Los determinantes sociales de la salud son las condiciones económicas y sociales que influyen en las diferencias individuales y grupales en el estado de salud . [1] Son los factores que promueven la salud que se encuentran en las condiciones de vida y de trabajo de una persona (como la distribución del ingreso, la riqueza, la influencia y el poder), en lugar de los factores de riesgo individuales (como los factores de riesgo conductuales o la genética) que influyen en el riesgo. o vulnerabilidad a una enfermedad o lesión . La distribución de los determinantes sociales a menudo está determinada por políticas públicas que reflejan las ideologías políticas predominantes en la zona. [2]
La Organización Mundial de la Salud dice que "los determinantes sociales pueden ser más importantes que la atención médica o las elecciones de estilo de vida para influir en la salud". [3] y "Esta distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es en ningún sentido un fenómeno 'natural' sino el resultado de una combinación tóxica de políticas sociales deficientes y acuerdos económicos injustos [donde los que ya estaban acomodados y sanos se vuelven aún más más ricos y los pobres, que ya tienen más probabilidades de estar enfermos, se vuelven aún más pobres], y mala política". [4] Algunos determinantes sociales comúnmente aceptados incluyen el género, la raza, la economía, la educación, el empleo, la vivienda y el acceso/seguridad alimentaria. Existe un debate sobre cuáles de estos son los más importantes. [1]
La salud comienza donde vivimos, aprendemos, trabajamos y jugamos. SDOH son las condiciones y entornos en los que las personas nacen, viven, trabajan, juegan, adoran y envejecen, que afectan una amplia gama de resultados y riesgos para la salud, el funcionamiento y la calidad de vida. Son factores no médicos que influyen en los resultados de salud y tienen una correlación directa con la equidad en salud. Esto incluye: acceso a educación sanitaria, contexto comunitario y social, acceso a atención médica de calidad, seguridad alimentaria, vecindario y entorno físico, y estabilidad económica. Hasta el 80% de la salud de una persona está determinada por el SDOH, no por la atención clínica ni la genética.
Existen disparidades en materia de salud en países de todo el mundo. Existen varios enfoques teóricos sobre los determinantes sociales, incluida la perspectiva del curso de vida. El estrés crónico, que experimentan con mayor frecuencia quienes viven en condiciones sociales y económicas adversas, se ha relacionado con malos resultados de salud. [5] Se han realizado varias intervenciones para mejorar las condiciones de salud en todo el mundo, aunque medir la eficacia de tales intervenciones es difícil. [6] Los determinantes sociales son consideraciones importantes dentro de los entornos clínicos. Las políticas públicas han moldeado y siguen moldeando los determinantes sociales de la salud.
Los temas relacionados son los determinantes sociales de la salud mental , los determinantes sociales de la salud en la pobreza , los determinantes sociales de la obesidad y los determinantes comerciales de la salud .
A principios de la década de 2000, la Organización Mundial de la Salud facilitó el trabajo académico y político sobre los determinantes sociales de una manera que proporcionó una comprensión profunda de las disparidades en salud desde una perspectiva global. [ cita necesaria ] En 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) Europa sugirió que los determinantes sociales de la salud incluían: el gradiente social, el estrés , la vida temprana, la exclusión social , el trabajo, el desempleo , el apoyo social , la adicción , la alimentación y el transporte . [7]
En 2008, la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud publicó un informe titulado "Cerrar la brecha en una generación", cuyo objetivo era comprender, desde una perspectiva de justicia social, cómo se podría remediar la inequidad en salud y qué acciones podrían combatir los factores que exacerbaban injusticias. [8] El trabajo de la comisión se basó en objetivos de desarrollo y, por lo tanto, conectó los determinantes sociales del discurso de salud con el crecimiento económico y la reducción de brechas en el sistema de salud. [8] Este informe hizo tres recomendaciones generales sobre los determinantes sociales de la salud que debían abordarse. [8] El primer imperativo era mejorar las condiciones de vida diaria, incluidos los entornos físicos del hogar y el trabajo, el desarrollo y la educación de la primera infancia y la protección social a lo largo de toda la vida. La segunda recomendación fue alterar la distribución del poder, el dinero y los recursos, incluidas las desigualdades sociales como las disparidades de género; esta recomendación implica un papel más activo por parte del gobierno. En tercer lugar, el informe pide un reconocimiento global del problema para poder evaluarlo en su totalidad, así como evaluar el impacto de cualquier intervención planificada. [9]
La Ley de Atención Médica Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) de 2010, establecida por la administración Obama en los Estados Unidos, encarna las ideas implementadas por la OMS al cerrar la brecha entre la salud comunitaria y la atención médica como tratamiento médico, lo que significa que una consideración más amplia de los aspectos sociales Los determinantes de la salud estaban surgiendo en la política. [10] La ACA estableció el cambio comunitario a través de iniciativas como proporcionar Subvenciones para la Transformación Comunitaria a organizaciones comunitarias, lo que abrió más debates y conversaciones sobre una mayor integración de políticas para crear cambios a mayor escala. [11]
La Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud de 2011, en la que participaron 125 delegaciones, creó la Declaración Política de Río sobre Determinantes Sociales de la Salud. [12] Con una serie de afirmaciones y anuncios, la Declaración tenía como objetivo comunicar que las condiciones sociales en las que existe un individuo eran clave para comprender las disparidades de salud que el individuo puede enfrentar, y pedía nuevas políticas en todo el mundo para luchar contra las disparidades de salud. junto con colaboraciones globales. [13] [14]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos definen los determinantes sociales de la salud como "recursos que mejoran la vida, como el suministro de alimentos, la vivienda, las relaciones económicas y sociales, el transporte, la educación y la atención sanitaria, cuya distribución entre las poblaciones determina efectivamente duración y calidad de vida." [15] Estos incluyen el acceso a la atención y a recursos como alimentos, cobertura de seguro, ingresos, vivienda y transporte. [15] Las diferencias en las tasas de lesiones y enfermedades profesionales están estrechamente relacionadas con factores demográficos, sociales, culturales, económicos y/o políticos. Aunque se han logrado muchos avances para rectificar las brechas en salud ocupacional durante el último medio siglo, muchos aún persisten debido a la compleja superposición de factores sociales y de salud ocupacional. [dieciséis]
Según un informe del Centro de Estudios sobre Migraciones de Nueva York , los distintos determinantes sociales de la salud están fuertemente correlacionados. Las personas que viven en un área con un determinante identificado también tienden a verse afectadas por otros determinantes. [17] Los determinantes sociales de la salud influyen en los comportamientos que promueven la salud , y la equidad en salud entre la población no es posible sin una distribución equitativa de los determinantes sociales entre los grupos. [15]
Un modelo comúnmente utilizado que ilustra la relación entre los determinantes biológicos, individuales, comunitarios y sociales es el modelo de Whitehead y Dahlgren presentado originalmente en 1991 y posteriormente adaptado por los CDC. [18] Además, en los Estados Unidos, Healthy People 2030 [19] es un marco basado en objetivos que puede guiar a los profesionales de la salud pública y a los proveedores de atención médica sobre cómo abordar los determinantes sociales de la salud a nivel comunitario. [20]
En Canadá, estos determinantes sociales de la salud han ganado un amplio uso: Ingreso y distribución del ingreso ; Educación ; Desempleo y seguridad laboral ; Empleo y condiciones de trabajo ; El desarrollo de la primera infancia ; Inseguridad alimentaria ; [21] Vivienda ; Exclusión /inclusión social ; Red de seguridad social ; Servicios de salud ; condición de aborigen ; Género ; Carrera ; Discapacidad . [22]
La lista de determinantes sociales de la salud puede ser mucho más larga. Un artículo de 2019 identificó varios otros determinantes sociales, incluida la cultura o las normas sociales; medios de comunicación, estigma y discriminación; inmigración; religión; y acceso al servicio de internet de banda ancha. [23] Investigaciones adicionales indican que los determinantes sociales de la salud pueden estar directamente relacionados con los grados de alfabetización sanitaria . [24] Desafortunadamente, no existe una taxonomía o criterios acordados sobre lo que debe considerarse un determinante social de la salud. En la literatura, una evaluación subjetiva (si los factores sociales que afectan la salud son evitables mediante cambios estructurales en las políticas y las prácticas) parece ser la forma dominante de identificar un determinante social de la salud. [23] El aumento del uso de la inteligencia artificial (IA) en la atención clínica genera numerosas oportunidades para abordar cuestiones de equidad en salud, pero no se han adoptado de manera consistente modelos y procedimientos claros para las características y el diseño de los datos en todos los sistemas y proveedores de salud. [25]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de dolencias o enfermedades". [26] La salud , identificada en el Informe sobre el desarrollo mundial de 2012 como una de las dos dotaciones clave de capital humano , puede influir en la capacidad de un individuo para alcanzar su máximo potencial en la sociedad. [27] Sin embargo, si bien la igualdad de género ha logrado mayores avances en áreas como la educación y la participación en la fuerza laboral, la desigualdad en salud entre hombres y mujeres continúa perjudicando a muchas sociedades hasta el día de hoy.
Si bien tanto hombres como mujeres enfrentan disparidades en salud , históricamente las mujeres han experimentado una cantidad desproporcionada de inequidad en salud. Esto se debe al hecho de que muchas ideologías y prácticas culturales han creado una sociedad patriarcal estructurada donde las experiencias de las mujeres están desacreditadas. [28] Son vulnerables a los estereotipos y al abuso y maltrato. [29] Además, las mujeres generalmente no pueden recibir ciertas oportunidades, como educación y trabajo remunerado, que pueden ayudar a mejorar su accesibilidad a mejores recursos de atención médica. Las mujeres también suelen estar subrepresentadas o excluidas de los ensayos clínicos mixtos y, por lo tanto, están sujetas al sesgo de los médicos en el diagnóstico y el tratamiento. [29]Raza y salud se refiere a cómo la identificación con una raza específica influye en la salud. La raza es un concepto complejo que ha cambiado a lo largo de las eras cronológicas y depende tanto de la autoidentificación como del reconocimiento social. [30] En el estudio de la raza y la salud, los científicos organizan a las personas en categorías raciales dependiendo de diferentes factores como: fenotipo , ascendencia , identidad social , composición genética y experiencia vivida . La "raza" y el origen étnico a menudo permanecen indiferenciados en la investigación sanitaria. [31] [32]
Las diferencias en el estado de salud , los resultados de salud , la esperanza de vida y muchos otros indicadores de salud en diferentes grupos raciales y étnicos están bien documentadas. [33] Los datos epidemiológicos indican que los grupos raciales se ven afectados de manera desigual por las enfermedades, en términos de morbilidad y mortalidad. [34] Algunas personas de ciertos grupos raciales reciben menos atención, tienen menos acceso a los recursos y viven vidas más cortas en general. [35] En general, las disparidades raciales en salud parecen tener sus raíces en desventajas sociales asociadas con la raza, como los estereotipos implícitos y las diferencias promedio en el estatus socioeconómico . [36] [37] [38]
Las disparidades en salud se definen como "diferencias evitables en la carga de enfermedades, lesiones, violencia u oportunidades para lograr una salud óptima que experimentan las poblaciones socialmente desfavorecidas". [39] Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos , están intrínsecamente relacionados con la "distribución desigual histórica y actual de los recursos sociales, políticos, económicos y ambientales". [39] [40]
La relación entre raza y salud se ha estudiado desde perspectivas multidisciplinarias, centrándose cada vez más en cómo el racismo influye en las disparidades de salud y cómo los factores ambientales y fisiológicos responden entre sí y a la genética . [36] [37]"La estabilidad económica es un determinante social que afecta significativamente a los empleados porque es un aspecto del bienestar que se cruza con muchos otros. [41] "La estabilidad económica dentro de los hogares es esencial para la salud y el bienestar de las familias, los vecindarios y las comunidades locales y economías nacionales. [42] "La seguridad económica es tener ingresos estables y suficientes para satisfacer las necesidades básicas, mientras que la inseguridad económica es vivir en un hogar con ingresos inferiores al 200 por ciento del nivel federal de pobreza. [42] " Según la Child Welfare League of America (CWLA), La estabilidad económica se describe como la capacidad de obtener los recursos necesarios para la vida y el bienestar de uno. [3]
El mantenimiento de una buena salud mediante la utilización de recursos sanitarios adecuados puede resultar bastante costoso y, por tanto, inasequible para determinadas poblaciones. Según Healthy People 2030 , las personas con un empleo estable tienen menos probabilidades de vivir en la pobreza y más probabilidades de estar saludables; sin embargo, muchas personas luchan por encontrar y mantener un trabajo. [43] Las necesidades sociales, los factores ambientales y las barreras para acceder a la atención médica que no se abordan podrían conducir a peores resultados de salud para las personas con ingresos más bajos. [44] [45] Además, los residentes de comunidades empobrecidas tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades mentales , enfermedades crónicas , mayor mortalidad y menor esperanza de vida . [46]
La vivienda es otro aspecto crítico de la economía como determinante social de la salud. En un estudio de vivienda realizado en 2020 en el que se analizaron millones de registros judiciales sobre desalojos de inquilinos, la evidencia sobre la demografía racial y de género fue dramática. [47] Los inquilinos negros y latinos experimentaron tasas de desalojo significativamente más altas que sus homólogos blancos. Y la inestabilidad de la vivienda desempeña un papel fundamental en los resultados de salud: cuando las familias tienen que gastar un porcentaje desproporcionadamente alto de sus ingresos (30% o más) en vivienda, no quedan fondos suficientes para artículos esenciales como alimentos saludables, atención médica constante y medicamentos. [48] Las disparidades raciales en las tasas de desalojo corresponden a resultados de salud negativos, incluida la depresión. [49]
La seguridad alimentaria, es decir, la disponibilidad y asequibilidad constantes de alimentos que promuevan el bienestar y prevengan enfermedades, es otro importante determinante social de la salud vinculado a la economía. [50] La inseguridad alimentaria aumenta en los vecindarios donde el acceso a alimentos saludables es limitado debido a la distancia de viaje a los supermercados y la falta de transporte. [51] Las familias que viven en la pobreza luchan por tener un acceso constante a suficientes alimentos saludables y, como resultado, sufren resultados de salud negativos; Se ha demostrado que la inseguridad alimentaria se correlaciona con muchos problemas de salud, incluidas las enfermedades crónicas y la obesidad. [52]
Como el trabajo o la carrera de una persona es un conducto principal para el capital financiero y social, el trabajo es un factor importante, aunque poco representado, en la investigación de las inequidades en salud y en los esfuerzos de prevención. [53] Hay muchas maneras en que un trabajo puede afectar la salud de una persona, como las demandas físicas del trabajo, la exposición a peligros, los mecanismos de empleo, la compensación y los beneficios, y la disponibilidad de programas de salud y seguridad. Además, quienes tienen empleos estables tienen menos probabilidades de enfrentar la pobreza y sus implicaciones y más probabilidades de tener acceso a la atención médica. [53] [54] [55] [56] [57]
El trabajo es un determinante social definido de la salud, lo que significa que las condiciones en el trabajo son un aspecto clave para determinar la salud de un individuo. [58] Esto quedó demostrado especialmente durante la pandemia de COVID-19, cuando los miembros de la fuerza laboral esencial estuvieron expuestos a un riesgo mucho mayor de contraer la enfermedad por la necesidad de estar en el trabajo. [59] Otros ejemplos incluyen el riesgo relativamente mayor de lesiones en los trabajos de construcción o el riesgo relativamente mayor de sustancias tóxicas en muchos trabajos industriales.
Dado que muchos de los empleos asociados con mayores riesgos para la salud son esenciales para la sociedad, es importante implementar políticas para mitigar las desigualdades que experimentan estos trabajadores. Los CDC definen un “buen trabajo” como aquel que es seguro y saludable; tiene suficientes ingresos y beneficios; permite el equilibrio entre la vida laboral y personal; proporciona seguridad en el empleo; considera las voces de los empleados en la toma de decisiones; ofrece oportunidades para adquirir habilidades; y tiene relaciones laborales positivas. [58]
Steven H. Woolf del Centro de Necesidades Humanas de la Virginia Commonwealth University afirma: "El grado en que las condiciones sociales afectan la salud se ilustra por la asociación entre la educación y las tasas de mortalidad". [60] Los informes de 2005 revelaron que la tasa de mortalidad era de 206,3 por 100.000 para los adultos de 25 a 64 años con poca educación más allá de la escuela secundaria, pero era dos veces mayor (477,6 por 100.000) para aquellos con sólo una educación secundaria y tres veces mayor. grande (650,4 por 100.000) para los menos educados. Según los datos recopilados, las condiciones sociales como la educación, los ingresos y la raza dependían entre sí, pero estas condiciones sociales también se aplican a influencias de salud independientes. [60]
Marmot y Bell, del University College de Londres, descubrieron que en los países ricos, los ingresos y la mortalidad están correlacionados como un marcador de posición relativa dentro de la sociedad, y esta posición relativa está relacionada con condiciones sociales que son importantes para la salud, incluido el buen desarrollo de la primera infancia , el acceso a educación de alta calidad, trabajo gratificante con cierto grado de autonomía, vivienda digna y un entorno de vida limpio y seguro. La condición social de autonomía , control y empoderamiento son influencias importantes sobre la salud y la enfermedad, y los individuos que carecen de participación social y control sobre sus vidas corren un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardíacas y mentales. [61]
El desarrollo de la primera infancia puede verse favorecido o interrumpido como resultado de factores sociales y ambientales que afectan a la madre, mientras el niño aún está en el útero. La investigación de Janet Currie encuentra que las mujeres en la ciudad de Nueva York que reciben asistencia del Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños (WIC), en comparación con sus partos anteriores o futuros, tienen un 5,6% menos de probabilidades de dar a luz a un niño que tiene bajo peso, una indicación de que un niño tendrá un mejor desarrollo físico y cognitivo a corto y largo plazo. [62]
Varios otros determinantes sociales están relacionados con los resultados de salud y las políticas públicas, y el público entiende fácilmente que tienen un impacto en la salud. [23] Tienden a agruparse; por ejemplo, quienes viven en la pobreza experimentan una serie de determinantes negativos de la salud. [22]
Incluso en los países más ricos, existen desigualdades en salud entre ricos y pobres. [63] Los investigadores Labonte y Schrecker del Departamento de Epidemiología y Medicina Comunitaria de la Universidad de Ottawa enfatizan que la globalización es clave para comprender los determinantes sociales de la salud y, como postula Bushra (2011), los impactos de la globalización son desiguales. [64] La globalización ha provocado una distribución desigual de la riqueza y el poder tanto dentro como a través de las fronteras nacionales, y dónde y en qué situación nace una persona tiene un enorme impacto en sus resultados de salud. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico encontró diferencias significativas entre las naciones desarrolladas en indicadores del estado de salud como la esperanza de vida, la mortalidad infantil , la incidencia de enfermedades y la muerte por lesiones. [65] Los migrantes y sus familiares también experimentan importantes impactos negativos en la salud. [66]
Estas desigualdades pueden existir en el contexto del sistema de atención de salud o en enfoques sociales más amplios. Según la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, el acceso a la atención médica es esencial para una salud equitativa y argumentó que la atención médica debería ser un bien común y no un bien de mercado . [4] Sin embargo, existe una variación sustancial en los sistemas de atención de salud y la cobertura de un país a otro. La comisión también pide medidas gubernamentales en aspectos como el acceso al agua potable y a condiciones laborales seguras y equitativas, y señala que existen condiciones laborales peligrosas incluso en algunos países ricos. [4] [67] En la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud, se identificaron varias áreas clave de acción para abordar las desigualdades, incluida la promoción de procesos participativos de formulación de políticas , el fortalecimiento de la gobernanza y la colaboración globales y el estímulo a los países desarrollados para alcanzar un objetivo de destinar el 0,7% del producto nacional bruto (PNB) a la asistencia oficial para el desarrollo . [68]
Los informes UK Black y The Health Divide consideraron dos mecanismos principales para comprender cómo los determinantes sociales influyen en la salud: cultural/conductual y materialista /estructuralista [69] . La explicación cultural/conductual es que las elecciones de comportamiento de los individuos (p. ej., consumo de tabaco y alcohol, dieta , actividad física, etc.) fueron responsables de su desarrollo y muerte por diversas enfermedades. Sin embargo, tanto el informe Black como el Health Divide encontraron que las elecciones de comportamiento están determinadas por las condiciones materiales de vida de cada uno, y estos factores de riesgo conductuales representan una proporción relativamente pequeña de la variación en la incidencia y muerte por diversas enfermedades. [ cita necesaria ]
La explicación materialista/estructuralista enfatiza las condiciones materiales de vida de la gente. Estas condiciones incluyen la disponibilidad de recursos para acceder a las comodidades de la vida, las condiciones de trabajo y la calidad de la alimentación y la vivienda disponibles, entre otras. Dentro de esta visión, se han desarrollado tres marcos para explicar cómo los determinantes sociales influyen en la salud. [70] Estos marcos son: (a) materialistas; (b) neomaterialista; y (c) comparación psicosocial . La visión materialista explica cómo las condiciones de vida –y los determinantes sociales de la salud que constituyen estas condiciones de vida– moldean la salud. La explicación neomaterialista amplía el análisis materialista al preguntar cómo ocurren estas condiciones de vida. La explicación de la comparación psicosocial considera si las personas se comparan con otras y cómo estas comparaciones afectan la salud y el bienestar. [ cita necesaria ]
La riqueza de una nación es un fuerte indicador de la salud de su población. Sin embargo, dentro de las naciones, la posición socioeconómica individual es un poderoso predictor de la salud. [71] Las condiciones materiales de vida determinan la salud al influir en la calidad del desarrollo individual, la vida e interacción familiar y los entornos comunitarios. Las condiciones materiales de vida conducen a diferentes probabilidades de desarrollo físico ( infecciones , desnutrición , enfermedades crónicas y lesiones ), de desarrollo (retraso o deterioro del desarrollo cognitivo , de la personalidad y social ), educativo ( dificultades de aprendizaje , aprendizaje deficiente, abandono escolar prematuro) y Problemas sociales ( socialización , preparación para el trabajo y la vida familiar). [72] Las condiciones materiales de vida también conducen a diferencias en el estrés psicosocial. [73] Cuando la reacción de lucha o huida se provoca crónicamente en respuesta a amenazas constantes a los ingresos, la vivienda y la disponibilidad de alimentos, el sistema inmunológico se debilita, la resistencia a la insulina aumenta y los trastornos de lípidos y de coagulación aparecen con mayor frecuencia. Los efectos de la lucha o huida crónica se describen en el modelo de carga alostática [74]
El enfoque materialista ofrece una idea de las fuentes de las desigualdades en salud entre individuos y naciones. La adopción de comportamientos que amenazan la salud también se ve influenciada por la privación material y el estrés. [75] Los entornos influyen en si las personas consumen tabaco, consumen alcohol, consumen dietas deficientes y tienen niveles bajos de actividad física. El consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol y las dietas ricas en carbohidratos también se utilizan para afrontar circunstancias difíciles. [76] [75] El enfoque materialista busca comprender cómo ocurren estos determinantes sociales.
El enfoque neomaterialista se preocupa por cómo las naciones, regiones y ciudades difieren en cuanto a cómo se distribuyen los recursos económicos y de otro tipo entre la población. [77] Esta distribución de recursos puede variar ampliamente de un país a otro. La visión neomaterialista se centra tanto en los determinantes sociales de la salud como en los factores sociales que determinan la distribución de estos determinantes sociales, y enfatiza especialmente cómo se distribuyen los recursos entre los miembros de una sociedad.
El enfoque de comparación social sostiene que los determinantes sociales de la salud desempeñan su papel a través de las interpretaciones que hacen los ciudadanos de su posición en la jerarquía social . [78] Hay dos mecanismos por los cuales esto ocurre. A nivel individual, la percepción y la experiencia del propio estatus en sociedades desiguales provocan estrés y mala salud. Los sentimientos de vergüenza, inutilidad y envidia pueden tener efectos nocivos sobre los sistemas neuroendocrino, autónomo, metabólico e inmunológico. [73] Las comparaciones con personas de una clase social más alta también pueden conducir a intentos de aliviar esos sentimientos gastando de más, aceptando empleos adicionales que amenazan la salud y adoptando conductas de afrontamiento que amenazan la salud, como comer en exceso y consumir alcohol y tabaco. [78] A nivel comunitario, la ampliación y el fortalecimiento de la jerarquía debilita la cohesión social , que es un determinante de la salud. [79] El enfoque de comparación social dirige la atención a los efectos psicosociales de las políticas públicas que debilitan los determinantes sociales de la salud. Sin embargo, estos efectos pueden ser secundarios a la forma en que las sociedades distribuyen los recursos materiales y brindan seguridad a sus ciudadanos, que se describen en los enfoques materialista y neomaterialista. [ cita necesaria ]
Los enfoques del curso de vida enfatizan los efectos acumulados de la experiencia a lo largo de la vida para comprender el mantenimiento de la salud y la aparición de la enfermedad. Las condiciones económicas y sociales –los determinantes sociales de la salud– bajo las cuales los individuos viven sus vidas tienen un efecto acumulativo sobre la probabilidad de desarrollar cualquier número de enfermedades, incluidas las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares. [80] Los estudios sobre los antecedentes de la diabetes de inicio en la edad adulta en la niñez y la edad adulta muestran que las condiciones económicas y sociales adversas a lo largo de la vida predisponen a las personas a este trastorno. [81] [82]
Hertzman describe tres efectos sobre la salud que tienen relevancia desde una perspectiva del curso de la vida. [83] Los efectos latentes son experiencias biológicas o de desarrollo en las primeras etapas de la vida que influyen en la salud en etapas posteriores de la vida. El bajo peso al nacer , por ejemplo, es un predictor fiable de la incidencia de enfermedades cardiovasculares y de diabetes que aparece en la edad adulta en etapas posteriores de la vida. La privación nutricional durante la infancia también tiene efectos duraderos en la salud.
Los efectos de trayectoria son experiencias que colocan a los individuos en trayectorias que influyen en la salud, el bienestar y la competencia a lo largo del curso de la vida. Por ejemplo, los niños que ingresan a la escuela con un vocabulario retrasado se encuentran en un camino que conduce a menores expectativas educativas, malas perspectivas de empleo y una mayor probabilidad de padecer enfermedades a lo largo de su vida. Las privaciones asociadas con barrios, escuelas y viviendas de mala calidad encaminan a los niños por caminos que no conducen a la salud y el bienestar. [84] [ cita necesaria ]
Los efectos acumulativos son la acumulación de ventajas o desventajas a lo largo del tiempo que se manifiesta en una mala salud, en particular entre mujeres y hombres. [85] Estos implican la combinación de efectos latentes y de vías. La adopción de una perspectiva del curso de vida dirige la atención a cómo operan los determinantes sociales de la salud en todos los niveles del desarrollo (en el útero, la infancia, la primera infancia, la niñez, la adolescencia y la edad adulta) para influir inmediatamente en la salud y en el futuro. [86] [87] [ cita necesaria ]
Se plantea la hipótesis de que el estrés tiene una influencia importante en los determinantes sociales de la salud. Existe una relación entre la experiencia de estrés crónico y resultados negativos para la salud. [88] Esta relación se explica a través de los efectos directos e indirectos del estrés crónico en los resultados de salud.
La relación directa entre el estrés y los resultados de salud es el efecto del estrés en la fisiología humana. Se cree que la hormona del estrés a largo plazo, el cortisol , es el factor clave en esta relación. [89] Se ha descubierto que el estrés crónico está significativamente asociado con una inflamación crónica de bajo grado, una cicatrización más lenta de las heridas, una mayor susceptibilidad a las infecciones y una peor respuesta a las vacunas. [88] El metanálisis de estudios de curación ha encontrado que existe una relación sólida entre niveles elevados de estrés y una curación más lenta para muchas afecciones agudas y crónicas diferentes. [90] Sin embargo, también es importante tener en cuenta que ciertos factores, como los estilos de afrontamiento y el apoyo social, pueden mitigar la relación entre el estrés crónico y los resultados de salud. [91] [92]
También se puede observar que el estrés tiene un efecto indirecto sobre el estado de salud. Una forma en que esto sucede es debido a la tensión sobre los recursos psicológicos del individuo estresado. El estrés crónico es común en personas de un nivel socioeconómico bajo, que tienen que equilibrar las preocupaciones sobre la seguridad financiera, cómo alimentarán a sus familias, la situación de la vivienda y muchas otras preocupaciones. [93] Por lo tanto, las personas con este tipo de preocupaciones pueden carecer de los recursos emocionales para adoptar conductas de salud positivas. Por lo tanto, es menos probable que las personas crónicamente estresadas den prioridad a su salud.
Además de esto, la forma en que un individuo responde al estrés puede influir en su estado de salud. A menudo, las personas que responden al estrés crónico desarrollarán conductas de afrontamiento potencialmente positivas o negativas. Las personas que afrontan el estrés a través de comportamientos positivos como el ejercicio o las conexiones sociales pueden no verse tan afectadas por la relación entre el estrés y la salud, mientras que aquellas con un estilo de afrontamiento son más propensas al consumo excesivo (es decir, comer , beber, fumar o consumir drogas emocionalmente ). ) tienen más probabilidades de ver efectos negativos del estrés en la salud. [91] Las tiendas de vapeo también se encuentran más en áreas de nivel socioeconómico bajo. Los propietarios se centran especialmente en estas zonas para obtener beneficios. Dado que las personas con bajos ingresos no tienen un alto nivel educativo, son más propensas a tomar malas decisiones en materia de salud. El estatus socioeconómico también tiene un gran impacto en la vida de las personas de color. Según Kids Count Data Center, Children in Poverty 2014, en Estados Unidos el 39% de los niños y adolescentes afroamericanos y el 33% de los niños y adolescentes latinos viven en la pobreza (Kids Count Data Center, Children in Poverty 2014). [94] El estrés que enfrentan estos grupos raciales con estatus socioeconómico bajo es mayor que el del mismo grupo racial de una comunidad de altos ingresos. [95] Según la investigación realizada sobre las disparidades socioeconómicas en la densidad de las tiendas de vapeo y la proximidad a las escuelas públicas, los investigadores encontraron que las tiendas de vapeo estaban ubicadas mucho más en las áreas con escuelas donde los estudiantes afroamericanos/latinos/hispanos estaban en mayor población. que las áreas con escuelas donde la población blanca era mayor. [96]
Se supone que los efectos perjudiciales del estrés en los resultados de salud explican en parte por qué los países con altos niveles de desigualdad de ingresos tienen peores resultados de salud en comparación con países más igualitarios. [97] Wilkinson y Picket plantearon la hipótesis en su libro The Spirit Level de que los factores estresantes asociados con un bajo estatus social se amplifican en sociedades donde otros claramente están mucho mejor. [97]
Un estudio histórico realizado por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Internacional del Trabajo encontró que la exposición a largas jornadas de trabajo, provocadas por el estrés psicosocial, es el factor de riesgo ocupacional con la mayor carga de enfermedad atribuible, es decir, unas 745.000 muertes por cardiopatía isquémica y eventos de accidente cerebrovascular en 2016. [98]
Reducir la brecha de salud requiere que los gobiernos creen sistemas que permitan un nivel de vida saludable para todos los residentes.
Tres intervenciones comunes para mejorar los resultados de los determinantes sociales identificadas por la OMS son la educación, la seguridad social y el desarrollo urbano. Sin embargo, la evaluación de las intervenciones ha sido difícil debido a la naturaleza de las intervenciones, su impacto y el hecho de que las intervenciones afectan fuertemente los resultados de salud de los niños. [99]
La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud formuló recomendaciones en 2005 sobre medidas para promover la equidad en salud basadas en tres principios: "mejorar las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen; abordar la distribución desigual del poder, el dinero, y recursos, los impulsores estructurales de las condiciones de la vida diaria, a nivel mundial, nacional y local; y medir el problema, evaluar la acción y ampliar la base de conocimientos". [113] Estas recomendaciones implicarían proporcionar recursos como educación de calidad, vivienda digna, acceso a atención médica asequible, acceso a alimentos saludables y lugares seguros para hacer ejercicio para todos a pesar de las brechas de riqueza. La ampliación del conocimiento sobre los determinantes sociales de la salud, incluso entre los trabajadores de la salud, puede mejorar la calidad y el nivel de atención de las personas marginadas, pobres o que viven en países en desarrollo al prevenir la muerte prematura y la discapacidad mientras se trabaja para mejorar la calidad de vida. [114]
Se han realizado muchos estudios económicos para medir la eficacia y el valor de las intervenciones en materia de determinantes sociales, pero no pueden reflejar con precisión los efectos en la salud pública debido a la naturaleza multifacética del tema. Si bien ni el análisis de costo-efectividad ni el de costo-utilidad pueden usarse en intervenciones de determinantes sociales, el análisis de costo-beneficio puede captar mejor los efectos de una intervención en múltiples sectores de la economía. Por ejemplo, se ha demostrado que las intervenciones contra el tabaco disminuyen el consumo de tabaco, pero también prolongan la esperanza de vida, lo que aumenta los costos de atención médica a lo largo de la vida y, por lo tanto, se consideran una intervención fallida por su costo-efectividad, pero no por su costo-beneficio. Otro problema con la investigación en esta área es que la mayoría de los artículos científicos actuales se centran en los países ricos y desarrollados, y hay una falta de investigación en los países en desarrollo. [99]
Los cambios de políticas que afectan a los niños también presentan el desafío de que se necesita una cantidad significativa de tiempo para recopilar este tipo de datos. Además, las políticas para reducir la pobreza infantil son particularmente importantes, ya que las hormonas elevadas del estrés en los niños interfieren con el desarrollo de los circuitos y las conexiones cerebrales, causando daños químicos a largo plazo. [115] En la mayoría de los países ricos, la tasa relativa de pobreza infantil es del 10 por ciento o menos; en Estados Unidos, es del 21,9 por ciento. [116] Las tasas de pobreza más bajas son más comunes en los estados de bienestar más pequeños, bien desarrollados y de alto gasto, como Suecia y Finlandia, con alrededor del 5 o 6 por ciento. [116] Las tasas de nivel medio se encuentran en los principales países europeos donde la compensación por desempleo es más generosa y las políticas sociales brindan un apoyo más generoso a las madres solteras y las mujeres trabajadoras (a través de licencia familiar remunerada, por ejemplo), y donde los mínimos de asistencia social son altos. Por ejemplo, los Países Bajos, Austria, Bélgica y Alemania tienen tasas de pobreza que oscilan entre el 7 y el 8 por ciento. [117]
Conectar a los pacientes con los servicios sociales necesarios durante sus visitas a hospitales o clínicas médicas es un factor importante para evitar que los pacientes experimenten una disminución de sus resultados de salud como resultado de factores sociales o ambientales. [118]
Un estudio clínico realizado por investigadores de la Universidad de California en San Francisco indicó que conectar a los pacientes con los recursos para utilizar y contactar los servicios sociales durante las visitas clínicas disminuyó significativamente las necesidades sociales de las familias y mejoró significativamente la salud general de los niños. [119]
Además, dentro del entorno clínico, se señaló que para mejorar los resultados de salud de los pacientes en cualquier entorno clínico, se debe documentar una recopilación de datos de SHD. Esto ayuda a mantener la conexión entre los sistemas de atención médica y las organizaciones que abordan estas necesidades que se documentaron. [120]
La Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud adopta un modelo transparente y participativo de desarrollo de políticas que, entre otras cosas, aborda los determinantes sociales de la salud que conducen a desigualdades persistentes en salud para los pueblos indígenas. [68] En 2017, citando la necesidad de rendir cuentas de los compromisos asumidos por los países en la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud, la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia pidieron el seguimiento de las intervenciones intersectoriales sobre los determinantes sociales de la salud. que mejoran la equidad en salud. [121]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos incluye determinantes sociales en su modelo de salud poblacional, y una de sus misiones es fortalecer políticas que estén respaldadas por la mejor evidencia y conocimiento disponibles en el campo. [122] Los determinantes sociales de la salud no existen en el vacío. Su calidad y disponibilidad para la población suelen ser resultado de decisiones de política pública tomadas por las autoridades de gobierno. Por ejemplo, la vida temprana está determinada por la disponibilidad de recursos materiales suficientes que garanticen oportunidades educativas, alimentación y vivienda adecuadas, entre otros. Gran parte de esto tiene que ver con la seguridad del empleo y la calidad de las condiciones laborales y los salarios. La disponibilidad de servicios de cuidado infantil regulados y de calidad es una opción política especialmente importante en apoyo de la vida temprana. [123] Estas no son cuestiones que normalmente están bajo control individual, sino más bien son condiciones socialmente construidas que requieren respuestas institucionales. [124] Un enfoque orientado a las políticas ubica tales hallazgos dentro de un contexto político más amplio. En este contexto, Salud en Todas las Políticas se ha visto como una respuesta para incorporar la salud y la equidad sanitaria en todas las políticas públicas como medio para fomentar la sinergia entre sectores y, en última instancia, promover la salud.
Sin embargo, no es raro ver a autoridades gubernamentales y de otro tipo individualizar estas cuestiones. Los gobiernos pueden considerar que la vida temprana tiene que ver principalmente con el comportamiento de los padres hacia sus hijos. Luego se centran en promover una mejor crianza de los hijos, ayudar a que los padres lean a sus hijos o instar a las escuelas a fomentar el ejercicio entre los niños en lugar de aumentar la cantidad de recursos financieros o de vivienda disponibles para las familias. De hecho, para cada determinante social de la salud, existe una manifestación individualizada de cada uno de ellos. Hay poca evidencia que sugiera la eficacia de tales enfoques para mejorar el estado de salud de los más vulnerables a las enfermedades en ausencia de esfuerzos para modificar sus condiciones de vida adversas. [125]
Un equipo de la Colaboración Cochrane llevó a cabo la primera revisión sistemática integral del impacto en la salud de las transferencias monetarias incondicionales, como un determinante social estructural de la salud cada vez más común. La revisión de 21 estudios, incluidos 16 ensayos controlados aleatorios, encontró que las transferencias de efectivo incondicionales pueden no mejorar el uso de los servicios de salud. Sin embargo, conducen a una reducción grande y clínicamente significativa en la probabilidad de enfermarse en aproximadamente un 27%. Las transferencias de efectivo incondicionales también pueden mejorar la seguridad alimentaria y la diversidad dietética. Los niños de las familias receptoras tienen más probabilidades de asistir a la escuela y las transferencias de efectivo pueden aumentar el dinero gastado en atención médica. [107]
Una de las recomendaciones de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud es ampliar el conocimiento, en particular entre los trabajadores de la salud. [114]
Aunque no son abordadas por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, la orientación sexual y la identidad de género son cada vez más reconocidas como determinantes sociales de la salud. [126]
Con todas las diferentes inequidades en salud y diferencias en la calidad de la atención abordadas en los determinantes sociales de la salud, la Asociación Estadounidense de Hospitales creó el proyecto Value Initiative que ayuda a que la atención médica sea más asequible para personas de todo tipo. Lo hace de cuatro maneras diferentes:
Esta iniciativa educa al público y garantiza que haya transparencia en los precios de las facturas hospitalarias, asegurando que a los pacientes no se les facture más de lo que deberían. También aborda los factores que generan costos en el sistema de salud e insta a los legisladores a tomar medidas para hacer que la atención médica sea asequible y priorizar la salud sobre las ganancias. [128] Esta organización pide al Congreso que controle los crecientes costos de los productos farmacéuticos fomentando la competencia entre los fabricantes y mejorando la transparencia en los precios de los medicamentos. [128] En esta iniciativa de valor, han iniciado la Agenda de Defensa de la Asequibilidad (AAA), que mejora las políticas en curso y las actividades de promoción. Con la pandemia de Covid-19 aumentó el gasto en atención médica y hubo un aumento de las hospitalizaciones y, por lo tanto, de la demanda de proveedores de atención médica. El precio de los cuidados ha aumentado y no hay suficientes trabajadores para satisfacer la demanda de cuidados. [129] La AAA y el Congreso están trabajando juntos para brindar alivio a la pandemia a fin de que la atención médica sea más asequible para todos.
A partir del 1 de enero de 2022, existen regulaciones para los proveedores de atención médica sobre facturación sin sorpresa. Esta es la "Ley Sin Sorpresas" de la división BB de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 y esta regla fue promulgada por la administración Biden-Harris. [130] A los pacientes no se les debe facturar más de lo que esperaban pagar, esto a menudo se nota en los servicios de emergencia y esta regla evitará que los pacientes se preocupen por las facturas que se salgan de su presupuesto y podrán obtener la atención adecuada que necesitan. necesidad de su salud con tranquilidad. La ley fue aprobada por el Congreso a finales de 2020 y ofrece protección contra los estadounidenses asegurados que reciben facturas sorpresa de proveedores fuera de la red. [131] Lucharon por encontrar una cantidad que una aseguradora debería pagar al proveedor fuera de la red, pero finalmente encontraron una cantidad y la ley ahora está en vigor a partir de enero de 2022. [131] Cuando se trata de proveedores fuera de la red, -proveedores de la red, los pacientes a menudo dependen de estos servicios en caso de emergencia y luego se ven obligados a pagar la factura. [132] Las facturas de ambulancia aérea son un gran problema para los consumidores, no solo porque están fuera de la red y cuestan mucho, sino también por su falta de transparencia en la facturación. [132] Desde la Ley de Desregulación de las Líneas Aéreas , que permite que las ambulancias aéreas establezcan sus propios precios, se necesitan soluciones federales a este costo creciente de la atención de emergencia. [133] Una posible solución es permitir que los servicios de ambulancia aérea se administren y financien de una manera que combine la licitación competitiva y la regulación de los servicios públicos. [132]