Los uréteres son conductos compuestos de músculo liso que transportan la orina desde los riñones hasta la vejiga urinaria. En un ser humano adulto, los uréteres suelen medir entre 20 y 30 centímetros de largo y unos 3 a 4 milímetros de diámetro. Están revestidos de células uroteliales, una forma de epitelio de transición, y presentan una capa adicional de músculo liso en el tercio inferior para ayudar a la peristalsis. Los uréteres pueden verse afectados por diversas enfermedades, incluidas las infecciones del tracto urinario y los cálculos renales . La estenosis es cuando un uréter se estrecha, debido, por ejemplo, a una inflamación crónica. Las anomalías congénitas que afectan a los uréteres pueden incluir el desarrollo de dos uréteres del mismo lado o uréteres colocados de forma anormal. Además, el reflujo de orina desde la vejiga hacia los uréteres es una afección que se observa con frecuencia en los niños.
Los uréteres se conocen desde hace al menos dos mil años, y la palabra "uréter" proviene de la raíz uro, que se relaciona con orinar, y aparece en registros escritos al menos desde la época de Hipócrates . Sin embargo, recién a partir del siglo XVI se ha utilizado de manera consistente el término "uréter" para referirse a la estructura moderna, y recién desde el desarrollo de la imagen médica en el siglo XX se han podido ver los uréteres con técnicas como los rayos X , la tomografía computarizada y la ecografía . Los uréteres también se pueden ver desde el interior utilizando una cámara flexible, llamada ureteroscopia , que se describió por primera vez en 1964.
Los uréteres son estructuras tubulares, de aproximadamente 20 a 30 cm (8 a 12 pulgadas) en adultos, [1] que pasan desde la pelvis de cada riñón hasta la vejiga. Desde la pelvis renal, descienden sobre la parte superior del músculo psoas mayor para alcanzar el borde de la pelvis . Aquí, se cruzan por delante de las arterias ilíacas comunes . Luego pasan por los lados de la pelvis y finalmente se curvan hacia adelante y entran en la vejiga por sus lados izquierdo y derecho en la parte posterior de la vejiga. [2] Los uréteres tienen un diámetro de 1,5 a 6 mm (0,06 a 0,24 pulgadas) [1] y están rodeados por una capa de músculo liso durante 1 a 2 cm (0,4 a 0,8 pulgadas) cerca de sus extremos justo antes de entrar en la vejiga. [2]
Los uréteres ingresan a la vejiga desde su superficie posterior, recorriendo 1,5 a 2 cm (0,6 a 0,8 pulgadas) antes de abrirse en la vejiga en un ángulo en su superficie posterior externa en los orificios ureterales en forma de hendidura . [2] [3] Esta ubicación también se llama unión vesicoureteral. [4] En la vejiga contraída, están separados por unos 25 mm (1 pulgada) y aproximadamente a la misma distancia del orificio uretral interno ; en la vejiga distendida, estas medidas pueden aumentar a unos 50 mm (2 pulgadas). [2]
Varias estructuras pasan por encima, alrededor y alrededor de los uréteres en su camino hacia abajo desde los riñones hasta la vejiga. [2] En su parte superior, el uréter viaja sobre el músculo psoas mayor y se ubica justo detrás del peritoneo . A medida que pasa por el músculo, viaja sobre el nervio genitofemoral . La vena cava inferior y la aorta abdominal se ubican en la línea media de los uréteres derecho e izquierdo, respectivamente. [2] En la parte inferior del abdomen, el uréter derecho se ubica detrás del mesenterio inferior y el íleon terminal , y el uréter izquierdo se ubica detrás del yeyuno y el colon sigmoide . [2] A medida que los uréteres ingresan a la pelvis, están rodeados de tejido conectivo y viajan hacia atrás y hacia afuera, pasando por delante de las arterias ilíacas internas y las venas ilíacas internas . Luego viajan hacia adentro y hacia adelante, cruzando las arterias umbilical , vesical inferior y rectal media . [2] Desde aquí, en los hombres, cruzan por debajo del conducto deferente y por delante de las vesículas seminales para entrar en la vejiga cerca del trígono. [2] En las mujeres, los uréteres pasan por detrás de los ovarios y luego viajan en la sección media inferior del ligamento ancho del útero . Durante un tramo corto, las arterias uterinas viajan por encima durante un período corto (2,5 cm (1 pulgada)). Luego pasan por el cuello uterino , viajando hacia adentro en dirección a la vejiga. [2]
Las arterias que irrigan el uréter varían a lo largo de su recorrido. El tercio superior del uréter, más cercano al riñón, está irrigado por las arterias renales . [2] La parte media del uréter está irrigada por las arterias ilíacas comunes , ramas directas de la aorta abdominal , y las arterias gonadales ; [1] las arterias gonadales son la arteria testicular en los hombres y la arteria ovárica en las mujeres. [2] El tercio inferior del uréter, más cercano a la vejiga, está irrigado por ramas de las arterias ilíacas internas , principalmente las arterias vesicales superior e inferior . [1] El suministro arterial puede ser variable, y las arterias que contribuyen incluyen la arteria rectal media , ramas directamente de la aorta, [1] y, en las mujeres, las arterias uterinas y vaginales. [2]
Las arterias que irrigan los uréteres terminan en una red de vasos dentro de la adventicia de los uréteres. [1] Hay muchas conexiones ( anastomosis ) entre las arterias del uréter, [2] particularmente en la adventicia, [5] lo que significa que el daño a un solo vaso no compromete el suministro de sangre del uréter. [2] [5] El drenaje venoso en su mayoría es paralelo al del suministro arterial; [5] [2] es decir, comienza como una red de venas más pequeñas en la adventicia; con las venas renales drenan los uréteres superiores y las venas vesiculares y gonadales drenan los uréteres inferiores. [1]
El drenaje linfático depende de la posición de los vasos linfáticos en el uréter. [1] La linfa se acumula en los vasos linfáticos submucosos, intramusculares y adventicios . [2] Los vasos más cercanos al riñón drenan en los vasos colectores renales y, desde aquí, en los ganglios aórticos laterales cerca de los vasos gonadales. [2] La parte media del uréter drena en los ganglios paracavos e interaortocavos derechos a la derecha, y en los ganglios paraaórticos izquierdos a la izquierda. [1] En el uréter inferior, la linfa puede drenar en los ganglios linfáticos ilíacos comunes o más abajo en la pelvis a los ganglios linfáticos ilíacos comunes , externos o internos . [2]
Los uréteres están ricamente irrigados por nervios que forman una red ( plexo ) de nervios, el plexo ureteral que se encuentra en la adventicia de los uréteres. [2] Este plexo se forma a partir de varias raíces nerviosas directamente (T9-12, L1 y S2-4), así como ramas de otros plexos nerviosos y nervios; específicamente, el tercio superior del uréter recibe ramas nerviosas del plexo renal y el plexo aórtico , la parte media recibe ramas del plexo hipogástrico superior y el nervio , y el uréter inferior recibe ramas del plexo hipogástrico inferior y el nervio. [2] El plexo está en la adventicia. Estos nervios viajan en haces individuales y a lo largo de pequeños vasos sanguíneos para formar el plexo ureteral. [2] La sensibilidad suministrada es escasa cerca de los riñones y aumenta más cerca de la vejiga. [2]
La sensibilidad de los uréteres la proporcionan los nervios que provienen de los segmentos T11-L2 de la médula espinal . [2] Cuando el dolor es causado, por ejemplo, por un espasmo de los uréteres o por un cálculo, el dolor puede referirse a los dermatomas de T11-L2, es decir, la parte posterior y los lados del abdomen, el escroto (hombres) o los labios mayores (mujeres) y la parte superior de la parte delantera del muslo. [2]
El uréter está revestido por urotelio , un tipo de epitelio de transición que es capaz de responder a los estiramientos en los uréteres. El epitelio de transición puede aparecer como una capa de células en forma de columna cuando está relajado, y de células más planas cuando está distendido. Debajo del epitelio se encuentra la lámina propia . La lámina propia está formada por tejido conectivo laxo con muchas fibras elásticas intercaladas con vasos sanguíneos, venas y vasos linfáticos. El uréter está rodeado por dos capas musculares, una capa longitudinal interna de músculo y una capa circular o espiral externa de músculo. [6] [7] El tercio inferior del uréter tiene una tercera capa muscular. [7] Más allá de estas capas se encuentra una adventicia que contiene vasos sanguíneos, vasos linfáticos y venas. [7]
Los uréteres se desarrollan a partir de los brotes ureterales , que son erupciones del conducto mesonéfrico , un conducto derivado del mesodermo que se encuentra en el embrión temprano . [8] Con el tiempo, los brotes se alargan, se desplazan hacia el tejido mesodérmico circundante, se dilatan y se dividen en uréteres izquierdo y derecho. Finalmente, las divisiones sucesivas de estos brotes forman no solo los uréteres, sino también la pelvis, los cálices mayores y menores y los conductos colectores de los riñones. [8]
El conducto mesonéfrico está conectado con la cloaca , que a lo largo del desarrollo se divide en un seno urogenital y el canal anorrectal . [8] La vejiga urinaria se forma a partir del seno urogenital. Con el tiempo, a medida que la vejiga se agranda, absorbe las partes circundantes de los uréteres primitivos. [8] Finalmente, los puntos de entrada de los uréteres a la vejiga se mueven hacia arriba, debido a la migración ascendente de los riñones en el embrión en desarrollo. [8]
Los uréteres son un componente del sistema urinario . La orina , producida por los riñones, viaja a través de los uréteres hasta la vejiga. Esto se logra mediante contracciones regulares llamadas peristaltismo . [2]
Un cálculo renal puede moverse desde el riñón y alojarse dentro del uréter, lo que puede bloquear el flujo de orina, así como causar un calambre agudo en la espalda, el costado o el abdomen inferior . [9] El dolor a menudo se presenta en oleadas que duran hasta dos horas y luego desaparecen, lo que se denomina cólico renal . [10] El riñón afectado podría desarrollar hidronefrosis , si una parte del riñón se hincha debido al flujo bloqueado de orina. [9] Se describe clásicamente que hay tres sitios en el uréter donde un cálculo renal comúnmente se atascará: donde el uréter se encuentra con la pelvis renal; donde los vasos sanguíneos ilíacos cruzan los uréteres; y donde los uréteres ingresan a la vejiga urinaria, [9] sin embargo, un estudio de caso retrospectivo , que es una fuente primaria , de dónde se alojaron los cálculos según imágenes médicas no mostró muchos cálculos en el lugar donde se cruzan los vasos sanguíneos ilíacos. [11]
La mayoría de los cálculos son compuestos que contienen calcio, como el oxalato de calcio y el fosfato de calcio . La primera prueba recomendada es una tomografía computarizada del abdomen, ya que puede detectar casi todos los cálculos. El tratamiento incluye analgesia , a menudo con antiinflamatorios no esteroides . [10] Los cálculos pequeños (<4 mm) pueden expulsarse por sí solos; los cálculos más grandes pueden requerir litotricia , y aquellos con complicaciones como hidronefrosis o infección pueden requerir cirugía para su extracción. [10]
El reflujo vesicoureteral se refiere al reflujo de líquido desde la vejiga hacia los uréteres. [12] Esta afección puede estar asociada con infecciones del tracto urinario , particularmente en niños, y está presente en hasta el 28-36% de los niños en algún grado. [12] Hay varias formas de imágenes médicas disponibles para el diagnóstico de la afección, con modalidades que incluyen la ecografía Doppler del tracto urinario . Los factores que afectan cuál de estos se seleccionan dependen de si un niño puede recibir un catéter urinario y si un niño está entrenado para ir al baño . [12] Si estas investigaciones se realizan la primera vez que un niño tiene una enfermedad, o más tarde y dependiendo de otros factores (como si la bacteria causal es E. coli ) difieren entre las pautas de EE. UU., la UE y el Reino Unido. [12]
El tratamiento también es variable, con diferencias entre las directrices internacionales sobre cuestiones como si se deben utilizar antibióticos profilácticos y si se recomienda la cirugía. [12] Una de las razones es que la mayoría de los casos de reflujo vesicoureteral mejoran por sí solos. [12] Si se considera la cirugía, generalmente implica volver a unir los uréteres a un punto diferente en la vejiga y extender la parte del uréter que está dentro de la pared de la vejiga, siendo la opción quirúrgica más común la reimplantación trigonal cruzada de Cohen. [12]
El bloqueo u obstrucción del uréter puede ocurrir, [13] como resultado del estrechamiento dentro del uréter, o la compresión o fibrosis de las estructuras alrededor del uréter. [14] El estrechamiento puede ser resultado de cálculos ureterales, masas asociadas con el cáncer y otras lesiones como la endometriosis, la tuberculosis y la esquistosomiasis . [14] Las cosas fuera de los uréteres, como el estreñimiento y la fibrosis retroperitoneal, también pueden comprimirlos. [14] Algunas anomalías congénitas también pueden resultar en el estrechamiento de los uréteres. Los trastornos congénitos del uréter y del tracto urinario afectan al 10% de los bebés. [13] Estos incluyen la duplicación parcial o total del uréter (un uréter dúplex ), o la formación de un segundo uréter colocado irregularmente ( ectópico ); [13] o donde la unión con la vejiga está malformada o se desarrolla un ureterocele (generalmente en esa ubicación). [14] Si los uréteres han sido recolocados como resultado de una cirugía, por ejemplo debido a un trasplante de riñón o debido a una cirugía previa por reflujo vesicoureteral, ese sitio también puede estrecharse. [15] [1]
Un uréter estrechado puede provocar agrandamiento ureteral ( dilatación ) y causar hinchazón de los riñones ( hidronefrosis ). [13] Los síntomas asociados pueden incluir infecciones recurrentes, dolor o sangre en la orina ; y cuando se analiza, se puede observar que la función renal disminuye. [13] Estas se consideran situaciones en las que se necesita cirugía. [13] Se realizan imágenes médicas, que incluyen ecografía del tracto urinario, tomografía computarizada o imágenes de medicina nuclear para investigar muchas causas. [13] [14] Esto puede implicar la reinserción de los uréteres en un nuevo lugar en la vejiga (reimplantación) o el ensanchamiento del uréter. [13] Se puede insertar un stent ureteral para aliviar una obstrucción. [16] Si no se puede eliminar la causa, puede ser necesaria una nefrostomía , que es la inserción de un tubo conectado a la pelvis renal que drena directamente la orina en una bolsa de estoma . [17]
El cáncer de los uréteres se conoce como cáncer ureteral . Por lo general, se debe al cáncer del urotelio, las células que recubren la superficie de los uréteres. El cáncer urotelial es más común después de los 40 años y más común en hombres que en mujeres; [18] otros factores de riesgo incluyen el tabaquismo y la exposición a colorantes como las aminas aromáticas y los aldehídos . [18] Cuando hay cáncer, el síntoma más común es la sangre en la orina; puede no causar síntomas y un examen médico físico puede ser normal, excepto en la enfermedad tardía. [18] El cáncer ureteral se debe con mayor frecuencia al cáncer de las células que recubren el uréter, llamado carcinoma de células transicionales , aunque puede presentarse con menor frecuencia como un carcinoma de células escamosas si el tipo de células que recubren la uretra ha cambiado debido a una inflamación crónica, como por ejemplo debido a cálculos o esquistosomiasis. [18]
Las investigaciones que se realizan generalmente incluyen la recolección de una muestra de orina para una inspección de células malignas bajo un microscopio, llamada citología , así como imágenes médicas mediante un urograma por TC o una ecografía . [18] Si se ve una lesión preocupante, se puede insertar una cámara flexible en los uréteres, llamada ureteroscopia , para ver la lesión y tomar una biopsia , y se realizará una tomografía computarizada de otras partes del cuerpo (una tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis ) para buscar lesiones metastásicas adicionales . [18] Una vez que se estadifica el cáncer , el tratamiento puede implicar una cirugía abierta para extirpar el uréter y el riñón afectados si está involucrado; o, si la lesión es pequeña, se puede extirpar mediante ureteroscopia. [18] El pronóstico puede variar notablemente según el grado del tumor , con un peor pronóstico asociado con una lesión ulcerosa. [18]
Las lesiones del uréter pueden ocurrir después de lesiones abdominales penetrantes y lesiones a altas velocidades seguidas de una parada abrupta (como un accidente automovilístico a alta velocidad). [19] El uréter puede lesionarse durante la cirugía a las estructuras cercanas. [20] Se lesiona en 2 por 10,000 casos de histerectomías vaginales y 13 por 10,000 casos de histerectomías abdominales , [20] generalmente cerca del ligamento suspensorio del ovario o cerca del ligamento cardinal , donde el uréter corre cerca de los vasos sanguíneos del útero . [21]
Se utilizan varias formas de imágenes médicas para ver los uréteres y el tracto urinario. [22] La ecografía puede mostrar evidencia de bloqueo debido a hidronefrosis de los riñones y la pelvis renal. [22] Tomografías computarizadas, incluidas aquellas en las que se inyecta medio de contraste por vía intravenosa para mostrar mejor los uréteres y con contraste para mostrar mejor las lesiones y diferenciar las lesiones benignas de las malignas. [22] El tinte también se puede inyectar directamente en los uréteres o el tracto renal; un pielograma anterógrado es cuando se inyecta contraste directamente en la pelvis renal y un pielograma retrógrado es cuando se inyecta tinte en el tracto urinario a través de un catéter y fluye hacia atrás hacia los uréteres. [22] Las formas más invasivas de imágenes incluyen la ureteroscopia, que es la inserción de un endoscopio flexible en el tracto urinario para ver los uréteres. [23] La ureteroscopia se usa más comúnmente para cálculos de tamaño mediano a grande cuando no se pueden usar métodos de eliminación menos invasivos. [23]
Todos los vertebrados tienen dos riñones ubicados detrás del abdomen que producen orina y tienen una forma de excretarla, de modo que los productos de desecho dentro de la orina puedan eliminarse del cuerpo. [24] La estructura llamada específicamente uréter está presente en amniotas , es decir, mamíferos , aves y reptiles . [24] Estos animales poseen un riñón adulto derivado del metanefros . [24] El conducto que conecta el riñón para excretar orina en estos animales es el uréter. [24] En los mamíferos placentarios , se conecta a la vejiga urinaria , de donde sale la orina a través de la uretra . [25] En los monotremas , la orina fluye desde los uréteres hacia la cloaca . [26] Los uréteres son ventrales a los conductos deferentes en los mamíferos placentarios machos, pero dorsales a los conductos deferentes en los marsupiales . [27]
La palabra "uréter" proviene del sustantivo griego antiguo οὖρον , ouron , que significa "orina", y el primer uso de la palabra se ve durante la era de Hipócrates para referirse a la uretra . [28] La estructura anatómica del uréter fue notada en el año 40 d. C. Sin embargo, los términos "uréter" y "uretra" se usaron de manera variable para referirse entre sí a partir de entonces durante más de un milenio. [28] Fue solo en la década de 1550 que anatomistas como Bartolomeo Eustachi y Jacques Dubois comenzaron a usar los términos para referirse de manera específica y consistente a lo que en inglés moderno se llama uréter y uretra. [28] Después de esto, en los siglos XIX y XX, se acuñaron múltiples términos relacionados con las estructuras, como ureteritis y ureterografía. [28]
Los cálculos renales han sido identificados y registrados desde que existen registros históricos escritos. [29] El tracto urinario, incluidos los uréteres, así como su función para drenar la orina de los riñones, fue descrito por Galeno en el siglo II d. C. [30]
El primero en examinar el uréter a través de un abordaje interno, llamado ureteroscopia, en lugar de cirugía fue Hampton Young en 1929. [29] Esto fue mejorado por VF Marshall quien es el primer uso publicado de un endoscopio flexible basado en fibra óptica , que ocurrió en 1964. [29] La inserción de un tubo de drenaje en la pelvis renal, sin pasar por los uréteres y el tracto urinario, llamada nefrostomía, se describió por primera vez en 1941. Tal abordaje difería en gran medida de los abordajes quirúrgicos abiertos dentro del sistema urinario empleados durante los dos milenios anteriores. [29]
La primera imagen radiológica de los uréteres fue mediante rayos X , aunque esto se hizo más difícil por el grueso abdomen, que la baja potencia de los rayos X originales no podía penetrar lo suficiente para producir imágenes claras. [31] Se pudieron producir imágenes más útiles cuando Edwin Hurry Fenwick en 1908 fue pionero en el uso de tubos cubiertos de material radiopaco visible a los rayos X insertados en los uréteres, y a principios del siglo XX cuando se inyectaron contrastes externamente en el tracto urinario (pielogramas retrógrados). [31] Desafortunadamente, muchos de los pielogramas retrógrados anteriores se complicaron por un daño significativo a los riñones como resultado del contraste a base de plata o yoduro de sodio . [31] Hryntshalk en 1929 fue pionero en el desarrollo del urograma intravenoso , en el que se inyecta contraste en una vena y resalta el riñón y, cuando se excreta, el tracto urinario. [31] Las cosas mejoraron con el desarrollo por parte de Moses Swick y Leopold Lichtwitz a finales de la década de 1920 de medios de contraste relativamente no tóxicos, con controversia en torno a la publicación sobre quién fue el descubridor principal. [31] Los efectos secundarios asociados con la obtención de imágenes mejoraron aún más cuando Tosten Almen publicó una tesis innovadora en 1969 basada en los medios de contraste de baja osmolaridad menos tóxicos, desarrollados en base a experiencias de natación en lagos con diferente salinidad. [31]
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