La cefalea en racimos es un trastorno neurológico caracterizado por dolores de cabeza intensos y recurrentes en un lado de la cabeza, generalmente alrededor de los ojos . [1] A menudo se acompaña de lagrimeo, congestión nasal o hinchazón alrededor del ojo en el lado afectado. [1] Estos síntomas suelen durar entre 15 minutos y 3 horas. [2] Los ataques a menudo ocurren en grupos que generalmente duran semanas o meses y ocasionalmente más de un año. [2]
La causa es desconocida, [2] pero lo más probable es que esté relacionada con una disfunción del hipotálamo posterior . [6] Los factores de riesgo incluyen antecedentes de exposición al humo del tabaco y antecedentes familiares de la afección. [2] Las exposiciones que pueden desencadenar ataques incluyen alcohol , nitroglicerina e histamina . [2] Son un trastorno de dolor de cabeza primario del tipo cefalalgias autonómicas del trigémino . [2] El diagnóstico se basa en los síntomas. [2]
El manejo recomendado incluye adaptaciones del estilo de vida , como evitar posibles desencadenantes. [2] Los tratamientos para los ataques agudos incluyen oxígeno o un triptán de acción rápida . [2] [4] Las medidas recomendadas para disminuir la frecuencia de los ataques incluyen inyecciones de esteroides , galcanezumab , civamida , verapamilo o glucocorticoides orales como la prednisona . [6] [4] [7] Ocasionalmente se puede utilizar estimulación nerviosa o cirugía si otras medidas no son efectivas. [2] [6]
La afección afecta aproximadamente al 0,1% de la población general en algún momento de su vida y al 0,05% en un año determinado. [5] La afección suele aparecer por primera vez entre los 20 y los 40 años de edad. [2] Los hombres se ven afectados aproximadamente cuatro veces más a menudo que las mujeres. [5] Las cefaleas en racimos reciben su nombre por la aparición de grupos de ataques de cefalea (racimos). [1] También se les ha denominado "dolores de cabeza suicidas". [2]
Las cefaleas en racimos son ataques recurrentes de ataques de cefalea unilaterales graves. [8] [9] La duración de una cefalea en racimos típica oscila entre 15 y 180 minutos. [2] Alrededor del 75% de los ataques no tratados duran menos de 60 minutos. [10] Sin embargo, las mujeres pueden tener dolores de cabeza en racimos más prolongados y más intensos. [11]
El inicio de un ataque es rápido y normalmente sin aura . Las sensaciones preliminares de dolor en el área general del ataque, denominadas "sombras", pueden indicar una cefalea en racimos inminente, o estos síntomas pueden persistir después de que ha pasado un ataque o entre ataques. [12] Aunque las cefaleas en racimos son estrictamente unilaterales, hay algunos casos documentados de "desplazamiento lateral" entre períodos en racimos, [13] o, raramente, cefaleas en racimos bilaterales simultáneas (dentro del mismo período en racimos). [14]
El dolor se produce sólo en un lado de la cabeza, alrededor del ojo, particularmente detrás o encima del ojo, en la sien. El dolor suele ser mayor que en otras afecciones de dolor de cabeza, incluidas las migrañas , y generalmente se describe como ardor, punzada, punzante o opresivo. [15] Si bien el suicidio es poco común, las personas con dolores de cabeza en racimos pueden experimentar pensamientos suicidas (dando el nombre alternativo "dolor de cabeza suicida" o "dolor de cabeza suicida"). [16] [17] El término "dolor de cabeza" no transmite adecuadamente la gravedad de la afección; La enfermedad puede ser la condición más dolorosa conocida por la ciencia médica. [18] [19]
El Dr. Peter Goadsby , profesor de Neurología Clínica en el University College de Londres, un destacado investigador sobre esta enfermedad, ha comentado:
"La cefalea en racimos es probablemente el peor dolor que experimentan los humanos. Sé que es un comentario bastante fuerte, pero si le preguntas a un paciente con cefalea en racimos si ha tenido una experiencia peor, todos dirán que no. Mujeres con cefalea en racimos le dirá que un ataque es peor que dar a luz. Así que puede imaginarse que estas personas dan a luz sin anestesia una o dos veces al día, durante seis, ocho o diez semanas seguidas, y luego toman un descanso. Es simplemente horrible". [20]
Los síntomas típicos de la cefalea en racimos incluyen la aparición agrupada y la recurrencia (en racimos) de ataques de cefalea, dolor orbitario, supraorbitario y/o temporal unilateral severo. Si no se trata, la frecuencia de los ataques puede oscilar entre un ataque cada dos días y ocho ataques por día. [2] [21] El ataque de cefalea en racimos se acompaña de al menos uno de los siguientes síntomas autonómicos: párpado caído , constricción de la pupila , enrojecimiento de la conjuntiva , lagrimeo , secreción nasal y, con menos frecuencia, enrojecimiento facial , hinchazón o sudoración, que aparecen típicamente en el mismo lado de la cabeza que el dolor. [21] De manera similar a una migraña, la sensibilidad a la luz ( fotofobia ) o al ruido ( fonofobia ) puede ocurrir durante una cefalea en racimos. Las náuseas son un síntoma poco común, aunque se han informado. [8]
Puede producirse inquietud (por ejemplo, caminar de un lado a otro o balancearse hacia adelante y hacia atrás). Los efectos secundarios pueden incluir incapacidad para organizar pensamientos y planes, agotamiento físico, confusión, agitación, agresividad, depresión y ansiedad. [dieciséis]
Las personas con cefaleas en racimos pueden temer enfrentar otro dolor de cabeza y ajustar sus actividades físicas o sociales en función de una posible aparición futura. Asimismo, pueden buscar ayuda para realizar lo que de otro modo serían tareas normales. Pueden dudar en hacer planes debido a la regularidad o, por el contrario, a la imprevisibilidad del cronograma del dolor. Estos factores pueden provocar trastornos de ansiedad generalizada , trastorno de pánico , [16] trastornos depresivos graves , [22] retraimiento social y aislamiento. [23]
Las cefaleas en racimos se han asociado recientemente con la comorbilidad de la apnea obstructiva del sueño . [24]
En ocasiones, los dolores de cabeza en racimos pueden denominarse "dolores de cabeza de despertador" debido a la regularidad de su recurrencia. Las cefaleas en racimos suelen despertar a las personas del sueño. Tanto los ataques individuales como la agrupación en racimos pueden tener una regularidad metronómica; Los ataques suelen ocurrir a una hora precisa del día cada mañana o noche. La recurrencia de la agrupación en racimos de dolores de cabeza puede ocurrir con mayor frecuencia alrededor de los solsticios o cambios estacionales, mostrando a veces una periodicidad circanual. Por el contrario, la frecuencia de los ataques puede ser muy impredecible y no mostrar ninguna periodicidad. Estas observaciones han llevado a los investigadores a especular sobre una participación o disfunción del hipotálamo. El hipotálamo controla el "reloj biológico" y el ritmo circadiano del cuerpo . [25] [26] En la cefalea en racimos episódica, los ataques ocurren una o más veces al día, a menudo a la misma hora todos los días durante un período de varias semanas, seguido de un período sin dolor de cabeza que dura semanas, meses o años. Aproximadamente entre el 10% y el 15% de las cefaleas en racimos son crónicas y ocurren múltiples dolores de cabeza todos los días durante años, a veces sin remisión alguna. [27]
De acuerdo con los criterios de diagnóstico de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza (IHS), las cefaleas en racimos que ocurren en dos o más períodos en racimos, que duran de 7 a 365 días con una remisión sin dolor de un mes o más entre los ataques de cefalea, pueden clasificarse como episódicas. Si los ataques de dolor de cabeza ocurren durante más de un año sin una remisión sin dolor durante al menos tres meses, la afección se clasifica como crónica. [21] Las cefaleas en racimos crónicas ocurren y recurren sin períodos de remisión entre ciclos; puede haber variaciones en los ciclos, lo que significa que la frecuencia y gravedad de los ataques pueden cambiar sin previsibilidad durante un período de tiempo. La frecuencia, gravedad y duración de los ataques de dolor de cabeza que experimentan las personas durante estos ciclos varían entre individuos y no demuestran una remisión completa de la forma episódica. La afección puede cambiar de manera impredecible de crónica a episódica y de episódica a crónica. [28]
Las causas específicas y la patogénesis de las cefaleas en racimos no se comprenden completamente. [6] La Tercera Edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas clasifica las cefaleas en racimos como pertenecientes a las cefaleas autonómicas del trigémino . [29]
Algunos expertos consideran que el hipotálamo posterior es importante en la patogénesis de las cefaleas en racimos. Esto está respaldado por una tasa de éxito relativamente alta de la terapia de estimulación cerebral profunda en la sustancia gris hipotalámica posterior . [6]
Las terapias que actúan sobre el nervio vago ( par craneal X) y el nervio occipital mayor han demostrado eficacia en el tratamiento de la cefalea en racimos, pero las funciones específicas de estos nervios no se comprenden bien. [6] Dos nervios que se cree que desempeñan un papel importante en las cefaleas en racimos son el nervio trigémino y el nervio facial . [30]
La cefalea en racimos puede presentarse en algunas familias con un patrón de herencia autosómico dominante . [31] [32] Las personas con un familiar de primer grado con esta afección tienen entre 14 y 48 veces más probabilidades de desarrollarla ellos mismos, [1] y alrededor del 8 al 10 % de las personas con cefaleas en racimos tienen antecedentes familiares. [31] [33] Varios estudios han encontrado un mayor número de familiares afectados entre las mujeres. [33] Otros han sugerido que estas observaciones pueden deberse a un menor número de mujeres en estos estudios. [33] Los posibles factores genéticos justifican más investigaciones; la evidencia actual de herencia genética es limitada. [32]
Los genes que se cree que desempeñan un papel en la enfermedad son el receptor de hipocretina/orexina tipo 2 (HCRTR2), la alcohol deshidrogenasa 4 (ADH4), la proteína G beta 3 (GNB3), el polipéptido activador de adenilato ciclasa pituitaria tipo I (ADCYAP1R1) y genes de metaloendopeptidasa de membrana (MME). [31]
Alrededor del 65% de las personas con cefalea en racimos son, o han sido, fumadores de tabaco. [1] Dejar de fumar no mejora la afección y las cefaleas en racimos también ocurren en quienes nunca han fumado (p. ej., niños); [1] Se cree poco probable que fumar sea una causa. [1] Las personas con cefaleas en racimos pueden estar predispuestas a ciertos rasgos, incluido el tabaquismo u otros hábitos de estilo de vida. [34]
Una revisión sugiere que el núcleo supraquiasmático del hipotálamo , que es el principal reloj biológico del cuerpo humano, puede estar involucrado en las cefaleas en racimos, porque las cefaleas en racimos ocurren con ritmicidad diurna y estacional. [35]
Las tomografías por emisión de positrones (PET) indican las áreas del cerebro que se activan únicamente durante el ataque, en comparación con los períodos sin dolor. Estas imágenes muestran áreas del cerebro que están activas durante el dolor en color amarillo/naranja (llamada "matriz del dolor"). El área del centro (en las tres vistas) se activa sólo durante las cefaleas en racimos. La morfometría basada en vóxeles de la fila inferior muestra diferencias estructurales del cerebro entre individuos con y sin CH; sólo una porción del hipotálamo es diferente. [36]
El dolor de cabeza en racimos puede diagnosticarse como dolor de cabeza secundario en lugar de dolor de cabeza en racimos. [21]
Una historia oral detallada ayuda a los médicos a realizar un diagnóstico diferencial correcto, ya que no existen pruebas de confirmación para la cefalea en racimos. Un diario de dolores de cabeza puede resultar útil para realizar un seguimiento de cuándo y dónde se produce el dolor, su intensidad y su duración. Un registro de las estrategias de afrontamiento utilizadas puede ayudar a distinguir entre el tipo de dolor de cabeza; Los datos sobre la frecuencia, gravedad y duración de los ataques de cefalea son una herramienta necesaria para el diagnóstico diferencial inicial y correcto en las condiciones de cefalea. [37]
El diagnóstico correcto presenta un desafío ya que el primer ataque de cefalea en racimos puede presentarse cuando el personal no está capacitado en el diagnóstico de enfermedades crónicas raras o complejas. [10] El personal experimentado de emergencias a veces está capacitado para detectar tipos de dolores de cabeza. [38] Si bien los ataques de cefalea en racimos en sí mismos no ponen en peligro directamente la vida, se han observado ideas suicidas . [dieciséis]
Las personas con cefaleas en racimos suelen experimentar un retraso en el diagnóstico antes de un diagnóstico correcto. [39] Las personas a menudo reciben un diagnóstico erróneo debido a los síntomas reportados en el cuello, los dientes, la mandíbula y los senos nasales y pueden soportar innecesariamente muchos años de derivación a especialistas en oído, nariz y garganta (ENT) para la investigación de los senos nasales; dentistas para evaluación dental; quiroprácticos y terapeutas manipuladores para tratamiento; o psiquiatras , psicólogos y otras disciplinas médicas antes de que sus dolores de cabeza sean diagnosticados correctamente. [40] El poco reconocimiento de las cefaleas en racimos por parte de los profesionales de la salud se refleja en hallazgos consistentes en Europa y Estados Unidos de que el tiempo promedio hasta el diagnóstico es de alrededor de siete años. [41]
La cefalea en racimos puede diagnosticarse erróneamente como migraña o sinusitis . [41] Otros tipos de dolor de cabeza a veces se confunden con dolores de cabeza en racimos, o pueden imitarlos estrechamente. Términos incorrectos como "migraña en racimos" confunden los tipos de dolor de cabeza, confunden el diagnóstico diferencial y, a menudo, son la causa de retrasos diagnósticos innecesarios, [42] que en última instancia retrasan el tratamiento especializado adecuado.
Otros tipos de dolores de cabeza que pueden confundirse con la cefalea en racimos incluyen:
El tratamiento de la cefalea en racimos se divide en tres categorías principales: abortiva, transitoria y preventiva. [48] Los tratamientos preventivos se utilizan para reducir o eliminar los ataques de cefalea en racimos; generalmente se utilizan en combinación con técnicas abortivas y de transición. [8]
La terapia preventiva de primera línea recomendada es el verapamilo , un bloqueador de los canales de calcio . [2] [49] Anteriormente, el verapamilo estaba infrautilizado en personas con cefalea en racimos. [8] Se puede observar una mejora en un promedio de 1,7 semanas para la cefalea en racimos episódica y de 5 semanas para la cefalea en racimos crónica cuando se utiliza una dosis que oscila entre 160 y 720 mg (media 240 mg/día). [50] Se cree que la terapia preventiva con verapamilo funciona porque tiene un efecto sobre el ritmo circadiano y los CGRP. Como la liberación de CGRP está controlada por canales de calcio dependientes de voltaje. [50]
Dado que estos compuestos son esteroides , hay poca evidencia que respalde los beneficios a largo plazo de los glucocorticoides , [2] pero pueden usarse hasta que otros medicamentos surtan efecto, ya que parecen ser efectivos a los tres días. [2] Por lo general, se suspenden después de 8 a 10 días de tratamiento. [8] La prednisona se administra en una dosis inicial de 60 a 80 miligramos diarios; luego se reduce en 5 miligramos cada día. Los corticosteroides también se utilizan para romper ciclos, especialmente en pacientes crónicos. [51]
Los estimuladores nerviosos pueden ser una opción en el pequeño número de personas que no mejoran con medicamentos. [52] [53] Pueden ser útiles dos procedimientos, la estimulación cerebral profunda o la estimulación del nervio occipital ; [2] la experiencia temprana muestra un beneficio en aproximadamente el 60% de los casos. [54] Por lo general, este beneficio tarda semanas o meses en aparecer. [53] Se está estudiando un método no invasivo que utiliza estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). [53]
También se pueden considerar una serie de procedimientos quirúrgicos, como una rizotomía o una descompresión microvascular , [53] pero la evidencia que los respalda es limitada y hay casos de personas cuyos síntomas empeoran después de estos procedimientos. [53]
El litio , la metisergida y el topiramato son tratamientos alternativos recomendados, [49] [55] aunque hay poca evidencia que respalde el uso de topiramato o metisergida. [2] [56] Esto también es válido para la tianeptina , la melatonina y la ergotamina . [2] No se recomiendan valproato , sumatriptán ni oxígeno como medidas preventivas. [2] Las inyecciones de toxina botulínica han mostrado un éxito limitado. [57] La evidencia sobre el baclofeno , la toxina botulínica y la capsaicina no está clara. [56]
Existen dos tratamientos principales para el CH agudo: oxígeno y triptanos , [2] pero están infrautilizados debido a un diagnóstico erróneo del síndrome. [8] Durante los ataques de dolores de cabeza, se deben evitar los desencadenantes como el alcohol , la nitroglicerina y las siestas durante el día. [10]
La oxigenoterapia puede ayudar a abortar los ataques, aunque no previene episodios futuros. [2] Por lo general, se administra a través de una mascarilla sin reinhalación a razón de 12 a 15 litros por minuto durante 15 a 20 minutos. [2] Una revisión encontró que alrededor del 70% de los pacientes mejoran en 15 minutos. [10] Sin embargo, la evidencia de la eficacia del oxígeno al 100% es débil. [10] [58] El oxígeno hiperbárico a presiones ~2 veces mayores que la presión atmosférica puede aliviar las cefaleas en racimos. [58]
El otro tratamiento principalmente recomendado para los ataques agudos es el sumatriptán subcutáneo o intranasal . [49] [59] Se ha demostrado que tanto sumatriptán como zolmitriptán mejoran los síntomas durante un ataque, siendo sumatriptán superior. [60] Debido al efecto secundario vasoconstrictor de los triptanos, pueden estar contraindicados en personas con cardiopatía isquémica . [2] Los compuestos vasoconstrictores del cornezuelo de centeno pueden ser útiles, [10] pero no se han estudiado bien en los ataques agudos. [60]
No se recomienda el uso de medicamentos opioides para el tratamiento de la cefalea en racimos [61] y puede empeorar los síndromes de cefalea. [62] [63] El uso prolongado de opioides se asocia con síndromes bien conocidos de dependencia, adicción y abstinencia. [64] La prescripción de medicamentos opioides también puede provocar un mayor retraso en el diagnóstico diferencial, el tratamiento insuficiente y la mala gestión. [61]
La lidocaína intranasal (rociada en la fosa nasal ipsilateral) puede ser un tratamiento eficaz en pacientes resistentes al tratamiento más convencional. [11]
Se ha demostrado que la octreotida administrada por vía subcutánea es más eficaz que el placebo para el tratamiento de los ataques agudos. [sesenta y cinco]
Las inyecciones de esteroides suboccipitales han demostrado ser beneficiosas y se recomienda su uso como terapia de transición para proporcionar un alivio temporal del dolor de cabeza a medida que se instauran terapias profilácticas a más largo plazo. [66]
La cefalea en racimos afecta aproximadamente al 0,1% de la población general en algún momento de su vida. [5] Los hombres se ven afectados aproximadamente cuatro veces más a menudo que las mujeres. [5] La afección suele comenzar entre los 20 y los 50 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad. [1] Aproximadamente uno de cada cinco adultos informa la aparición de cefalea en racimos entre los 10 y los 19 años. [67]
La primera descripción completa de la cefalea en racimos la dio el neurólogo londinense Wilfred Harris en 1926, quien denominó a la enfermedad neuralgia migrañosa . [68] [69] [70] Las descripciones de la cefalea en racimos datan de 1745 y probablemente antes. [71]
La afección recibió originalmente el nombre de cefalalgia de Horton en honor a Bayard Taylor Horton , un neurólogo estadounidense que postuló la primera teoría sobre su patogénesis. Su artículo original describe la gravedad de los dolores de cabeza como la capacidad de tomar a hombres normales y obligarlos a intentar suicidarse o morir; su artículo de 1939 decía:
"Nuestros pacientes estaban discapacitados por esta enfermedad y sufrían ataques de dolor de dos a veinte veces por semana. No encontraban alivio con los métodos de tratamiento habituales. Su dolor era tan intenso que a varios de ellos había que vigilarlos constantemente por miedo. La mayoría de ellos estaban dispuestos a someterse a cualquier operación que pudiera aliviarlos." [72]
A la CH se la ha llamado alternativamente eritroprosopalgia de Bing, neuralgia ciliar, eritromelalgia de la cabeza, cefalea de Horton, cefalalgia histamínica, neuralgia petrosa, neuralgia esfenopalatina, neuralgia vidiana, neuralgia de Sluder, síndrome de Sluder y hemicránea angioparalyticia. [73]
Robert Shapiro, profesor de neurología, dice que si bien las cefaleas en racimos son tan comunes como la esclerosis múltiple con un nivel de discapacidad similar, en 2013 los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. habían gastado 1.872 millones de dólares en investigaciones sobre la esclerosis múltiple en una década, pero menos de 2 millones de dólares en investigación sobre la cefalea en racimos en 25 años. [74]
Algunos informes de casos sugieren que la ingestión de triptaminas como el LSD , la psilocibina (que se encuentra en los hongos alucinógenos) o el DMT puede abortar los ataques e interrumpir los ciclos de cefalea en racimos. [75] [76] El alucinógeno DMT tiene una estructura química similar al triptán sumatriptán, lo que indica un posible mecanismo compartido para prevenir o detener la migraña y los TAC. [51] En una encuesta de 2006 de 53 personas, 18 de 19 usuarios de psilocibina informaron períodos de remisión prolongados. La encuesta no fue un estudio ciego ni controlado y estuvo "limitada por el sesgo de recuerdo y selección". [75] Actualmente se está estudiando la seguridad y eficacia de la psilocibina en la cefalea en racimos, y la fase de extensión de un ensayo controlado aleatorio demostró una carga reducida de los ataques en racimos después de un pulso de 3 dosis de psilocibina. [77] [78] [79]
Fremanezumab , un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra los péptidos alfa y beta relacionados con el gen de la calcitonina , se encontraba en ensayos clínicos de fase 3 para las cefaleas en racimos, pero los estudios se detuvieron antes de tiempo debido a un análisis de inutilidad que demostraba que era poco probable un resultado exitoso. [80] [81]