La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis es una aplicación de la tomografía computarizada (TC) y es un método sensible para el diagnóstico de enfermedades abdominales . Se utiliza con frecuencia para determinar el estadio del cáncer y para seguir el progreso. También es una prueba útil para investigar el dolor abdominal agudo (especialmente en los cuadrantes inferiores, mientras que la ecografía es la investigación de primera línea preferida para el dolor en el cuadrante superior derecho ). Los cálculos renales , la apendicitis , la pancreatitis , la diverticulitis , el aneurisma aórtico abdominal y la obstrucción intestinal son afecciones que se diagnostican y evalúan fácilmente con la TC. La TC también es la primera línea para detectar lesiones en órganos sólidos después de un traumatismo.
La TC multidetector (TCMD) puede delinear claramente las estructuras anatómicas del abdomen, lo que es fundamental para el diagnóstico de hernias diafragmáticas internas y otras hernias no palpables o insospechadas. La TCMD también ofrece detalles claros de la pared abdominal, lo que permite identificar hernias de pared con precisión. [1]
Las imágenes abdominales se asocian con muchos usos potenciales para las diferentes fases de la TC con contraste . La mayoría de las TC abdominales y pélvicas se pueden realizar utilizando una sola fase, pero la evaluación de algunos tipos de tumores (hepáticos/pancreáticos/renales), el sistema colector urinario y los pacientes con traumatismos, entre otros, se puede realizar mejor con múltiples fases. [ cita requerida ]
Al analizar las numerosas fases e indicaciones de la TC, la mejor atención al paciente requiere protocolos de TC individualizados basados en los síntomas, la patología y las comorbilidades subyacentes específicas de cada paciente. Aunque es una tarea laboriosa, esto proporciona la mayor probabilidad de un diagnóstico preciso con la menor dosis de radiación necesaria. El siguiente análisis proporcionará un esquema básico de las mejores prácticas actuales, pero no se pueden tener en cuenta todos los escenarios clínicos. [2]
Los exámenes de TC con contraste se pueden adquirir en distintos momentos específicos después de la inyección de contraste intravenoso (el momento depende de la fase de mejora del contraste necesaria y del sistema orgánico que se esté evaluando). El momento debe elegirse específicamente para optimizar la distribución del contraste dentro del parénquima del órgano sólido en cuestión. [ cita requerida ]
En casos de sospecha de fuga o perforación intestinal, fístula gastrointestinal, absceso entre asas u otra acumulación de líquido, estadificación y vigilancia oncológica y colonografía por TC, el contraste oral positivo es útil para delinear las lesiones. [3] Se puede administrar una solución de bario diluida al 1 % por vía oral para la preparación intestinal para la tomografía computarizada del abdomen. [4]
Las tomografías computarizadas sin contraste de la figura 1a (izquierda) y 1b (derecha) son de utilidad limitada para la diferenciación de estructuras de tejidos blandos. Sin embargo, materiales como la sangre, el calcio (cálculos renales, aterosclerosis vascular), el hueso y el parénquima pulmonar son muy visibles y, por lo general, se pueden evaluar adecuadamente con una TC sin contraste. Por ejemplo, en el abdomen y la pelvis, existen varias indicaciones para la obtención de imágenes sin contraste. Estas incluyen: evaluación de cálculos renales; evaluación de hemorragia intraabdominal macroscópica; y mediciones del volumen posterior a la colocación de un endoprótesis. Además, las imágenes sin contraste a menudo se obtienen junto con imágenes mejoradas con contraste para evaluar a posibles donantes de trasplantes renales y para evaluar el páncreas (en combinación con fases de contraste). Cabe destacar que la TC de energía dual y el desarrollo de imágenes virtuales "sin contraste" (imágenes VNC) pueden, en última instancia, obviar las exploraciones combinadas. Además, los exámenes de angiografía por TC realizados para patologías como aneurismas y disección se realizan con frecuencia junto con imágenes sin contraste. Las imágenes sin contraste facilitan la diferenciación entre extravasación activa o sangrado agudo y calcificaciones vasculares. [ cita requerida ]
La técnica más común consiste en realizar imágenes de la fase venosa portal en el abdomen y la pelvis (aproximadamente 60–90 segundos después de la administración del contraste, figura 2). Esto da como resultado una opacificación del contraste casi óptima de la mayoría de los órganos abdominales sólidos y se utiliza para una amplia variedad de indicaciones: dolor abdominal inespecífico; hernia; infección; masas (con algunas excepciones como tumores hipervasculares, renales y algunos hepáticos); y en la mayoría de los exámenes de seguimiento. Como regla general, esta única fase es adecuada a menos que exista una indicación clínica específica que haya demostrado beneficiarse de otras fases. [ cita requerida ]
La angiografía por TC (ATC) es muy eficaz para la evaluación del sistema arterial y ha sustituido en gran medida a la angiografía convencional debido al menor perfil de riesgo y la capacidad de examinar todo el abdomen. Las imágenes se adquieren después de un bolo rápido de material de contraste intravenoso (3-7 cc/s) durante la fase arterial (15-35 segundos después de la inyección) cuando la concentración de material de contraste en el sistema arterial es alta (figura 3). Las imágenes se adquieren habitualmente utilizando una colimación estrecha (<1 mm) y se pueden reconstruir retrospectivamente utilizando estaciones de trabajo y software tridimensionales dedicados. La ATC se utiliza habitualmente en la cabeza y el tórax para la evaluación de embolias pulmonares, aneurismas, malformaciones vasculares, disección, hemorragia e isquemia. Las indicaciones para la obtención de imágenes en la fase arterial temprana incluyen: evaluación de aneurismas o disecciones (cerebrales, aórticas, etc.), anatomía arterial hepática, esplácnica o renal, e imágenes arteriales en trasplantes de hígado o riñón. La tomografía computarizada arterial monofásica se utiliza a menudo en la evaluación de pacientes con traumatismos, ya sea un examen completo de tórax, abdomen y pelvis con imágenes de la fase arterial del tórax y de la fase venosa portal del abdomen y la pelvis o solo una fase venosa portal del abdomen y la pelvis, según el mecanismo y la gravedad del traumatismo. La angiotomografía computarizada también se realiza comúnmente en el abdomen y la pelvis para evaluar malformaciones vasculares y en la evaluación del sangrado. La isquemia mesentérica también se puede evaluar mediante angiografía por TC. La angiotomografía computarizada del abdomen y la pelvis a menudo se realiza en combinación con una angiotomografía computarizada para evaluar la vasculatura de las extremidades. [ cita requerida ]
La fase arterial tardía se cronometra para que corresponda con la concentración máxima de material de contraste en tumores altamente vascularizados y se realiza aproximadamente 20 a 35 segundos después de la inyección de contraste intravenoso. La obtención de imágenes de la fase arterial temprana se utiliza predominantemente para angiografía y se analizará por separado. La obtención de imágenes de la fase arterial tardía casi siempre se realiza junto con otras fases (por ejemplo, fase venosa portal) para permitir una caracterización más completa de cualquier anomalía identificada (figura 4). La indicación principal para una fase arterial tardía es la evaluación de tumores hipervasculares del hígado, como carcinoma hepatocelular o metástasis hipervasculares (figura 4). Los tumores hipervasculares típicos para los que se utilizaría incluyen: carcinoma hepatocelular; carcinoma de células renales; melanoma; tumores carcinoides/neuroendocrinos; algunos sarcomas; coriocarcinoma; y carcinoma de tiroides. Aunque generalmente se utilizaría una evaluación "hipervascular" bifásica para estos pacientes, tenga en cuenta que una sola fase suele ser adecuada para las imágenes de seguimiento. [ cita requerida ]
Las imágenes por TC específicas de las estructuras venosas se realizan con poca frecuencia. La mayoría de las estructuras venosas están parcialmente opacificadas en las imágenes de rutina con contraste y son suficientes para la mayoría de los exámenes. Sin embargo, en ocasiones se desea evaluar la vena cava inferior, por ejemplo antes de la colocación o extracción de un filtro de la vena cava inferior o antes de evaluar la trombosis de la vena cava inferior. [ cita requerida ]
La obtención de imágenes en fase retardada (figura 5) comprende la exploración en distintos momentos después de la administración del contraste y depende de la patología en cuestión. Los tiempos típicos de obtención de imágenes en fase retardada varían desde unos pocos minutos hasta 15 minutos o más. Las indicaciones más comunes para la obtención de imágenes en fase retardada son la evaluación de los riñones, el sistema colector (uréteres y vejiga) y tumores específicos de riñón, hígado y suprarrenales. La evaluación de los riñones, los uréteres y la vejiga se analiza por separado en la sección de obtención de imágenes renales. Los colangiocarcinomas que se producen dentro del árbol biliar extrahepático o los colangiocarcinomas intrahepáticos son una razón común para la obtención de imágenes tardías. Los colangiocarcinomas son tumores fibróticos que se realzan lentamente y, por lo general, se obtienen imágenes después de un retraso de 10 a 15 minutos. De manera similar, las masas suprarrenales se pueden evaluar con imágenes multifásicas que incluyen una TC sin contraste, fase venosa portal y una TC con un retraso de 10 minutos que permite la evaluación y el cálculo de las características de realce y lavado, lo que ayuda a distinguir los adenomas suprarrenales benignos de otras masas suprarrenales. [ cita requerida ]
Además de la evaluación de masas, las imágenes de fase retardada se pueden utilizar en la evaluación de la extravasación vascular activa en pacientes con traumatismos, malformaciones vasculares y disrupción de aneurismas.
Al evaluar masas hepáticas, puede ser ventajoso tener imágenes tanto de la fase arterial tardía como de la venosa portal (imágenes bifásicas, figura 4), ya que algunos tumores se realzan enérgicamente durante la fase arterial (carcinoma hepatocelular, adenoma hepático, hiperplasia nodular folicular (HNF) y metástasis hipervascular), pero pueden estar ocultos o ser difíciles de caracterizar solo en imágenes de la fase venosa portal (figura 6). Sin embargo, debe enfatizarse que la adición de imágenes de la fase arterial tardía solo está indicada si se sospecha uno de estos tumores, o si existe la necesidad de una caracterización adicional de una masa hepática, ya que la gran mayoría de los pacientes no se beneficiarán de la adición de esta fase. Además, si existe la necesidad de caracterizar definitivamente una masa hepática, la RMN es generalmente más sensible y específica, sin dosis de radiación asociada. [ cita requerida ]
Las diferencias transitorias de atenuación hepática en la fase arterial pueden imitar enfermedades del hígado. [ cita requerida ]
La detección y caracterización de masas parenquimatosas renales es una indicación frecuente para la TC. Una TC inicial sin contraste es importante para detectar calcio o grasa en una lesión y para proporcionar una atenuación basal de cualquier masa renal. Después de la exploración sin contraste, se inyecta contraste intravenoso y se obtiene una fase corticomedular aproximadamente a los 70 segundos (figura 7a, 7b). La fase corticomedular se caracteriza por el realce de la corteza renal, así como de la vasculatura renal. Esta fase es valiosa en la evaluación de variantes renales benignas, linfadenopatía y vasculatura, sin embargo, ciertas masas renales medulares pueden no ser visibles durante esta fase debido al realce mínimo de la médula y el sistema colector. La fase parenquimatosa se obtiene aproximadamente 100-200 segundos después de la inyección de material de contraste (figura 7c). Las imágenes de la fase parenquimatosa demuestran un realce continuo de la corteza, realce de la médula y varios niveles de material de contraste en el sistema colector. La fase parenquimatosa es muy importante para la detección y caracterización de masas renales, anomalías parenquimatosas y del sistema colector renal. Este método de obtención de imágenes no evalúa anomalías del sistema colector. [ cita requerida ]
En ocasiones, las masas renales comunes pueden diferenciarse entre sí mediante esta técnica de diagnóstico por imagen. Los carcinomas de células renales y los oncocitomas suelen mostrar un realce heterogéneo intenso en las imágenes de la fase parenquimatosa y no pueden diferenciarse de forma fiable entre sí, pero sí pueden distinguirse de otras masas renales. Los angiomiolipomas (AML) también muestran un realce intenso con contraste, pero suelen contener grasa macroscópica que puede detectarse en las imágenes sin contraste y puede ayudar a diferenciar los AML de los carcinomas de células renales y los oncocitomas. Por otro lado, el linfoma renal suele mostrar un realce reducido en comparación con el parénquima renal en las imágenes de la fase parenquimatosa. [ cita requerida ]
La urografía por TC (UTC) se utiliza habitualmente para evaluar la hematuria y está diseñada específicamente para obtener imágenes del sistema colector renal, los uréteres y la vejiga, además del parénquima renal. Las imágenes iniciales incluyen una fase sin contraste para detectar cálculos renales como fuente de hematuria. Tenga en cuenta que la TC de energía dual puede eventualmente permitir eliminar la fase sin contraste. Las técnicas de mejora de contraste para la UTC varían de una institución a otra. Una técnica común es un algoritmo de imágenes de fase única y doble bolo. Las imágenes de fase excretora permiten no solo evaluar la luz ureteral, sino también las anomalías periureterales, incluidas las masas externas y la linfadenopatía. [ cita requerida ]
Las masas pancreáticas se evalúan a menudo utilizando tanto una fase arterial temprana (para evaluar la afectación vascular y, por lo tanto, la resecabilidad, figura 9a) como una fase "pancreática" posterior (que optimiza el realce del parénquima pancreático y, por lo tanto, es mejor para diferenciar los tumores pancreáticos del parénquima pancreático, figura 9b). El adenocarcinoma pancreático generalmente presenta un realce menor en comparación con el parénquima circundante. La mayoría de los demás tumores pancreáticos comunes son hipervasculares con un realce ávido (como los tumores neuroendocrinos pancreáticos) y aparecen más brillantes que el parénquima pancreático circundante después de la inyección de material de contraste intravenoso. [ cita requerida ]
La tomografía computarizada (TC) se debe realizar para evaluar la cuestión clínica específica, sin embargo, se observan hallazgos incidentales en aproximadamente el 5-16 % de los pacientes examinados por razones no relacionadas. No es una práctica aceptable anticipar la posibilidad de lesiones incidentales dada su baja incidencia y agregar prospectivamente fases adicionales a los protocolos de rutina. Desafortunadamente, varias encuestas recientes demostraron que esta práctica es más común de lo que se podría anticipar y contribuye a la exposición innecesaria a la radiación médica a una gran población de pacientes. Aún más escandaloso es el hecho de que muchos de estos hallazgos podrían evaluarse con mayor precisión con otras modalidades de imágenes sin radiación, como la resonancia magnética o la ecografía. [ cita requerida ]
Aunque el tratamiento de los hallazgos incidentales no es el objetivo de este capítulo, algunos de estos hallazgos requerirán una caracterización completa con fases de TC adicionales, como la fase arterial (ciertos tumores hepáticos) o imágenes tardías (lesiones suprarrenales). El tratamiento de los hallazgos incidentales ha sido controvertido, ya que son relativamente comunes, especialmente en los ancianos, y es posible que se requieran más exploraciones por TC para una mejor caracterización de lo que con frecuencia es un hallazgo benigno. En un esfuerzo por proporcionar orientación sobre qué hallazgos incidentales deben evaluarse adecuadamente y cuál debe ser la modalidad de imagen adecuada, el ACR publicó un informe técnico sobre el tratamiento de los hallazgos incidentales detectados en la TC del abdomen en 2010. [ cita requerida ]
Los exámenes de TC multifásicos son muy importantes para la detección y caracterización de ciertas condiciones clínicas, pero no deben generalizarse para todos los pacientes que se someten a una TC de abdomen y pelvis. Una encuesta reciente demostró que muchos médicos realizan rutinariamente TC multifásicos a la mayoría de los pacientes en un intento de caracterizar prospectivamente las posibles lesiones detectadas durante la exploración. Sin embargo, los exámenes de TC multifásicos no indicados son una fuente importante de radiación médica que no contribuye a la atención de los pacientes. El cumplimiento de los estándares publicados, como los criterios de idoneidad del ACR, puede reducir la radiación médica y optimizar la obtención de imágenes para la indicación clínica específica. [ cita requerida ]
![FIGURA 2. TC con contraste que muestra realce parenquimatoso de los órganos intraabdominales en la fase venosa portal (axial a la izquierda, reformateo coronal a la derecha).[cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/f0/Normal_contrast_enhanced_abdominal_CT.jpg/1280px-Normal_contrast_enhanced_abdominal_CT.jpg)
![FIGURA 7. Imágenes seleccionadas de una TC con protocolo específico de masa renal. La fase corticomedular (axial 7a) muestra un realce periférico de la corteza renal con una opacificación mínima de la médula renal. Hay un carcinoma de células renales de gran tamaño en el riñón izquierdo (derecha en la imagen) que se puede diferenciar del parénquima renal normal por el realce heterogéneo y diferencial. La arteria y la vena renales también están opacificadas en esta fase. El sistema colector no está opacificado (reformateo coronal 7b). En la fase parenquimatosa, la corteza renal y la médula están realzadas. El carcinoma de células renales en el riñón izquierdo no está tan bien definido en comparación con las imágenes de la fase corticomedular, pero en realidad es ligeramente más notorio. Se observa cierto contraste dentro del sistema colector durante esta fase (7c). [cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/e/e8/Corticomedullary_phase_CT_in_axial_and_coronal_plane,_and_parenchymal_phase,_of_renal_cell_carcinoma.jpg/1280px-Corticomedullary_phase_CT_in_axial_and_coronal_plane,_and_parenchymal_phase,_of_renal_cell_carcinoma.jpg)