Un mandato de seguro médico es un mandato del empleador o de un individuo para obtener un seguro médico privado en lugar de (o además de) un plan nacional de seguro médico . [1]
El programa nacional de seguro médico de Australia se conoce como Medicare y se financia mediante impuestos generales, incluido un impuesto de Medicare sobre los ingresos; El uso de Medicare no es obligatorio y quienes compran un seguro médico privado obtienen un reembolso de las primas financiado por el gobierno. [2] Las personas con ingresos anuales elevados (70.000 dólares australianos en el presupuesto federal de 2008) que no tienen niveles específicos de cobertura hospitalaria privada están sujetas a un recargo adicional del 1% por Medicare. [3] Las personas con ingresos medios e inferiores pueden ser elegibles para recibir subsidios para comprar seguros privados, pero no enfrentan ninguna penalización por no comprarlos. [4] Las aseguradoras privadas deben cumplir con los requisitos de emisión garantizada y calificación comunitaria , pero pueden limitar la cobertura de dolencias preexistentes hasta por un año para desalentar la selección adversa .
Japón tiene un sistema de atención médica universal que exige que todos los residentes tengan seguro médico, ya sea en el trabajo o a través de una aseguradora comunitaria local, pero no impone sanciones a las personas por no tener seguro. [5] El Ministerio de Salud japonés "controla estrictamente el precio de la atención médica hasta el más mínimo detalle. Cada dos años, los médicos y el Ministerio de Salud negocian un precio fijo para cada procedimiento y cada medicamento. Eso ayuda a mantener las primas en alrededor de 280 dólares al año. mes para la familia japonesa promedio." [6] Las primas de seguro las fija el gobierno, con emisión garantizada y calificación comunitaria. [7] Las aseguradoras no pueden negar reclamaciones o cobertura, ni obtener ganancias (los ingresos netos se trasladan al año siguiente y, si el traspaso es grande, la prima baja). [6] Alrededor del 10 % evaden la prima del seguro obligatorio; Los gobiernos municipales no les emiten tarjetas de seguro, que son las que exigen los proveedores. [5] El seguro privado voluntario está disponible a través de varias fuentes, incluidos empleadores y sindicatos, para cubrir gastos no cubiertos por el seguro legal, pero esto representa sólo alrededor del 2% del gasto en atención médica. [5] En la práctica, los médicos no negarán atención a los pacientes en el sistema universal de bajo precio porque constituyen la gran mayoría de los pacientes en todo el país, y los médicos no podrían ganar lo suficiente atendiendo sólo a un pequeño número de pacientes en hospitales privados. seguro. [8] [9] El gasto total es aproximadamente la mitad del nivel estadounidense, y los contribuyentes subsidian a los pobres. [6]
Los Países Bajos tienen un mandato de seguro médico [10] y permiten que las empresas con fines de lucro compitan por planes de seguro de cobertura mínima, aunque también hay aseguradoras mutuas, por lo que el uso de una aseguradora comercial con fines de lucro no es obligatorio. El gobierno regula a las aseguradoras y opera un mecanismo de compensación de riesgos para subsidiar a las aseguradoras que aseguran a clientes relativamente más caros. Varias características mantienen bajo el nivel de las primas, lo que facilita el cumplimiento público del mandato. El costo de la atención médica en los Países Bajos es más alto que el promedio europeo pero menor que en los Estados Unidos. La mitad del coste del seguro para adultos se paga mediante un impuesto sobre la renta que se destina a una subvención del seguro privado a través del fondo de reaseguro de riesgos gestionado por el regulador. El gobierno paga el costo total de los niños. El cuarenta por ciento de la población tiene derecho a un subsidio de prima. Se estima que alrededor del 1,5 por ciento de la población legal no está asegurada. Los arquitectos del mandato holandés no previeron ningún problema de incumplimiento, la legislación inicial creó pocas sanciones efectivas si una persona no contrata un seguro o no paga primas, y el gobierno está desarrollando actualmente mecanismos de aplicación de la ley. [11]
El sistema de Suiza es similar al de los Países Bajos: las compañías de seguros privadas reguladas compiten para proporcionar la cobertura mínima necesaria para cumplir su mandato. Las primas no están vinculadas a los ingresos, pero el gobierno proporciona subsidios a las personas de clase baja para ayudarles a pagar sus planes. Alrededor del 40% de los hogares recibieron algún tipo de subsidio en 2004. Las personas son libres de gastar todo lo que quieran en sus planes y comprar servicios de salud adicionales si lo desean. El sistema tiene una cobertura prácticamente universal: alrededor del 99% de las personas tienen seguro. Las leyes detrás del sistema se crearon en 1996. [12] Un problema reciente en el país es el aumento de los costos de atención médica, que son más altos que los promedios europeos. Sin embargo, esos crecientes costos siguen siendo un poco menores que los aumentos en Estados Unidos. [12]
La Heritage Foundation propuso inicialmente un mandato individual para comprar atención médica en 1989 como una alternativa a la atención médica de pagador único . [13] [14] [15] [16] [17] Stuart Butler , uno de los primeros partidarios del mandato individual en The Heritage Foundation, escribió:
Si un joven arruina su Porsche y no ha tenido la previsión de contratar un seguro, podemos compadecernos, pero la sociedad no se siente obligada a reparar su coche. Pero la atención sanitaria es diferente. Si un hombre sufre un ataque cardíaco en la calle, los estadounidenses cuidarán de él tenga o no seguro. [18]
La Heritage Foundation cambió su posición en 2011, calificando el mandato individual de inconstitucional. [19]
Desde sus inicios, la idea de un mandato individual fue defendida por los políticos republicanos como un enfoque de libre mercado para la reforma del sistema de salud. [18] [20] Los partidarios incluyeron a Charles Grassley , Mitt Romney y John Chafee . [21] Se consideró que el mandato individual resonaba con los principios conservadores de responsabilidad individual, y los grupos conservadores reconocieron que el mercado de la atención sanitaria era único.
En 1993, el presidente Bill Clinton propuso un proyecto de ley de reforma de la atención médica que incluía un mandato para que los empleadores proporcionaran seguro médico a todos los empleados a través de un mercado regulado de organizaciones de mantenimiento de la salud y un mandato individual. [22] [23] Sin embargo, el plan Clinton fracasó en medio de preocupaciones de que era demasiado complejo o poco realista, y ante un aluvión sin precedentes de publicidad negativa financiada por grupos políticamente conservadores y la industria de seguros médicos. [24] En ese momento, los senadores republicanos propusieron un proyecto de ley que habría requerido que los individuos, y no los empleadores, compraran un seguro, como alternativa al plan de Clinton. [18]
El plan de Hillary Clinton en 2008 también incluía un mandato individual. [25]
La necesidad de mandatos para brindar cobertura en un sistema estructurado como el actual en los EE. UU. surge cuando se intenta hacer que el seguro médico esté disponible para todas las personas, independientemente de sus condiciones preexistentes. Es una herramienta que se utiliza cuando se exige a las compañías de seguros que ofrezcan seguros a las mismas tarifas a todos aquellos que lo deseen, como lo hacen en virtud de la Ley de Atención Médica Asequible.
El propósito de los mandatos federales o estatales para brindar cobertura es evitar problemas de polizones y problemas de selección adversa en los grupos de seguros de salud, de modo que no haya desproporcionadamente muchas personas más enfermas, o personas mayores con mayor probabilidad de enfermarse, en los grupos de seguros. . [26] [27] Cuando hay una selección adversa excesiva, las primas pueden llegar a ser altas, o muy altas, y pueden producirse las llamadas " espirales de muerte ", [ cita necesaria ] donde las primas aumentan a niveles extremos, ya que solo las personas más enfermas están en las piscinas.
Inicialmente se promulgó un mandato de seguro médico individual a nivel estatal: la ley de reforma de la atención médica de Massachusetts de 2005 . En 2006, el republicano Mitt Romney , entonces gobernador de Massachusetts, promulgó un mandato individual con un fuerte apoyo bipartidista. En 2007, un proyecto de ley del Senado con mandato federal , redactado por Bob Bennett ( R - UT ) y Ron Wyden ( D - OR ), atrajo un apoyo bipartidista sustancial. [20] [28]
Antes de que se aprobara la ley, los costos de atención médica per cápita en Massachusetts eran los más altos de cualquier parte del país, excepto DC. De 2003 a 2008 (tres años antes y dos años después de la promulgación), las primas de seguro de Massachusetts continuaron superando al resto de Estados Unidos. sin embargo, la tasa de crecimiento año tras año en Massachusetts durante ese período se desaceleró como resultado de la ley. [29]
En 2016 [update], más del 97 por ciento de los residentes de Massachusetts estaban asegurados, lo que lo convirtió en el estado con el porcentaje más bajo de personas sin seguro médico. [30]
El mandato del estado de Massachusetts de brindar cobertura no se suspendió durante la ACA, y durante muchos años hubo un mandato tanto federal como estatal de brindar cobertura para los residentes de MA. Después de la interrupción del mandato federal en 2018, el mandato estatal sigue vigente. [31]
Algunos han criticado al estado de Massachusetts en relación con el mandato porque después de la ACA, el estado ha mantenido regulaciones de recuperación de patrimonio de Medicaid [ cita necesaria ] más amplias que el mínimo requerido a nivel federal (gastos asociados a la atención a largo plazo) para que se recuperen de hereda todos los gastos médicos pagados en nombre de los beneficiarios de Medicaid de 55 años o más, incluidos aquellos de 55 años o más que reciben el Medicaid ampliado de la ACA. [32] [33] [34] [35]
La crítica es que las personas afectadas están sujetas a que su patrimonio tenga que pagar todos los gastos médicos, ni siquiera algún tipo de prima equivalente. Las personas afectadas están sujetas al mandato y tendrían que pagar una multa por rechazar Medicaid o Medicaid ampliado por ACA. Lo que podría considerarse injusto es que, aunque el mandato tiene el propósito declarado de permitir que los riesgos se mancomunen de manera efectiva para el seguro, las personas sujetas a la recuperación patrimonial de todos los gastos médicos de hecho no tienen ningún riesgo mancomunado para sí mismas y potencialmente tienen que pagar reembolsar todas las facturas médicas pagadas por ellos. [36]
Nueva Jersey y el Distrito de Columbia adoptaron un mandato de seguro médico individual a partir del 1 de enero de 2019, [30] y California, Rhode Island y Vermont lo hicieron a partir del 1 de enero de 2020. [37] [38] Otros estados brindan calificación comunitaria y emisión garantizada sin mandatos. [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45]
El éxito de Romney al instalar un mandato individual en Massachusetts fue al principio elogiado por los republicanos. Durante la campaña presidencial de Romney en 2008 , el senador Jim DeMint ( R - SC ) elogió la capacidad de Romney para "tomar algunas buenas ideas conservadoras, como el seguro médico privado, y aplicarlas a la necesidad de tener a todos asegurados". El propio Romney dijo sobre el mandato individual: "Estoy orgulloso de lo que hemos hecho. Si Massachusetts logra implementarlo, entonces ese será el modelo para la nación". [28] En la campaña presidencial de 2008, el senador Barack Obama hizo campaña contra un mandato individual. [46] Obama atacó a Hillary Clinton y John Edwards por su apoyo al mandato individual durante los debates primarios y en anuncios de televisión. [47]
Sin embargo, tras la adopción de un mandato individual como componente central de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible del presidente Obama en 2009, los republicanos comenzaron a oponerse al mandato. En 2009, todos los senadores republicanos (incluido Bennett, que había coescrito el proyecto de ley de 2007 con un mandato) votaron para describir el mandato como "inconstitucional". (Al explicar su oposición, Bennett dijo más tarde: "No me centré en los detalles de la enmienda tan detalladamente como debería, y probablemente habría votado en sentido contrario si hubiera entendido que el mandato individual estaba en su núcleo. Sólo quería expresar mi oposición a la propuesta de Obama en cada oportunidad".) [20] El New York Times escribió: "Puede ser difícil recordarlo ahora, dada la ferocidad con la que muchos republicanos la atacan como un ataque a la libertad, pero La disposición de la ley de atención médica del presidente Obama que exige que todos los estadounidenses compren un seguro médico tiene sus raíces en el pensamiento conservador". [18]
Otros políticos republicanos que anteriormente habían apoyado mandatos individuales, incluidos Romney y Orrin Hatch , surgieron de manera similar como críticos vocales del mandato contenido en la legislación de Obama. [20] [28] Escribiendo en The New Yorker , Ezra Klein declaró que "el resultado final fue... una política que alguna vez gozó de un amplio apoyo dentro del Partido Republicano de repente enfrentó una oposición unificada". [20]
La Ley de Atención Médica Asequible firmada en 2010 por Obama incluía un mandato individual que entraría en vigor en 2014. [48]
El 30 de agosto de 2013, se publicaron en el Registro Federal las regulaciones finales para el mandato individual (78 FR 53646), [49] con correcciones menores publicadas el 26 de diciembre de 2013 (78 FR 78256). [50]
Según la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 , el mandato individual de la Ley de Atención Médica Asequible se establece en $0 a partir de 2019. La ley no deroga el mandato individual, ya que se dictaminó que violaba el proceso de reconciliación . [51]
El 14 de diciembre de 2018, el juez de distrito Reed O'Connor de Texas dictaminó que el mandato individual de Obamacare era inconstitucional porque [el] "Mandato Individual ya no puede leerse justamente como un ejercicio del poder fiscal del Congreso y todavía es inadmisible según la Ley de Comercio Interestatal". Cláusula—lo que significa que el Mandato Individual es inconstitucional." [52] [53] [54] California y varios otros estados encabezaron la apelación del caso ante el Tribunal del Quinto Circuito . El Quinto Circuito afirmó en parte con la opinión de O'Connor sobre la inconstitucionalidad de la ACA sin el mandato individual en diciembre de 2019. El caso fue elevado a la Corte Suprema para ser escuchado como California contra Texas durante el mandato 2020-21 de la corte; En una decisión de 7 a 2 emitida el 17 de junio de 2021, el Tribunal dictaminó que Texas y otros estados que inicialmente impugnaron el mandato individual no tenían legitimación activa, ya que no habían demostrado daños pasados o futuros relacionados con la disposición. Por lo demás, el Tribunal Supremo no se pronunció sobre la constitucionalidad del mandato individual en este caso. [55] [56] [57]
El mandato de la ACA fue impugnado en tribunales federales por fiscales generales estatales republicanos. El 28 de junio de 2012, la Corte Suprema de Estados Unidos confirmó la disposición como constitucional. [58] El presidente del Tribunal Supremo, John Roberts , emitió la opinión mayoritaria en el caso National Federation of Independent Business v. Sebelius , que confirmó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible por 5 a 4 votos. El Tribunal dictaminó que si bien el componente de "mandato individual" de la ley no era constitucional según la Cláusula de Comercio , se interpretaba razonablemente como un impuesto y, por lo tanto, era válido bajo la autoridad del Congreso para "fijar y recaudar impuestos". [59] [60] En un documento de trabajo de septiembre de 2010, [61] un artículo de próxima publicación en el New York University Journal of Law & Liberty y una conferencia impartida en la Universidad de Nueva York, Randy Barnett del Centro de Derecho de la Universidad de Georgetown sostiene que el mandato es inconstitucional bajo la doctrina del Comercio y de las Cláusulas Necesarias y Propias, y que hacerla cumplir equivale a "comandar al pueblo". Sostiene que penalizar la inacción sólo es defendible cuando se ha establecido un deber fundamental de una persona. También afirmó que el Congreso no hace cumplir el mandato bajo su poder impositivo porque la sanción no genera ingresos según la propia ley.
La decisión de la Corte Suprema de Estados Unidos que confirmó el mandato individual se dictó en junio de 2012, en el caso National Federation of Independent Business v. Sebelius .
Los lobbystas de seguros ( AHIP ) en Estados Unidos defienden que el mandato es necesario para apoyar la emisión garantizada y la calificación comunitaria , que limitan la suscripción por parte de las aseguradoras ; Las aseguradoras proponen que el mandato tiene como objetivo prevenir la selección adversa garantizando que las personas sanas compren un seguro y así ampliar el conjunto de riesgos . [62] [63] El mandato ha sido considerado en el centro de las propuestas de reforma de la atención médica en los Estados Unidos [64] y una condición previa "absolutamente necesaria" para la atención médica universal , ya que cualquier reforma no obligatoria no lograría ampliar la cobertura. . [64] [65] [66] [67] Un foro AHIP/Kaiser de 2008 citó mandatos holandeses y suizos (ver arriba); El informe publicado por AHIP no menciona sanciones, pero dice que Suiza "hace cumplir las reglas de muchas maneras..." [68] En octubre de 2009, Kaiser Health News informó que "la industria de seguros está claramente preocupada de que se desvirtúe el mandato". [69]
Algunos estudios de evidencia empírica sugieren que la amenaza de la selección adversa es exagerada [70] y que la aversión al riesgo y la selección propicia pueden equilibrarla. [71] Por ejemplo, varios estados de EE. UU. tienen emisión garantizada [72] y límites a la calificación, [73] pero sólo Massachusetts tiene un mandato individual; de manera similar, aunque Japón tiene un mandato nominal, alrededor del 10% de las personas no lo cumplen y no hay ninguna sanción (simplemente permanecen sin seguro - ver arriba). Sin mandatos, las aseguradoras con fines de lucro necesariamente han dependido de la aversión al riesgo para cobrar primas sobre los riesgos esperados , pero se han visto limitadas por lo que los clientes están dispuestos a pagar; Los mandatos eliminan esa restricción, permitiendo a las aseguradoras cobrar más. [74] Los gobiernos que imponen un mandato deben subsidiar a quienes no pueden permitírselo, trasladando así el costo a los contribuyentes . [75] [76] [77]
Casey B. Mulligan, economista de la Universidad de Chicago, sostiene que, a pesar de la selección adversa, un mandato individual es innecesario y reduce la eficiencia siempre que el seguro esté suficientemente subsidiado. "Los consumidores que rechazan la ayuda del gobierno al no comprar, digamos, un plan subsidiado, somos agradecidos por nosotros, los contribuyentes federales. La ACA hizo lo contrario con su 'mandato individual'..." [78] Un análisis de costo-beneficio La confirmación del argumento de Mulligan apareció en el Informe Económico del Presidente de 2019, que también concluye que la selección adversa no es una justificación económica suficiente para prohibir los planes no subsidiados que excluyen " beneficios esenciales " como la cobertura de maternidad o salud mental.
El mandato de seguro enfrentó oposición en todo el espectro político, desde grupos de izquierda como el Partido Verde y otros defensores de la atención sanitaria de pagador único hasta grupos de derecha , como The Heritage Foundation , FreedomWorks y el Cato Institute y algunos miembros de el Senado y la Cámara de Representantes de Estados Unidos . [21] [79]
Opositores como Michael Cannon, director de estudios de políticas sanitarias del Instituto Cato, plantean un argumento filosófico de que las personas deberían tener derecho a vivir sin interferencia social del gobierno como una cuestión de libertad individual . Ha afirmado que los gobiernos federal, estatal y local no están dispuestos o no pueden recaudar los fondos necesarios para subsidiar eficazmente a las personas que actualmente no pueden pagar un seguro. También ha afirmado que los costes de aumentar la cobertura son muy superiores a los de otras reformas, como reducir el número de errores y accidentes en el tratamiento, que aportarían tanto o más beneficio a la sociedad. [64]
Las encuestas de opinión pública realizadas entre 2009 y 2012 continuaron encontrando que la mayoría de los estadounidenses rechazaban penalizar a las personas por no comprar un seguro médico. [80] [81] [82] [83]
En los Estados Unidos, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPACA) incluye mandatos tanto para empleadores como para individuos que entrarán en vigor en 2014. El mandato para empleadores de la PPACA requiere que todas las empresas con 50 o más empleados a tiempo completo proporcionen un seguro médico mínimo asequible a al menos al menos el 95% de sus empleados a tiempo completo y sus dependientes hasta los 26 años, o pagar una tarifa para 2016. En los dos países más grandes de la UE, Francia y Alemania , el Seguro Médico Obligatorio (SHI) obliga a los empleadores y empleados a pagar a los fondos de enfermedad obligatorios. En Francia, el seguro médico privado (PHI) es voluntario y se utiliza para aumentar la tasa de reembolso del sistema legal de enfermedad. Lo mismo se aplica en Alemania, donde también es posible optar por no participar en SHI si tiene ingresos muy altos y acceder a un PHI, pero si una persona ha cumplido 55 años y está en el sector de PHI, debe permanecer cubierto por PHI. y no puede volver a optar por SHI. Las personas que están desempleadas normalmente pueden continuar con sus pagos a través del seguro social y los más pobres reciben apoyo del gobierno para estar asegurados. La mayoría de los trabajadores están asegurados mediante la afiliación obligatoria a "cajas de enfermedad", que son entidades sin fines de lucro establecidas originalmente por sindicatos y que ahora tienen estatus legal. En Alemania y Francia, como ocurre con la mayoría de las finanzas europeas para la asistencia sanitaria, la contribución personal a la financiación de la asistencia sanitaria varía según el nivel de ingresos de una persona y no según su estado de salud. Sólo el 0,2% de los alemanes no están asegurados, en su mayoría autónomos, ricos y pobres, y personas que no han pagado cotizaciones al seguro obligatorio ni primas al seguro médico privado. Entre 1990 y 2000, la proporción de ingresos del SHI francés procedente directamente de los empleados a través de los salarios cayó de alrededor del 30% a sólo el 3% y las contribuciones directas de los empleadores también cayeron. La diferencia se compensó con un aumento de los ingresos procedentes de los impuestos gubernamentales, ampliando así la base de cotización obligatoria al sistema de seguro médico. [84] [85]
{{cite web}}: |author=tiene nombre genérico ( ayuda ) [ enlace muerto ]{{cite web}}: |author=tiene nombre genérico ( ayuda ) [ enlace muerto ]{{cite web}}: |author=tiene nombre genérico ( ayuda ) [ enlace muerto ]En lugar de simplemente tener un pagador único, hay que hacer tres cosas. 1. Regular a las aseguradoras para que no puedan rechazar o cobrar primas altas a personas con condiciones preexistentes. 2. Imponer alguna penalización a las personas que no compren un seguro, para inducir a las personas sanas a inscribirse y proporcionar un fondo de riesgo viable. 3. Subsidiar las primas para que los hogares de bajos ingresos puedan pagar un seguro
{{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link)Cómo elegir un seguro médico para pequeñas empresas