La insuficiencia venosa cerebroespinal crónica ( CCSVI o CCVI ) es un término inventado por el investigador italiano Paolo Zamboni en 2008 para describir el flujo comprometido de sangre en las venas que drenan el sistema nervioso central . [1] [2] Zamboni planteó la hipótesis de que podría desempeñar un papel en la causa o el desarrollo de la esclerosis múltiple (EM). [3] [4] Zamboni también ideó un procedimiento quirúrgico que los medios de comunicación apodaron procedimiento de liberación o terapia de liberación , que implica venoplastia o colocación de stents en ciertas venas. [5] Las ideas de Zamboni sobre la CCSVI son muy controvertidas, con significativamente más detractores que partidarios, y cualquier tratamiento basado en sus ideas se considera experimental . [6] [7]
No hay evidencia científica de que la CCSVI esté relacionada con la EM, y no hay buena evidencia de que la cirugía ayude a los pacientes con EM. La primera investigación publicada de Zamboni no fue ciega ni tuvo un grupo de comparación . [5] Zamboni tampoco reveló sus vínculos financieros con Esaote, el fabricante del ultrasonido utilizado específicamente en el diagnóstico de CCSVI. [8] El "procedimiento de liberación" ha sido criticado por posiblemente resultar en complicaciones graves y muertes, mientras que sus supuestos beneficios no han sido probados. [5] [7] En 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos afirma que no está claro si la CCSVI existe como una entidad clínica y que estos tratamientos pueden causar más daño. [9] En 2017 enfatizaron que este uso de angioplastia con balón no es un uso aprobado. [10] En un estudio de 2017, Zamboni et al. declaró "La PTA venosa no puede recomendarse para pacientes con esclerosis múltiple recurrente-remitente". [11] En 2018, un estudio en Neurology concluyó que "nuestros datos no respaldan el uso continuo de la venoplastia del estrechamiento venoso yugular extracraneal y/o ácigos para mejorar los resultados informados por los pacientes, los síntomas crónicos de EM o el curso de la enfermedad de EM". [12]
La investigación sobre la CCSVI se aceleró, pero los investigadores no han podido encontrar una conexión entre la CCSVI y la EM. [13] Esto ha suscitado serias objeciones a la hipótesis de que la CCSVI origina la esclerosis múltiple. [14] Se están realizando investigaciones adicionales que investigan la hipótesis de la CCSVI. [15] Un estudio de 2013 descubrió que la CCSVI es igualmente rara en personas con y sin EM, mientras que el estrechamiento de las venas cervicales es igualmente común. [16] [17]
Las consecuencias propuestas del síndrome CCSVI incluyen hipoxia intracraneal , perfusión retardada , drenaje reducido de catabolitos , aumento de la presión transpulmonar , [18] y depósitos de hierro alrededor de las venas cerebrales . [19] [20] Se ha propuesto la esclerosis múltiple como un posible resultado de CCSVI. [21]
Zamboni y sus colegas afirmaron que en pacientes con EM diagnosticados con CCSVI, las venas ácigos y IJV están estenóticas (anormalmente estrechas) en alrededor del 90% de los casos. Zamboni teorizó que los vasos sanguíneos malformados causan un aumento de la deposición de hierro en el cerebro, lo que a su vez desencadena la autoinmunidad y la degeneración de la vaina de mielina del nervio . [19] [22] Si bien el artículo inicial sobre CCSVI afirmó que no se observaron parámetros anormales de la función venosa en personas sanas, otros han señalado que este no es el caso. [22] En el informe de Zamboni ninguno de los participantes sanos cumplió los criterios para un diagnóstico de CCSVI mientras que todos los pacientes sí. [1] [22] Estos resultados sobresalientes han levantado sospechas de un posible sesgo de espectro , que se origina en una prueba diagnóstica que no se utiliza en condiciones clínicamente significativas. [22]
Estudios posteriores sobre la relación entre CCSVI y EM han tenido resultados variables, [13] y muchos no han logrado reproducir la asociación entre EM y CCSVI. [23] [24] [25] Además, el mayor predictor de resultados positivos es la participación de los investigadores en la administración del "procedimiento de liberación". [23] [25] Este efecto llega hasta el punto de que, cuando solo se consideran estudios completamente independientes, no se encuentra asociación alguna. [25] La escasa reproducibilidad entre estudios y modalidades de diagnóstico ha llevado a algunos autores a concluir que CCVSI podría no ser nada más que un constructo ecográfico clínicamente irrelevante. [23]
Ya en 2010, había "un número creciente de artículos que planteaban serias dudas sobre su validez (de la CCSVI) " , [14] aunque la evidencia había sido "tanto a favor como en contra de la controvertida hipótesis" . [26] Se acordó que era urgente realizar estudios epidemiológicos apropiados para definir la posible relación entre la CCSVI y la EM, aunque los datos existentes no apoyaban a la CCSVI como causa de la EM. [13]
Se ha informado que la mayoría de los problemas venosos en pacientes con EM son malformaciones venosas tronculares , incluidas estenosis ácigos, válvulas yugulares defectuosas y aneurismas de la vena yugular . También se ha informado que los problemas con la vena innominada y la vena cava superior contribuyen a la CCSVI. [27] Se había citado previamente un componente vascular en la EM. [28] [29]
Varias características de las enfermedades venosas hacen difícil incluir la EM en este grupo. [14] En su forma actual, la CCSVI no puede explicar algunos de los hallazgos epidemiológicos en la EM. Estos incluyen factores de riesgo como la infección de Epstein-Barr , la ascendencia parental, la fecha de nacimiento y la ubicación geográfica. [14] [30] La EM también es más común en mujeres, mientras que las enfermedades venosas son más comunes en hombres. La patología venosa se asocia comúnmente con hipertensión , infartos , edema e isquemia transitoria , y ocurre más a menudo con la edad, sin embargo, estas afecciones casi nunca se ven en la EM y la enfermedad rara vez aparece después de los 50 años. Finalmente, no se observa una respuesta inmunitaria específica de órganos en ningún otro tipo de enfermedad venosa. [14]
La deposición de hierro como causa de EM recibió apoyo cuando se encontró una relación entre la presión venosa y las deposiciones de hierro en pacientes con EM en un estudio de neuroimagen , y críticas cuando otros investigadores encontraron niveles normales de ferritina en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con EM. [13] [31] Además, la deposición de hierro ocurre en diferentes enfermedades neurológicas como la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkinson que no están asociadas con CCSVI. [1] [22] Falta evidencia que vincule CCSVI y la deposición de hierro, y la desregulación del metabolismo del hierro en EM es más compleja que simplemente la acumulación de hierro en el tejido cerebral. [32]
Un pequeño estudio genético examinó a quince pacientes con EM que también tenían CCSVI. Encontró 234 variaciones específicas del número de copias en el foco del antígeno leucocitario humano . De estos, se encontró que GRB2 , HSPA1L y HSPA1A estaban específicamente conectados tanto con la EM como con la angiogénesis , TAF11 estaba conectado tanto con la EM como con el paso de la arteria, y HLA-DQA2 sugirió tener una implicación para la angiogénesis ya que interactúa con CD4 . [33] Un estudio en 268 pacientes con EM y 155 controles informó una frecuencia de CCSVI en el grupo de EM que era más del doble de alta que en el grupo de controles y también era más alta en el grupo de EM progresiva que en el grupo de EM no progresiva. Este estudio no encontró relación entre CCSVI y HLA DRB1*1501 , una variación genética que se ha vinculado sistemáticamente con la EM. [34]
La CCSVI se describió por primera vez mediante ecografía Doppler extracraneal y transcraneal especializada . [1] [22] Se han propuesto cinco criterios ecográficos de drenaje venoso como característicos del síndrome, aunque dos se consideran suficientes para el diagnóstico de CCSVI: [1] [22] [35]
Aún no está claro si la venografía por resonancia magnética , la angiografía venosa o la ecografía Doppler deben considerarse el estándar de oro para el diagnóstico de CCSVI. [13] Algunos han propuesto que el uso de la venografía por resonancia magnética para el diagnóstico de CCSVI en pacientes con EM tiene un valor limitado y debe usarse solo en combinación con otras técnicas. [36] Otros han afirmado que la venografía por resonancia magnética es una medida válida que tiene ventajas sobre la Doppler, incluido el hecho de que los resultados son más independientes del operador. [37]
Los criterios diagnósticos han sido criticados. Tanto el número de criterios como la necesidad de ser positivo para dos de ellos como suficiente para el diagnóstico son ideas arbitrarias. [37] Además, grupos experimentados en el uso de la ecografía no han podido demostrar el reflujo intracraneal o extracraneal en pacientes con EM o incluso en controles sanos, mientras que el criterio de ausencia de flujo y el criterio de estenosis se consideran no válidos ya que están relacionados con procesos fisiológicos normales y no con patología. [37] Estos problemas en los criterios han llevado a algunos investigadores a considerar que los criterios son inadecuados y, de manera más general, el concepto de CCSVI es defectuoso. [37]
El tratamiento basado en la idea de CCSVI se considera experimental . [6]
Se requieren más ensayos para determinar si los beneficios, si los hay, del procedimiento superan sus riesgos. [22] La mayoría de los expertos y las organizaciones médicas y de pacientes, incluida la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de los EE. UU. o la Sociedad Cardiovascular e Intervencionista de Radiología de Europa (CIRSE), recomiendan no utilizar el tratamiento propuesto fuera de los ensayos clínicos hasta que su efectividad se confirme mediante estudios controlados. [3] [5] [7] [22] [38] [39] Además, la CIRSE ha declarado que la investigación del tratamiento debe comenzar con un pequeño ensayo aleatorizado prospectivo controlado con placebo que debe ser monitoreado por una organización independiente. [39] Una excepción ha sido la Sociedad de Radiología Intervencionista de los EE. UU. y Canadá, que consideró que la investigación sobre la efectividad de la intervención CCSVI no era concluyente a partir de 2010. [40] En marzo de 2013, un comunicado de prensa indicó que el primer estudio prospectivo controlado con placebo de angioplastia con balón para EM no había demostrado ningún beneficio de la terapia. El estudio, un ensayo clínico de fase II diseñado para evaluar la seguridad y eficacia del tratamiento endovascular, inscribió inicialmente a 10 pacientes que recibieron el tratamiento y 20 más posteriormente que fueron asignados para recibir angioplastia o una intervención placebo. [41]
Kuwait se convirtió en el primer país del mundo en el que el tratamiento de la CCSVI fue permitido explícitamente por las autoridades médicas a partir de 2010 y pagado por el sistema de salud estatal. [42] En 2010, el procedimiento se realizó de forma privada en 40 países, [43] y, a pesar de las recomendaciones existentes, en 2013 se cree que más de 30.000 pacientes se han sometido al procedimiento. [41]
Se han propuesto la angioplastia con balón y la colocación de stents como opciones de tratamiento para la CCSVI en la EM. El tratamiento propuesto se ha denominado "terapia de liberación", aunque el nombre ha sido criticado por sugerir resultados poco realistas. [14]
En un estudio preliminar, no controlado y no ciego realizado por Zamboni, la angioplastia con balón mejoró los síntomas de la EM en una minoría de las personas tratadas. [44] Aunque el procedimiento abre la vena temporalmente, el efecto no persiste; [22] los partidarios del procedimiento desaconsejan el uso de stents. [45]
La angioplastia transluminal percutánea venosa (ATP) ha demostrado ser segura, pero debido a su ineficacia no se recomienda. [15]
Aunque se ha informado que el procedimiento es generalmente seguro para los pacientes con EM, [13] [41] [46] se han informado complicaciones graves relacionadas con la angioplastia y la colocación de stents que incluyen hemorragia intracraneal , migración del stent a una vena renal , trombosis y síndrome de compresión nerviosa de los nervios craneales XI y XII. [13] [14] [37] Un caso de muerte apareció en la literatura científica, mientras que otras 3 muertes se han relacionado con el tratamiento de CCSVI en los medios. [37] Algunos hospitales de los Estados Unidos han prohibido el procedimiento quirúrgico fuera de los ensayos clínicos debido a preocupaciones de seguridad hasta que haya más evidencia disponible para respaldar su uso. [7] [47]
En mayo de 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos emitió un comunicado de seguridad sobre la CCSVI, en el que se afirma que los pacientes con EM que se someten a una angioplastia o a la colocación de un stent para tratar la CCSVI corren el riesgo de sufrir lesiones graves o incluso morir. Además, también señaló que no se han demostrado los beneficios de estos procedimientos experimentales y que los estudios que exploran un vínculo entre la EM y la CCSVI no son concluyentes. [9]
La patología venosa se ha asociado con la EM durante más de un siglo. El patólogo Georg Eduard Rindfleisch observó en 1863 que las lesiones asociadas a la inflamación se distribuían alrededor de las venas. [48] Más tarde, en 1935, Tracy Putnam pudo producir lesiones similares en perros que tenían obstruidas las venas [49].
El término "insuficiencia venosa cefalorraquídea crónica" fue acuñado en 2008 por Paolo Zamboni, quien la describió en pacientes con esclerosis múltiple. Según Zamboni, la CCSVI tenía una alta sensibilidad y especificidad que diferenciaba a los individuos sanos de aquellos con esclerosis múltiple . [1] [22] Los resultados de Zamboni fueron criticados porque su estudio no era ciego y sus resultados necesitaban ser verificados por estudios adicionales. [1] [22] Zamboni se había interesado en la CCSVI en 1999 cuando a su esposa le diagnosticaron EM. [50]
Paolo Zamboni posee patentes relacionadas con los sistemas de diagnóstico por ultrasonidos de alta sensibilidad fabricados por Esaote que, según propone, deberían utilizarse para diagnosticar la CCSVI. [8] Además, el centro de investigación de Zamboni también ha recibido apoyo en forma de equipos y asistencia técnica de este fabricante. [8] Se trata de potenciales conflictos de intereses que nunca ha revelado al publicar artículos científicos, lo que iría en contra de las prácticas éticas de algunos países como Estados Unidos. [8]
La CCSVI ha recibido mucha atención en todos los medios de comunicación, en la literatura científica y en Internet. [14] Además, el caso de la CCSVI ha sido considerado un buen ejemplo de cómo las nuevas tecnologías de la comunicación y los medios sociales están modificando la relación tradicional entre la ciencia, la política, la medicina y el público en general. [50] En este sentido, han desempeñado un papel clave en la promoción efectiva de la teoría. [50]
La cobertura mediática ha sido percibida por algunos como "bombo publicitario", con afirmaciones exageradas que han llevado a expectativas excesivas. [5] [51] Esto se ha atribuido en parte a algunos de los investigadores de la teoría. [5] Las aproximaciones iniciales de los medios de comunicación dominantes a la teoría de Zamboni fueron entusiastas y enfatizaron el esfuerzo de Zamboni por encontrar una cura para su esposa, junto con la mejoría de algunos pacientes después de su supuesto tratamiento. [50] La dificultad inicial para reproducir los resultados que conectan la EM y la CCSVI, combinada con los informes de efectos secundarios del procedimiento quirúrgico, llevaron a un discurso más cauteloso que proponía que era necesaria más investigación en la relación entre la CCSVI y la EM. [50] La primera muerte relacionada con el tratamiento de la CCSVI fue un desarrollo fundamental en esta tendencia hacia una visión mediática menos optimista de la teoría. [50]
Internet ha sido ampliamente utilizado por grupos de pacientes para obtener y difundir información sobre la CCSVI. Las personas con EM a menudo leen extensamente sobre la teoría de la CCSVI y su desarrollo en sitios de Internet, [52] y una búsqueda de "procedimiento de liberación" en Google en agosto de 2010 arrojó más de 2,5 millones de resultados. [14] Internet también se ha utilizado para anunciar lugares donde se realizan colocaciones de stents para la CCSVI, [14] y para difundir de manera más general toda la información sobre la CCSVI. [50] Las redes sociales han servido a los grupos de pacientes en su intento de presionar a los organismos oficiales para que tomen decisiones que favorezcan la financiación de ensayos clínicos o la cobertura pública de la colocación de stents y la venoplastia como tratamientos de la EM. [50] Asimismo, se ha acusado a las redes sociales de crear una división entre los partidarios de la CCSVI y los que dicen que no funciona. [50] [51] De hecho, los defensores de la teoría CCSVI las han utilizado repetidamente para atacar a quienes eran más críticos o cautelosos, más comúnmente con acusaciones de estar contaminadas debido a las relaciones comerciales con las compañías farmacéuticas . [50]
Muchos pacientes que se han sometido al procedimiento quirúrgico informan de sus mejoras en sitios web de redes sociales como bases de datos estructuradas de pacientes y YouTube. [37] [52] Estas historias son solo evidencia anecdótica de la eficacia y no constituyen una prueba científica de la eficacia del tratamiento ya que, por ejemplo, quienes han tenido un resultado positivo son más propensos a publicar sus casos que quienes tuvieron poca o ninguna mejora, [52] y las mejoras informadas en la condición de los pacientes pueden atribuirse al efecto placebo . [51] [53] [54] Las razones de los pacientes para no publicar los resultados negativos pueden incluir la vergüenza por el dinero gastado en el procedimiento sin efecto y la reacción negativa que esperan de otras personas con EM. [51] Se ha recomendado precaución con respecto a los autoinformes de los pacientes que se encuentran en la web. [51] [52] [53]
Los científicos y los médicos transmitieron sus argumentos sobre la CCSVI de manera inadecuada, especialmente después del surgimiento inicial de la hipótesis. Su comunicación se caracterizó por una excesiva vacilación y una falta de declaraciones claras, a diferencia de los defensores de la CCSVI, que "ganaron la batalla de la comunicación, al menos en las primeras rondas". [50] Un efecto positivo de la importante cobertura mediática puede ser que obliga al mundo de la investigación médica a ser autocrítico y dar respuestas apropiadas a las preguntas que plantea la globalización de la teoría, especialmente entre las personas con EM. [51]
Aunque las razones no están del todo claras, la teoría de la CCSVI fue recibida de forma diferente en Canadá que en otros lugares. El interés público y el número de apariciones en los medios fueron mucho mayores que en otros lugares, incluida Italia, y el debate sobre la financiación ha sido acalorado. [26] [50] Como ejemplo, a finales de 2009, una petición pública a las autoridades sanitarias del país en apoyo del "tratamiento de liberación" había recibido más de 17.000 firmas. [50] El debate sobre la financiación en Canadá se ha considerado especialmente informativo como un ejemplo de la extrema participación de la política, debido a la presión pública, en decisiones que normalmente se rigen por la evidencia científica. [50]
En 2009, la Sociedad de Esclerosis Múltiple de Canadá se comprometió a financiar la investigación sobre la conexión entre la CCSVI y la EM, [55] aunque más tarde en 2010 fue criticada por oponerse a los ensayos clínicos de terapia para la CCSVI. [56] La Sociedad de Esclerosis Múltiple de Canadá en septiembre de 2010 reservó un millón de dólares para la investigación de la CCSVI "cuando se justifique y apruebe un ensayo terapéutico". [57]
A nivel político ha habido posiciones contradictorias, con algunas provincias financiando ensayos, otras afirmando que como la terapia no está probada deberían esperar, [58] [59] y otras instando a que se realice un ensayo pancanadiense. [60] Columbia Británica , Alberta y Terranova y Labrador financiaron estudios observacionales en los que se incluyeron pacientes que ya habían recibido el tratamiento. Se asignaron más de 2 millones de dólares a estos estudios. [50] La provincia de Saskatchewan fue más agresiva y proporcionó 2,2 millones de dólares para que algunos de sus residentes fueran incluidos en un ensayo clínico. [50]
Los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR), la agencia federal responsable de financiar la investigación en salud, recomendaron en 2010 no financiar un ensayo pancanadiense de terapia de liberación porque faltaban pruebas sobre la seguridad o eficacia del procedimiento. Sugirieron un grupo de trabajo de expertos científicos formado por los investigadores principales de los siete estudios patrocinados por la Sociedad de Esclerosis Múltiple. [50] [61] El ministro de salud aceptó la recomendación de los CIHR y dijo que Canadá no iba a financiar ensayos clínicos. [62] El panel de expertos se creó a fines de 2010 en conjunto entre los CIHR y la Sociedad de Esclerosis Múltiple de Canadá. [50] Se ha propuesto que la creación de este panel de expertos estuvo dirigida en parte a hacer frente a los altos niveles de presión social que había suscitado la teoría de la CCSVI y, al mismo tiempo, tratar de mantener una perspectiva científica en la financiación e investigación de la CCSVI. [50] La principal tarea del panel era monitorear los resultados de los estudios en curso sobre la relación entre la CCSVI y la EM y recomendar la financiación de un ensayo clínico en caso de que hubiera evidencia de una verdadera relación entre los dos. [50] En 2011, el gobierno federal canadiense anunció que financiaría ensayos clínicos del procedimiento para ensanchar las venas, ya que los Institutos Canadienses de Investigación en Salud consideraron que la evidencia de anomalías venosas en la EM era suficiente para realizar ensayos de tratamiento a pequeña escala. [50] [63] Se ha propuesto que la recomendación de financiar ensayos de fase I y II en lugar de un estudio de gran tamaño fue un compromiso entre los altos niveles de presión social y política y el bajo nivel de evidencia sobre la teoría. [50]
Dos estudios cualitativos han investigado los motivos y experiencias de pacientes canadienses que viajan al extranjero para recibir el "procedimiento de liberación". [64] [65] Uno de los estudios identificó tres factores que contribuyen a que los pacientes viajen al extranjero en busca de tratamiento: una pérdida de fe en el sistema de salud canadiense cuando no proporcionó acceso al tratamiento de CCSVI en Canadá, esperanza en el nuevo tratamiento como una solución para su empeoramiento de la salud y confianza en la comunidad de EM y las organizaciones, clínicas y médicos que facilitan o proporcionan la operación deseada. [64] Por el contrario, el otro estudio concluyó que el sentido de comunidad y cooperación (de la familia, los grupos de EM y la población en general) fue un factor motivador clave. [65] Otros factores motivadores incluyeron informes de los medios de comunicación, la percepción de aprobación de sus proveedores de salud, el aparente bajo riesgo de la operación o la accesibilidad del hospital que ofreció el procedimiento directamente o a través de una empresa de turismo médico. [65] Por otro lado, los factores de vacilación incluyeron el costo y el esfuerzo requeridos para la operación, la desconfianza de los sistemas de salud extranjeros, la justificación subyacente de la operación o el consejo en contra del procedimiento de proveedores de salud de confianza. [65]
En 2013, un estudio de casos y controles encontró evidencia contra la participación de anomalías venosas cefalorraquídeas crónicas en la EM. [66] Más tarde, en 2013, un estudio encontró que el estrechamiento de las venas parece estar presente por igual en aquellos con y sin EM en la ecografía y la venografía por catéter. [67] Los resultados del estudio fueron descritos como una "sentencia de muerte" para la teoría de Zamboni. [68] Otro estudio publicado por la Universidad de Columbia Británica en 2017 fue descrito como un "desmentido definitivo" de la terapia de liberación. [69]
Se han creado varias organizaciones nacionales e internacionales para promover la investigación y la difusión de la teoría de la CCSVI, como la Sociedad Internacional de Enfermedades Neurovasculares y la Sociedad Nacional de CCSVI de Canadá. [70] Están trabajando junto con organizaciones ya existentes como la Unión Internacional de Flebología (Union internationale de phlébologie-UIP- en francés, su idioma de trabajo original) [71] de la que Zamboni es miembro. [72] La UIP, por ejemplo, propuso que las anomalías del desarrollo eran la causa principal de la CCSVI. [73]
Se realizaron más estudios destinados a aclarar si existe una relación entre la EM y la CCSVI. En particular, las sociedades de EM de EE. UU. y Canadá lanzaron siete estudios de este tipo. [14] [74] Los revisores recientes han demostrado que "no hay diferencias significativas en la prevalencia de CCSVI en personas con EM en comparación con personas sin EM". [37] En 2014, se publicaron los criterios de diagnóstico por imágenes para anomalías venosas para ayudar con la investigación sobre este tema. [75]
Se afirma que un estado crónico de drenaje venoso deficiente del sistema nervioso central, denominado insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (CCSVI), es un fenómeno patológico que se observa exclusivamente en la esclerosis múltiple (EM).
Una afección similar que afecta el sistema venoso de cabeza y cuello puede causar insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (CCSVI) y puede estar involucrada en el desarrollo o exacerbación de la esclerosis múltiple.