La terapia de reemplazo hormonal bioidéntica ( BHRT ), también conocida como terapia hormonal bioidéntica ( BHT ) o terapia hormonal natural , es el uso de hormonas que son idénticas a nivel molecular a las hormonas endógenas en la terapia de reemplazo hormonal . [1] También se puede combinar con pruebas de sangre y saliva de los niveles hormonales, y el uso de compuestos farmacéuticos para obtener hormonas en un esfuerzo por alcanzar un nivel objetivo de hormonas en el cuerpo. Una serie de afirmaciones de algunos defensores de la BHT no se han confirmado mediante pruebas científicas. Las hormonas específicas utilizadas en la BHT incluyen estrona , estradiol , progesterona , testosterona , dehidroepiandrosterona (DHEA) y estriol .
La preparación personalizada de hormonas bioidénticas es una práctica casi totalmente restringida a los Estados Unidos [2] y es una forma de medicina alternativa . Se ha promocionado como una panacea para muchas enfermedades y para aliviar los síntomas de la menopausia más allá del objetivo médico de reducir el riesgo de osteoporosis . Hay poca evidencia que respalde estas afirmaciones incrementales; se espera que las hormonas tengan los mismos riesgos y beneficios que los medicamentos aprobados comparables para los cuales hay evidencia basada en una amplia investigación y regulación, excepto la progesterona, que puede tener un perfil de seguridad mejorado que los progestágenos artificiales, aunque no se han realizado comparaciones directas con las progestinas . Los riesgos asociados con el proceso menos controlado de preparación de hormonas bioidénticas no se comprenden claramente. Además, la precisión y eficacia de las pruebas de saliva no se han demostrado definitivamente, y no se han investigado los efectos a largo plazo del uso de pruebas de sangre para alcanzar los niveles objetivo de hormonas.
La Sociedad Internacional de Menopausia, el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos , la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá , la Sociedad de Endocrinología , la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) , la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos , la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, la Asociación Médica Americana , la Sociedad Americana del Cáncer y la Clínica Mayo han publicado declaraciones de que existe una falta de evidencia de que los beneficios y riesgos de las hormonas bioidénticas difieran de los de sus contrapartes no bioidénticas bien estudiadas; hasta que se presente dicha evidencia, los riesgos deben tratarse como si fueran similares; y que los productos hormonales compuestos pueden tener riesgos adicionales relacionados con la preparación. Una de las principales preocupaciones en materia de seguridad de la terapia de reemplazo hormonal (THR) compuesta es que no existe la obligación de incluir prospectos en los envases, a pesar de los posibles efectos adversos graves (incluidos los efectos adversos potencialmente mortales) asociados con la terapia de reemplazo hormonal, que pueden perjudicar a los consumidores, ya que se les hace creer erróneamente que los problemas y peligros relacionados con las hormonas están exclusivamente relacionados con las hormonas no bioidénticas, y que la TTH compuesta es segura y no tiene efectos secundarios. En realidad, los riesgos de las hormonas bioidénticas no se han estudiado en la misma medida que los de las hormonas no bioidénticas, por lo que no se comprenden bien. Los organismos reguladores exigen que las farmacias incluyan información de seguridad importante con la terapia de reemplazo hormonal convencional (THRC) a través de prospectos.
Las hormonas bioidénticas se utilizaron por primera vez para aliviar los síntomas de la menopausia en la década de 1930, [2] después de que el investigador canadiense James Collip desarrollara un método para extraer un estrógeno activo por vía oral de la orina de mujeres embarazadas y lo comercializara como agente activo en un producto llamado Emmenin. [3] Fue suplantado en el mercado cuando su fabricante, Ayerst (más tarde Wyeth Pharmaceuticals), comenzó a producir los estrógenos equinos conjugados [ aclaración necesaria ] de fabricación más sencilla en 1941 bajo la marca Premarin ; en 1992, Premarin era el fármaco más recetado en los Estados Unidos. [4]
En la década de 1970, comenzaron a aparecer investigaciones e informes que indicaban los riesgos de los estrógenos conjugados sintéticos. Las investigaciones determinaron que la adición de un progestágeno al tratamiento con estrógenos reducía los riesgos. Ya en 1980, el British Medical Journal (ahora The BMJ ) recomendó la progesterona bioidéntica oral como una opción cuando los efectos secundarios de los progestágenos sintéticos obligaban a suspender el tratamiento. En mayo de 1998, la FDA aprobó Prometrium , un producto de progesterona bioidéntica oral producido por Solvay Pharmaceutical . [5]
Los médicos John R. Lee y Jonathan Wright fueron pioneros en el campo de la BHT. [6] Lee fue autor de varios libros populares sobre la BHT [7] y promovió la BHT compuesta a medida, con el objetivo de lograr lo que él llamó un "equilibrio hormonal natural". Basó este objetivo en las pruebas clínicas de saliva para establecer dónde existían "deficiencias", aunque agencias como la FDA y el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos afirman que las pruebas de sangre y saliva no son confiables y biológicamente carentes de significado. [2] Lee también creía que la progesterona actuaba como una panacea [8] y un tónico general para la salud de muchas afecciones de salud, basando sus afirmaciones en datos anecdóticos en lugar de investigaciones revisadas por pares, [7] que no han sido respaldadas por ningún ensayo clínico. [8] Wright también fue autor de un libro popular sobre la BHT. [6] En comparación con fórmulas bioidénticas anteriores que solo usaban estradiol, promovió una fórmula de triple estrógeno llamada Triest, que combinaba tres estrógenos encontrados en mujeres humanas: estriol , estradiol y estrona . Se basó en un estudio inédito cuyas conclusiones sí explicaban cómo se procesan y excretan los estrógenos en el cuerpo, en particular cómo el hígado procesa los estrógenos orales, convirtiendo la mayoría de ellos en estrona. Wright no realizó ningún seguimiento para replicar estas observaciones. [2] Wright puede haber sido el primer defensor de BHT en usar el término bioidéntico , la palabra que acuñó para describir moléculas derivadas de plantas no patentables que creía que eran idénticas a las hormonas humanas. Sin embargo, no se ha utilizado ninguna evidencia cristalográfica estructural para apoyar la idea de que estas moléculas sean idénticas a las hormonas humanas endógenas. Cuando se publicaron los informes de la Women's Health Initiative sobre los riesgos no apreciados de los estrógenos equinos, muchos prescriptores de BHT utilizaron las afirmaciones de Wright (y su terminología) para proclamar la superioridad de las moléculas bioidénticas a pesar de la falta de evidencia científicamente respaldada. Tras la publicación de un popular libro escrito por Suzanne Somers en 2006, el término bioidéntico ganó más prominencia en la conciencia popular como un "nuevo adjetivo poco comprendido" en relación con la terapia de reemplazo hormonal. [6]
No existe una única definición para el término terapia de reemplazo hormonal bioidéntica ; generalmente se utiliza para referirse al 17β-estradiol, pero otros usos incluyen productos de estrógeno compuestos o de origen vegetal que mezclan estradiol con estriol y, a veces, con estrona. [9] Una hormona bioidéntica se define como una molécula idéntica a una hormona producida por el cuerpo humano [2] (aunque no todas las hormonas supuestamente bioidénticas vendidas por farmacias de compuestos personalizados son necesariamente molecularmente idénticas a los humanos endógenos [10] ). La FDA considera que BHT, tal como lo utilizan actualmente los defensores de BHT, es un término de marketing, no un término científico, y no reconoce su uso. [11] El significado de derivado de plantas también se ha asociado al término bioidéntico , [12] y también puede significar que las hormonas son "naturales"; a lo largo de la década de 1990, las hormonas compuestas y derivadas de plantas se denominaron "terapia hormonal natural". [6] Sin embargo, el término natural puede aplicarse a todos los productos en los que el ingrediente principal proviene de una fuente animal, vegetal o mineral, y tanto las hormonas bioidénticas como las no bioidénticas pueden producirse a partir de las mismas fuentes vegetales. [13]
El término BHT se utiliza a menudo para referirse a un conjunto de prácticas de diagnóstico, prescripción, preparación y comercialización, que incluyen la preparación de compuestos , las pruebas de saliva y un énfasis en contrarrestar los efectos del envejecimiento en lugar de aliviar los síntomas de la menopausia. Somers, Oprah Winfrey y otros defensores han promovido este paquete de BHT compuesto como más seguro y más eficaz que la CHRT, [14] [15] [16] [17] [18] [19] [ citas excesivas ] aunque no hay evidencia que respalde estas afirmaciones. El BHT compuesto ha sido comercializado en Internet por farmacias que hacen afirmaciones infundadas sobre su seguridad y su eficacia para una variedad de afecciones. [12]
Hay una variedad de productos aprobados por la FDA, elaborados con estrógenos bioidénticos y progesterona micronizada, que se utilizan para tratar los síntomas de la menopausia: [13]
El término sintético también se utiliza incorrectamente de dos maneras: para referirse al proceso utilizado para fabricar todos los estrógenos, incluidos los estrógenos bioidénticos, y a los compuestos que interactúan con los receptores de estrógeno de manera similar a las moléculas de estrógeno pero que no se encuentran en la naturaleza. Ejemplos de los dos últimos incluyen el dietilestilbestrol y el etinilestradiol . [9]
El BHT se utiliza para reducir los síntomas de la menopausia. Algunos médicos también lo promueven con fines antienvejecimiento, ya que proporciona beneficios que van más allá del alivio de los síntomas de la menopausia, como la mejora de la calidad de vida, aunque hay poca evidencia que respalde estas afirmaciones. [2] [20]
Las preparaciones compuestas de hormonas bioidénticas generalmente incluyen estriol , estrona , estradiol , testosterona , progesterona y, a veces, dehidroepiandrosterona (DHEA), ya sea individualmente o combinadas. [2] Se promocionan como naturales, más seguras y (en algunos casos) más eficaces que la CHT; sin embargo, no hay estudios científicos que respalden las afirmaciones de superioridad de BHT sobre CHRT. [2] Las estimaciones de las ventas de hormonas a granel para compuestos sugieren que más de un millón de mujeres pueden estar usando BHT compuesto en los Estados Unidos. [15] Se espera que las hormonas bioidénticas tengan los mismos riesgos que las hormonas convencionales hechas con las mismas categorías de hormonas. [21]
En las mujeres premenopáusicas, la mayor parte del estrógeno producido por el cuerpo es estradiol (producido principalmente en los ovarios), mientras que en las mujeres posmenopáusicas, la estrona (producida en las células grasas) es el tipo de estrógeno principal presente; sin embargo, el cuerpo es capaz de convertir un tipo de estrógeno en otro hasta cierto punto. Debido a la investigación limitada sobre la potencia, los métodos de administración y la conversión de los diversos estrógenos, no se ha logrado una comprensión científica válida de los productos de estrógeno compuestos. [22] El estradiol sintético, tomado por vía oral, se descompone cuando se absorbe en el tracto gastrointestinal y libera estradiol bioidéntico al torrente sanguíneo. [23]
La hormona estriol , producida durante el embarazo , se utiliza con frecuencia en preparados bioidénticos en los Estados Unidos. Si bien algunos piensan que es un estrógeno más débil, con un período de efectividad más limitado que el estradiol, se ha demostrado que es un estrógeno más fuerte en ciertos aspectos. [22] Aunque las investigaciones iniciales en la década de 1970 sugirieron su posible uso, los estudios de seguimiento no han podido confirmar este potencial. [8] [24] [25] El estriol no se encuentra en ningún fármaco aprobado por la FDA, y se desconoce su seguridad y eficacia como suplemento hormonal. [21]
El estriol formaba parte de la Farmacopea de los Estados Unidos antes de que fuera necesaria la aprobación de la FDA para su uso. Su aprobación fue protegida por la FDA hasta 2008, cuando la agencia prohibió su uso, declarando que los fabricantes de estriol tendrían que crear una nueva solicitud y el estriol sería tratado como un nuevo fármaco. [11] Su uso no está aprobado por Health Canada ; el estriol no está disponible como preparación farmacéutica en Canadá o Estados Unidos, pero es un tratamiento convencional comúnmente recetado en otros países y está disponible como crema o óvulo vaginal en el Reino Unido y la Unión Europea . [8] [26] El estradiol está disponible como productos de marca tanto en forma oral como transdérmica. [26]
La progesterona se utiliza tanto por vía oral como transdérmica. La progesterona oral se microniza (se muele) para aumentar su disponibilidad y está aprobada por la FDA para tratar la hiperplasia endometrial cuando se usa en oposición al estrógeno. También se ha aprobado para aliviar los síntomas de la menopausia, ya sea sola o en combinación con estrógeno. Es más confiable en el tratamiento de los trastornos del sueño menopáusicos que las progestinas sintéticas. La progesterona transdérmica se usa a menudo como un componente de BHT compuesto, pero no se ha demostrado clínicamente que prevenga la hiperplasia endometrial, como lo ha hecho la progesterona oral. [25] Los editores en jefe de la revista científica Climacteric afirman que la mayor diferencia en la función entre las hormonas bioidénticas y sintéticas puede encontrarse en el comportamiento de la progesterona en comparación con la progestina . Los estudios de laboratorio han sugerido que la progesterona bioidéntica se une principalmente a los receptores de progesterona, mientras que las progestinas sintéticas activan otros receptores con una variedad de efectos. Los editores sugirieron que la progesterona puede tener efectos neutros o positivos en el sistema cardiovascular e inducir la apoptosis en las células epiteliales mamarias. Estos compuestos no se han comparado directamente entre sí en pruebas científicas apropiadas, aunque a partir de 2010 se habían iniciado los ensayos. [23] La progesterona está aprobada para su uso tanto por la FDA como por Health Canada como preparación oral de marca. [26] El estudio epidemiológico francés "Etude Epidemiologique aupres de femmes de l'Education Nationale" sugirió que la progesterona micronizada puede ofrecer un riesgo reducido de cáncer de mama en comparación con otras progestinas, aunque no se han realizado ensayos clínicos a gran escala. [27] Un aviso de práctica de 2012 publicado por Canadian Family Physician concluyó que "no hay evidencia convincente de que las hormonas bioidénticas sean más seguras o más efectivas que la terapia de reemplazo hormonal sintética". [28]
La suplementación con testosterona puede mejorar la libido en mujeres posmenopáusicas, pero también puede reducir los niveles de lipoproteínas de alta densidad . [20] Las fuentes comerciales de testosterona para mujeres en los Estados Unidos son limitadas e incluyen la mezcla de estrógeno-testosterona Estratest ; las farmacias de preparación magistral son la principal fuente de preparaciones de testosterona únicamente para mujeres. [24] Se ha aprobado el uso de un parche de testosterona en el Reino Unido y la Unión Europea, pero en Canadá y los Estados Unidos no hay datos de seguridad a largo plazo al respecto. [26]
La DHEA es un precursor de andrógenos que no cuenta con la aprobación de la FDA ni de Health Canada para su uso en mujeres, y no está disponible en Canadá como preparación farmacéutica; [26] se vende como medicamento de venta libre o se incorpora a preparaciones compuestas en los Estados Unidos. En el cuerpo, se puede convertir en testosterona y luego en estrógeno; no existen hallazgos científicos consistentes ni información de seguridad que respalde su uso. Los niveles altos de DHEA se han relacionado con el cáncer de mama. [25]
Las farmacias que elaboran fórmulas magistrales utilizan medicamentos disponibles comercialmente a granel para crear nuevas fórmulas que difieren en forma o dosis de las que fabrican a gran escala las compañías farmacéuticas. [8] La preparación personalizada de BHT está restringida casi por completo a los Estados Unidos, donde la preparación de fórmulas magistrales en farmacias se rige a nivel estatal, mientras que la FDA tiene autoridad regulatoria sobre el producto preparado. Algunas farmacias que elaboran fórmulas magistrales en Internet subestiman los daños y afirman que las fórmulas magistrales de BHT van más allá de lo que se puede demostrar con la medicina basada en la evidencia , y muchas de sus afirmaciones superan las realizadas por otros profesionales de la BHT. [2]
Se espera que los beneficios y efectos adversos de la BHT sean los mismos para las hormonas bioidénticas y sintéticas. [29] Las dosis utilizadas en la BHT pueden ser hasta diez veces la dosis oral proporcionada por regímenes de TRH comparables; se sabe que las hormonas utilizadas afectan negativamente a los marcadores biológicos de la enfermedad cardiovascular y pueden producir un riesgo sustancialmente mayor de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. [30] Hay efectos adversos potencialmente graves e información de seguridad importante que se requiere que se proporcione con la TRH aprobada por la FDA como prospectos; sin embargo, normalmente no se proporcionan (o no se requieren) con preparaciones bioidénticas compuestas, [31] [32] [33] lo que ha hecho que los consumidores asuman falsamente que las bioidénticas son más seguras que las hormonas aprobadas por la FDA o carecen de efectos adversos, una de las preocupaciones expresadas sobre las hormonas. [34] La BHT también se ha asociado con el cáncer de endometrio . [21]
Los efectos secundarios menos comunes (pero graves) de todos los estrógenos posmenopáusicos incluyen mayor riesgo o gravedad de cáncer de mama , ovario o útero ; accidente cerebrovascular ; ataque cardíaco ; coágulos de sangre ; demencia ; enfermedad de la vesícula biliar ; presión arterial alta , problemas hepáticos ; niveles altos de azúcar en sangre , retención de líquidos , agrandamiento de tumores benignos ( fibromas ) del útero; un oscurecimiento irregular de la piel, especialmente en la cara ( melasma ); e infección vaginal por hongos . [29]
Sólo se recomienda el uso de estradiol durante el período de tiempo más corto y en la dosis efectiva más baja debido a su perfil de efectos adversos. [29] Existe la posibilidad de una variedad de efectos adversos en los senos , la piel, los ojos, el sistema cardiovascular , el gastrointestinal , el genitourinario o el sistema nervioso central . [29]
La progesterona puede causar la aparición (o empeoramiento significativo) de dolor abdominal , estreñimiento , infecciones por levaduras, cáncer de mama , cistitis , acné , conjuntivitis , trastornos trombóticos que resultan en embolia pulmonar , accidentes cerebrovasculares o ataques cardíacos , epilepsia , migraña , asma y disfunción cardíaca o renal. Las reacciones psiquiátricas pueden incluir inestabilidad emocional, depresión , agresión, disminución de la libido y somnolencia . También pueden ocurrir efectos adversos en los sistemas urinario, nervioso central o periférico o musculoesquelético . [35] Una revisión de ensayos clínicos que estudiaron el uso de progesterona bioidéntica encontró que era ineficaz para controlar los síntomas vasomotores de la menopausia, pero tenía efectos secundarios leves y autolimitantes. [36]
Las hormonas pueden administrarse de diversas formas, incluidas las cremas percutáneas para la piel y la vagina, las píldoras orales, los geles tópicos , los anillos y comprimidos vaginales y los parches transdérmicos. Aunque todas las preparaciones de un tipo determinado de estrógeno pueden ser molecularmente idénticas antes de su introducción en el cuerpo humano, los estrógenos administrados por vía oral son modificados por el hígado antes de entrar en el torrente sanguíneo y la mayor parte se convierte en estrona; el estrógeno que pasa por la piel sin pasar por el tracto digestivo y el hígado no se convierte en una nueva forma antes de entrar en el torrente sanguíneo. Las cremas y los geles aplicados sobre la piel también entran en la sangre directamente y sin modificaciones, pero la absorción de los geles, las cremas y los parches puede variar de una aplicación a otra, dependiendo de la temperatura y el estado de la piel. [13]
Los defensores de la terapia con BHT han afirmado que las preparaciones de BHT que se preparan comúnmente no están disponibles comercialmente, pero hay muchas preparaciones de hormonas aprobadas por la FDA que contienen moléculas bioidénticas disponibles tanto como marcas patentadas como genéricas. La excepción es el estriol, utilizado en las preparaciones bioidénticas compuestas Triest y Biest: en 2008, la FDA prohibió el estriol hasta que se completara una solicitud de nuevo fármaco ; estas preparaciones no están aprobadas por la FDA ni por Health Canada . [21] Algunos defensores de la preparación de compuestos también han afirmado que la preparación personalizada proporciona resultados personalizados, pero la afirmación es débil ya que la preparación de compuestos tiene como objetivo producir un único perfil hormonal con niveles absolutos en sangre o saliva (que no se ha demostrado que sea mejor que la terapia con CHRT) y no considera la tasa a la que los individuos diferirán en la actividad, el metabolismo y la excreción de las hormonas. No se han realizado ensayos clínicos que comparen directamente la efectividad o eficacia de los compuestos bioidénticos frente a los no bioidénticos. [2]
Un artículo publicado en 2010 en The Medical Letter on Drugs and Therapeutics concluyó que "no hay evidencia aceptable de que las hormonas 'bioidénticas' sean seguras o efectivas. Se debe disuadir a los pacientes de tomarlas". [21]
La BHT se asocia frecuentemente con la prueba de saliva para establecer un nivel hormonal de referencia y la preparación de las sustancias por parte de los farmacéuticos (según el consejo de un médico) para producir preparaciones (y niveles sanguíneos) de hormonas que sean específicos para cada paciente. No hay ninguna investigación que demuestre algún beneficio para cualquiera de estas prácticas. [8] [16] [20] [21] [37] Aunque los promotores de la BHT afirman que las pruebas de saliva se pueden utilizar para personalizar los niveles hormonales de las personas, y se utilizan pruebas para determinar qué hormonas se supone que son deficientes y requieren suplementación, no hay una base científica para apoyar el uso de las pruebas de saliva. Los estrógenos se secretan en pulsos dentro y a lo largo de los días, lo que da como resultado niveles variables en la saliva. [2] [19] [21] Ciertas fórmulas de compuestos también intentan utilizar un solo perfil para todas las mujeres, sin evidencia de que un perfil específico sea beneficioso en todos los casos y sin reconocer que las mujeres difieren en su sensibilidad a las hormonas y la tasa metabólica. La personalización basada en pruebas tampoco explica gran parte de los efectos, y la síntesis de hormonas ocurre dentro de los tejidos en lugar de en la sangre, por lo que los niveles de hormonas en sangre o saliva pueden no reflejar necesariamente la actividad biológica real. [2] Otras preocupaciones incluyen la falta de evidencia de que las muestras sean estables durante el almacenamiento y el transporte, la mala replicación de los resultados y la considerable variación entre los ensayos . [2] [19] Tampoco hay estudios que vinculen los síntomas con los niveles de hormonas en sangre o saliva. [2] [8] La FDA recomienda ajustar la terapia hormonal a los síntomas del paciente, [12] [22] [38] y que no hay razón para ajustar la dosis o monitorear a los pacientes que reciben BHT. [39] Los escépticos de BHT también han señalado que no hay certeza con respecto a los niveles hormonales en el cuerpo. [13] La Sociedad Norteamericana de Menopausia ha apoyado las advertencias sobre el daño potencial que BHT podría causar, ya que innecesariamente compone medicamentos que ya están aprobados por la FDA en formas que carecen de una base de evidencia de seguridad o daño. [40] Las advertencias están respaldadas por la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá . [41]
Aunque se promueve como una forma de personalizar el tratamiento, la terapia hormonal no requiere personalización; [38] el uso de pruebas para determinar la cantidad de hormonas administradas podría resultar en que la dosis sea más alta que el nivel mínimo recomendado para aliviar los síntomas, [2] [8] o la administración de hormonas innecesarias a mujeres asintomáticas puede resultar en mayores riesgos para el paciente. [8] [22] El análisis del material utilizado para promover la BHT sugiere que, en lugar de basar las dosis de hormonas en los resultados de la saliva, los médicos están ajustando la dosis en función de los síntomas. [19] Diferentes preparaciones bioidénticas dan como resultado mezclas con diferentes concentraciones, y los médicos que utilizan formulaciones compuestas pueden desconocer la dosis total de hormonas que reciben sus pacientes. [22] En una prueba de 2001 de productos de hormonas bioidénticas compuestas, la FDA encontró que 10 de 29 productos fallaron en sus pruebas de calidad; nueve de cada diez fallaron en las pruebas de potencia (las tasas comparables para los fabricantes de medicamentos fueron menos del 2% y el 0,13%, respectivamente). [2] [26] Una prueba de 2006 encontró niveles de potencia que oscilaban entre el 67,5% y el 268,4% de la potencia especificada en la etiqueta; algunas muestras eran mezclas de diferentes hormonas, algunas con potencias superiores y otras inferiores a la especificada. [21] La falla de la prueba de potencia podría ser problemática y peligrosa para los productos de progesterona, donde se requieren niveles específicos de progesterona para proteger el endometrio contra la hiperplasia precancerosa. [26]
Boothby, Doering y Kipersztok resumen el problema como un esfuerzo pobre por aplicar los principios de la farmacocinética para lograr una dosificación individualizada de medicamentos que no lo requieren. [19]
No se ha demostrado que las pruebas de saliva midan con precisión los niveles de hormonas ligadas a la sangre. La FDA recomienda la dosis más baja de hormonas que alivie eficazmente los síntomas y no recomienda la preparación de fórmulas personalizadas ni las pruebas de sangre o saliva. [12]
Las hormonas bioidénticas han sido publicitadas, comercializadas y promovidas como una panacea libre de riesgos que es más segura que la TRH estándar. [22] Las revisiones de la literatura realizadas por médicos privados que venden preparaciones bioidénticas sugieren beneficios y ventajas de la BHT sobre su contraparte convencional, pero existe escepticismo sobre las afirmaciones hechas sobre la BHT; no hay evidencia revisada por pares de que las hormonas bioidénticas compuestas sean más seguras o más efectivas que las formulaciones aprobadas por la FDA o que conlleven menos riesgo. [42] [2] [6] [8] [20] [25] [ citas excesivas ] Se espera que las hormonas conlleven los mismos riesgos que sus contrapartes convencionales, mientras que los riesgos de incluir estriol, una hormona normalmente producida en grandes cantidades solo en mujeres embarazadas, no se han estudiado. [21] La FDA de los Estados Unidos advirtió que las afirmaciones sobre los productos de BHT compuestos no están respaldadas por evidencia médica. [18] Las hormonas bioidénticas se han descrito como una forma de marketing; [43] [44] El editor médico jefe de Endocrine Today calificó al BHT compuesto como un "concepto de marketing" sin respaldo científico, [13] [15] y la FDA advirtió que las farmacias usan estos términos para dar a entender que los medicamentos son naturales y tienen los mismos efectos que las hormonas endógenas. Otras afirmaciones incluyen la capacidad del BHT compuesto para prevenir o tratar enfermedades como enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Alzheimer, cáncer de endometrio y de mama; menos efectos secundarios; y mezclas personalizadas para abordar de manera única a las personas. No hay evidencia creíble que respalde estas afirmaciones. Se espera que las hormonas bioidénticas y el BHT compuesto tengan los mismos riesgos y beneficios que la CHRT; esta última se beneficia de años de estudio y regulación, mientras que el BHT compuesto no tiene datos científicos que respalden las afirmaciones de seguridad o eficacia superiores. [2] [8] [9] [12] [13] [14] [20] [38] [ citas excesivas ] Se han hecho las siguientes afirmaciones específicas sobre la eficacia de las hormonas bioidénticas y el BHT compuesto, con evidencia variada para apoyarlas o contradecirlas: [20]
En 2006, Somers publicó el libro Ageless: The Naked Truth About Bioidentical Hormones, en el que respaldaba el uso de hormonas bioidénticas. El libro fue criticado por un grupo de médicos que (aunque en general apoyan la terapia con hormonas bioidénticas) afirman que se necesita más investigación y se oponen a los protocolos mencionados en el libro, debido a su peligro potencial y a la falta de cualificación de los promotores. [45] El libro de Somers puede haber aumentado la conciencia sobre la existencia de la terapia con hormonas bioidénticas para un número cada vez mayor de mujeres menopáusicas, pero también puede haber causado confusión al hacer afirmaciones sin fundamento sobre la terapia con hormonas bioidénticas y referirse a las hormonas bioidénticas como productos no farmacológicos con menos riesgos. [2] Las hormonas bioidénticas también se han discutido en The Oprah Winfrey Show , con Somers como invitado. [46]
Michael Cirigliano y Judi Chervenak han afirmado en revisiones de la literatura sobre BHT que se deben utilizar estudios a gran escala revisados por pares para establecer la seguridad, eficacia y creencias sobre el uso de hormonas bioidénticas. [2] [22] Dos estudios de 2008 realizados en Francia encontraron que el estradiol más progesterona micronizada no aumentó la incidencia de cáncer de mama, mientras que una comparación de estradiol más diferentes tipos de progestinas encontró un riesgo reducido de cáncer de mama invasivo con progesterona micronizada. Christine Derzko afirmó que la evidencia apoyaba el uso de estrógeno bioidéntico más progesterona, pero dado que el ensayo fue un estudio de cohorte observacional en lugar de un ensayo controlado aleatorio que comparó diferentes tipos de hormonas cara a cara, se necesitaban más datos antes de concluir que las hormonas bioidénticas eran más seguras y preferidas. Derzko concluyó que había evidencia preliminar débil (pero prometedora) de que las hormonas bioidénticas pueden presentar riesgos iguales (o posiblemente menores) que la TRH convencional; Sin embargo, no había datos que respaldaran el uso de la preparación de compuestos. Derzko recomendó seguir la medicina basada en la evidencia y citó las preocupaciones sobre el BHT por parte de numerosas organizaciones médicas: requisitos de supervisión de la preparación de compuestos, advertencias de recuadro negro para todos los productos bioidénticos y el establecimiento de un registro obligatorio de eventos adversos. [26]
Sarah Rosenthal, directora del Programa de Bioética y Derechos de los Pacientes de la Universidad de Kentucky , ha declarado que cree que la terapia con biotransferasa es una terapia experimental que a menudo recetan los médicos que venden los productos y, por lo tanto, se encuentran en una posición poco ética de conflicto de intereses . Rosenthal también ha descrito cuestiones problemáticas con la terapia con biotransferasa, como que los pacientes reciben información de libros populares sin la alfabetización científica necesaria para separar la retórica de la evidencia sobre el reemplazo hormonal, afirmaciones ilegítimas de una conspiración de las " grandes farmacéuticas " para suprimir la prescripción de bioidénticos, el costo adicional e innecesario de los productos que a menudo no están cubiertos por los planes de seguro y la descripción inexacta de la prescripción de bioidénticos como "ciencia de vanguardia" en lugar de medicina alternativa no probada. [6]
Las hormonas bioidénticas se comercializan frecuentemente como "naturales", o más naturales que la terapia hormonal sustitutiva convencional. El término natural se puede utilizar para sugerir o enfatizar una variedad de ideas diferentes: similitud con las hormonas endógenas, extracción de una fuente vegetal y que las hormonas no se fabrican ni sintetizan. [47]
El boletín mensual Harvard Women's Health Watch , publicado por la Facultad de Medicina de Harvard , afirma que natural no significa automáticamente seguro , y que puede usarse para indicar cualquier producto con una fuente animal, vegetal o mineral, incluidas las hormonas que no son bioidénticas (como Premarin ), así como las moléculas extraídas de fuentes de soja y ñame utilizadas en muchas preparaciones comerciales bioidénticas y no bioidénticas. [13]
La terapia hormonal sustitutiva (THS) compuesta puede ser más costosa que la terapia hormonal sustitutiva convencional aprobada por la FDA y, a menudo, no está cubierta por el seguro médico. [6] [49]
Se espera que las hormonas bioidénticas tengan los mismos riesgos y beneficios que sus contrapartes no bioidénticas, pero no ha habido estudios que comparen directamente las hormonas bioidénticas compuestas con sus contrapartes no bioidénticas. [2] [20] Las hormonas, como se usan en la terapia de reemplazo hormonal con hormonas, se han estudiado durante años y sus perfiles de riesgo, beneficio y eficacia son conocidos y demostrados a través de una investigación considerable. [12]
En 2002, el estudio Women's Health Initiative (WHI) que fue diseñado para demostrar beneficios adicionales de la terapia hormonal convencional (a los participantes del estudio se les dio Prempro o un placebo) fue terminado prematuramente después de que los datos preliminares indicaran pequeños aumentos en los riesgos de cáncer de mama, ataque cardíaco y accidente cerebrovascular en mujeres mayores que usaban Prempro. [50] Su terminación temprana y la publicidad posterior sobre estos riesgos previamente no apreciados llevaron a una disminución en las prescripciones para CHRT. [51] Los resultados del estudio fueron utilizados por los prescriptores de BHT para promover las hormonas bioidénticas como más seguras que las preparaciones reguladas por la FDA a pesar de la falta de evidencia; [6] según la FDA, los resultados encontrados por el estudio se aplican a todos los estrógenos. [12] Desde entonces, la BHT ha sido fuertemente promovida como una alternativa natural con menos riesgos que la CHRT, aunque no hay evidencia que respalde esta afirmación. Los practicantes de BHT recomiendan productos compuestos debido a su afirmación de que imitan más de cerca la composición y la proporción de hormonas circulantes en el cuerpo de una mujer que los productos fabricados comercialmente. [20]
La Sociedad de Endocrinología emitió una declaración de posición en la que afirmaba que las hormonas bioidénticas conllevan esencialmente los mismos riesgos y beneficios que las moléculas no bioidénticas. [14] En febrero de 2009, el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos reiteró su posición (de noviembre de 2005) de que no existen beneficios comprobados en relación con la seguridad o eficacia de las hormonas bioidénticas compuestas, ni tampoco existen beneficios en las pruebas salivales de los niveles hormonales o en la dosificación personalizada de las hormonas. [38] La Clínica Mayo afirma que no hay evidencia de que la BHT compuesta en farmacia sea más segura o más efectiva que la terapia de reemplazo hormonal convencional, y que algunas hormonas bioidénticas ya están disponibles en ciertos productos aprobados por la FDA. [37] La Sociedad Americana del Cáncer también afirmó que las hormonas "naturales" y "bioidénticas" presentan los mismos riesgos que la terapia de reemplazo hormonal sintética, como enfermedades cardíacas, coágulos sanguíneos, accidentes cerebrovasculares y un mayor riesgo de cáncer de mama con el uso a largo plazo. [52]
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ha advertido a varias farmacias sobre las afirmaciones infundadas sobre la seguridad y la eficacia de los productos hormonales compuestos. [18] La Sociedad Norteamericana de Menopausia ha declarado que las hormonas bioidénticas compuestas no han sido aprobadas por la FDA; no hay garantía de pureza, potencia, eficacia o seguridad, y pueden contener contaminantes desconocidos. [37] La Sociedad Australiana de Menopausia ha declarado de manera similar que no hay evidencia de que las hormonas bioidénticas administradas mediante pastillas sean más seguras que sus contrapartes aprobadas. [53] [54] La Sociedad Internacional de Menopausia ha declarado que "No hay razones médicas o científicas para recomendar 'hormonas bioidénticas' no registradas. La medición de los niveles de hormonas en la saliva no es clínicamente útil. Estas preparaciones hormonales 'personalizadas' no han sido probadas en estudios y se desconoce su pureza y sus riesgos". [55]
En noviembre de 2006, la Asociación Médica Estadounidense adoptó una política solicitando que la FDA monitoreara y regulara mejor las hormonas bioidénticas, [56] publicando un editorial que afirmaba que se esperaba que las moléculas bioidénticas compuestas tuvieran los mismos riesgos que las hormonas convencionales hasta que se demostrara lo contrario. [57]
Deborah Moskowitz publicó un artículo que sugiere que algunas formas de hormonas bioidénticas pueden ser más seguras que las hormonas no bioidénticas en términos de seguridad y eficacia, [58] aunque esta revisión fue criticada por "[intentar] demostrar que la BHT tiene un buen perfil de seguridad, pero los datos presentados solo sirven para demostrar riesgos similares a la TRH convencional". [6]
Quackwatch recomienda no utilizar hormonas bioidénticas debido a la falta de control de calidad en la preparación, a que presentan los mismos riesgos que las hormonas convencionales, a que se realizan pruebas de saliva innecesarias y a que incluyen la hormona estriol , que no está aprobada por la FDA . Stephen Barrett , el propietario del sitio, concluye su reseña diciendo: "La conclusión para los consumidores es muy simple: manténganse alejados de cualquiera que prescriba hormonas "bioidénticas" o recomiende pruebas de saliva como base para evaluar el estado hormonal". [59]
El BHT compuesto se utiliza casi exclusivamente en los Estados Unidos, [2] y hay muchas fórmulas aprobadas por la FDA que están hechas total o parcialmente de hormonas bioidénticas. [13] Las preparaciones hormonales tópicas, como las cremas de progesterona, estrógeno y DHEA, se pueden comprar en tiendas o por Internet y no están reguladas por la FDA, ya que generalmente se consideran cosméticas. [8]
Cuando las prescribe un médico autorizado, la preparación de hormonas bioidénticas está controlada por las juntas farmacéuticas estatales en lugar de la FDA, [60] y los farmacéuticos pueden ajustar la dosis y el método de administración según la prescripción. [61] Sin embargo, la FDA tiene autoridad sobre el producto compuesto. [2] En 2001, la FDA examinó un número limitado de preparaciones compuestas, incluidos ocho compuestos hormonales. Los tres productos de estradiol pasaron todas las pruebas; sin embargo, dos de cada cinco productos de progesterona fallaron al menos una prueba de potencia, contenido o uniformidad. [2]
En octubre de 2005, Wyeth Pharmaceuticals, un fabricante de preparaciones de terapia de reemplazo hormonal bioidénticas y no bioidénticas aprobadas por la FDA, presentó una petición ciudadana ante la FDA solicitando medidas coercitivas contra las farmacias que dispensaban BHT y que investigaran las pautas de etiquetado y publicidad. Poco después, la FDA tomó una serie de medidas coercitivas contra varias farmacias (principalmente basadas en Internet) que estaban produciendo BHT compuestos y en 2008, prohibió el uso de estriol en los EE. UU. [18] [39] La FDA declaró que no tomó estas medidas regulatorias contra las hormonas bioidénticas compuestas en respuesta a la solicitud de Wyeth, ya que ese no es el propósito de una petición ciudadana. Dijeron que tenían una investigación en curso cuando recibieron la petición. [12] La FDA ordenó a las farmacias que suspendieran el uso de estriol. El Director Adjunto de la Oficina de Cumplimiento de la agencia declaró que el uso de estriol requeriría un permiso para investigación y una nueva solicitud de medicamento. La FDA también declaró que no ha aprobado ningún fármaco que contenga estriol y que no se ha presentado a la FDA información sobre su seguridad y eficacia. [11] Las preocupaciones de la FDA sobre la comercialización y el uso de hormonas bioidénticas fueron apoyadas por la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos. [62] En respuesta a las acciones de la FDA, la Academia Internacional de Farmacéuticos de Preparación de Compuestos inició una campaña de envío de cartas a la FDA para revertir esta acción, citando el intento de Wyeth como una "campaña egoísta, y a veces engañosa, para restringir el acceso de los pacientes a alternativas a sus propios productos". [63]
En noviembre de 2006, la Asociación Médica Estadounidense adoptó una política que insta a la FDA a inspeccionar los productos compuestos de BHT para comprobar su pureza y dosis; a mantener un registro y exigir a los fabricantes y farmacias que preparen preparados que notifiquen obligatoriamente los eventos adversos relacionados con las hormonas bioidénticas; a ordenar la inclusión de información uniforme para el paciente, incluidas advertencias y precauciones con respecto a los productos bioidénticos; y a prohibir el uso del término hormonas bioidénticas a menos que la agencia haya aprobado la preparación. [56]
El 18 de julio de 2008, un tribunal de apelaciones de los Estados Unidos emitió un fallo que establecía que los nuevos procesos de aprobación de medicamentos no debían aplicarse a medicamentos compuestos que cumplieran con las pautas establecidas, y también que las disposiciones de las regulaciones relevantes para el uso de estriol todavía estaban en vigor, lo que impedía a la FDA tomar medidas contra las farmacias que usaban estriol en productos compuestos. [64]
El Protocolo Wiley es una versión de BHT compuesto avalada por TS Wiley . Su objetivo es producir niveles séricos de estradiol y progesterona que sean idénticos a los de una mujer joven con un ciclo menstrual normal. Ha sido criticado por diversas razones. [17] [45] [65] [66]
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