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Gestión de temperatura específica

El manejo de temperatura dirigido ( TTM ), anteriormente conocido como hipotermia terapéutica o hipotermia protectora, es un tratamiento activo que intenta alcanzar y mantener una temperatura corporal específica en una persona durante un período de tiempo específico en un esfuerzo por mejorar los resultados de salud durante la recuperación después de un período de interrupción del flujo sanguíneo al cerebro. [1] Esto se hace en un intento de reducir el riesgo de lesión tisular después de la falta de flujo sanguíneo . [2] Los períodos de flujo sanguíneo deficiente pueden deberse a un paro cardíaco o al bloqueo de una arteria por un coágulo como en el caso de un derrame cerebral . [3]

El manejo de la temperatura dirigida mejora la supervivencia y la función cerebral después de la reanimación de un paro cardíaco. [4] La evidencia respalda su uso después de ciertos tipos de paro cardíaco en los que un individuo no recupera la conciencia . [1] La temperatura objetivo suele estar entre 32 y 34 °C. [4] El manejo de la temperatura dirigida después de una lesión cerebral traumática no tiene un beneficio claro. [5] Si bien se asocia con algunas complicaciones, estas son generalmente leves. [6]

Se cree que el control de la temperatura corporal previene las lesiones cerebrales mediante varios métodos, como la disminución de la demanda de oxígeno del cerebro, la reducción de la producción de neurotransmisores como el glutamato y la reducción de los radicales libres que pueden dañar el cerebro. La temperatura corporal se puede reducir de muchas maneras, como mantas refrescantes, cascos refrescantes, catéteres refrescantes, bolsas de hielo y lavados con agua helada .

Usos médicos

La gestión de temperatura específica se puede utilizar en las siguientes condiciones:

Paro cardiaco

Las directrices de la ILCOR de 2013 y de la American Heart Association de 2010 respaldan el uso de enfriamiento después de la reanimación de un paro cardíaco. [1] [7] Estas recomendaciones se basaron en gran medida en dos ensayos de 2002 que mostraron una mejor supervivencia y función cerebral cuando se enfrió a 32–34 °C (90–93 °F) después de un paro cardíaco. [2] [8]

Sin embargo, investigaciones más recientes sugieren que no hay ningún beneficio en enfriar a 33 °C (91 °F) en comparación con un enfriamiento menos agresivo solo a una temperatura casi normal de 36 °C (97 °F); parece que el enfriamiento es efectivo porque previene la fiebre, una complicación común que se observa después de un paro cardíaco. [9] No hay diferencia en la calidad de vida a largo plazo después de un enfriamiento leve en comparación con uno más severo. [10]

En los niños, después de un paro cardíaco, el enfriamiento no parece ser útil a partir de 2018. [11]

Una revisión Cochrane reciente resumió la evidencia disponible sobre el tema y descubrió que el manejo de la temperatura alrededor de los 33 °C puede aumentar la posibilidad de prevenir daño cerebral después de un paro cardíaco en un 40 %. [12]

Encefalopatía neonatal

Se ha demostrado que la terapia de hipotermia para la encefalopatía neonatal mejora los resultados de los recién nacidos afectados por hipoxia-isquemia perinatal, encefalopatía hipóxico-isquémica o asfixia al nacer . Una revisión Cochrane de 2013 encontró que es útil en bebés nacidos a término con encefalopatía. [13] El enfriamiento de todo el cuerpo o de la cabeza de forma selectiva a 33–34 °C (91–93 °F), iniciado dentro de las seis horas posteriores al nacimiento y continuado durante 72 horas, reduce la mortalidad y reduce la parálisis cerebral y los déficits neurológicos en los sobrevivientes. [ cita requerida ]

Cirugía a corazón abierto

Durante las cirugías a corazón abierto se utiliza un control de temperatura específico porque disminuye las necesidades metabólicas del cerebro, el corazón y otros órganos, lo que reduce el riesgo de que sufran daños. Se administra al paciente medicación para evitar que tiemble. A continuación, se enfría el cuerpo a 25–32 °C (77–90 °F). Se detiene el corazón y una bomba cardiopulmonar externa mantiene la circulación en el cuerpo del paciente. El corazón se enfría aún más y se mantiene a una temperatura inferior a 15 °C (59 °F) durante la cirugía. Esta temperatura muy fría ayuda al músculo cardíaco a tolerar la falta de suministro de sangre durante la cirugía. [14] [15]

Efectos adversos

Las posibles complicaciones pueden incluir: infección, sangrado, arritmias y niveles altos de azúcar en sangre . [16] Una revisión encontró un mayor riesgo de neumonía y sepsis , pero no el riesgo general de infección. [17] Otra revisión encontró una tendencia hacia un mayor sangrado, pero ningún aumento en el sangrado grave. [18] La hipotermia induce una "diuresis fría" que puede provocar anomalías electrolíticas, específicamente hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, así como hipovolemia. [19]

Mecanismo

La primera justificación de los efectos de la hipotermia como neuroprotector se centraba en la ralentización del metabolismo celular resultante de una caída de la temperatura corporal. Por cada grado Celsius de descenso de la temperatura corporal, el metabolismo celular se ralentiza entre un 5 y un 7 %. [20] En consecuencia, la mayoría de las hipótesis iniciales sugerían que la hipotermia reduce los efectos nocivos de la isquemia al disminuir la necesidad de oxígeno del cuerpo. [21] El énfasis inicial en el metabolismo celular explica por qué los primeros estudios se centraron casi exclusivamente en la aplicación de la hipotermia profunda, ya que estos investigadores creían que los efectos terapéuticos de la hipotermia se correlacionaban directamente con el grado de descenso de la temperatura. [22]

En el caso especial de los bebés con asfixia perinatal, parece que la apoptosis es una causa importante de muerte celular y que la terapia de hipotermia para la encefalopatía neonatal interrumpe la vía apoptótica. En general, la muerte celular no es causada directamente por la falta de oxígeno, sino que ocurre indirectamente como resultado de la cascada de eventos posteriores. Las células necesitan oxígeno para crear ATP , una molécula utilizada por las células para almacenar energía, y las células necesitan ATP para regular los niveles intracelulares de iones. El ATP se utiliza para impulsar tanto la importación de iones necesarios para la función celular como la eliminación de iones que son perjudiciales para la función celular. Sin oxígeno, las células no pueden fabricar el ATP necesario para regular los niveles de iones y, por lo tanto, no pueden evitar que el entorno intracelular se acerque a la concentración de iones del entorno exterior. No es la falta de oxígeno en sí lo que precipita la muerte celular, sino más bien sin oxígeno la célula no puede producir el ATP que necesita para regular las concentraciones de iones y mantener la homeostasis. [21]

Cabe destacar que incluso una pequeña caída de temperatura favorece la estabilidad de la membrana celular durante los períodos de privación de oxígeno. Por esta razón, una caída de la temperatura corporal ayuda a prevenir la entrada de iones no deseados durante una lesión isquémica. Al hacer que la membrana celular sea más impermeable, la hipotermia ayuda a prevenir la cascada de reacciones desencadenadas por la privación de oxígeno. Incluso caídas moderadas de temperatura fortalecen la membrana celular, ayudando a minimizar cualquier alteración del entorno celular. Es al moderar la alteración de la homeostasis causada por un bloqueo del flujo sanguíneo que muchos postulan ahora que la hipotermia tiene la capacidad de minimizar el trauma resultante de las lesiones isquémicas. [21]

El control de la temperatura dirigida también puede ayudar a reducir la lesión por reperfusión , daño causado por el estrés oxidativo cuando se restablece el suministro de sangre a un tejido después de un período de isquemia. Durante la reperfusión se producen varias respuestas inmunitarias inflamatorias. Estas respuestas inflamatorias provocan un aumento de la presión intracraneal, lo que conduce a una lesión celular y, en algunas situaciones, a la muerte celular. Se ha demostrado que la hipotermia ayuda a moderar la presión intracraneal y, por lo tanto, a minimizar los efectos nocivos de las respuestas inmunitarias inflamatorias de un paciente durante la reperfusión. La oxidación que se produce durante la reperfusión también aumenta la producción de radicales libres. Dado que la hipotermia reduce tanto la presión intracraneal como la producción de radicales libres, este podría ser otro mecanismo de acción para el efecto terapéutico de la hipotermia. [ 21] La activación manifiesta de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) después de las lesiones cerebrales puede provocar la entrada de calcio que desencadena la muerte neuronal a través de los mecanismos de excitotoxicidad. [23]

Métodos

Existen varios métodos para inducir la hipotermia. [16] Estos incluyen: catéteres de enfriamiento, mantas de enfriamiento y aplicación de hielo alrededor del cuerpo, entre otros. [16] [24] A partir de 2013, no está claro si un método es mejor que los demás. [24] Si bien se puede administrar líquido intravenoso frío para iniciar el proceso, se requieren otros métodos para mantener a la persona fría. [16]

Se debe medir la temperatura corporal central (ya sea a través del esófago, el recto, la vejiga en aquellos que producen orina, o dentro de la arteria pulmonar) para guiar el enfriamiento. [16] Se debe evitar una temperatura inferior a 30 °C (86 °F), ya que los eventos adversos aumentan significativamente. [24] La persona debe mantenerse a la temperatura objetivo más o menos medio grado Celsius durante 24 horas. [24] El recalentamiento debe realizarse lentamente con velocidades sugeridas de 0,1 a 0,5 °C (0,18 a 0,90 °F) por hora. [24]

El control de la temperatura objetivo debe iniciarse lo antes posible. [25] La temperatura objetivo debe alcanzarse antes de las 8 horas. [24] El control de la temperatura objetivo sigue siendo parcialmente eficaz incluso cuando se inicia hasta 6 horas después del colapso. [26]

Antes de la inducción del manejo de la temperatura dirigida, se deben administrar agentes farmacológicos para controlar los escalofríos. Cuando la temperatura corporal desciende por debajo de un cierto umbral, típicamente alrededor de 36 °C (97 °F), las personas pueden comenzar a temblar. [27] Parece que, independientemente de la técnica utilizada para inducir la hipotermia, las personas comienzan a temblar cuando la temperatura desciende por debajo de este umbral. [27] Los medicamentos que se usan comúnmente para prevenir y tratar los escalofríos en el manejo de la temperatura dirigida incluyen acetaminofeno , buspirona , opioides como petidina (meperidina), dexmedetomidina , fentanilo y/o propofol . [28] Si los escalofríos no se pueden controlar con estos medicamentos, los pacientes a menudo se colocan bajo anestesia general y/o se les administra medicación paralizante como vecuronio . Las personas deben recalentarse lenta y constantemente para evitar picos dañinos en la presión intracraneal. [26]

Catéteres de enfriamiento

Los catéteres de enfriamiento se insertan en una vena femoral. La solución salina enfriada se hace circular a través de un tubo recubierto de metal o un globo en el catéter. La solución salina enfría todo el cuerpo de la persona al reducir la temperatura de la sangre de la misma. Los catéteres reducen la temperatura a velocidades que varían de 1,5 a 2 °C (2,7 a 3,6 °F) por hora. Mediante el uso de la unidad de control, los catéteres pueden llevar la temperatura corporal a 0,1 °C (0,18 °F) del nivel objetivo. Además, los catéteres pueden aumentar la temperatura a un ritmo constante, lo que ayuda a evitar aumentos perjudiciales de la presión intracraneal. Varios estudios han demostrado que el control de la temperatura dirigida a través de un catéter es seguro y eficaz. [29] [30] [31] [32] [33]

Los eventos adversos asociados con esta técnica invasiva incluyen sangrado, infección, punción vascular y trombosis venosa profunda (TVP). [34] La infección causada por catéteres de enfriamiento es particularmente dañina, ya que las personas reanimadas son altamente vulnerables a las complicaciones asociadas con las infecciones. [35] El sangrado representa un peligro significativo, debido a una disminución del umbral de coagulación causada por la hipotermia. El riesgo de trombosis venosa profunda puede ser la complicación médica más apremiante. [ cita requerida ]

La trombosis venosa profunda se puede caracterizar como un evento médico en el que se forma un coágulo de sangre en una vena profunda, generalmente la vena femoral. Esta afección puede llegar a ser potencialmente fatal si el coágulo viaja a los pulmones y causa una embolia pulmonar . Otro problema potencial con los catéteres de enfriamiento es la posibilidad de bloquear el acceso a la vena femoral, que es un sitio que normalmente se utiliza para una variedad de otros procedimientos médicos, incluida la angiografía del sistema venoso y el lado derecho del corazón. Sin embargo, la mayoría de los catéteres de enfriamiento son catéteres de triple lumen, y la mayoría de las personas después de un paro cardíaco requerirán un acceso venoso central. A diferencia de los métodos no invasivos que pueden ser administrados por enfermeras, la inserción de catéteres de enfriamiento debe ser realizada por un médico completamente capacitado y familiarizado con el procedimiento. El retraso en el tiempo entre la identificación de una persona que podría beneficiarse del procedimiento y la llegada de un radiólogo intervencionista u otro médico para realizar la inserción puede minimizar algunos de los beneficios del enfriamiento más rápido de los métodos invasivos. [ cita requerida ]

Enfriamiento evaporativo transnasal

El enfriamiento evaporativo transnasal es un método para inducir el proceso de hipotermia y proporciona un medio de enfriamiento continuo de una persona durante las primeras etapas del control de la temperatura y durante el movimiento en el entorno hospitalario. Esta técnica utiliza dos cánulas, insertadas en la cavidad nasal de una persona, para administrar un rocío de niebla refrigerante que se evapora directamente debajo del cerebro y la base del cráneo. A medida que la sangre pasa a través del área de enfriamiento, reduce la temperatura en el resto del cuerpo. [ cita requerida ]

El método es lo suficientemente compacto como para ser utilizado en el momento de un paro cardíaco, durante el traslado en ambulancia o dentro del propio hospital. Su objetivo es reducir rápidamente la temperatura de la persona por debajo de los 34 °C (93 °F) mientras se enfoca en el cerebro como la primera zona de enfriamiento. Las investigaciones sobre el dispositivo han demostrado tasas de enfriamiento de 2,6 °C (4,7 °F) por hora en el cerebro (medido a través de la medición timpánica infrarroja) y 1,6 °C (2,9 °F) por hora para la reducción de la temperatura corporal central. [36] [37]

Mantas de agua

Con estas tecnologías, el agua fría circula a través de una manta o un chaleco que envuelve el torso y vendas para las piernas. Para bajar la temperatura con la velocidad óptima, el 70% de la superficie de la persona debe estar cubierta con mantas de agua. El tratamiento representa el método más estudiado para controlar la temperatura corporal. Las mantas de agua bajan la temperatura de una persona exclusivamente al enfriar la piel de la persona y, por lo tanto, no requieren procedimientos invasivos. [ cita requerida ]

Las mantas de agua tienen varias características indeseables. Son propensas a tener fugas, lo que puede representar un peligro eléctrico, ya que se utilizan cerca de equipos médicos que funcionan con electricidad. [38] La Administración de Alimentos y Medicamentos también ha informado de varios casos de mantas de enfriamiento externas que causaron quemaduras importantes en la piel de las personas. Otros problemas con el enfriamiento externo incluyen el exceso de temperatura (el 20 % de las personas tendrán exceso de temperatura), un tiempo de inducción más lento en comparación con el enfriamiento interno, una mayor respuesta compensatoria, un menor acceso del paciente y la interrupción del enfriamiento para procedimientos invasivos como el cateterismo cardíaco. [39]

Si se administra terapia con mantas de agua junto con dos litros de solución salina intravenosa fría, las personas pueden enfriarse a 33 °C (91 °F) en 65 minutos. [ cita requerida ] La mayoría de las máquinas ahora vienen con sondas de temperatura central. Cuando se inserta en el recto , se monitorea la temperatura corporal central y la retroalimentación a la máquina permite cambios en la manta de agua para lograr la temperatura establecida deseada. En el pasado, algunos de los modelos de máquinas de enfriamiento han producido un exceso en la temperatura objetivo y han enfriado a las personas a niveles inferiores a 32 °C (90 °F), lo que resultó en un aumento de los eventos adversos. También han recalentado a los pacientes a un ritmo demasiado rápido, lo que lleva a picos en la presión intracraneal. Algunos de los nuevos modelos tienen más software que intenta prevenir este exceso utilizando agua más caliente cuando la temperatura objetivo está cerca y evitando cualquier exceso. Algunas de las nuevas máquinas ahora también tienen 3 velocidades de enfriamiento y calentamiento; Una velocidad de recalentamiento con una de estas máquinas permite recalentar al paciente a un ritmo muy lento de solo 0,17 °C (0,31 °F) por hora en el "modo automático", lo que permite recalentar de 33 °C (91 °F) a 37 °C (99 °F) durante 24 horas.

Gorras geniales

Hay una serie de cascos y gorros de enfriamiento de cabeza no invasivos diseñados para enfocar el enfriamiento en el cerebro. [40] Un gorro de hipotermia generalmente está hecho de un material sintético como neopreno, silicona o poliuretano y lleno de un agente de enfriamiento como hielo o gel que se enfría a una temperatura muy fría, −25 a −30 °C (−13 a −22 °F), antes de la aplicación o se enfría continuamente mediante una unidad de control auxiliar. Sus usos más notables son la prevención o reducción de la alopecia en la quimioterapia, [41] y para prevenir la parálisis cerebral en bebés nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica . [42] En la iteración de enfriamiento continuo, el refrigerante se enfría con la ayuda de un compresor y se bombea a través del gorro de enfriamiento. La circulación se regula mediante válvulas y sensores de temperatura en el gorro. Si la temperatura se desvía o si se detectan otros errores, se activa un sistema de alarma. La iteración congelada implica la aplicación continua de gorros rellenos de gel Crylon enfriado a -30 °C (-22 °F) en el cuero cabelludo antes, durante y después de la quimioterapia intravenosa. A medida que los gorros se calientan en la cabeza, se deben tener a mano varios gorros enfriados y aplicarlos cada 20 a 30 minutos.

Historia

La hipotermia se ha aplicado terapéuticamente desde la antigüedad. El médico griego Hipócrates , homónimo del juramento hipocrático , abogó por envolver a los soldados heridos en nieve y hielo. [21] El cirujano napoleónico Baron Dominique Jean Larrey registró que los oficiales que se mantenían más cerca del fuego sobrevivían con menos frecuencia que los soldados de infantería mínimamente mimados. [21] En los tiempos modernos, el primer artículo médico sobre hipotermia se publicó en 1945. [21] Este estudio se centró en los efectos de la hipotermia en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. En la década de 1950, la hipotermia recibió su primera aplicación médica, utilizándose en la cirugía de aneurisma intracerebral para crear un campo sin sangre. [21] La mayor parte de las primeras investigaciones se centraron en las aplicaciones de la hipotermia profunda , definida como una temperatura corporal de 20 a 25 °C (68 a 77 °F). Una caída tan extrema de la temperatura corporal conlleva toda una serie de efectos secundarios, lo que hace que el uso de la hipotermia profunda sea poco práctico en la mayoría de las situaciones clínicas.

En este período también se realizaron investigaciones esporádicas sobre formas más leves de hipotermia, definiéndose la hipotermia leve como una temperatura corporal de 32 a 34 °C (90 a 93 °F). En la década de 1950, el doctor Rosomoff demostró en perros los efectos positivos de la hipotermia leve después de una isquemia cerebral y una lesión cerebral traumática. [21] En la década de 1980, otros estudios en animales indicaron la capacidad de la hipotermia leve para actuar como neuroprotector general después de un bloqueo del flujo sanguíneo al cerebro. Estos datos en animales fueron respaldados por dos estudios humanos de referencia que se publicaron simultáneamente en 2002 en el New England Journal of Medicine . [43] Ambos estudios, uno realizado en Europa y el otro en Australia, demostraron los efectos positivos de la hipotermia leve aplicada después de un paro cardíaco. [8] En respuesta a esta investigación, en 2003 la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) y el Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR) respaldaron el uso de la gestión de la temperatura dirigida después de un paro cardíaco. [44] En la actualidad, un porcentaje cada vez mayor de hospitales en todo el mundo incorporan las directrices de la AHA/ILCOR e incluyen terapias hipotérmicas en su paquete estándar de atención para pacientes con paro cardíaco. [43] Algunos investigadores llegan al extremo de afirmar que la hipotermia representa un mejor neuroprotector después de un bloqueo de la sangre al cerebro que cualquier fármaco conocido. [27] Durante este mismo período, un esfuerzo de investigación particularmente exitoso demostró que la hipotermia es un tratamiento altamente efectivo cuando se aplica a recién nacidos después de la asfixia al nacer . El metaanálisis de una serie de grandes ensayos controlados aleatorios mostró que la hipotermia durante 72 horas iniciada dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento aumentó significativamente la probabilidad de supervivencia sin daño cerebral. [45]

Investigación

El TTM se ha estudiado en varios escenarios de uso en los que, por lo general, no se ha considerado útil o aún se encuentra bajo investigación, a pesar de los fundamentos teóricos sobre su utilidad. [46]

Ataque

Actualmente no hay evidencia que respalde el uso de la gestión de temperatura dirigida en humanos para el accidente cerebrovascular y no se han completado los ensayos clínicos. [47] La ​​mayoría de los datos sobre la eficacia de la hipotermia en el tratamiento del accidente cerebrovascular se limitan a estudios en animales. Estos estudios se han centrado principalmente en el accidente cerebrovascular isquémico en contraposición al accidente cerebrovascular hemorrágico , ya que la hipotermia se asocia con un umbral de coagulación más bajo. En estos estudios en animales, la hipotermia se representó como un neuroprotector eficaz . [48] Se encontró que el uso de hipotermia para controlar la presión intracraneal (PIC) después de un accidente cerebrovascular isquémico era seguro y práctico. [49]

Lesión cerebral traumática o lesión de la médula espinal

Los estudios realizados en animales han demostrado el beneficio de la gestión de la temperatura dirigida en las lesiones traumáticas del sistema nervioso central (SNC). Los ensayos clínicos han mostrado resultados mixtos con respecto a la temperatura óptima y el retraso del enfriamiento. Se cree que alcanzar temperaturas terapéuticas de 33 °C (91 °F) previene lesiones neurológicas secundarias después de un traumatismo grave del SNC. [50] Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados en lesiones cerebrales traumáticas (LCT) sugiere que no hay evidencia de que la hipotermia sea beneficiosa. [51]

Paro cardiaco

Un ensayo clínico en pacientes con paro cardíaco mostró que la hipotermia mejoró el resultado neurológico y redujo la mortalidad . [8] Un estudio retrospectivo del uso de hipotermia para pacientes con paro cardíaco mostró un resultado neurológico y una supervivencia favorables. [52] Las ondas de Osborn en el electrocardiograma ( ECG ) son frecuentes durante el TTM después del paro cardíaco , particularmente en pacientes tratados con 33 °C. [53] Las ondas de Osborn no se asocian con un mayor riesgo de arritmia ventricular y pueden considerarse un fenómeno fisiológico benigno, asociado con una menor mortalidad en análisis univariables. [53]

Neurocirugía

Hasta 2015, la hipotermia no había mostrado mejoras en los resultados neurológicos ni en la mortalidad en neurocirugía. [54]

Naegleriasis

TTM se ha utilizado en algunos casos de naegleriasis . [55]

Véase también

Referencias

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Enlaces externos

Fuentes

 Este artículo incorpora texto de una obra de contenido libre . Licencia CC BY 4.0. Texto extraído de Anatomy and Physiology​, J. Gordon Betts et al , Openstax.