El dolor lumbar o lumbago es un trastorno común que afecta los músculos, nervios y huesos de la espalda , entre el borde inferior de las costillas y el pliegue inferior de las nalgas. El dolor puede variar desde un dolor sordo y constante hasta una sensación repentina y aguda. [4] El dolor lumbar puede clasificarse por duración como agudo (dolor que dura menos de 6 semanas), subcrónico (de 6 a 12 semanas) o crónico (más de 12 semanas). [3] La afección puede clasificarse además por la causa subyacente como dolor mecánico, no mecánico o referido . [5] Los síntomas del dolor lumbar suelen mejorar en unas pocas semanas desde el momento en que comienzan, y entre el 40 y el 90 % de las personas se recuperan a las seis semanas. [2]
En la mayoría de los episodios de dolor lumbar no se identifica ni se busca una causa subyacente específica, y se cree que el dolor se debe a problemas mecánicos como distensión muscular o articular . [1] [4] Si el dolor no desaparece con un tratamiento conservador o si se acompaña de "banderas rojas" como pérdida de peso inexplicable, fiebre o problemas importantes con la sensibilidad o el movimiento, pueden ser necesarias más pruebas para buscar un problema subyacente grave. [5] En la mayoría de los casos, las herramientas de diagnóstico por imágenes como la tomografía computarizada con rayos X no son útiles ni se recomiendan para el dolor lumbar que dura menos de 6 semanas (sin señales de alerta) y conllevan sus propios riesgos. [9] A pesar de esto, el uso de imágenes en el dolor lumbar ha aumentado. [10] Algunos dolores lumbares son causados por discos intervertebrales dañados , y la prueba de elevación de la pierna estirada es útil para identificar esta causa. [5] En aquellos con dolor crónico, el sistema de procesamiento del dolor puede funcionar mal, causando grandes cantidades de dolor en respuesta a eventos no graves. [11] El dolor lumbar crónico inespecífico (DLNC) es una afección musculoesquelética de alta prevalencia que no solo afecta al cuerpo, sino también al estatus social y económico de la persona. Sería muy beneficioso para las personas con DLNC que se sometieran a pruebas de detección de problemas genéticos, estilos de vida y hábitos poco saludables y factores psicosociales además de problemas musculoesqueléticos. [12] El dolor lumbar crónico se define como un dolor de espalda que dura más de tres meses. [13]
Los síntomas del dolor lumbar suelen mejorar en unas pocas semanas desde el momento en que comienzan, y entre el 40 y el 90 % de las personas se recuperan a las seis semanas. [2] Se debe continuar con la actividad normal tanto como lo permita el dolor. [2] Se recomienda el manejo inicial con tratamientos no basados en medicamentos. [6] Los tratamientos no basados en medicamentos incluyen calor superficial , masajes , acupuntura o manipulación espinal . [6] Si estos no son lo suficientemente efectivos, se recomiendan AINE . [6] [14] Hay otras opciones disponibles para aquellos que no mejoran con el tratamiento habitual. Los opioides pueden ser útiles si los analgésicos simples no son suficientes, pero generalmente no se recomiendan debido a los efectos secundarios, [15] que incluyen altas tasas de adicción, sobredosis accidental y muerte. [16] La cirugía puede ser beneficiosa para aquellos con dolor crónico relacionado con el disco y discapacidad o estenosis espinal . [17] [18] No se ha encontrado un beneficio claro de la cirugía para otros casos de dolor lumbar no específico. [17] El dolor lumbar a menudo afecta el estado de ánimo, que puede mejorarse con asesoramiento o antidepresivos . [19] [20] Además, existen muchas terapias de medicina alternativa , pero no hay suficiente evidencia para recomendarlas con confianza. [21] La evidencia sobre la atención quiropráctica [22] y la manipulación espinal es mixta. [21] [23] [24] [25]
Aproximadamente entre el 9 y el 12 % de las personas (632 millones) tienen dolor lumbar en algún momento dado, [26] y casi el 25 % informa haberlo tenido en algún momento durante un período de un mes. [7] [8] Alrededor del 40 % de las personas tienen dolor lumbar en algún momento de sus vidas, [7] con estimaciones de hasta el 80 % entre las personas en el mundo desarrollado . [27] El dolor lumbar es el mayor contribuyente a la pérdida de productividad, el ausentismo, la discapacidad y la jubilación anticipada en todo el mundo. [26] La dificultad con el dolor lumbar comienza con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años de edad. [1] Las mujeres y las personas mayores tienen tasas estimadas más altas de dolor lumbar y también estimaciones más altas de discapacidad. [13] El dolor lumbar es más común entre las personas de entre 40 y 80 años, y se espera que el número total de personas afectadas aumente a medida que la población envejece. [7] Según la Organización Mundial de la Salud, el dolor lumbar es la principal afección médica a nivel mundial de la que el mayor número de personas en todo el mundo pueden beneficiarse con una mejor rehabilitación. [13]
En la presentación común del dolor lumbar agudo, el dolor se desarrolla después de movimientos que implican levantar, girar o inclinarse hacia adelante. Los síntomas pueden comenzar poco después de los movimientos o al despertarse a la mañana siguiente. La descripción de los síntomas puede variar desde sensibilidad en un punto particular hasta dolor difuso. Puede o no empeorar con ciertos movimientos, como levantar una pierna, o posiciones, como sentarse o pararse. Puede estar presente un dolor que se irradia hacia las piernas (conocido como ciática ). La primera experiencia de dolor lumbar agudo suele ocurrir entre los 20 y los 40 años. Esta suele ser la primera razón por la que una persona consulta a un profesional médico en la edad adulta. [1] Los episodios recurrentes ocurren en más de la mitad de las personas [28] y los episodios repetidos son generalmente más dolorosos que el primero. [1]
Además del dolor lumbar, pueden presentarse otros problemas. El dolor lumbar crónico se asocia con problemas de sueño, como una mayor cantidad de tiempo necesario para conciliar el sueño, alteraciones durante el sueño, una duración más corta del sueño y una menor satisfacción con el sueño. [29] Además, la mayoría de las personas con dolor lumbar crónico presentan síntomas de depresión [19] o ansiedad . [21]
El dolor lumbar no es una enfermedad específica, sino más bien una queja que puede ser causada por un gran número de problemas subyacentes de distintos niveles de gravedad. [30] La mayoría de los dolores lumbares no tienen una causa clara [1], pero se cree que son el resultado de problemas musculares o esqueléticos no graves, como esguinces o distensiones . [31] La obesidad, el tabaquismo, el aumento de peso durante el embarazo, el estrés , la mala condición física y la mala posición para dormir también pueden contribuir al dolor lumbar. [31] No hay consenso sobre si la postura de la columna o ciertas actividades físicas son factores causales. [32] Una lista completa de posibles causas incluye muchas afecciones menos comunes. [5] Las causas físicas pueden incluir osteoartritis , degeneración de los discos entre las vértebras o una hernia de disco espinal , vértebra(s) rota(s) (como por osteoporosis ) o, raramente, una infección o tumor de la columna. [33]
Las mujeres pueden tener dolor lumbar agudo debido a afecciones médicas que afectan el sistema reproductor femenino, incluidas la endometriosis , los quistes ováricos , el cáncer de ovario o los fibromas uterinos . [34] Casi la mitad de todas las mujeres embarazadas informan dolor en la zona lumbar durante el embarazo, debido a cambios en su postura y centro de gravedad que causan tensión en los músculos y ligamentos. [35]
El dolor lumbar se puede clasificar en cuatro categorías principales:
La región lumbar (o espalda baja) es el área entre las costillas inferiores y el pliegue de los glúteos, que incluye cinco vértebras lumbares (L1-L5) y el sacro. Entre estas vértebras hay discos fibrocartilaginosos , que actúan como cojines, evitando que las vértebras se froten entre sí y al mismo tiempo protegiendo la médula espinal . Los nervios vienen y van a la médula espinal a través de aberturas específicas entre las vértebras, recibiendo información sensorial y enviando mensajes a los músculos. La estabilidad de la columna vertebral es proporcionada por los ligamentos y músculos de la espalda y el abdomen. Las pequeñas articulaciones llamadas articulaciones facetarias limitan y dirigen el movimiento de la columna. [37]
Los músculos multífidos recorren la parte posterior de la columna hacia arriba y hacia abajo, y son importantes para mantener la columna recta y estable durante muchos movimientos comunes, como sentarse, caminar y levantar objetos. [11] A menudo, se encuentran problemas con estos músculos en personas con dolor lumbar crónico, porque el dolor de espalda hace que la persona use los músculos de la espalda de manera incorrecta para tratar de evitar el dolor. [38] El problema con los músculos multífidos continúa incluso después de que el dolor desaparece, y probablemente sea una razón importante por la que el dolor regresa. [38] Se recomienda enseñar a las personas con dolor lumbar crónico cómo usar estos músculos como parte de un programa de recuperación. [38]
Un disco intervertebral tiene un núcleo gelatinoso rodeado por un anillo fibroso . [39] Cuando está en su estado normal, sin lesiones, la mayor parte del disco no recibe servicio ni del sistema circulatorio ni del nervioso : la sangre y los nervios solo llegan al exterior del disco. [39] Las células especializadas que pueden sobrevivir sin suministro directo de sangre se encuentran en el interior del disco. [39] Con el tiempo, los discos pierden flexibilidad y la capacidad de absorber fuerzas físicas. [30] Esta menor capacidad para manejar fuerzas físicas aumenta las tensiones en otras partes de la columna, lo que hace que los ligamentos de la columna se engrosen y se desarrollen crecimientos óseos en las vértebras. [30] Como resultado, hay menos espacio a través del cual pueden pasar la médula espinal y las raíces nerviosas. [30] Cuando un disco se degenera como resultado de una lesión o enfermedad, la composición de un disco cambia: los vasos sanguíneos y los nervios pueden crecer en su interior y/o el material del disco herniado puede presionar directamente sobre una raíz nerviosa. [39] Cualquiera de estos cambios puede resultar en dolor de espalda. [39]
El dolor surge en respuesta a un estímulo que daña o puede dañar potencialmente los tejidos del cuerpo. Hay cuatro etapas principales: transducción , transmisión, percepción y modulación . [11] Las células nerviosas que detectan el dolor tienen cuerpos celulares ubicados en los ganglios de la raíz dorsal y fibras que transmiten estas señales a la médula espinal. [40] El proceso de la sensación de dolor comienza cuando el evento que causa el dolor desencadena las terminaciones de las células nerviosas sensoriales apropiadas . Este tipo de célula convierte el evento en una señal eléctrica por transducción. Varios tipos diferentes de fibras nerviosas llevan a cabo la transmisión de la señal eléctrica desde la célula transductora hasta el asta posterior de la médula espinal , de allí al tronco encefálico y luego desde el tronco encefálico a las diversas partes del cerebro, como el tálamo y el sistema límbico . En el cerebro, las señales de dolor se procesan y se les da contexto en el proceso de percepción del dolor . A través de la modulación, el cerebro puede modificar el envío de más impulsos nerviosos disminuyendo o aumentando la liberación de neurotransmisores . [11]
Es posible que algunas partes del sistema de procesamiento y de la sensación del dolor no funcionen correctamente, lo que genera una sensación de dolor cuando no existe una causa externa, indica demasiado dolor a partir de una causa en particular o indica dolor a partir de un evento que normalmente no es doloroso. Además, es posible que los mecanismos de modulación del dolor no funcionen correctamente. Estos fenómenos están involucrados en el dolor crónico. [11]
Como la estructura de la espalda baja es compleja, el informe del dolor es subjetivo y se ve afectado por factores sociales, el diagnóstico del dolor lumbar no es sencillo. [5] Si bien la mayoría de los dolores lumbares son causados por problemas musculares y articulares, esta causa debe separarse de los problemas neurológicos, los tumores espinales, las fracturas de la columna y las infecciones, entre otros. [3] [1] El código CIE 10 para el dolor lumbar es M54.5.
Hay varias formas de clasificar el dolor lumbar sin consenso sobre si un método es el mejor. [5] Hay tres tipos generales de dolor lumbar por causa: dolor lumbar mecánico (incluyendo distensiones musculoesqueléticas no específicas, hernias discales , raíces nerviosas comprimidas , discos degenerativos o enfermedades articulares y vértebras rotas), dolor lumbar no mecánico ( tumores , afecciones inflamatorias como espondiloartritis e infecciones) y dolor referido de órganos internos ( enfermedad de la vesícula biliar , cálculos renales , infecciones renales y aneurisma aórtico , entre otros). [5] Los problemas mecánicos o musculoesqueléticos subyacen a la mayoría de los casos (alrededor del 90% o más), [5] [41] y de ellos, la mayoría (alrededor del 75%) no tienen una causa específica identificada, pero se cree que se deben a una distensión muscular o una lesión de los ligamentos. [5] [41] En raras ocasiones, las quejas de dolor lumbar son resultado de problemas sistémicos o psicológicos, como la fibromialgia y los trastornos somatoformes . [41]
El dolor lumbar puede clasificarse según los signos y síntomas. El dolor difuso que no cambia en respuesta a movimientos particulares y se localiza en la parte baja de la espalda sin irradiarse más allá de las nalgas , se clasifica como inespecífico , la clasificación más común. [5] El dolor que se irradia hacia la pierna por debajo de la rodilla, se localiza en un lado (en el caso de hernia discal) o en ambos lados (en estenosis espinal) y cambia de gravedad en respuesta a ciertas posiciones o maniobras es radicular , lo que representa el 7% de los casos. [5] El dolor que se acompaña de señales de alerta como traumatismo, fiebre, antecedentes de cáncer o debilidad muscular significativa puede indicar un problema subyacente más grave y se clasifica como que necesita atención urgente o especializada . [5]
Los síntomas también se pueden clasificar por duración como agudos, subcrónicos (también conocidos como subagudos) o crónicos. No existe un consenso universal sobre la duración específica necesaria para cumplir con cada uno de estos criterios, pero en general el dolor que dura menos de seis semanas se clasifica como agudo , el dolor que dura entre seis y doce semanas es subcrónico y el dolor que dura más de doce semanas es crónico . [3] El tratamiento y el pronóstico pueden cambiar según la duración de los síntomas.
La presencia de ciertos signos, denominados señales de alerta , indica la necesidad de realizar más pruebas para buscar problemas subyacentes más graves, que pueden requerir un tratamiento inmediato o específico. [5] [43] La presencia de una señal de alerta no significa que exista un problema significativo. Solo es sugestiva, [44] [45] y la mayoría de las personas con señales de alerta no tienen un problema subyacente grave. [3] [1] Si no hay señales de alerta, no se ha demostrado que sea útil realizar pruebas de diagnóstico por imagen o de laboratorio en las primeras cuatro semanas después del inicio de los síntomas. [5]
La utilidad de muchas señales de alerta está poco respaldada por la evidencia. [46] [44] Las más útiles para detectar una fractura son: la edad avanzada, el uso de corticosteroides y un traumatismo significativo, especialmente si produce marcas en la piel. [46] El mejor determinante de la presencia de cáncer es la historia del mismo. [46]
Una vez descartadas otras causas, las personas con dolor lumbar inespecífico suelen recibir un tratamiento sintomático, sin determinar con exactitud la causa. [3] [1] Pueden resultar útiles los esfuerzos por descubrir factores que podrían complicar el diagnóstico, como la depresión, el abuso de sustancias o una agenda relacionada con los pagos del seguro. [5]
Las imágenes están indicadas cuando hay señales de alerta, síntomas neurológicos continuos que no se resuelven o dolor continuo o que empeora. [5] En particular, se recomienda el uso temprano de imágenes (ya sea resonancia magnética o tomografía computarizada) para la sospecha de cáncer, infección o síndrome de cauda equina . [5] La resonancia magnética es ligeramente mejor que la tomografía computarizada para identificar la enfermedad del disco; las dos tecnologías son igualmente útiles para diagnosticar la estenosis espinal. [5] Solo unas pocas pruebas de diagnóstico físico son útiles. [5] La prueba de elevación de la pierna estirada casi siempre es positiva en aquellos con hernia de disco, [5] y la discografía provocativa lumbar puede ser útil para identificar un disco específico que causa dolor en aquellos con altos niveles crónicos de dolor lumbar. [47] También se pueden utilizar procedimientos terapéuticos como bloqueos nerviosos para determinar una fuente específica de dolor. [5] Algunas evidencias respaldan el uso de inyecciones en las articulaciones facetarias , inyecciones epidurales transforminales e inyecciones sacroilíacas como pruebas de diagnóstico. [5] La mayoría de las demás pruebas físicas, como la evaluación de escoliosis , debilidad o atrofia muscular y reflejos deteriorados, son de poca utilidad. [5]
Las quejas de dolor lumbar son una de las razones más comunes por las que las personas visitan al médico. [48] [49] Para el dolor que ha durado solo unas pocas semanas, es probable que el dolor disminuya por sí solo. [50] Por lo tanto, si la historia clínica y el examen físico de una persona no sugieren una enfermedad específica como la causa, las sociedades médicas desaconsejan pruebas de diagnóstico por imágenes como radiografías , tomografías computarizadas y resonancias magnéticas . [49] Las personas pueden querer tales pruebas pero, a menos que haya señales de alerta, [51] [52] son atención médica innecesaria . [48] [50] Las imágenes de rutina aumentan los costos, se asocian con tasas más altas de cirugía sin ningún beneficio general, [53] [54] y la radiación utilizada puede ser perjudicial para la salud. [53] Menos del 1% de las pruebas de diagnóstico por imágenes identifican la causa del problema. [48] Las imágenes también pueden detectar anomalías inofensivas, lo que alienta a las personas a solicitar más pruebas innecesarias o a preocuparse. [48] Aun así, las exploraciones por resonancia magnética de la región lumbar aumentaron en más del 300% entre los beneficiarios de Medicare de los Estados Unidos entre 1994 y 2006. [10]
El ejercicio solo, o junto con la educación, parece ser útil para prevenir el dolor lumbar. [55] [56] El ejercicio también es probablemente eficaz para prevenir las recurrencias en aquellos con dolor que ha durado más de seis semanas. [57] Al evaluar el dolor lumbar crónico, una revisión de 2007 concluyó que un colchón firme tiene menos probabilidades de aliviar el dolor en comparación con un colchón de firmeza media, [58] mientras que una revisión de 2020 afirmó que los estudios han sido inadecuados para comentar sobre la firmeza del colchón. [59] Hay poca o ninguna evidencia de que los cinturones de espalda sean más útiles para prevenir el dolor lumbar que la educación sobre las técnicas adecuadas de levantamiento. [55] [56] Las plantillas para zapatos no ayudan a prevenir el dolor lumbar. [55] [60] [56]
Los estudios han demostrado que las intervenciones destinadas a reducir el dolor y la discapacidad funcional deben ir acompañadas de intervenciones psicológicas para mejorar la motivación y la actitud del paciente hacia su recuperación. La educación sobre una lesión y cómo puede afectar la salud mental de una persona es tan importante como la rehabilitación física. Sin embargo, todas estas intervenciones deben realizarse en asociación con un programa de ejercicio terapéutico estructurado y la asistencia de un fisioterapeuta capacitado. [12]
La mayoría de las personas con dolor lumbar agudo o subagudo mejoran con el tiempo sin importar el tratamiento. [6] A menudo hay una mejoría durante el primer mes. [6] Aunque el miedo en quienes sufren de dolor lumbar a menudo lleva a evitar la actividad, se ha descubierto que esto conduce a una mayor discapacidad. [56] Las recomendaciones incluyen permanecer activo, evitar la actividad que empeora el dolor y comprender el autocuidado de los síntomas. [6] El manejo del dolor lumbar depende de cuál de las tres categorías generales es la causa: problemas mecánicos, problemas no mecánicos o dolor referido. [61] Para el dolor agudo que causa solo problemas leves a moderados, los objetivos son restaurar la función normal, hacer que la persona vuelva a trabajar y minimizar el dolor. La afección normalmente no es grave, se resuelve sin mucho esfuerzo y la recuperación se facilita al intentar volver a las actividades normales lo antes posible dentro de los límites del dolor. [3] Proporcionar a las personas habilidades de afrontamiento a través de la reafirmación de estos hechos es útil para acelerar la recuperación. [1]
Para aquellos con dolor lumbar crónico o subcrónico, los programas de tratamiento multidisciplinarios pueden ayudar. [62] Se recomienda el manejo inicial con tratamientos no basados en medicamentos [6] Los tratamientos no basados en medicamentos incluyen calor superficial , masajes , acupuntura o manipulación espinal . [6] Si estos no son lo suficientemente efectivos, se recomiendan los AINE . [6] No se recomiendan el paracetamol y los esteroides sistémicos ya que ambos medicamentos no son efectivos para mejorar los resultados del dolor en el dolor lumbar agudo o subagudo. [6]
Los ejercicios de estabilización de la columna lumbar mediante fisioterapia y la terapia manual han demostrado una disminución de los síntomas de dolor en los pacientes. La terapia manual y los efectos de estabilización tienen efectos similares sobre el dolor lumbar, que superan los efectos de los ejercicios generales. [63] Los tipos de ejercicio más eficaces para mejorar los síntomas del dolor lumbar son los de fortalecimiento del core y los ejercicios mixtos. Un tipo de ejercicio adecuado y recomendado es un programa de ejercicio aeróbico de 12 horas de ejercicio durante 8 semanas. [64]
La angustia causada por el dolor lumbar contribuye significativamente al dolor general y a la discapacidad experimentada. Por lo tanto, las estrategias de tratamiento que apuntan a cambiar creencias y conductas, como la terapia cognitivo-conductual, pueden ser útiles. [56]
El acceso a la atención recomendada en las directrices médicas varía considerablemente de la atención que reciben la mayoría de las personas con dolor lumbar en todo el mundo. Esto se debe a factores como la disponibilidad, el acceso y los modelos de pago (por ejemplo, seguros, sistemas de atención de la salud). [65]
Se ha recomendado aumentar la actividad física general, pero no se ha encontrado una relación clara con el dolor o la discapacidad o el regreso al trabajo cuando se utiliza para el tratamiento de un episodio agudo de dolor. [57] [66] [67] Para el dolor agudo, la evidencia de calidad baja a moderada apoya la caminata. [68] Los ejercicios aeróbicos como la caminata progresiva parecen ser útiles para el dolor lumbar subagudo y agudo, se recomiendan enfáticamente para el dolor lumbar crónico y se recomiendan después de la cirugía. [59] Los ejercicios direccionales, que intentan limitar el dolor lumbar, se recomiendan en el dolor lumbar subagudo, crónico y radicular . Estos ejercicios solo funcionan si limitan el dolor lumbar. [59] Los programas de ejercicios que incorporan solo estiramientos no se recomiendan para el dolor lumbar agudo. El estiramiento, especialmente con un rango de movimiento limitado , puede impedir la progresión futura del tratamiento como limitar la fuerza y limitar los ejercicios. [59] El yoga y el tai chi no se recomiendan en caso de dolor lumbar agudo o subagudo, pero se recomiendan en caso de dolor lumbar crónico. [59]
El tratamiento según el método McKenzie es algo eficaz para el dolor lumbar agudo recurrente, pero su beneficio a corto plazo no parece significativo. [1] Hay evidencia tentativa que apoya el uso de la terapia de calor para el dolor lumbar agudo y subcrónico [69] pero poca evidencia para el uso de la terapia de calor o frío en el dolor crónico. [70] Evidencia débil sugiere que los cinturones de espalda podrían disminuir la cantidad de días laborales perdidos, pero no hay nada que sugiera que ayuden con el dolor. [71] Las terapias de ultrasonido y ondas de choque no parecen efectivas y, por lo tanto, no se recomiendan. [72] [73] La tracción lumbar carece de efectividad como intervención para el dolor lumbar radicular. [74] Tampoco está claro si los soportes lumbares son una intervención de tratamiento efectiva. [75]
La terapia con ejercicios es eficaz para disminuir el dolor y mejorar la función física, la fuerza muscular del tronco y la salud mental de las personas con dolor lumbar crónico. [76] También mejora la función a largo plazo [70] y parece reducir las tasas de recurrencia durante hasta seis meses después de la finalización del programa. [77] El efecto del tratamiento observado para el ejercicio en comparación con ningún tratamiento, la atención habitual o placebo, mejoró el dolor (evidencia de certeza baja), pero las mejoras fueron pequeñas para los resultados de limitaciones funcionales (evidencia de certeza moderada). [76] No hay evidencia de que un tipo particular de terapia con ejercicios sea más eficaz que otro, [78] [79] por lo que la forma de ejercicio utilizada puede basarse en la preferencia del paciente o del médico, la disponibilidad y el costo. La técnica Alexander parece útil para el dolor de espalda crónico, [80] y hay alguna evidencia que respalda pequeños beneficios del uso del yoga . [81] [82] Si una persona con dolor lumbar crónico está motivada, se recomienda utilizar yoga y tai chi como forma de tratamiento, pero esto no se recomienda para tratar el dolor lumbar agudo o subagudo. [59] El ejercicio de control motor, que implica un movimiento guiado y el uso de músculos normales durante tareas simples que luego se convierten en tareas más complejas, mejora el dolor y la función hasta 20 semanas, pero hubo poca diferencia en comparación con la terapia manual y otras formas de ejercicio. [83] El ejercicio de control motor acompañado de terapia manual también produce reducciones similares en la intensidad del dolor en comparación con el entrenamiento de ejercicios de fuerza y acondicionamiento general, aunque solo este último también mejoró la resistencia y la fuerza muscular, mientras que al mismo tiempo disminuyó la discapacidad autoinformada. [84] La terapia acuática se recomienda como una opción en aquellos con otras condiciones preexistentes como obesidad extrema , enfermedad degenerativa de las articulaciones u otras condiciones que limitan la marcha progresiva. La terapia acuática se recomienda para el dolor lumbar crónico y subagudo en aquellos con una condición preexistente. La terapia acuática no se recomienda para personas que no tienen una condición preexistente que limite su marcha progresiva. [59] Hay evidencia de calidad baja a moderada que apoya el uso de pilates para el dolor lumbar para la reducción del dolor y la discapacidad, [59] [85] sin embargo, no hay evidencia concluyente de que pilates sea mejor que cualquier otra forma de ejercicio para el dolor lumbar. [85]
Los pacientes con dolor lumbar crónico que reciben programas de rehabilitación biopsicosocial multidisciplinarios (MBR) tienen menos probabilidades de experimentar dolor y discapacidad que aquellos que reciben atención habitual o un tratamiento físico. La MBR también tiene una influencia positiva en el estado laboral del paciente en comparación con el tratamiento físico. Los efectos son de una magnitud modesta y deben sopesarse frente a los requisitos de tiempo y recursos de los programas de MBR. [86]
La estimulación nerviosa periférica , un procedimiento mínimamente invasivo, puede ser útil en casos de dolor lumbar crónico que no responde a otras medidas, aunque la evidencia que la respalda no es concluyente y no es efectiva para el dolor que se irradia a la pierna. [87] La evidencia del uso de plantillas para zapatos como tratamiento no es concluyente. [60] No se ha encontrado que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) sea efectiva en el dolor lumbar crónico. [88] Ha habido poca investigación que respalde el uso de máquinas de extensión lumbar y, por lo tanto, no se recomiendan. [59]
Si el tratamiento inicial con tratamientos no farmacológicos es insuficiente, se puede recomendar la medicación. [6] Como los analgésicos son sólo parcialmente eficaces, las expectativas con respecto a sus beneficios pueden diferir de la realidad, y esto puede conducir a una menor satisfacción. [19]
Los medicamentos que normalmente se recetan primero son acetaminofeno (paracetamol), AINE (aunque no aspirina) o relajantes del músculo esquelético y estos son suficientes para la mayoría de las personas. [19] [6] [89] Se cree que los beneficios de los AINE son pequeños, [90] [91] pero son más efectivos que el acetaminofeno (paracetamol), que puede no ser más efectivo que el placebo para mejorar el dolor, la calidad de vida o la función. [92] [93] Sin embargo, los AINE conllevan un mayor riesgo de efectos secundarios, incluyendo insuficiencia renal , úlceras de estómago y posiblemente problemas cardíacos , por lo que se usa en la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. [56] Los AINE están disponibles en varias clases diferentes; no hay evidencia que respalde el uso de inhibidores de COX-2 sobre cualquier otra clase de AINE con respecto a los beneficios. [90] [19] [94] Con respecto a la seguridad, el naproxeno puede ser el mejor. [95] Los relajantes musculares pueden ser beneficiosos. [19]
A veces se sugieren corticosteroides sistémicos para el dolor lumbar y pueden tener un pequeño beneficio a corto plazo para el dolor lumbar radicular; sin embargo, el beneficio para el dolor lumbar no radicular y la dosis óptima y la duración del tratamiento no están claros. [96]
A partir de 2022, los CDC han publicado una guía para el uso de opioides recetados en el tratamiento del dolor crónico. [15] Establece que el uso de opioides no es el tratamiento preferido para controlar el dolor crónico debido a los riesgos excesivos que implica, incluidos los altos riesgos de adicción, sobredosis accidental y muerte. [16] Los grupos de especialistas desaconsejan el uso generalizado a largo plazo de opioides para el dolor lumbar crónico. [19] [97] Si el dolor no se controla adecuadamente, se puede sugerir el uso a corto plazo de opioides como la morfina , [98] [19] aunque los resultados del dolor lumbar son peores a largo plazo. [56] Si se prescribe, una persona y su médico deben tener un plan realista para interrumpir su uso en caso de que los riesgos superen el beneficio. [99] Estos medicamentos conllevan un riesgo de adicción, pueden tener interacciones negativas con otros fármacos y tienen un mayor riesgo de efectos secundarios, incluidos mareos, náuseas y estreñimiento. [19] El tratamiento con opioides para el dolor lumbar crónico aumenta el riesgo de consumo de drogas ilegales durante la vida [100] y se desconoce el efecto del uso prolongado de opioides para el dolor lumbar. [101] En el caso de las personas mayores con dolor crónico, los opioides pueden utilizarse en aquellas personas para quienes los AINE presentan un riesgo demasiado grande, incluidas aquellas con diabetes, problemas estomacales o cardíacos. También pueden ser útiles para un grupo selecto de personas con dolor neuropático . [102]
Los antidepresivos pueden ser eficaces para tratar el dolor crónico asociado con los síntomas de la depresión, pero tienen un riesgo de efectos secundarios. [19] Aunque los medicamentos anticonvulsivos gabapentina , pregabalina y topiramato se utilizan a veces para el dolor lumbar crónico, la evidencia no respalda un beneficio. [103] No se ha demostrado que los esteroides orales sistémicos sean útiles en el dolor lumbar. [1] [19] No se ha encontrado que las inyecciones en las articulaciones facetarias y las inyecciones de esteroides en los discos sean efectivas en aquellos con dolor persistente, no irradiado; sin embargo, pueden considerarse para aquellos con dolor ciático persistente. [104] Las inyecciones epidurales de corticosteroides proporcionan una leve y cuestionable mejoría a corto plazo en aquellos con ciática, pero no tienen ningún beneficio a largo plazo. [105] También existen preocupaciones de posibles efectos secundarios. [106]
La cirugía puede ser útil en pacientes con hernia discal que causa dolor significativo que se irradia a la pierna, debilidad significativa en la pierna, problemas de vejiga o pérdida del control intestinal. [17] También puede ser útil en pacientes con estenosis espinal . [18] En ausencia de estos problemas, no hay evidencia clara de un beneficio de la cirugía. [17]
La discectomía (la extirpación parcial de un disco que está causando dolor en la pierna) puede proporcionar alivio del dolor antes que los tratamientos no quirúrgicos. [17] La discectomía tiene mejores resultados al año, pero no a los cuatro o diez años. [17] No se ha demostrado que la microdiscectomía menos invasiva produzca un resultado diferente al de la discectomía regular. [17] Para la mayoría de las demás afecciones, no hay evidencia suficiente para brindar recomendaciones sobre opciones quirúrgicas. [17] El efecto a largo plazo que tiene la cirugía sobre la enfermedad degenerativa del disco no está claro. [17] Las opciones quirúrgicas menos invasivas han mejorado los tiempos de recuperación, pero la evidencia sobre su efectividad es insuficiente. [17]
En el caso de las personas con dolor localizado en la zona lumbar debido a la degeneración del disco, la evidencia es sólida y apoya la fusión espinal como equivalente a la fisioterapia intensiva y ligeramente mejor que las medidas no quirúrgicas de baja intensidad. [18] La fusión puede considerarse para aquellas personas con dolor lumbar debido a una vértebra desplazada adquirida que no mejora con un tratamiento conservador, [17] aunque solo unas pocas personas que se someten a una fusión espinal experimentan buenos resultados, [18] y puede que no haya una diferencia clínicamente importante entre el reemplazo de disco y la cirugía de fusión. [107] Hay varios procedimientos quirúrgicos diferentes para lograr la fusión, sin evidencia clara de que uno sea mejor que los demás. [108] Agregar dispositivos de implante espinal durante la fusión aumenta el riesgo, pero no proporciona una mejora adicional en el dolor o la función. [10] La estimulación de la médula espinal con electrodos implantados no está respaldada por evidencia debido a los posibles riesgos y costos. [109]
No está claro si los tratamientos alternativos son útiles para el dolor de espalda no crónico. [110] La atención quiropráctica o la terapia de manipulación espinal (SMT) parecen ser igualmente efectivas que otros tratamientos recomendados. [111] [112] [24] Las pautas nacionales difieren, algunas no recomiendan SMT, algunas describen la manipulación como opcional y otras recomiendan un curso corto para aquellos que no mejoran con otros tratamientos. [3] Una revisión de 2017 recomendó SMT basándose en evidencia de baja calidad. [6] No hay evidencia suficiente para recomendar la manipulación bajo anestesia o la manipulación médicamente asistida. [113] La SMT no proporciona beneficios significativos en comparación con los ejercicios de control motor. [114]
La evidencia que apoya el tratamiento con acupuntura para proporcionar alivio del dolor agudo y crónico clínicamente beneficioso es muy débil. [115] Cuando se comparó con un tratamiento "simulado", no se encontraron diferencias en el alivio del dolor o mejoras en la calidad de vida de una persona. [115] Hay evidencia muy débil de que la acupuntura puede ser mejor que ningún tratamiento en absoluto para el alivio inmediato. [115] Una revisión sistemática de 2012 informó los hallazgos de que para las personas con dolor crónico, la acupuntura puede mejorar el dolor un poco más que ningún tratamiento y aproximadamente lo mismo que los medicamentos, pero no ayuda con la discapacidad. [116] Este beneficio del dolor solo está presente inmediatamente después del tratamiento y no en el seguimiento. [116] La acupuntura puede ser una opción para aquellos con dolor crónico que no responde a otros tratamientos como la atención conservadora y los medicamentos, [1] [117] sin embargo, esto depende de la preferencia del paciente, el costo y de qué tan accesible sea la acupuntura para la persona. [115]
La terapia de masajes no parece proporcionar muchos beneficios para el dolor lumbar agudo. [1] Se ha descubierto que la terapia de masajes es más eficaz para el dolor lumbar agudo que ningún tratamiento; se encontró que los beneficios se limitaban al corto plazo [118] y no hubo ningún efecto para mejorar la función. [118] Para el dolor lumbar crónico, la terapia de masajes no fue mejor que ningún tratamiento tanto para el dolor como para la función, aunque solo a corto plazo. [118] La calidad general de la evidencia fue baja y los autores concluyen que la terapia de masajes generalmente no es un tratamiento eficaz para el dolor lumbar. [118] La terapia de masajes se recomienda para personas seleccionadas con dolor lumbar subagudo y crónico, pero debe combinarse con otra forma de tratamiento como ejercicios aeróbicos o de fuerza. Para los síndromes de dolor radicular agudo o crónico, la terapia de masajes se recomienda solo si el dolor lumbar se considera un síntoma. No se recomiendan herramientas de masaje mecánico para el tratamiento de ninguna forma de dolor lumbar. [59]
No se ha demostrado que la proloterapia (la práctica de inyectar soluciones en las articulaciones (u otras áreas) para causar inflamación y así estimular la respuesta curativa del cuerpo) sea efectiva por sí sola, aunque puede ser útil cuando se agrega a otra terapia. [21]
En general, las medicinas a base de hierbas no están respaldadas por evidencia sólida. [119] Los tratamientos a base de hierbas como la garra del diablo y el sauce blanco pueden reducir la cantidad de personas que informan niveles altos de dolor; sin embargo, para quienes toman analgésicos, esta diferencia no es significativa. [21] Se ha descubierto que el Capsicum , en forma de gel o yeso, reduce el dolor y aumenta la función. [21]
La terapia conductual puede ser útil para el dolor crónico. [20] Hay varios tipos disponibles, incluido el condicionamiento operante , que utiliza el refuerzo para reducir los comportamientos indeseables y aumentar los comportamientos deseables; la terapia cognitivo conductual , que ayuda a las personas a identificar y corregir el pensamiento y el comportamiento negativos; y el condicionamiento respondiente , que puede modificar la respuesta fisiológica de un individuo al dolor. [21] Sin embargo, el beneficio es pequeño. [120] Los proveedores médicos pueden desarrollar un programa integrado de terapias conductuales. [21] La evidencia no es concluyente en cuanto a si la reducción del estrés basada en la atención plena reduce la intensidad del dolor de espalda crónico o la discapacidad asociada, aunque sugiere que puede ser útil para mejorar la aceptación del dolor existente. [121] [122]
La evidencia provisional apoya la neurorreflexoterapia (NRT), en la que se colocan pequeñas piezas de metal justo debajo de la piel de la oreja y la espalda, para el dolor lumbar no específico. [123] [124] [21] La rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria (MBR), dirigida a los aspectos físicos y psicológicos, puede mejorar el dolor de espalda, pero la evidencia es limitada. [125] No existe evidencia de buena calidad que respalde el uso de la denervación por radiofrecuencia para aliviar el dolor. [126]
Se ha descubierto que la cinta KT no es diferente para el tratamiento del dolor lumbar crónico no específico que otras estrategias establecidas para el tratamiento del dolor. [127]
Hay pruebas sólidas de que la educación puede mejorar el dolor lumbar, y que una sesión educativa de 2,5 horas es más eficaz que la atención habitual para ayudar a las personas a volver al trabajo a corto y largo plazo. Esto fue más eficaz para las personas con dolor de espalda agudo que para las personas con dolor de espalda crónico. [128] No está claro el beneficio de la formación para prevenir el dolor de espalda en personas que trabajan manualmente con materiales o no; sin embargo, la evidencia de calidad moderada no muestra un papel en la prevención del dolor de espalda. [129]
En general, el pronóstico del dolor lumbar agudo es positivo. El dolor y la discapacidad suelen mejorar mucho en las primeras seis semanas, y entre el 40 y el 90 % de los pacientes se recuperan por completo. [2] En aquellos pacientes que aún presentan síntomas después de seis semanas, la mejoría suele ser más lenta y solo se observan pequeñas mejoras hasta un año. Al año, los niveles de dolor y discapacidad son bajos o mínimos en la mayoría de las personas. La angustia, el dolor lumbar previo y la satisfacción laboral son factores predictivos del pronóstico a largo plazo después de un episodio de dolor agudo. [2] Algunos problemas psicológicos, como la depresión o la infelicidad debido a la pérdida del empleo, pueden prolongar el episodio de dolor lumbar. [19] Después de un primer episodio de dolor lumbar, se producen recurrencias en más de la mitad de las personas. [28]
En el caso del dolor lumbar persistente, el resultado a corto plazo también es positivo, con una mejoría en las primeras seis semanas, pero muy poca mejoría después de eso. Al año, las personas con dolor lumbar crónico suelen seguir teniendo dolor moderado y discapacidad. [2] Las personas con mayor riesgo de discapacidad a largo plazo incluyen aquellas con habilidades de afrontamiento deficientes o con miedo a la actividad (2,5 veces más probabilidades de tener malos resultados al año), [130] aquellas con una capacidad deficiente para afrontar el dolor, discapacidades funcionales, mala salud general o un componente psiquiátrico o psicológico significativo en el dolor ( signo de Waddell ). [130]
El pronóstico puede verse influenciado por las expectativas: quienes tienen expectativas positivas de recuperación tienen una mayor probabilidad de volver al trabajo y de obtener mejores resultados en general. [131]
El dolor lumbar que dura al menos un día y limita la actividad es una queja común. [7] A nivel mundial, alrededor del 40% de las personas tienen dolor lumbar en algún momento de sus vidas, [7] con estimaciones de hasta el 80% de las personas en el mundo desarrollado. [27] Aproximadamente entre el 9 y el 12% de las personas (632 millones) tienen dolor lumbar en un momento dado, que se calculó en 7460 por 100.000 a nivel mundial en 2020. [26] Casi una cuarta parte (23,2%) informa tenerlo en algún momento durante un período de un mes. [7] [8] La dificultad comienza con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años de edad. [1] Sin embargo, el dolor lumbar se vuelve cada vez más común con la edad y es más común en el grupo de edad de 85 años. [26] Los adultos mayores se ven más afectados por el dolor lumbar; tienen más probabilidades de perder movilidad e independencia y menos probabilidades de seguir participando en actividades sociales y familiares. [26]
Las mujeres tienen tasas más altas de dolor lumbar que los hombres en todos los grupos de edad, y esta diferencia se hace más marcada en los grupos de mayor edad (por encima de los 75 años). [26] En una revisión de 2012 que encontró una tasa más alta en mujeres que en hombres, los revisores pensaron que esto podría atribuirse a mayores tasas de dolores debido a la osteoporosis, la menstruación y el embarazo entre las mujeres, o posiblemente porque las mujeres estaban más dispuestas a informar el dolor que los hombres. [7] Se estima que el 70% de las mujeres experimentan dolor de espalda durante el embarazo y la tasa es más alta cuanto más avanzado está el embarazo. [132]
Aunque la mayoría de los dolores lumbares no tienen una causa subyacente específica, la ergonomía en el lugar de trabajo, el tabaquismo y la obesidad se asocian con el dolor lumbar en aproximadamente el 30% de los casos. [26] Los niveles bajos de actividad también se asocian con el dolor lumbar. [56] La ergonomía en el lugar de trabajo asociada con el dolor lumbar incluye levantar objetos, agacharse, la vibración y el trabajo físicamente exigente, así como estar sentado o de pie durante mucho tiempo y tener posturas incómodas. [26] Los fumadores actuales, y especialmente los adolescentes, tienen más probabilidades de tener dolor lumbar que los ex fumadores, y los ex fumadores tienen más probabilidades de tener dolor lumbar que los que nunca han fumado. [133]
Se espera que el número total de personas afectadas aumente con el crecimiento de la población y a medida que esta envejece, [26] y se esperan los mayores aumentos en los países de ingresos bajos y medios. [56]
El dolor lumbar ha estado presente en los seres humanos al menos desde la Edad del Bronce . El tratado quirúrgico más antiguo conocido, el Papiro de Edwin Smith , que data de alrededor de 1500 a. C., describe una prueba de diagnóstico y tratamiento para un esguince vertebral. Hipócrates ( c. 460 a. C. - c. 370 a. C. ) fue el primero en utilizar un término para el dolor ciático y el dolor lumbar; Galeno (activo desde mediados hasta fines del siglo II d. C.) describió el concepto con cierto detalle. Los médicos hasta fines del primer milenio recomendaron la espera vigilante . Durante el período medieval , los practicantes de la medicina popular proporcionaron tratamientos para el dolor de espalda basados en la creencia de que era causado por espíritus. [134]
A principios del siglo XX, los médicos pensaban que el dolor lumbar era causado por la inflamación o daño de los nervios, [134] y la neuralgia y la neuritis eran mencionadas con frecuencia por ellos en la literatura médica de la época. [135] La popularidad de tales causas propuestas disminuyó durante el siglo XX. [135] A principios del siglo XX, el neurocirujano estadounidense Harvey Williams Cushing aumentó la aceptación de los tratamientos quirúrgicos para el dolor lumbar. [17] En las décadas de 1920 y 1930, surgieron nuevas teorías sobre la causa, y los médicos propusieron una combinación de trastornos del sistema nervioso y psicológicos como la debilidad nerviosa ( neurastenia ) y la histeria femenina . [134] El reumatismo muscular (ahora llamado fibromialgia ) también se citó con mayor frecuencia. [135]
Las tecnologías emergentes, como los rayos X, proporcionaron a los médicos nuevas herramientas de diagnóstico, revelando que el disco intervertebral era una fuente de dolor de espalda en algunos casos. En 1938, el cirujano ortopédico Joseph S. Barr informó sobre casos de ciática relacionada con el disco que mejoraron o se curaron con cirugía de espalda. [135] Como resultado de este trabajo, en la década de 1940, el modelo de disco vertebral del dolor lumbar tomó el control, [134] dominando la literatura hasta la década de 1980, ayudado aún más por el surgimiento de nuevas tecnologías de imagen como la TC y la RMN. [135] La discusión se calmó cuando la investigación mostró que los problemas de disco eran una causa relativamente poco común del dolor. Desde entonces, los médicos se han dado cuenta de que es poco probable que se pueda identificar una causa específica para el dolor lumbar en muchos casos y cuestionan la necesidad de encontrar una en absoluto, ya que la mayoría de las veces los síntomas se resuelven en un plazo de 6 a 12 semanas independientemente del tratamiento. [134]
El dolor lumbar tiene grandes costos económicos . En Estados Unidos, es el tipo de dolor más común en adultos, responsable de un gran número de días de trabajo perdidos y es la queja musculoesquelética más común que se ve en el departamento de emergencias. [30] En 1998, se estimó que era responsable de $ 90 mil millones en costos anuales de atención médica, y el 5% de las personas incurrían en la mayor parte (75%) de los costos. [30] Entre 1990 y 2001 hubo un aumento de más del doble en las cirugías de fusión espinal en los EE. UU., a pesar del hecho de que no hubo cambios en las indicaciones para la cirugía o nueva evidencia de una mayor utilidad. [10] Se producen costos adicionales en forma de pérdida de ingresos y productividad, y el dolor lumbar es responsable del 40% de todos los días de trabajo perdidos en los Estados Unidos. [136] El dolor lumbar causa discapacidad en un porcentaje mayor de la fuerza laboral en Canadá, Gran Bretaña, los Países Bajos y Suecia que en los EE. UU. o Alemania. [136] En los Estados Unidos, el dolor lumbar es el más alto en el ranking de años vividos con discapacidad (YLD), tasa y cambio porcentual para las 25 principales causas de discapacidad y lesiones, entre 1990 y 2016. [137]
Los empleadores pueden pedir a los trabajadores que sufren dolor lumbar agudo como resultado de una lesión laboral que se hagan radiografías. [138] Como en otros casos, no está indicado realizar pruebas a menos que existan señales de alerta. [138] La preocupación de un empleador sobre la responsabilidad legal no es una indicación médica y no debe utilizarse para justificar pruebas médicas cuando no están indicadas. [138] No debería haber ninguna razón legal para alentar a las personas a realizarse pruebas que un proveedor de atención médica determine que no están indicadas. [138]
El reemplazo total de disco es una opción experimental, [39] pero no hay evidencia significativa que respalde su uso sobre la fusión lumbar . [17] Los investigadores están investigando la posibilidad de desarrollar nuevas estructuras intervertebrales mediante el uso de factores de crecimiento humanos inyectados , sustancias implantadas, terapia celular e ingeniería de tejidos . [39]
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