La oftalmopatía de Graves , también conocida como enfermedad ocular tiroidea ( TED ), es un trastorno inflamatorio autoinmune de la órbita y los tejidos periorbitarios, caracterizado por retracción del párpado superior, retraso palpebral , hinchazón , enrojecimiento ( eritema ), conjuntivitis y ojos saltones ( exoftalmos ). [1] Ocurre con mayor frecuencia en individuos con enfermedad de Graves , [2] y con menor frecuencia en individuos con tiroiditis de Hashimoto , [3] o en aquellos que son eutiroideos . [4]
Es parte de un proceso sistémico con expresión variable en los ojos, la tiroides y la piel, causado por autoanticuerpos que se unen a los tejidos de esos órganos. Los autoanticuerpos se dirigen a los fibroblastos de los músculos oculares, y esos fibroblastos pueden diferenciarse en células grasas ( adipocitos ). Las células grasas y los músculos se expanden y se inflaman. Las venas se comprimen y no pueden drenar líquido, lo que provoca edema . [1]
La incidencia anual es de 16/100.000 en mujeres y de 3/100.000 en hombres. Entre el 3 y el 5 % de los casos presenta una enfermedad grave con dolor intenso y ulceración corneal que pone en peligro la visión o compresión del nervio óptico. El tabaquismo, que se asocia a muchas enfermedades autoinmunes, aumenta la incidencia 7,7 veces. [1]
La enfermedad leve suele resolverse y solo requiere medidas para reducir las molestias y la sequedad, como lágrimas artificiales y dejar de fumar si es posible. Los casos graves son una emergencia médica y se tratan con glucocorticoides (esteroides) y, a veces, ciclosporina . [5] Se están probando muchos mediadores biológicos antiinflamatorios, como infliximab , etanercept y anakinra . [1] En enero de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. aprobó teprotumumab-trbw para el tratamiento de la oftalmopatía de Graves. [6]
En la enfermedad leve, los pacientes presentan retracción palpebral. De hecho, la retracción del párpado superior es el signo ocular más común de la orbitopatía de Graves. Este hallazgo se asocia con retraso palpebral en la infraducción ( signo de Von Graefe ), retraso del globo ocular en la supraducción ( signo de Kocher ), una fisura palpebral ensanchada durante la fijación ( signo de Dalrymple ) y una incapacidad para cerrar los párpados completamente ( lagoftalmos , signo de Stellwag ). Debido a la proptosis , la retracción palpebral y el lagoftalmos, la córnea es más propensa a la sequedad y puede presentar quemosis , erosiones epiteliales puntiformes y queratoconjuntivitis límbica superior . Los pacientes también tienen una disfunción de la glándula lagrimal con una disminución de la cantidad y composición de las lágrimas producidas. Los síntomas no específicos de estas patologías incluyen irritación, sensación de arenilla, fotofobia , lagrimeo y visión borrosa. El dolor no es habitual, pero los pacientes suelen quejarse de presión en la órbita. También se puede observar hinchazón periorbitaria debido a la inflamación. [ cita requerida ]
En la enfermedad activa moderada, los signos y síntomas son persistentes y crecientes e incluyen miopatía . La inflamación y el edema de los músculos extraoculares provocan anomalías en la mirada. El músculo recto inferior es el músculo más comúnmente afectado y el paciente puede experimentar diplopía vertical al mirar hacia arriba y limitación de la elevación de los ojos debido a la fibrosis del músculo. Esto también puede aumentar la presión intraocular de los ojos. La visión doble es inicialmente intermitente, pero gradualmente puede volverse crónica. El recto medial es el segundo músculo más comúnmente afectado, pero pueden verse afectados múltiples músculos, de manera asimétrica. [ cita requerida ]
En casos más graves y activos, se producen efectos de masa y cambios cicatriciales en la órbita. Esto se manifiesta por un exoftalmos progresivo , una miopatía restrictiva que restringe los movimientos oculares y una neuropatía óptica. Con el agrandamiento del músculo extraocular en el ápice orbitario, el nervio óptico corre el riesgo de compresión. La grasa orbitaria o el estiramiento del nervio debido al aumento del volumen orbitario también pueden provocar daño al nervio óptico. El paciente experimenta pérdida de agudeza visual, defecto del campo visual , defecto pupilar aferente y pérdida de la visión del color. Se trata de una emergencia y requiere cirugía inmediata para prevenir la ceguera permanente. [ cita requerida ]
La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune orbitaria . El receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH-R) es un antígeno que se encuentra en la grasa orbitaria y el tejido conectivo y es un objetivo de ataque autoinmune. [ cita requerida ]
En el examen histológico, hay una infiltración del tejido conectivo orbitario por linfocitos , plasmocitos y mastocitos . La inflamación da como resultado una deposición de colágeno y glicosaminoglicanos en los músculos, lo que conduce a un agrandamiento posterior y fibrosis . También hay una inducción de la lipogénesis por fibroblastos y preadipocitos , lo que causa agrandamiento de los compartimentos de grasa orbitaria y músculo extraocular. Este aumento de volumen del contenido intraorbitario dentro de los confines de la órbita ósea puede conducir a neuropatía óptica distiroidea (DON), aumento de las presiones intraoculares, proptosis y congestión venosa que conduce a quemosis y edema periorbitario. [8] [9] Además, la expansión del volumen de tejido blando intraorbitario también puede remodelar la órbita ósea y agrandarla, lo que puede ser una forma de autodescompresión. [10]
La oftalmopatía de Graves se diagnostica clínicamente por los signos y síntomas oculares presentes, pero las pruebas positivas de anticuerpos (anti-tiroglobulina, anti-microsomal y anti-receptor de tirotropina) y anomalías en el nivel de hormonas tiroideas (T3, T4 y TSH) ayudan a apoyar el diagnóstico. [ cita requerida ]
La imagen orbitaria es una herramienta fundamental para el diagnóstico de la oftalmopatía de Graves y es útil para controlar la progresión de la enfermedad en los pacientes. Sin embargo, no está justificada cuando el diagnóstico puede establecerse clínicamente. La ecografía puede detectar la orbitopatía de Graves en forma temprana en pacientes sin hallazgos orbitarios clínicos. Sin embargo, es menos confiable que la tomografía computarizada y la resonancia magnética para evaluar la afectación de los músculos extraoculares en el vértice orbitario, que puede conducir a ceguera. Por lo tanto, la tomografía computarizada o la resonancia magnética son necesarias cuando se sospecha la afectación del nervio óptico. En la neuroimagen, los hallazgos más característicos son músculos extraoculares gruesos con preservación de tendones , generalmente bilaterales, y proptosis. [ cita requerida ]
Mnemónico: "SIN ESPECIFICACIONES": [11]
No fumar es una recomendación habitual en la literatura. Aparte de dejar de fumar, hay pocas investigaciones definitivas en esta área. Además de los estudios sobre el selenio mencionados anteriormente, algunas investigaciones recientes también sugieren que el uso de estatinas puede ayudar. [12] [13]
Aunque algunas personas experimentan una remisión espontánea de los síntomas en el plazo de un año, muchas necesitan tratamiento. El primer paso es la regulación de los niveles de hormona tiroidea. La lubricación tópica del ojo se utiliza para evitar el daño corneal causado por la exposición. Los corticosteroides son eficaces para reducir la inflamación orbitaria, pero los beneficios cesan después de la interrupción. El tratamiento con corticosteroides también es limitado debido a sus numerosos efectos secundarios. La radioterapia es una opción alternativa para reducir la inflamación orbitaria aguda. Sin embargo, todavía existe controversia en torno a su eficacia. Una forma sencilla de reducir la inflamación es dejar de fumar , ya que se encuentran sustancias proinflamatorias en los cigarrillos. También se puede utilizar el medicamento teprotumumab . [14] [15] Hay evidencia tentativa de selenio en la enfermedad leve. [16] Tocilizumab , un fármaco utilizado para suprimir el sistema inmunológico, también se ha estudiado como tratamiento para TED. Sin embargo, una revisión Cochrane publicada en 2018 no encontró evidencia (no se publicaron estudios clínicos relevantes) que demuestre que tocilizumab funciona en personas con TED. [17]
En enero de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprobó el teprotumumab para el tratamiento de la oftalmopatía de Graves. [6]
Hay cierta evidencia de que una tiroidectomía total o subtotal puede ayudar a reducir los niveles de anticuerpos del receptor de TSH (TRAbs) y, como consecuencia, reducir los síntomas oculares, tal vez después de un retraso de 12 meses. [18] [12] [19] [20] [21] Sin embargo, una meta revisión de 2015 no encontró tales beneficios, [22] y hay cierta evidencia que sugiere que la cirugía no es mejor que la medicación. [23]
Se puede realizar una cirugía para descomprimir la órbita, mejorar la proptosis y corregir el estrabismo que causa la diplopía. La cirugía se realiza una vez que la enfermedad de la persona se ha estabilizado durante al menos seis meses. Sin embargo, en casos graves, la cirugía se vuelve urgente para prevenir la ceguera por compresión del nervio óptico. Debido a que la cuenca del ojo es ósea, no hay lugar para que se acomode la hinchazón del músculo ocular y, como resultado, el ojo se empuja hacia adelante en una posición protuberante. La descompresión orbitaria implica quitar algo de hueso de la cuenca del ojo para abrir uno o más senos paranasales y así hacer espacio para el tejido hinchado y permitir que el ojo vuelva a su posición normal y también aliviar la compresión del nervio óptico que puede amenazar la vista. [ cita requerida ]
La cirugía de párpados es la cirugía más común que se realiza en pacientes con oftalmopatía de Graves. Las cirugías de alargamiento de párpados se pueden realizar en el párpado superior e inferior para corregir la apariencia del paciente y los síntomas de exposición de la superficie ocular. La miotomía marginal del músculo elevador del párpado puede reducir la altura de la fisura palpebral en 2-3 mm. Cuando hay una retracción del párpado superior más severa o queratitis por exposición, se recomienda la miotomía marginal del músculo elevador del párpado asociada con la cantoplastia tarsal lateral . Este procedimiento puede bajar el párpado superior hasta 8 mm. Otros abordajes incluyen la müllerectomía (resección del músculo de Müller ), los injertos espaciadores del párpado y la recesión de los retractores del párpado inferior. La blefaroplastia también se puede realizar para eliminar el exceso de grasa en el párpado inferior. [24]
En 2015, un grupo de trabajo italiano publicó un resumen de las recomendaciones de tratamiento [25] , que respalda en gran medida los demás estudios.
Los factores de riesgo de la orbitopatía tiroidea progresiva y grave son: [ cita requerida ]
La patología afecta principalmente a personas de 30 a 50 años de edad. Las mujeres tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar Graves que los hombres. Cuando los hombres se ven afectados, tienden a tener un inicio más tardío y un mal pronóstico. Un estudio demostró que en el momento del diagnóstico, el 90% de los pacientes con orbitopatía clínica eran hipertiroideos según las pruebas de función tiroidea , mientras que el 3% tenía tiroiditis de Hashimoto , el 1% eran hipotiroideos y el 6% no tenía ninguna anomalía en las pruebas de función tiroidea. [26] De los pacientes con hipertiroidismo de Graves, del 20 al 25 por ciento tienen oftalmopatía de Graves clínicamente obvia, mientras que solo el 3-5% desarrollará oftalmopatía grave. [27] [28]
En la literatura médica, el cirujano angloirlandés Robert James Graves , en 1835, fue el primero en describir la asociación de un bocio tiroideo con exoftalmos (proptosis) del ojo. [29] La oftalmopatía de Graves puede ocurrir antes, con o después del inicio de la enfermedad tiroidea manifiesta y generalmente tiene un inicio lento durante muchos meses. [ cita requerida ]