de inscripción y la transacción 820 para el pago de primas. [7] [ se necesita una mejor fuente ]
Establecimiento de bolsas de colaboración entre los estados y el gobierno federal
El incumplimiento del intercambio federal
Las bolsas de seguros de salud surgieron por primera vez en el sector privado a principios de los años 1980 y utilizaban redes informáticas para integrar la gestión de reclamaciones, la verificación de elegibilidad y los pagos entre compañías. Se hicieron populares en algunas regiones como una forma de que las pequeñas y medianas empresas pusieran en común su poder adquisitivo en grupos más grandes, reduciendo los costos. Una ventaja adicional era la capacidad de las pequeñas empresas de ofrecer una gama de planes a los empleados, lo que les permitía competir con corporaciones más grandes. La mayor bolsa de este tipo antes de la ACA era CaliforniaChoice, establecida en 1996. Para el año 2000, la membresía de CaliforniaChoice incluía 140.000 personas de 9000 grupos empresariales. [ cita requerida ]
Obamacare mantuvo el concepto de bolsas de seguros de salud como un componente clave de la atención médica. El presidente Obama declaró que debería ser "un mercado donde los estadounidenses puedan comprar un plan de atención médica en un solo lugar, comparar beneficios y precios, y elegir el plan que sea mejor para ellos, de la misma manera que los miembros del Congreso y sus familias pueden hacerlo. Ninguno de estos planes debería negar cobertura sobre la base de una condición preexistente , y todos estos planes deberían incluir un paquete de beneficios básicos asequibles que incluya prevención y protección contra costos catastróficos. Creo firmemente que los estadounidenses deberían tener la opción de una opción de seguro de salud público que funcione junto con los planes privados. Esto les dará una mejor gama de opciones, hará que el mercado de la atención médica sea más competitivo y mantendrá a las compañías de seguros honestas". [10] Aunque la Cámara de Representantes había buscado una única bolsa nacional, así como una opción pública, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA) tal como se aprobó utilizó bolsas basadas en los estados, y la opción pública finalmente se eliminó del proyecto de ley después de que no ganó un apoyo a prueba de obstruccionismo en el Senado . [11] Los estados pueden optar por unirse para gestionar bolsas multiestatales, o pueden optar por no gestionar su propia bolsa, en cuyo caso el gobierno federal intervendrá para crear una bolsa para uso de sus ciudadanos. [11]
La ACA se convirtió en ley el 23 de marzo de 2010. La ley exigía que las bolsas de seguros de salud comenzaran a funcionar en todos los estados el 1 de octubre de 2013. [12] [13] En el primer año de funcionamiento, la inscripción abierta en las bolsas se extendió desde el 1 de octubre de 2013 hasta el 31 de marzo de 2014, y los planes de seguro adquiridos antes del 15 de diciembre de 2013 comenzaron a cubrirse el 1 de enero de 2014. [14] [15] [16] [17] Para 2015, la inscripción abierta comenzó el 15 de noviembre de 2014 y finalizó el 15 de febrero de 2015. [18] [19] [20]
La implementación de los mercados individuales cambió la práctica de asegurar a las personas. La expansión de este mercado fue un objetivo principal de la ACA. [21] Más de 1,3 millones de personas habían seleccionado planes para la cobertura del mercado de seguros de 2015 en las primeras tres semanas del período de inscripción abierta del año, incluidas las personas que renovaron su cobertura y los nuevos clientes. [22]
Al 3 de enero de 2014, 2 millones de personas habían seleccionado un plan de salud a través de los mercados de seguros de salud. [23] Al 19 de abril de 2014, 8,0 millones de personas se habían inscrito a través de los mercados de seguros de salud y 4,8 millones más se habían unido a Medicaid. [3] A febrero de 2015, alrededor de 11,4 millones de personas se habían inscrito o se les había renovado automáticamente la cobertura del mercado de 2015. [24] Hoy, se han llevado a cabo más de 1.400 eventos de divulgación local en estados con mercados facilitados por el gobierno federal en todo el país. [22]
Reglamento de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible
Las aseguradoras tienen prohibido discriminar o cobrar tarifas más altas a cualquier persona en función de condiciones médicas preexistentes o género. [25]
Las aseguradoras tienen prohibido establecer límites de gasto anual en cantidades en dólares para prestaciones de salud esenciales. [26]
En virtud de la disposición del mandato individual (a veces llamada "requisito de responsabilidad compartida" o "requisito de cobertura mínima obligatoria"), [28] a las personas que no estén cubiertas por una póliza de seguro médico aceptable se les cobrará una multa fiscal anual de $95, o hasta el 1% de los ingresos por encima del mínimo de declaración, [29] lo que sea mayor; esto aumentará a un mínimo de $695 ($2,085 para familias), [30] o el 2.5% de los ingresos por encima del mínimo de declaración, [29] para 2016. [31] [32] La multa es prorrateada , lo que significa que si una persona o familia tiene cobertura durante parte del año, no será responsable si carece de cobertura durante menos de un período de tres meses durante el año. [33] Se permiten exenciones por razones religiosas, para miembros de ministerios de atención médica compartida o para aquellos para quienes la póliza menos costosa superaría el 8% de sus ingresos. [34] También están exentos los ciudadanos estadounidenses que califican como residentes de un país extranjero según la regla de exclusión de ingresos ganados en el extranjero del IRS . [35] En 2010, el Comisionado especuló que los proveedores de seguros proporcionarían un formulario que confirme la cobertura esencial tanto a las personas como al IRS; las personas adjuntarían este formulario a su declaración de impuestos federales. A quienes no estén cubiertos se les aplicará la multa en su declaración de impuestos federales. En la redacción de la ley, un contribuyente que no pague la multa "no estará sujeto a ningún proceso penal o sanción" y no se le podrán imponer gravámenes o embargos sobre su propiedad, pero el IRS podrá retenerles futuros reembolsos de impuestos. [36]
En los estados participantes, la elegibilidad para Medicaid se amplía; todas las personas con ingresos de hasta el 133% de la línea de pobreza califican para la cobertura, incluidos los adultos sin hijos dependientes. [31] [38] La ley también establece una "desconsideración de ingresos" del 5%, lo que hace que el límite de elegibilidad de ingresos efectivo sea el 138% de la línea de pobreza. [39] Los estados pueden optar por aumentar el límite de elegibilidad de ingresos más allá de este requisito mínimo. [39] Tal como está escrita, la ACA retuvo todos los fondos de Medicaid de los estados que se negaron a participar en la expansión . Sin embargo, la Corte Suprema dictaminó en National Federation of Independent Business v. Sebelius (2012) que esta retirada de fondos era inconstitucionalmente coercitiva y que los estados individuales tenían el derecho de optar por no participar en la expansión de Medicaid sin perder la financiación de Medicaid preexistente del gobierno federal. Para los estados que expandan Medicaid, la ley establece que el gobierno federal pagará el 100% de la expansión durante los primeros tres años, y luego reducirá gradualmente su subsidio al 90% para 2020. [40] [41] Al 25 de abril de 2013, [update]quince estados ( Alaska , Alabama , Georgia , Idaho , Indiana , Iowa , Luisiana , Misisipi , Nebraska , Carolina del Norte , Oklahoma , Carolina del Sur , Texas , Wisconsin y Virginia ) no participaban en la expansión de Medicaid, y diez más ( Kansas , Maine , Michigan , Montana , Misuri , Ohio , Pensilvania , Dakota del Sur , Utah y Wyoming) se inclinaban por no participar. [42] [ necesita actualización ]
La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible elimina los límites anuales y de por vida de los planes de las bolsas de beneficios de salud individuales. Esto elimina de hecho el límite al riesgo financiero de las personas en las bolsas individuales. [43]
Subvenciones
Los subsidios para las primas de seguros se otorgan a personas que compran un plan en una bolsa y tienen un ingreso familiar entre el 133% y el 400% de la línea de pobreza. [38] [44] [45] [46] La Sección 1401(36B) de PPACA explica que cada subsidio se proporcionará como un crédito fiscal reembolsable y anticipado [47] y proporciona una fórmula para su cálculo: [48]
Excepto lo dispuesto en la cláusula (ii), el porcentaje aplicable con respecto a cualquier contribuyente para cualquier año fiscal es igual al 2.8 por ciento, incrementado por el número de puntos porcentuales (no mayor de 7) que guarda la misma relación con 7 puntos porcentuales que el ingreso familiar del contribuyente para el año fiscal en exceso del 100 por ciento de la línea de pobreza para una familia del tamaño en cuestión, guarda con una cantidad igual al 200 por ciento de la línea de pobreza para una familia del tamaño en cuestión. *(ii) REGLA ESPECIAL PARA CONTRIBUYENTES POR DEBAJO DEL 133 POR CIENTO DE LA LÍNEA DE POBREZA- Si el ingreso familiar de un contribuyente para el año fiscal es superior al 100 por ciento, pero no más del 133 por ciento, de la línea de pobreza para una familia del tamaño en cuestión, el porcentaje aplicable del contribuyente será el 2 por ciento.
— Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible: Título I: Subtítulo E: Parte I: Subparte A: Cálculo de la prima [48]
Un crédito fiscal reembolsable es una forma de proporcionar beneficios gubernamentales a personas que pueden no tener responsabilidad fiscal [49] (como el crédito fiscal por ingresos del trabajo ). La fórmula se cambió en las enmiendas (HR 4872) aprobadas el 23 de marzo de 2010, en la sección 1001. Para calificar para el subsidio, los beneficiarios no pueden ser elegibles para otra cobertura aceptable. El 23 de mayo de 2012, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS) y el Servicio de Impuestos Internos (IRS) emitieron reglas finales conjuntas con respecto a la implementación de los nuevos intercambios de seguros de salud basados en los estados para cubrir cómo los intercambios determinarán la elegibilidad para las personas sin seguro y los empleados de pequeñas empresas que buscan comprar seguros en los intercambios, así como también cómo los intercambios manejarán las determinaciones de elegibilidad para las personas de bajos ingresos que solicitan los beneficios recientemente ampliados de Medicaid. [50] [51] Los topes de las primas se han retrasado durante un año en los planes grupales, para dar tiempo a los empleadores para organizar nuevos sistemas de contabilidad, pero aún se planea que entren en vigencia según lo programado para los planes de seguro en las bolsas [ ancla rota ] ; [52] [53] [54] [55] el HHS y el Servicio de Investigación del Congreso calcularon cuáles serían los topes de las primas basadas en los ingresos para un plan de atención médica "plata" para una familia de cuatro en 2014:
Pagos máximos de primas de bolsillo
Emisión garantizada
En el mercado individual, a veces considerado como el "mercado residual" de seguros, [ aclaración necesaria ] las aseguradoras generalmente han utilizado un proceso llamado suscripción para garantizar que cada individuo pague por su valor actuarial o para negar la cobertura por completo. [63] El Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes encontró que, entre 2007 y 2009, las cuatro compañías de seguros con fines de lucro más grandes negaron seguros a 651.000 personas por condiciones médicas previas, una cifra que aumentó significativamente cada año, [64] con un aumento del 49% en ese período de tiempo. [65] El mismo memorando decía que se había negado el pago de 212.800 reclamos debido a condiciones preexistentes y que las compañías de seguros tenían planes comerciales para limitar el dinero pagado en función de estas condiciones preexistentes. Estas personas que podrían no haber recibido seguro bajo las prácticas anteriores de la industria tienen cobertura de seguro garantizada bajo la ACA. Por lo tanto, las bolsas de seguros trasladarán una mayor cantidad de riesgo financiero a las aseguradoras, pero ayudarán a compartir el costo de ese riesgo entre un grupo más grande de individuos asegurados. La prohibición de la ACA de negar cobertura por condiciones preexistentes comenzó el 1 de enero de 2014. Anteriormente, varios programas estatales y federales, incluido el más reciente de la ACA, proporcionaron fondos para fondos de alto riesgo administrados por los estados para aquellos con condiciones preexistentes. [66] [67] Varios estados han continuado con sus fondos de alto riesgo incluso después del primer período de inscripción en el mercado. [67]
Límite a la variación de precios
Factores de fijación de precios permitidos en el intercambio bajo la ACA: [68]
Edad: 3:1
Estado de tabaquismo: 1,5:1
También se permitirán variaciones de precios por zona (dentro de un estado) y composición familiar ("nivel").
Niveles comparables de planes
En las bolsas, los planes de seguro se ofrecen en cuatro niveles, designados desde la prima más baja hasta la más alta: bronce, plata, oro y platino. Los planes cubren rangos que van desde el 60% al 90% de las facturas en incrementos del 10% para cada plan. Para los menores de 30 años (y aquellos con una exención por dificultades), también está disponible un quinto nivel "catastrófico", con deducibles muy altos. [69]
Las compañías de seguros seleccionan a los médicos y hospitales que están "dentro de la red". [ Aclaración necesaria ] [70]
Los defensores de la reforma de la atención sanitaria creen que permitir que planes comparables compitan por los negocios de los consumidores en una ubicación conveniente hará bajar los precios. Tener una ubicación centralizada aumenta el conocimiento del mercado por parte de los consumidores y permite una mayor conformidad con la competencia perfecta . Cada uno de estos planes también limitará las obligaciones de los consumidores con gastos de bolsillo a $6,350 para individuos y $12,700 para familias. [43]
Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, desde el 15 de noviembre, cuando se inició la inscripción en el Mercado de Seguros Médicos, aproximadamente 11,4 millones de personas han explorado sus opciones, se han informado sobre la asistencia financiera disponible y se han inscrito o renovado un plan de salud que satisface sus necesidades y se ajusta a su presupuesto. En febrero de 2015, el crédito fiscal mensual promedio para las personas que califican para recibir asistencia financiera en 37 estados a través de HealthcCare.gov hasta el 30 de enero era de $268. [72]
2016 -
Economía de las bolsas de seguros de salud: el mandato individual
El grupo de defensa de los seguros de salud America's Health Insurance Plans estaba dispuesto a aceptar estas restricciones en cuanto a precios, topes e inscripción debido al mandato individual : el mandato individual requiere que todos los individuos adquieran un seguro de salud. [73] [74] Este requisito de la ACA permite a las aseguradoras distribuir el riesgo financiero de las personas recién aseguradas con condiciones preexistentes entre un grupo más grande de individuos. [ cita requerida ]
Además, un estudio realizado por Pauly y Herring estima que las personas con condiciones preexistentes en el percentil 99 de riesgo financiero representaban 3,95 veces el riesgo promedio (media). [63] Las cifras del Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes indicarían que aproximadamente 1 millón de personas de alto riesgo buscarán un seguro en las bolsas de beneficios de salud. [64] El Congreso ha estimado que 22 millones de personas serán aseguradas recientemente en las bolsas de beneficios de salud. [75] Por lo tanto, las personas de alto riesgo no son lo suficientemente numerosas como para aumentar el riesgo neto por persona de la práctica anterior. Por lo tanto, es teóricamente rentable aceptar el mandato individual a cambio de los requisitos presentados en la ACA . [ cita requerida ]
Acrónimo
HIX (Health Insurance eXchange) está surgiendo como el acrónimo de facto entre las partes interesadas del gobierno estatal y federal, y los proveedores de tecnología y servicios del sector privado que están ayudando a los estados a construir sus intercambios. [ cita requerida ] El acrónimo HIX diferencia este tema del intercambio de información de salud , o HIE. [76]
El acrónimo de facto de HIX [77] será reemplazado por HIEx en la tercera edición del Diccionario HIMSS de términos, acrónimos y organizaciones de tecnología de la información sanitaria , que se publicará en marzo de 2013. [ cita requerida ][update]
Crítica y controversia
Primera semana de operaciones
El mensaje "Por favor, inténtelo de nuevo más tarde" saludó a muchas personas que intentaron ver información en sitios web de mercados en los Estados Unidos durante la primera semana de funcionamiento. Se informó que los sitios web se habían bloqueado o que ofrecían tiempos de respuesta muy lentos. Una declaración de Todd Park , director de tecnología de EE. UU ., resolvió el desacuerdo inicial sobre si el culpable era el alto volumen de visitas o problemas técnicos más profundos [ cita requerida ] : afirmó que las fallas fueron causadas por un alto volumen inesperado en el intercambio de salud federal ( HealthCare.gov ), cuando el sitio atrajo a 250 mil visitantes en lugar de los 50-60 mil esperados, y afirmó que el sitio habría funcionado con menos visitantes. Más de 8,1 millones de personas visitaron el sitio entre el 1 y el 4 de octubre de 2013. [78]
En la fecha en que se promulgó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010, [¿ cuándo? ] sólo había en funcionamiento unas pocas bolsas de seguros de salud en todo el país. Entre ellas se encontraban el Massachusetts Health Connector , el New York HealthPass (una bolsa sin fines de lucro) y el Utah Health Exchange. [79] Los defensores afirman que estas bolsas hacen que estos "mercados" sean más eficientes, al proporcionar supervisión y estructura, y sostienen que los mercados de seguros de salud anteriores en los Estados Unidos están mal organizados y se enfrentan a amplias variaciones en las coberturas y los requisitos entre las diferentes empresas, empleadores y políticas. [80]
No se sabe cuántas personas en total se inscribieron con éxito en la primera semana. El sitio web del mercado federal estaba programado para mantenimiento durante el fin de semana. [81] [82] Algunos reporteros apodaron al programa "Slowbamacare". [83]
CGI Group estuvo bajo el escrutinio de los medios como desarrollador detrás de varios sitios web de mercado, [84] después de que surgieran numerosos problemas [85] con el mercado de seguros de salud federal, HealthCare.gov .
El 1 de octubre de 2013, los mercados estatales también abrieron sus puertas al público y algunos de ellos informaron sus primeras estadísticas. Durante la primera semana de inscripción:
Más de 40.000 personas se inscribieron en el mercado de NY State of Health [83]
El 8 de octubre de 2013, The Seattle Times informó que más de 9.400 personas se habían inscrito en el mercado de planes de salud de Washington . [83] Sin embargo, un informe posterior aclaró que muchos de los incluidos en ese recuento eran beneficiarios de Medicaid . Para el 21 de octubre de 2013, solo 4.500 residentes de Washington se habían inscrito en un seguro privado a través del mercado estatal. [86]
Aplazamiento de la sanción fiscal
El 23 de octubre de 2013, The Washington Post informó que los estadounidenses sin seguro médico tendrían seis semanas adicionales antes de ser penalizados. [87] Ese plazo se extendió hasta el 31 de marzo, y quienes no se inscriban para esa fecha aún pueden evitar incurrir en sanciones y quedar excluidos del sistema de inscripción de atención médica este año. Las exenciones y extensiones se aplican a: [88] [89]
Quienes viven en estados que utilizan el sistema de intercambio federal pueden aprovechar un "período especial de inscripción" que permite a las personas evitar sanciones e inscribirse en un plan de salud marcando una casilla azul antes de mediados de abril de 2014, indicando que intentaron inscribirse antes de la fecha límite (al hacerlo, se les otorga un período de tiempo aún no determinado para inscribirse efectivamente después de esa fecha). El New York Post informa: "Este método se basará en un sistema de honor; el gobierno no intentará determinar si la persona está diciendo la verdad". Los sistemas de intercambio estatales tienen sus propias reglas; varios de ellos concederán extensiones similares. [89]
Miembros del Programa de Seguro para Condiciones Preexistentes, a quienes se les concedió una prórroga de un mes hasta fines de abril de 2014. [89]
Quienes hayan solicitado con éxito el estatus de exención según los criterios publicados por HealthCare.gov, no están obligados a pagar una multa fiscal si no se inscriben en un plan de seguro de salud. [90] [91]
NPR informó que un gran número de personas de bajos ingresos fueron excluidas en estados que no ofrecieron la expansión de Medicaid al 133% de la línea de pobreza. [93] [94]
Seguridad de datos
Según el Minnesota Star Tribune, se informó que la bolsa de seguros de salud de Minnesota envió por error por correo electrónico información personal de más de 2.400 agentes de seguros a un corredor de seguros . [95]
Pérdida de cobertura grupal para empleados a tiempo parcial
Según NPR , algunos empleadores como Trader Joe's y Home Depot han decidido cancelar el seguro de salud de sus trabajadores a tiempo parcial. [96]
Estafas
Se esperaban estafas debido a la confusión sobre la inscripción. [97] [98]
Redes restringidas y estrechas
Algunas bolsas han sido criticadas por ofrecer planes de salud que requieren demasiadas reclamaciones fuera de la red. El 5 de octubre de 2013, el hospital Seattle Children's presentó una demanda por "no garantizar una cobertura de red adecuada" cuando solo dos aseguradoras incluyeron a Children's en su plan del mercado. [99]
También se han planteado inquietudes sobre los esfuerzos de las compañías de seguros por limitar el número de proveedores en sus redes para reducir los costos. Un estudio del mercado de California confirmó estas inquietudes, pero también mostró que el acceso geográfico era similar y la calidad a veces superior en los planes basados en el mercado. [100]
"Selección de cerezas"
La industria de seguros de salud privados teme que la elegibilidad restringida y un tamaño de mercado demasiado pequeño podrían resultar en primas más altas, alentar la "selección selectiva" de clientes por parte de las aseguradoras y obligar a una liquidación de la bolsa. Eso es lo que algunos creen que ocurrirá en Texas y California con sus bolsas fallidas. [101] Uno de estos factores, la "selección selectiva" de clientes, no será posible en las bolsas administradas por el estado que exige la ACA, porque todos los planes de seguro serán de " emisión garantizada " en 2014. Además, la ley traerá millones de nuevos afiliados al mercado a través del requisito de mandato individual para que todos los ciudadanos compren un seguro de salud y aumentará el tamaño del mercado. [102]
El 16 de enero de 2014, el proyecto de ley de Terry fue aprobado por la Cámara de Representantes; 226 republicanos y 33 demócratas votaron a favor. [107] El proyecto de ley de Alexander murió en el comité. [103]
Mercados basados en los estados
Un Mercado Estatal (SBM, por sus siglas en inglés) es un mercado en línea específico del estado donde los ciudadanos estadounidenses y los residentes legales pueden comparar precios, solicitar e inscribirse en planes de seguro médico subsidiados a través de una agencia gubernamental. Similar a Healthcare.gov , pero creado y mantenido por el estado individual. A veces denominado Intercambio Estatal (SBE, por sus siglas en inglés), [108] los mercados estatales buscan limitar la confusión del consumidor estandarizando la información sobre los beneficios del plan y facilitando la comparación de los costos y la calidad de las pólizas de seguro.
Los estados que han optado por implementar un Mercado estatal deben ofrecer numerosas formas de ayuda a los consumidores que buscan cobertura, como líneas directas gratuitas para ayudar a los consumidores con la selección de planes, asistencia para determinar la elegibilidad para subsidios federales o Medicaid y realizar actividades de divulgación para educar a los consumidores sobre las opciones de cobertura disponibles en su estado. [ cita requerida ]
Estados con mercados estatales
Los mercados estatales se han desarrollado a medida que la tecnología madura y el mercado y las necesidades de cada estado han cambiado. Numerosos estados han optado por implementar su propio SBM.
Esto incluye:
California – California cubierta [109]
Colorado – Conéctese para la salud en Colorado [110]
Connecticut – Acceso a la salud CT [111]
Distrito de Columbia – Enlace de salud de DC [112]
Idaho – Tu Salud Idaho [113]
Kentucky - kynect [114]
Maryland – Conexión de salud de Maryland [115]
Massachusetts – Conector de Salud [116]
Minnesota – MNseguro [117]
Nevada - Enlace de salud de Nevada [118]
Nueva Jersey – Obtenga cobertura NJ [119]
Nueva York – Estado de salud de Nueva York [120]
Pensilvania – Pennie(tm) [121]
Rhode Island – Fuente de salud RI [122]
Vermont – Conexión de salud de Vermont [123]
Washington – Buscador de planes de salud para Washington [124] [125]
Fallo en el sitio web de Cover Oregon
En marzo de 2015, Oregón abolió oficialmente su mercado de seguros de salud administrado por el estado, " Cover Oregon ", a favor de una bolsa administrada por el gobierno federal. [126]
Bolsas de seguros de salud privados
Un mercado de seguros de salud privado es un mercado administrado por una empresa del sector privado o una organización sin fines de lucro . Los planes de salud y las compañías de seguros en un mercado privado deben cumplir con ciertos criterios definidos por la administración del mercado. Los mercados privados combinan tecnología y apoyo humano, e incluyen verificación de elegibilidad en línea y mecanismos para permitir que los empleadores que conectan a sus empleados o jubilados con los mercados ofrezcan subsidios . Están diseñados para ayudar a los consumidores a encontrar planes personalizados para sus condiciones de salud específicas, redes de médicos/hospitales preferidos y presupuesto. Estos mercados a veces se denominan mercados o intermediarios y trabajan directamente con las compañías de seguros, actuando efectivamente como extensiones de la compañía. [ cita requerida ] El mercado de atención médica privado más grande y exitoso [ prosa de pavo real ] es CaliforniaChoice, establecido por los administradores de CHOICE en 1996. [ 127 ]
Private health exchanges predate the Affordable Care Act. One example of an early health care exchange is International Medical Exchange (IMX), a company venture financed in Louisville, Kentucky, by Standard Telephones and Cables, a large British technology company (now Nortel), to develop the exchange concept in the U.S. using on-line technology. The product was created in the mid-1980s. IMX developed an eligibility verification system, a claims management system, and a bank-based payments administration system that would manage payments between the patient, the employer, and the insurance carrier. Like proposed exchanges today, it focused on standards of care, utilization review by a third party, private insurer participation, and cost reduction for the health care system through product simplification. The focus was on creating local or regional exchanges that offered a series of standardized health care plans that reduced the complexity and cost of acquiring or understanding health care insurance, while simplifying claims administration. The system was modeled after the standardized stock exchange and banking industry back office processes. The major difference was that IMX health care exchanges would provide their products through a national network of existing commercial banks rather than setting up a duplicate payment and administration systems network as proposed today. The IMX product rights were acquired by Anthem (then Blue Cross and Blue Shield of Kentucky). The exchange product became the basis for inter-carrier claims settlement between commercial insurance carriers and Blue Cross organizations. The founders of IMX were from top management at Humana, and top management of First Tennessee National Corp (now First Horizon).
In overlapping markets, the co-existence of public and private exchange plans can lead to confusion when speaking of an "exchange plan." In California, Anthem Blue Cross offers HMO plans through both the state-run Covered California exchange and the private CaliforniaChoice exchange, but doctor networks are not identical. Physicians advertising acceptance of Anthem Blue Cross Exchange HMOs may misinform individuals enrolled in Anthem Blue Cross Exchange HMOs through the private exchange.
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External links
HealthCare.gov
Insurer marketplace participation by county (Yearly recent and historic maps)
