La terapia de aceptación y compromiso ( ACT , típicamente pronunciada como la palabra "acto") es una forma de psicoterapia , así como una rama del análisis clínico de la conducta . [1] Es una intervención psicológica de base empírica que utiliza estrategias de aceptación y atención plena [2] junto con estrategias de compromiso y cambio de comportamiento para aumentar la flexibilidad psicológica .
Este enfoque se llamó primero distanciamiento integral . [3] Steven C. Hayes lo desarrolló alrededor de 1982 para integrar características de la terapia cognitiva y el análisis de la conducta, especialmente datos analíticos de la conducta sobre los efectos a menudo negativos de las reglas verbales y cómo podrían mejorarse. [4]
Los protocolos de ACT varían según el comportamiento objetivo y el entorno. Por ejemplo, en salud conductual, una versión breve de ACT es la terapia enfocada en aceptación y compromiso (FACT). [5]
El objetivo de ACT no es eliminar los sentimientos difíciles, sino estar presente con lo que trae la vida y "avanzar hacia un comportamiento valorado". [6] : 240 La terapia de aceptación y compromiso invita a las personas a abrirse a los sentimientos desagradables, a no reaccionar de forma exagerada ante ellos y a no evitar las situaciones que los provocan.
Su efecto terapéutico pretende ser una espiral positiva, en la que una mayor comprensión de las propias emociones conduce a una mejor comprensión de la verdad. [7] En ACT, la "verdad" se mide a través del concepto de "viabilidad", o lo que funciona para dar un paso más hacia lo que importa (por ejemplo, valores, significado).
ACT se desarrolla dentro de una filosofía pragmática , el contextualismo funcional . ACT se basa en la teoría del marco relacional (RFT), una teoría integral del lenguaje y la cognición que se deriva del análisis del comportamiento . Tanto ACT como RFT se basan en la filosofía del conductismo radical de BF Skinner . [8]
ACT se diferencia de algunos tipos de terapia cognitivo-conductual (TCC) en que, en lugar de intentar enseñar a las personas a controlar sus pensamientos, sentimientos, sensaciones, recuerdos y otros eventos privados, ACT les enseña a "simplemente notar", aceptar y aceptar. sus eventos privados, especialmente aquellos previamente no deseados. ACT ayuda al individuo a ponerse en contacto con un sentido trascendente de sí mismo, el " yo como contexto ", aquel que siempre está ahí observando y experimentando y, sin embargo, es distinto de sus pensamientos, sentimientos, sensaciones y recuerdos. ACT intenta ayudar al individuo a aclarar valores y luego usarlos como base para la acción, aportando más vitalidad y significado a la vida en el proceso, al tiempo que aumenta la flexibilidad psicológica . [3]
Mientras que la psicología occidental normalmente ha operado bajo el supuesto de "normalidad saludable", que establece que los humanos naturalmente son psicológicamente sanos, ACT asume que los procesos psicológicos de una mente humana normal son a menudo destructivos. [9] La concepción central de ACT es que el sufrimiento psicológico generalmente es causado por la evitación experiencial , el enredo cognitivo y la rigidez psicológica resultante que conduce a la imposibilidad de tomar las medidas conductuales necesarias de acuerdo con los valores fundamentales. [10] Como una forma sencilla de resumir el modelo, ACT considera que el núcleo de muchos problemas se debe a los conceptos representados en el acrónimo FEAR: [11]
Y la alternativa saludable es ACTUAR:
ACT comúnmente emplea seis principios básicos para ayudar a los clientes a desarrollar flexibilidad psicológica : [9]
La evidencia correlacional ha encontrado que la ausencia de flexibilidad psicológica predice muchas formas de psicopatología. Un metanálisis de 2005 mostró que los seis principios de ACT, en promedio, representan entre el 16% y el 29% de la variación en la psicopatología (salud mental general, depresión, ansiedad) al inicio del estudio, según la medida, utilizando métodos correlacionales. [13] : 12–13 Un metanálisis de 2012 de 68 estudios de laboratorio sobre componentes de ACT también ha brindado apoyo para el vínculo entre los conceptos de flexibilidad psicológica y componentes específicos. [14]
El sitio web de la Association for Contextual Behavioral Science afirma que hubo más de 1000 ensayos controlados aleatorios (ECA) de ACT, [15] más de 500 metanálisis/revisiones sistemáticas y 78 estudios mediacionales de la literatura de ACT en abril de 2024. [ dieciséis]
Las organizaciones que han declarado que la terapia de aceptación y compromiso cuenta con respaldo empírico en determinadas áreas o en su conjunto según sus estándares incluyen (a marzo de 2022): [16]
En 2006, solo se conocían unos 30 ensayos clínicos aleatorios y series temporales controladas que evaluaban ACT, [13] en 2011 el número se había duplicado a más de 60 ensayos controlados aleatorios de ACT, [17] y en 2023 había más de 1000 ensayos controlados aleatorios de ACT en todo el mundo. [15] Un metanálisis de 2008 concluyó que la evidencia aún era demasiado limitada para que ACT se considerara un tratamiento respaldado. [18] Un metanálisis de 2009 encontró que ACT era más efectivo que el placebo y el "tratamiento habitual" para la mayoría de los problemas. [11] Un metanálisis de 2012 fue más positivo e informó que la ACT superó a la TCC, excepto en el tratamiento de la depresión y la ansiedad. [19] Una revisión de 2015 encontró que ACT era mejor que el placebo y el tratamiento típico para los trastornos de ansiedad , la depresión y la adicción . [20] Su eficacia fue similar a la de los tratamientos tradicionales como la terapia cognitivo-conductual (TCC). [20] Los autores también señalaron que las metodologías de investigación habían mejorado desde los estudios descritos en el metanálisis de 2008. [20]
En 2020, una revisión de metanálisis examinó 20 metanálisis que incluyeron 133 estudios y 12,477 participantes. Los autores concluyeron que ACT es eficaz para todas las afecciones examinadas, incluidas la ansiedad, la depresión, el consumo de sustancias, el dolor y los grupos de transdiagnóstico . Los resultados también mostraron que ACT fue generalmente superior a los controles inactivos, al tratamiento habitual y a la mayoría de las condiciones de intervención activa. [21]
En 2020-2021, después de tres ECA de ACT realizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la OMS publicó un curso de autoayuda basado en ACT, Self-Help Plus (SH+) para "grupos de hasta 30 personas que han vivido o están vivir la adversidad". [22] En julio de 2023, hay seis ECA de Self-Help Plus. [23]
En 2022, una revisión sistemática de metanálisis sobre intervenciones para los síntomas depresivos en personas que viven con dolor crónico concluyó que "La terapia de aceptación y compromiso para el dolor crónico general y la fluoxetina y la psicoterapia basada en la web para la fibromialgia mostraron los efectos más sólidos y pueden priorizarse". para su implementación en la práctica clínica". [24]
La Asociación para la Ciencia del Comportamiento Contextual está comprometida con la investigación y el desarrollo en el área de ACT, RFT y la ciencia del comportamiento contextual en general. En 2023 tenía más de 8.000 miembros en todo el mundo, aproximadamente la mitad fuera de Estados Unidos. Celebra reuniones anuales de "conferencia mundial" cada verano, y la ubicación alterna entre América del Norte, Europa y América del Sur. [25]
La Association for Behavior Analysis International (ABAI) tiene un grupo de interés especial para cuestiones de profesionales, asesoramiento conductual y análisis clínico del comportamiento ABA:I. [26] ABAI tiene grupos de intereses especiales más grandes para el autismo y la medicina conductual . ABAI sirve como el hogar intelectual central para los analistas de comportamiento. [27] [28] ABAI patrocina tres conferencias al año: una multipista en los EE. UU., una específica para el autismo y otra internacional.
La Asociación de Terapias Cognitivas y Conductuales (ABCT) también tiene un grupo de interés en análisis de conducta , que se centra en el análisis de conducta clínica. El trabajo de ACT se presenta comúnmente en ABCT y otras organizaciones principales de CBT.
La Asociación Británica de Psicoterapias Cognitivas y Conductuales (BABCP) tiene un gran grupo de interés especial en ACT, con más de 1200 miembros.
Los analistas de conducta con nivel de doctorado que son psicólogos pertenecen a la División 25 de la Asociación Estadounidense de Psicología (APA) : Análisis de conducta . [29] ACT ha sido llamado un "tratamiento de uso común con apoyo empírico" dentro de la especialidad de psicología cognitiva y conductual reconocida por la APA. [30]
Steven Hayes ha agrupado la ACT, la terapia dialéctica conductual (DBT), la psicoterapia analítica funcional (FAP), la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT) y otros enfoques basados en la aceptación y la atención plena bajo el nombre de "la tercera ola de terapia cognitivo-conductual". ". [18] [31] Sin embargo, esta clasificación ha sido criticada y no todos están de acuerdo con ella. [32] [33] Por ejemplo, David Dozois y Aaron T. Beck argumentaron que no existe una "nueva ola" y que existe una variedad de extensiones de la terapia cognitiva; por ejemplo, la terapia de esquemas de Jeffrey Young llegó después de la terapia cognitiva de Beck, pero Young no llamó a sus innovaciones "la tercera ola" o "la tercera generación" de la terapia cognitivo-conductual. [33]
Según la clasificación de Hayes, la primera ola, la terapia conductual , comenzó en la década de 1920 basándose en el condicionamiento clásico (respondedor) y el condicionamiento operante de Pavlov que se correlacionaba con consecuencias reforzantes. La segunda ola surgió en la década de 1970 e incluyó la cognición en forma de creencias irracionales, actitudes disfuncionales o atribuciones depresógenas. [34] [ página necesaria ] A finales de la década de 1980, las limitaciones empíricas y los recelos filosóficos de la segunda ola dieron lugar a la teoría ACT de Steven Hayes, que modificó el enfoque del comportamiento anormal lejos del contenido o la forma hacia el contexto en el que ocurre. [34] [ página necesaria ] Las ideas rígidas que las personas tienen sobre sí mismas, su falta de concentración en lo que es importante en su vida y su lucha por cambiar sensaciones, sentimientos o pensamientos que son problemáticos sólo sirven para crear mayor angustia. [35]
Steven C. Hayes describió la tercera ola en su discurso presidencial de ABCT de la siguiente manera:
Basada en un enfoque empírico y centrado en principios, la tercera ola de terapia cognitiva y conductual es particularmente sensible al contexto y las funciones de los fenómenos psicológicos, no sólo a su forma, y por lo tanto tiende a enfatizar estrategias de cambio contextuales y experienciales además de estrategias de cambio más directas. y didácticos. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y eficaces en lugar de un enfoque eliminativo de problemas estrechamente definidos, y a enfatizar la relevancia de los temas que examinan tanto para los médicos como para los clientes. La tercera ola reformula y sintetiza generaciones anteriores de terapia conductual y cognitiva y las lleva hacia preguntas, cuestiones y dominios que antes abordaban principalmente otras tradiciones, con la esperanza de mejorar tanto la comprensión como los resultados. [36]
ACT también se ha adaptado para crear una versión no terapéutica de los mismos procesos llamada capacitación en aceptación y compromiso . Este proceso de formación, orientado al desarrollo del mindfulness, la aceptación y habilidades valoradas en entornos no clínicos como empresas o escuelas, también ha sido investigado en un puñado de estudios de investigación con buenos resultados preliminares. [37] [ página necesaria ]
El énfasis de ACT en la conciencia continua del momento presente , las direcciones valoradas y la acción comprometida es similar a otros enfoques psicoterapéuticos que, a diferencia de ACT, no están tan centrados en la investigación de resultados ni vinculados conscientemente a un programa básico de ciencias del comportamiento, incluidos enfoques como la terapia Gestalt . Terapia Morita , y otros. [38] [39] [40] Los propios Hayes y sus colegas declararon en su libro que introdujo ACT que "muchas o incluso la mayoría de las técnicas de ACT han sido tomadas de otros lugares: del movimiento del potencial humano, las tradiciones orientales, la terapia conductual, la terapia mística". tradiciones y cosas por el estilo". [41]
Wilson, Hayes y Byrd exploraron en profundidad las compatibilidades entre ACT y el tratamiento de las adicciones en 12 pasos y argumentaron que, a diferencia de la mayoría de las otras psicoterapias, ambos enfoques pueden integrarse implícita o explícitamente debido a sus amplios puntos en común. [42] Ambos enfoques respaldan la aceptación como una alternativa al control improductivo. ACT enfatiza la desesperanza de confiar en estrategias ineficaces para controlar la experiencia privada; de manera similar, el enfoque de 12 pasos enfatiza la aceptación de la impotencia sobre la adicción. Ambos enfoques fomentan una amplia reorientación de la vida, en lugar de un enfoque limitado a la eliminación del uso de sustancias, y ambos otorgan gran valor al proyecto a largo plazo de construir una vida significativa alineada con los valores de los clientes. Tanto ACT como 12 pasos fomentan la utilidad pragmática de cultivar un sentido trascendente de uno mismo ( poder superior ) dentro de una espiritualidad individualizada y no convencional. Finalmente, ambos aceptan abiertamente la paradoja de que la aceptación es una condición necesaria para el cambio y ambos fomentan una conciencia lúdica de las limitaciones del pensamiento humano. [42]
El libro de texto Systems of Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis incluye varias críticas a la terapia conductual de tercera ola, incluida ACT, desde la perspectiva de otros sistemas de psicoterapia, incluida la queja de que las terapias de tercera ola "muestran una tendencia molesta a reunir métodos eficaces de otros". tradiciones y etiquetarlas como propias". [43]
En una publicación de blog de 2012, el psicólogo James C. Coyne criticó el proceso y los estudios utilizados inicialmente por la APA para evaluar favorablemente la ACT para el tratamiento de la psicosis en su sistema de etiquetado de la medicina basada en evidencia . En particular, se basó en un solo ensayo aleatorio completo, complementado por un estudio piloto y un estudio de viabilidad , a pesar de que los criterios de "evidencia sólida" exigían que un tratamiento estuviera respaldado por muchos de esos ensayos. [44] [45] Se alega que el estudio principal utilizado (Bach, P. y Hayes, SC, 2002) no especificó claramente su hipótesis de que la ACT reduce la rehospitalización por adelantado (una práctica que puede permitir a los investigadores evaluar retrospectivamente -elija la métrica que muestre el mayor cambio positivo después del tratamiento). [45] En 2016, William O'Donohue y sus coautores citaron esta y otras críticas en un artículo sobre "pruebas débiles y pseudopruebas" de ACT y agregaron que si bien "sin duda hay estudios de ACT que son bastante buenos", Habían examinado tres pruebas de ACT que estaban "debilitadas y, por lo tanto, más fáciles de aprobar", y enumeraron más de 30 formas en las que dichas pruebas eran "débiles o pseudopruebas". [46] Basándose en conceptos de la filosofía de la ciencia de Karl Popper y la crítica de Popper al psicoanálisis como imposible de falsificar , O'Donohue y sus colegas defendieron en su lugar las pruebas severas popperianas. [46]
En 2013, el psicólogo Jonathan W. Kanter dijo que Hayes y sus colegas "argumentan que la psicología clínica empírica se ve obstaculizada en sus esfuerzos por aliviar el sufrimiento humano y presentar la ciencia del comportamiento contextual (CBS) para abordar las deficiencias filosóficas, teóricas y metodológicas básicas del campo. La CBS representa una serie de buenas ideas, pero a veces la promesa de la CBS se ve oscurecida por la promoción excesiva de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y la Teoría del Marco Relacional (RFT) y la degradación de técnicas anteriores de cambio cognitivo y de comportamiento en ausencia de una lógica y una lógica claras. apoyo empírico." [47] Sin embargo, Kanter concluyó que "las ideas de CBS, RFT y ACT merecen una consideración seria por parte de la comunidad general y tienen un gran potencial para dar forma a una ciencia clínica verdaderamente progresista que guíe la práctica clínica". [47]
Los autores de un artículo de 2013 que compara la ACT con la terapia cognitiva (TC) concluyeron que "aunque la investigación preliminar sobre la ACT es prometedora, sugerimos que sus defensores deben ser adecuadamente humildes en sus afirmaciones. En particular, al igual que la CT, la ACT aún no puede hacer afirmaciones sólidas". que sus componentes de intervención únicos y basados en teorías son ingredientes activos de sus efectos". Los autores del artículo sugirieron que muchos de los supuestos de ACT y CT "son preanalíticos y no pueden compararse directamente entre sí en pruebas experimentales". [48]
En 2012, ACT parecía ser tan eficaz como la TCC estándar, y algunos metanálisis mostraban pequeñas diferencias a favor de ACT y otros no. Por ejemplo, un metanálisis publicado por Francisco Ruiz en 2012 analizó 16 estudios que comparaban la ACT con la TCC estándar. [19] La ACT no logró separarse de la TCC en cuanto a los tamaños del efecto para la ansiedad; sin embargo, se encontraron beneficios modestos con la ACT en comparación con la TCC para la depresión y la calidad de vida. El autor encontró una separación entre ACT y CBT en el "resultado primario": una clase heterogénea de 14 medidas de resultado separadas que se agregaron en el análisis del tamaño del efecto. Sin embargo, este análisis está limitado por la naturaleza altamente heterogénea de las variables de resultado utilizadas en el análisis, que tienen la tendencia a aumentar el número necesario a tratar (NNT) para replicar el tamaño del efecto informado. Medidas más limitadas, como la depresión, la ansiedad y la calidad de vida, disminuyen el NNT, lo que hace que el análisis sea más relevante desde el punto de vista clínico, y en estas medidas la ACT no superó a la TCC. Un ensayo clínico de 2012 realizado por Forman et al. encontraron que la TCC Beckiana obtuvo mejores resultados que la ACT. [49]
Han surgido varias preocupaciones, tanto teóricas como empíricas, en respuesta al ascenso de ACT. Una preocupación teórica fue que los autores principales de ACT y de las teorías correspondientes del comportamiento humano, la teoría del marco relacional (RFT) y el contextualismo funcional (FC), recomendaron su enfoque como el proverbial santo grial de las terapias psicológicas. [50] En 2012, en el prefacio de la segunda edición de Terapia de Aceptación y Compromiso , los autores principales de ACT aclararon que "ACT no ha sido creado para socavar las tradiciones de las que proviene, ni pretende ser una panacea. " [6] :x
Aunque las estrategias basadas en la atención plena y la aceptación no se han enfatizado en la terapia cognitiva en relación con las intervenciones de cambio cognitivo, sus enfoques generales no son inconsistentes con el modelo cognitivo y los enfoques son, en muchos aspectos, más similares que distintos. De manera congruente con este argumento, consideramos estos enfoques como extensiones o componentes complementarios de la terapia cognitiva y no como una "tercera ola" per se (ver Hofmann, 2008a; Hofmann & Asmundson, 2008).
En lugar de la conocida letanía de términos y conceptos analíticos del comportamiento, este libro está repleto de términos y temas que se asocian más comúnmente con tradiciones filosóficas y terapéuticas como el existencialismo, el humanismo, el budismo zen, la Gestalt y otras terapias basadas en la experiencia.
La crítica ofrecida por ACT contra la TCC se basa en una tergiversación de la evidencia empírica. Además, las estrategias de ACT no son específicas de la teoría y la filosofía subyacentes a ACT. Existen considerables similitudes entre ACT y los enfoques holísticos orientales, como la terapia Morita, que se desarrolló hace 80 años. ... Según Hayes y sus colegas, el objetivo principal de ACT es "tratar la evitación emocional, la respuesta literal excesiva al contenido cognitivo y la incapacidad de hacer y mantener compromisos para el cambio de comportamiento" (Kohlenberg, Hayes y Tsai, 1995, pág.584). Esto parece ser consistente con muchas terapias humanistas y enfoques holísticos antiguos, como la terapia Gestalt (por ejemplo, Perls, Hefferline y Goodman, 1951). Particularmente sorprendente es la similitud entre la ACT y la terapia Morita (Morita, 1928; traducida al inglés en 1998).
Tendría que decir que mucho de lo que hay en ACT está en Gestalt, en Est, en tradiciones basadas en la atención plena, pero eso no me avergüenza; Creo que es de esperar que cosas como las tradiciones de sabiduría, las tradiciones espirituales, las tradiciones de crecimiento/potencial humano, la Gestalt, estas cosas estuvieran ahí porque personas muy, muy creativas las pusieron ahí. ... La historia de la psicología sería diferente si la gente se diera cuenta de que en los primeros días hubo mucha superposición entre estas cosas que luego se ponen detrás de las paredes y los estudiantes comienzan a pelear y decir, oh, esto es muy diferente a aquello.