La fístula obstétrica es una afección médica en la que se desarrolla un agujero en el canal del parto como resultado del parto . [1] [2] Esto puede ser entre la vagina y el recto , el uréter o la vejiga . [1] [4] Puede provocar incontinencia de orina o heces . [1] Las complicaciones pueden incluir depresión , infertilidad y aislamiento social. [1]
Los factores de riesgo incluyen parto obstruido , acceso deficiente a la atención médica, desnutrición y embarazo adolescente . [1] [2] El mecanismo subyacente es un flujo sanguíneo deficiente al área afectada durante un período prolongado. [1] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y puede respaldarse con el uso de azul de metileno . [3]
Las fístulas obstétricas se pueden prevenir casi por completo con el uso adecuado de la cesárea . [1] El tratamiento suele ser mediante cirugía. [1] Si se trata a tiempo, el uso de un catéter urinario puede ayudar con la curación. [3] El asesoramiento también puede resultar útil. [1] Se estima que 2 millones de personas en el África subsahariana , Asia, la región árabe y América Latina padecen esta afección, y se desarrollan alrededor de 75.000 nuevos casos al año. [1] Ocurre muy raramente en el mundo desarrollado y se considera una enfermedad de la pobreza . [5]
Los síntomas de la fístula obstétrica incluyen:
Otros efectos de las fístulas obstétricas incluyen bebés nacidos muertos debido al trabajo de parto prolongado, que ocurre entre el 85 % y el 100 % de las veces, [12] [13] [14] [15] ulceraciones graves del tracto vaginal, " pie caído ", que es la parálisis de las extremidades inferiores causada por daño a los nervios, lo que imposibilita caminar, [7] [16] [17] infección de la fístula que forma un absceso , [8] y hasta dos tercios de quienes la padecen padecen amenorrea . [18]
Las fístulas obstétricas tienen consecuencias físicas, sociales, económicas y psicológicas de gran alcance para las mujeres afectadas. Según el UNFPA, "debido a la obstrucción prolongada del parto, el bebé casi inevitablemente muere y los padres quedan con incontinencia crónica. Incapaces de controlar el flujo de orina o heces, o ambos, pueden ser abandonados por su cónyuge y su familia y "Están condenados al ostracismo por su comunidad. Sin tratamiento, sus perspectivas de vida laboral y familiar son prácticamente inexistentes". [19]
La consecuencia más directa de una fístula obstétrica es la fuga constante de orina, heces y sangre como resultado de un orificio que se forma entre la vagina y la vejiga o el recto. [20] Esta filtración tiene consecuencias tanto físicas como sociales. El ácido de la orina, las heces y la sangre provoca graves quemaduras en las piernas debido al goteo continuo. [21] El daño a los nervios que puede resultar de la fuga puede hacer que las mujeres tengan dificultades para caminar y eventualmente pierdan movilidad. Para evitar el goteo, las mujeres limitan la ingesta de agua y líquidos, lo que en última instancia puede provocar casos peligrosos de deshidratación . Pueden persistir ulceraciones e infecciones, así como enfermedades renales e insuficiencia renal , que pueden provocar la muerte. Además, sólo una cuarta parte de las mujeres que desarrollan una fístula en su primer parto pueden tener un bebé vivo y, por lo tanto, tienen posibilidades minúsculas de concebir un bebé sano más adelante. Algunas, debido a fístulas obstétricas y otras complicaciones del parto, no sobreviven. [15]
Las consecuencias físicas de las fístulas obstétricas conducen a una grave estigmatización sociocultural por diversas razones. Por ejemplo, en Burkina Faso , la mayoría de los ciudadanos no creen que una fístula obstétrica sea una condición médica, sino un castigo divino o una maldición por un comportamiento desleal o irrespetuoso. [22] Otras culturas subsaharianas ven la descendencia como un indicador de la riqueza de una familia. Se cree que una mujer que no puede tener hijos exitosos como activos para su familia la hace a ella y a su familia social y económicamente inferiores. La incontinencia y el dolor de una paciente también la incapacitan para realizar las tareas domésticas y criar a los hijos como esposa y madre, devaluándola así. [23] Otros conceptos erróneos sobre las fístulas obstétricas son que son causadas por enfermedades venéreas o son un castigo divino por una conducta sexual inapropiada. [24]
Como resultado, muchas niñas son divorciadas o abandonadas por sus maridos y parejas, repudiadas por sus familiares, ridiculizadas por sus amigos e incluso aisladas por los trabajadores de la salud. [16] Las tasas de divorcio para mujeres que tienen una fístula obstétrica varían desde el 50% [25] [26] [27] [28] hasta un 89%. [24] Ahora miembros marginados de la sociedad, las niñas se ven obligadas a vivir en las afueras de sus aldeas y ciudades, a menudo aisladas en una choza donde probablemente morirán de hambre o de una infección en el canal del parto. El olor inevitable se considera ofensivo, por lo que su eliminación de la sociedad se considera esencial. Los relatos de mujeres que desarrollan fístulas obstétricas proclaman que sus vidas se han reducido a fugas de orina, heces y sangre porque ya no pueden ni se les permite participar en actividades tradicionales, incluidos los deberes de esposa y madre. Debido a que tales consecuencias estigmatizan y marginan en gran medida a la mujer, la intensa soledad y vergüenza pueden conducir a depresión clínica y pensamientos suicidas. Algunas mujeres han formado pequeños grupos y han recurrido a caminar para buscar ayuda médica, donde su olor característico las convierte en blanco de la fauna depredadora subsahariana, poniendo aún más en peligro sus vidas. Este viaje puede tardar una media de 12 horas en completarse. [29] Además, las mujeres a veces se ven obligadas a recurrir al trabajo sexual comercial como medio de supervivencia porque la pobreza extrema y el aislamiento social que resultan de las fístulas obstétricas eliminan todas las demás oportunidades de ingresos. Dado que solo el 7,5% de las mujeres con fístulas pueden acceder al tratamiento, la gran mayoría de ellas terminan sufriendo las consecuencias de un parto obstruido y prolongado simplemente porque las opciones y el acceso a la ayuda son muy limitados. [30]
Algunas consecuencias psicológicas comunes que enfrentan las mujeres con fístula son la desesperación por perder a su hijo, la humillación por su olor y la incapacidad de desempeñar sus roles familiares. [13] Además, existe el temor de desarrollar otra fístula en embarazos futuros. [31]
La fístula obstétrica no sólo debilita físicamente, sino también emocionalmente. A una mujer se le presenta una serie de traumas psicológicos que a menudo debe afrontar ella misma a menos que se le proporcionen amplios recursos. A menudo condenada al ostracismo por su comunidad, una mujer con fístula obstétrica tiende a afrontar estos problemas por sí sola. En un estudio sobre La experiencia vivida por las mujeres de Malawi con fístula obstétrica se aborda el inmenso trauma psicológico: "Para estas mujeres, internalizar esta lucha constante conduce a la morbilidad psicológica". [32] Fue sorprendente cuántas mujeres hablaron de la tristeza constante y de la pérdida de esperanza en sus entrevistas".
Aunque los impactos psicológicos se centran en la mujer que sufre la fístula, quienes la rodean, y especialmente sus seres queridos, también sienten el impacto. El mismo estudio hace referencia a esto: "Esta actitud a menudo la compartían sus familiares, tanto maridos como mujeres". [32]
Las mujeres con fístula obstétrica enfrentan graves problemas de salud mental. [33] Entre las mujeres con fístula obstétrica de Bangladesh y Etiopía, el 97% dieron positivo en posibles disfunciones de salud mental y alrededor del 30% tuvieron depresión mayor. [33]
En los países menos desarrollados, las fístulas obstétricas suelen desarrollarse como resultado de un trabajo de parto prolongado cuando no se puede realizar una cesárea. [34] En el transcurso de los tres a cinco días del trabajo de parto, el feto presiona la vagina de la madre con mucha fuerza, cortando el flujo sanguíneo a los tejidos circundantes entre la vagina y el recto y entre la vagina y la vejiga, provocando la los tejidos se desintegren y se pudran. [7] [16] [18]
Las fístulas obstétricas también pueden ser causadas por abortos mal realizados , [35] y fractura pélvica , cáncer o radioterapia dirigida al área pélvica, enfermedad inflamatoria intestinal (como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa ). Otras causas potenciales para el desarrollo de fístulas obstétricas son el abuso sexual y la violación , especialmente en áreas de conflicto o posconflicto, [36] y otros traumatismos, como el trauma quirúrgico. [16] [37]
En el mundo desarrollado, como Estados Unidos, la causa principal de fístulas obstétricas, en particular de fístulas rectovaginales , es el uso de episiotomía y fórceps. [38] Los principales factores de riesgo incluyen embarazos prematuros o muy espaciados y falta de acceso a atención obstétrica de emergencia. Por ejemplo, un estudio realizado en Nigeria en 1983 encontró que el 54,8% de las mujeres afectadas tenían menos de 20 años y el 64,4% dio a luz en casa o en clínicas locales mal equipadas. [27] Cuando están disponibles, las cesáreas y otras intervenciones médicas generalmente no se realizan hasta que ya se ha producido el daño tisular. [ cita necesaria ]
Las causas sociales, políticas y económicas que conducen indirectamente al desarrollo de fístulas obstétricas se refieren a cuestiones de pobreza , desnutrición , falta de educación, matrimonio y parto prematuros, el papel y la condición de la mujer en los países en desarrollo, prácticas tradicionales nocivas, violencia sexual y falta de atención sanitaria y materna accesible o de buena calidad. [7] [15] [16] [39]
La pobreza es la principal causa indirecta de fístulas obstétricas en todo el mundo. Como el parto obstruido y las fístulas obstétricas representan el 8% de las muertes maternas en todo el mundo [40] y "una diferencia de 60 veces en el producto nacional bruto por persona se traduce en una diferencia de 120 veces en la tasa de mortalidad materna", los países empobrecidos producen una mayor mortalidad materna. y, por tanto, tasas más altas de fístula obstétrica. [41] Además, los países empobrecidos no sólo tienen bajos ingresos, sino que también carecen de infraestructura adecuada, profesionales capacitados y educados, recursos y un gobierno centralizado como los que existen en las naciones desarrolladas para erradicar eficazmente las fístulas obstétricas. [42]
Según el UNFPA, "las estimaciones generalmente aceptadas sugieren que entre 2,0 y 3,5 millones de mujeres viven con fístulas obstétricas en el mundo en desarrollo, y que cada año se desarrollan entre 50.000 y 100.000 nuevos casos. Casi eliminada del mundo desarrollado, la fístula obstétrica continúa afectando a los más pobres de los pobres: mujeres y niñas que viven en algunas de las regiones remotas del mundo con mayor escasez de recursos". [43]
Una de las razones por las que la pobreza produce tasas tan altas de casos de fístula es la desnutrición que existe en esas zonas. [15] La falta de dinero y de acceso a una nutrición adecuada, [44] así como la vulnerabilidad a las enfermedades que existen en las zonas empobrecidas debido a la limitada atención sanitaria básica y los métodos de prevención de enfermedades, hacen que los habitantes de estas regiones experimenten un retraso en el crecimiento . El África subsahariana es uno de esos entornos donde las mujeres más bajas tienen, en promedio, bebés más livianos y más dificultades durante el parto en comparación con las mujeres adultas. Este retraso en el crecimiento hace que las mujeres embarazadas tengan esqueletos no equipados para un parto adecuado, como una pelvis poco desarrollada. [15] Esta estructura ósea débil y subdesarrollada aumenta las posibilidades de que el bebé quede atrapado en la pelvis durante el nacimiento, cortando la circulación y provocando necrosis tisular. Debido a la correlación entre desnutrición, retraso en el crecimiento y dificultades en el parto, en ocasiones la altura materna puede utilizarse como medida de las dificultades esperadas en el parto. [41]
Los altos niveles de pobreza también conducen a bajos niveles de educación entre las mujeres empobrecidas en materia de salud materna . Esta falta de información, combinada con los obstáculos que impiden a las mujeres rurales viajar fácilmente hacia y desde los hospitales, hace que muchas lleguen al proceso del parto sin atención prenatal . Esto puede provocar el desarrollo de complicaciones no planificadas que pueden surgir durante los partos en casa, en los que se utilizan técnicas tradicionales. Estas técnicas a menudo fallan en caso de emergencias no planificadas, lo que lleva a las mujeres a acudir al hospital para recibir atención demasiado tarde, desesperadamente enfermas y, por lo tanto, vulnerables a los riesgos de la anestesia y la cirugía que se les debe aplicar. En un estudio de mujeres que recibieron atención prenatal y aquellas que tuvieron partos de emergencia no registrados, "la tasa de mortalidad en el grupo sano registrado fue tan buena como la de muchos países desarrollados, [pero] la tasa de mortalidad en las emergencias no registradas fue la misma como la tasa de mortalidad en Inglaterra en los siglos XVI y XVII." En este estudio, a 62 mujeres no registradas en emergencias se les diagnosticó fístulas obstétricas de 7.707 estudiadas, en comparación con tres madres diagnosticadas registradas de 15.020 estudiadas. [41] Además, los estudios encuentran que la educación está asociada con un menor tamaño de familia deseado, un mayor uso de anticonceptivos y un mayor uso de servicios médicos profesionales. Las familias educadas también tienen más probabilidades de poder costear la atención médica, especialmente la atención materna. [45]
En el África subsahariana, muchas niñas contraen matrimonios concertados poco después de la menarquia (normalmente entre los 9 y los 15 años). Los factores sociales y económicos contribuyen a esta práctica de matrimonios precoces. Socialmente, algunos novios quieren asegurarse de que sus novias sean vírgenes cuando se casen, por lo que es deseable un matrimonio más temprano. [44] Económicamente, el precio de la novia recibido y tener una persona menos a quien alimentar en la familia ayuda a aliviar las cargas financieras de la familia de la novia. [46] Los matrimonios precoces conducen a partos prematuros, lo que aumenta el riesgo de parto obstruido, ya que las madres jóvenes pobres y desnutridas pueden tener pelvis subdesarrolladas. De hecho, el trabajo de parto obstruido es responsable del 76 al 97% de las fístulas obstétricas. [12]
Incluso las mujeres que llegan al hospital pueden no recibir el tratamiento adecuado. Los países que sufren pobreza, disturbios o conflictos civiles y políticos y otros problemas peligrosos de salud pública como la malaria , el VIH/SIDA y la tuberculosis a menudo sufren una carga grave y un colapso dentro del sistema de salud. Esta ruptura pone en riesgo a muchas personas, concretamente a las mujeres. Muchos hospitales en estas condiciones tienen escasez de personal, suministros y otras formas de tecnología médica que serían necesarias para realizar la reparación reconstructiva de la fístula obstétrica. [ cita necesaria ] Hay escasez de médicos en el África rural, y los estudios encuentran que los médicos y enfermeras que existen en el África rural a menudo no se presentan a trabajar. [45]
La pobreza impide que las mujeres puedan acceder a atención obstétrica normal y de emergencia debido a las largas distancias y los costosos procedimientos. Para algunas mujeres, el centro de atención materna más cercano puede estar a más de 50 kilómetros de distancia. En Kenia, un estudio realizado por el Ministerio de Salud encontró que "el paisaje accidentado, las largas distancias hasta los centros de salud y las preferencias sociales por el parto con una partera tradicional contribuyeron a los retrasos en el acceso a la atención obstétrica necesaria". [47] Las cesáreas de emergencia, que pueden ayudar a evitar las fístulas causadas por partos vaginales prolongados, son muy costosas. [ cita necesaria ]
En los países en desarrollo, las mujeres afectadas por fístulas obstétricas no necesariamente tienen plena autoridad sobre sus cuerpos o sus hogares. Más bien, sus maridos y otros miembros de la familia tienen el control a la hora de determinar la atención sanitaria que reciben las mujeres. [15] Por ejemplo, la familia de una mujer puede negarse a que médicos varones realicen exámenes médicos a la paciente, pero es posible que no haya doctoras disponibles, lo que excluye a las mujeres de la atención prenatal. [44] Además, muchas sociedades creen que se supone que las mujeres sufren durante el parto, por lo que están menos inclinadas a apoyar los esfuerzos de salud materna. [45]
La prevención es la clave para acabar con las fístulas. El UNFPA afirma que "garantizar una asistencia cualificada en todos los nacimientos y proporcionar atención obstétrica de emergencia a todas las mujeres que desarrollen complicaciones durante el parto haría que la fístula sea tan rara en los países en desarrollo como lo es en el mundo industrializado". [1] Además, se debe abordar el acceso a los servicios de salud y la educación –incluyendo la planificación familiar, la igualdad de género, un nivel de vida más alto, el matrimonio infantil y los derechos humanos– para reducir la marginación de las mujeres y las niñas. Reducir la marginación en estas áreas podría reducir la discapacidad y la muerte materna en al menos un 20%. [1]
La prevención se manifiesta en forma de acceso a la atención obstétrica , apoyo de profesionales de la salud capacitados durante el embarazo, acceso a la planificación familiar , promoción de la práctica del espaciamiento entre nacimientos, apoyo a la educación de las mujeres y aplazamiento del matrimonio precoz. La prevención de la fístula también implica muchas estrategias para educar a las comunidades locales sobre los factores culturales, sociales y fisiológicos de esa afección y contribuyen al riesgo de fístulas. Una de estas estrategias implica organizar campañas de concientización a nivel comunitario para educar a las mujeres sobre métodos de prevención, como la higiene y los cuidados adecuados durante el embarazo y el parto. [48] La prevención del parto obstruido prolongado y de las fístulas debe comenzar preferiblemente lo más temprano posible en la vida de cada mujer. Por ejemplo, la mejora de la nutrición y los programas de extensión para crear conciencia sobre las necesidades nutricionales de los niños para prevenir la desnutrición, así como mejorar la madurez física de las madres jóvenes, son estrategias importantes para la prevención de la fístula. También es importante garantizar el acceso a un parto oportuno y seguro durante el parto: las medidas incluyen la disponibilidad y prestación de atención obstétrica de emergencia, así como cesáreas rápidas y seguras para las mujeres con trabajo de parto obstruido. Algunas organizaciones capacitan a enfermeras y parteras locales para realizar cesáreas de emergencia para evitar el parto vaginal en madres jóvenes con pelvis poco desarrolladas. [29] Las parteras ubicadas en las comunidades locales donde prevalecen las fístulas obstétricas pueden contribuir a promover prácticas de salud que ayuden a prevenir el desarrollo futuro de fístulas obstétricas. Las ONG también trabajan con gobiernos locales, como el gobierno de Níger , para ofrecer cesáreas gratuitas, previniendo aún más la aparición de fístulas obstétricas. [15]
Promover la educación de las niñas también es un factor clave para prevenir las fístulas a largo plazo. Los ex pacientes de fístula suelen actuar como "defensores comunitarios de la fístula" o "embajadores de la esperanza", una iniciativa patrocinada por el UNFPA, para educar a la comunidad. [49] Estos sobrevivientes ayudan a los pacientes actuales, educan a las madres embarazadas y disipan los mitos culturales de que las fístulas obstétricas son causadas por adulterio o espíritus malignos. [37] [50] [51] Existen programas exitosos de embajadores en Kenia, Bangladesh, Nigeria, Ghana, Costa de Marfil y Liberia. [15]
Varias organizaciones han desarrollado estrategias eficaces de prevención de la fístula. Una de ellas, la Asociación de Parteras de Tanzania, trabaja para prevenir las fístulas mejorando la atención médica clínica para las mujeres, fomentando el retraso de los matrimonios precoces y los años de fertilidad, y ayudando a las comunidades locales a defender los derechos de las mujeres. [39]
La naturaleza de la lesión varía según el tamaño y la ubicación de la fístula, por lo que se necesita un cirujano con experiencia para improvisar en el lugar. [52] Antes de que la persona se someta a una cirugía, se necesitan tratamiento y evaluación para afecciones que incluyen anemia , desnutrición y malaria . Es posible un tratamiento de calidad en entornos de bajos recursos (como en los casos de Nigeria y Etiopía). [dieciséis]
El tratamiento está disponible mediante cirugía reconstructiva. [53] La reparación primaria de la fístula tiene una tasa de éxito del 91%. [46] La cirugía correctiva cuesta entre 100 y 400 dólares estadounidenses, [54] y se estima que el costo de todo el procedimiento, que incluye la cirugía real, la atención posoperatoria y el apoyo de rehabilitación, cuesta entre 300 y 450 dólares. Las cirugías iniciales realizadas por médicos y parteras insuficientemente capacitados aumentan el número de cirugías de seguimiento que deben realizarse para restablecer la continencia total. [46] La cirugía exitosa permite a las mujeres vivir una vida normal y tener más hijos, pero se recomienda una cesárea para evitar que la fístula reaparezca. Los cuidados postoperatorios son vitales para prevenir infecciones. Algunas mujeres no son candidatas para esta cirugía debido a otros problemas de salud. En esos casos, la desviación fecal puede ayudar al paciente, pero no necesariamente curarlo. [55]
Además del tratamiento físico, también se necesitan servicios de salud mental para rehabilitar a los pacientes con fístula, que sufren un trauma psicológico por el ostracismo de la comunidad y por el miedo a desarrollar fístulas nuevamente. Un estudio sobre el primer programa formal de asesoramiento para supervivientes de fístulas en Eritrea muestra resultados positivos, según los cuales el asesoramiento mejoró significativamente la autoestima de las mujeres, sus conocimientos sobre las fístulas y su prevención y sus intenciones conductuales para "mantener la salud y la reintegración social" después de la cirugía. [56]
Los desafíos con respecto al tratamiento incluyen el elevado número de mujeres que necesitan cirugía reconstructiva, el acceso a instalaciones y cirujanos capacitados, y el costo del tratamiento. Para muchas mujeres, 300 dólares es un precio que no pueden afrontar. El acceso y la disponibilidad del tratamiento también varían ampliamente entre los diferentes países subsaharianos. Algunas regiones tampoco cuentan con suficientes clínicas de atención materna equipadas, dispuestas a tratar a pacientes con fístula y con el personal adecuado. En el Hospital Evangélico de Bemberéke en Benin , sólo un médico obstetra y ginecólogo voluntario expatriado está disponible algunos meses al año, con una enfermera certificada y siete trabajadores hospitalarios informales. [57] En todo Níger , dos centros médicos tratan a pacientes con fístula. [46] En Nigeria, profesionales de la salud más dedicados operan hasta 1.600 mujeres con fístula por año. [58] Actualmente, el mundo se encuentra muy por debajo de la capacidad para tratar el problema; Se necesitarían hasta 400 años para tratar la acumulación de pacientes. [18] Para prevenir nuevos casos de fístulas obstétricas, se tendrían que construir alrededor de 75.000 nuevos centros de atención obstétrica de emergencia sólo en África, [59] además de un aumento del apoyo financiero y un número aún mayor de médicos, parteras y enfermeras certificadas. necesario.
Otro desafío que se interpone entre las mujeres y el tratamiento de la fístula es la información. La mayoría de las mujeres no tienen idea de que hay tratamiento disponible. Debido a que ésta es una condición de vergüenza y vergüenza, la mayoría de las mujeres se esconden a sí mismas y a su condición y sufren en silencio. Además, tras recibir el tratamiento inicial, la educación sanitaria es importante para prevenir fístulas en embarazos posteriores. [dieciséis]
Otro desafío es la falta de profesionales capacitados para operar a los pacientes con fístula. Como resultado, a veces se capacita a personas no médicas para brindar servicios obstétricos. Por ejemplo, el Hospital de Fístula de Addis Abeba cuenta con personal médico sin títulos formales y uno de sus mejores cirujanos era analfabeto, pero había recibido capacitación durante años y ahora realiza con regularidad cirugías de fístula con éxito. [45]
Los casos de fístula también se pueden tratar mediante cateterismo uretral si se identifican a tiempo. Se recomienda el catéter de Foley porque tiene un globo para mantenerlo en su lugar. La sonda de Foley permanente drena la orina de la vejiga. Esto descomprime la pared de la vejiga para que los bordes de la herida se junten y permanezcan juntos, dándole mayores posibilidades de cerrarse naturalmente, al menos en las fístulas más pequeñas. [ cita necesaria ]
Aproximadamente el 37% de las fístulas obstétricas que se tratan dentro de los 75 días posteriores al nacimiento con una sonda de Foley se resuelven. Incluso sin preseleccionar los casos de fístula obstétrica menos complicadas, una sonda de Foley colocada por parteras después del inicio de la incontinencia urinaria podría tratar más del 25% de todas las fístulas nuevas. [59]
Las fístulas obstétricas son comunes en el mundo en desarrollo, especialmente en el África subsahariana (Kenia, [60] Mali, Níger, [46] Nigeria, Ruanda, Sierra Leona, Sudáfrica, Benin, Chad, Malawi, Mali, Mozambique, Níger, Nigeria, Uganda y Zambia) y gran parte del sur de Asia ( Afganistán , Bangladesh , India , Pakistán y Nepal ). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que entre 50.000 y 100.000 mujeres desarrollan fístulas obstétricas cada año y más de dos millones de mujeres viven actualmente con una fístula obstétrica. [61] En particular, la mayoría de los más de dos millones de mujeres en los países en desarrollo que desarrollan fístulas obstétricas tienen menos de 30 años. [46] Entre el 50 y el 80% de las mujeres menores de 20 años en los países pobres desarrollan fístulas obstétricas ( los pacientes más jóvenes tienen entre 12 y 13 años). [44] Otras estimaciones indican que se producen alrededor de 73.000 casos nuevos por año. [62]
Las fístulas obstétricas eran muy comunes en todo el mundo, pero desde finales del siglo XIX, el auge de la ginecología desarrolló prácticas seguras para el parto , incluido el parto en hospitales locales en lugar de en casa, lo que redujo drásticamente las tasas de parto obstruido y fístulas obstétricas en Europa y América del norte. [46] [63]
Faltan datos epidemiológicos poblacionales adecuados sobre las fístulas obstétricas debido al abandono histórico de esta afección, ya que fue erradicada en su mayor parte en los países desarrollados. Los datos disponibles son estimaciones que deben considerarse con cautela. [16] Alrededor del 30% de las mujeres mayores de 45 años en los países desarrollados se ven afectadas por la incontinencia urinaria . [46] La tasa de fístulas obstétricas es mucho menor en lugares que desalientan el matrimonio precoz, alientan y brindan educación general a las mujeres y les otorgan acceso a planificación familiar y equipos médicos capacitados para ayudar durante el parto. [57]
La evidencia de fístula obstétrica se remonta al año 2050 a. C., cuando la reina Henhenit tenía una fístula.
Los primeros reconocimientos de fístula obstétrica se remontan a diversos documentos egipcios conocidos como papiros. Estos documentos, incluidos raros grabados médicos, fueron encontrados en la entrada de una tumba ubicada en la necrópolis de Saqquarah, Egipto. La tumba perteneció a un médico desconocido que vivió durante la VI dinastía. La traducción de este documento fue posible con el descubrimiento de la piedra Rosetta en 1799. [64]
En 1872 se descubrió el papiro de Ebers en una momia de la acrópolis tebana. Este papiro, de 65 pies de largo, 14 pulgadas de ancho, que consta de 108 columnas cada una de aproximadamente 20 líneas, se encuentra ahora en la biblioteca de la Universidad de Leipzig. La referencia ginecológica en este papiro aborda el prolapso uterino, pero al final de la página tres, parece haber una mención de la fístula vesicovaginal , advirtiendo al médico que no intente curarla, diciendo: "receta para una mujer cuya orina está en un lugar molesto: si la orina sigue saliendo y ella la distingue, será así para siempre." [64] Esta parece ser la referencia más antigua a la fístula vesicovaginal, una que articula la historia del problema.
James Marion Sims , en 1852 en Alabama, desarrolló una operación para la fístula. Trabajó en el Hospital de Mujeres de Nueva York. [64]
Durante la mayor parte del siglo XX, las fístulas obstétricas estuvieron en gran medida ausentes de la agenda sanitaria mundial. Esto se refleja en el hecho de que la afección no se incluyó como tema en la histórica Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) de 1994 de las Naciones Unidas. [65] El informe de 194 páginas de la CIPD no incluye ninguna referencia a las fístulas obstétricas. En 2000, se adoptaron ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio después de la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, que deben alcanzarse en 2015. El quinto objetivo, mejorar la salud materna, está directamente relacionado con la fístula obstétrica. Desde 2003, la fístula obstétrica ha ido ganando conciencia entre el público en general y ha recibido atención crítica por parte del UNFPA , que ha organizado una "Campaña mundial para acabar con la fístula". [66] El columnista del New York Times Nicholas Kristof , escritor ganador del Premio Pulitzer, escribió varias columnas en 2003, 2005 y 2006 [67] centrándose en la fístula y, en particular, en el tratamiento proporcionado por Catherine Hamlin en el Hospital de la Fístula en Etiopía. En 2007, Fistula Foundation , Engel Entertainment y varias otras organizaciones, incluida PBS NOVA, lanzaron el documental A Walk to Beautiful , que relataba el viaje de cinco mujeres de Etiopía que buscaban tratamiento para sus fístulas obstétricas en el Hospital de Fístula de Addis Abeba. en Etiopía. La película todavía se transmite con frecuencia en PBS en los EE. UU. y se le atribuye haber aumentado en gran medida la conciencia sobre las fístulas obstétricas. Una mayor conciencia pública y la correspondiente presión política han ayudado a financiar la Campaña para Erradicar la Fístula del UNFPA y han ayudado a motivar a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional a aumentar drásticamente la financiación para la prevención y el tratamiento de las fístulas obstétricas. [ cita necesaria ]
Los países que firmaron la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas han comenzado a adoptar políticas y crear grupos de trabajo para abordar cuestiones de morbilidad materna y mortalidad infantil , incluidos Tanzania, la República Democrática del Congo, Sudán, Pakistán, Bangladesh, Burkina Faso, Chad, Malí, Uganda y Eritrea. , Níger y Kenia. También se han promulgado leyes para aumentar la edad mínima para contraer matrimonio en Bangladesh, Nigeria y Kenia. Para monitorear a estos países y exigirles responsabilidad, la ONU ha desarrollado seis "indicadores de proceso", una herramienta de referencia con niveles mínimos aceptables que mide si las mujeres reciben o no los servicios que necesitan. [15]
El UNFPA estableció varias estrategias para abordar las fístulas, entre ellas "posponer el matrimonio y el embarazo de las niñas, aumentar el acceso a la educación y los servicios de planificación familiar para mujeres y hombres, proporcionar acceso a atención médica adecuada para todas las mujeres embarazadas y atención obstétrica de emergencia para todas las que desarrollar complicaciones y reparar el daño físico mediante intervención médica y el daño emocional mediante asesoramiento". [68] Una de las iniciativas del UNFPA para reducir el costo del transporte para acceder a la atención médica proporcionó ambulancias y motocicletas para mujeres en Benin, Chad, Guinea, Guinea-Bissau, Kenia, Ruanda, Senegal, Tanzania, Uganda y Zambia. [15]
El Hospital de Fístula de Addis Abeba, en Etiopía, trata con éxito a mujeres con fístulas obstétricas, incluso en entornos poco deseables. Como resultado, el UNFPA reunió socios en Londres en 2001 y lanzó oficialmente una iniciativa internacional para abordar las fístulas obstétricas más tarde en 2003. Los socios de esta iniciativa incluyen el Programa para evitar la muerte y la discapacidad materna de la Universidad de Columbia, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, y la Organización Mundial de la Salud. La asociación internacional oficial formada por la Campaña para Acabar con la Fístula se denomina Grupo de Trabajo sobre la Fístula Obstétrica (OFWG) y su propósito es coordinar y colaborar en los esfuerzos globales para eliminar las fístulas obstétricas. [dieciséis]
La primera acción de la iniciativa fue evaluar cuantitativamente el problema en países donde se sospecha que la prevalencia es alta, incluidos nueve países del África subsahariana. Los estudios encontraron que los pacientes con fístula son en su mayoría mujeres analfabetas, jóvenes y pobres. Además, la falta de conciencia de los legisladores locales y los funcionarios gubernamentales exacerba el problema. [57] [69] El OFWG mejora la concientización sobre la atención prenatal y neonatal y desarrolla estrategias para el manejo clínico de los casos de fístula obstétrica. [dieciséis]
Hasta la fecha, la Campaña para Erradicar la Fístula ha involucrado a más de 30 países en África subsahariana, Asia meridional y Medio Oriente, y ha completado evaluaciones rápidas de necesidades en muchos de esos países para evaluar continuamente las necesidades en cada país. Las estrategias que la campaña ayuda a desarrollar a cada nación son triples: prevención de nuevos casos, tratamiento de los pacientes y apoyo a la reintegración a la sociedad tras la operación. Los esfuerzos de prevención incluyen el acceso a servicios de salud materna y la movilización de comunidades y legisladores para aumentar la conciencia sobre los problemas de salud materna. Capacitar a los proveedores de salud y garantizar servicios de tratamiento asequibles, así como brindar servicios sociales como educación sanitaria y servicios de salud mental, ayudan a tratar y reintegrar a las mujeres en sus comunidades. Otras tareas emprendidas por la campaña incluyen la recaudación de fondos y la presentación de nuevos donantes y la reunión de nuevos socios de todas las perspectivas, como organizaciones religiosas, ONG y empresas del sector privado. [dieciséis]
La Quincena de la Fístula fue una iniciativa de dos semanas que tuvo lugar del 21 de febrero al 6 de marzo de 2005, donde expertos en fístula trataron a pacientes con fístula de forma gratuita en cuatro campamentos quirúrgicos en los estados de Kano, Katsina, Kebbi y Sokoto, en el norte de Nigeria. La iniciativa contó con la colaboración de muchos socios, como los gobiernos federal y estatal de Nigeria, 13 cirujanos de fístula nigerianos, la Cruz Roja Nigeriana y el UNFPA. Durante el período de preparación de nueve meses, se renovaron las instalaciones, se proporcionaron equipos y se capacitó ampliamente al personal para tratar la fístula. [16] Los objetivos de esta iniciativa eran aliviar la acumulación de pacientes en espera de cirugía, brindar servicios de tratamiento en los sitios anfitriones y crear conciencia sobre la salud materna.
La Quincena de la Fístula atendió gratuitamente a 569 mujeres, con una tasa de cierre exitoso del 87,8%. Se proporcionaron tratamientos y servicios de seguimiento, como reposo en cama, analgésicos, fluidos orales, control visual de la micción por parte de enfermeras, un catéter, retirada del catéter y un examen y alta del hospital al menos durante cuatro semanas, con instrucciones de evitar las relaciones sexuales. La Quincena de la Fístula también contó con asesoramiento preoperatorio y posoperatorio proporcionado por enfermeras y trabajadores sociales y organizó talleres de educación sanitaria para pacientes con fístula y sus familias. [70]
Las personas que se recuperan de una fístula en el postoperatorio necesitan apoyo para reintegrarse plenamente a la sociedad. [71] En particular, el trabajo físico es limitado durante el primer año de recuperación, por lo que las mujeres necesitan formas alternativas de obtener ingresos. [31] Dado que la pobreza es una causa indirecta de las fístulas obstétricas, algunas organizaciones comunitarias tienen como objetivo proporcionar servicios postoperatorios para mejorar la situación socioeconómica de las mujeres. Delta Survie, ubicado en Mopti, Mali , es un centro comunitario que brinda capacitación y ayuda a las mujeres a producir joyas hechas a mano para generar ingresos y conocer a otras mujeres mientras se recuperan. [72] Otra organización, IAMANEH Suisse, identifica a pacientes malienses con fístula, facilita operaciones a quienes no tienen medios económicos y les ayuda a acceder a servicios de seguimiento para prevenir la recurrencia de fístulas en sus embarazos posteriores. [73]
Otras organizaciones también ayudan a organizar viajes misioneros para que el personal médico visite países con mujeres afectadas por fístulas, realice cirugías y capacite a médicos locales para que brinden asistencia médica a pacientes con fístula. La Organización Internacional para la Mujer y el Desarrollo (IOWD) es una de esas organizaciones sin fines de lucro. El IOWD organiza entre cuatro y cinco viajes misioneros al año para brindar ayuda a pacientes con fístula obstétrica en África occidental. Los miembros del viaje misionero del OIDW han evaluado a miles de pacientes sin costo alguno y han realizado cirugías a más de mil mujeres. [46]
Un centro completo de tratamiento de fístula incluye servicios de investigación como análisis de laboratorio, radiología y un banco de sangre, para garantizar que se comprenda claramente el historial médico de los pacientes antes de evaluar las opciones de tratamiento. [33] Los servicios quirúrgicos incluirían quirófanos, salas de postoperatorio y servicios de anestesia. También son necesarios servicios de fisioterapia y reinserción social para dotar a las mujeres afectadas de fístula obstétrica de las herramientas necesarias para reinsertarse en una sociedad de la que han sido excluidas. El tamaño de la instalación debe adaptarse a las necesidades del área, y los centros más exitosos trabajan en colaboración con otros centros y organizaciones de tratamiento, formando una red más grande de recursos. [16] El costo de los salarios, el equipo médico de un solo uso, la tecnología y el equipo actualizados y el mantenimiento de la infraestructura suponen en conjunto grandes cargas económicas para los centros de tratamiento. [33] También surge una barrera cuando los gobiernos y las autoridades locales exigen que se obtenga aprobación antes de la construcción de centros. Existe una distribución desigual de los proveedores de atención médica especializados debido a la capacitación y supervisión de los trabajos de salud por debajo de lo óptimo y los bajos salarios de los cirujanos de fístula. [33] La mayoría de los cirujanos de fístula provienen de países desarrollados y son llevados a países en desarrollo, las naciones más frecuentemente afectadas por la fístula, por una variedad de organizaciones. Un ejemplo de un centro de tratamiento que funciona bien es el de Bangladesh, donde se creó una instalación en asociación con el Hospital Universitario de Medicina de Dhaka con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas. [16] Aquí, 46 médicos y 30 enfermeras han sido capacitados y han duplicado con éxito el número de casos de fístula atendidos y operados. Otro ejemplo es una unidad de fístula en Yamena (Chad), que cuenta con una clínica móvil que viaja a zonas rurales de difícil acceso para prestar servicios y trabaja en asociación con el Liberty Hospital. [74] La Organización Mundial de la Salud ha creado un manual que articula los principios necesarios para la atención quirúrgica y pre y postoperatoria de la fístula obstétrica, proporcionando un esquema beneficioso para las naciones afectadas. [75] Los centros de tratamiento son cruciales para la supervivencia de las pacientes con fístula obstétrica y los centros bien equipados ayudan en los aspectos emocionales, físicos y psicológicos de sus vidas.