La insuficiencia aórtica ( RA ), también conocida como insuficiencia aórtica ( IA ), es la fuga de la válvula aórtica del corazón que hace que la sangre fluya en dirección inversa durante la diástole ventricular , desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo . Como consecuencia, el músculo cardíaco se ve obligado a trabajar más de lo normal. [4]
Micrografía de degeneración mixomatosa: una causa de insuficiencia aórtica.
El mecanismo de la insuficiencia aórtica consiste en que la presión en el ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión en la aorta y la válvula aórtica no puede cerrarse por completo. Esto provoca una fuga de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. Esto significa que parte de la sangre que ya fue expulsada del corazón está regurgitando nuevamente al corazón. El porcentaje de sangre que regurgita a través de la válvula aórtica debido a la AR se conoce como fracción regurgitante . Este flujo regurgitante provoca una disminución de la presión arterial diastólica en la aorta, y por tanto un aumento de la presión del pulso . Dado que parte de la sangre que se expulsa durante la sístole regurgita de regreso al ventrículo izquierdo durante la diástole , hay una disminución del flujo efectivo hacia adelante en la AR . [8] [9]
Mientras que la presión arterial diastólica disminuye y la presión del pulso aumenta, la presión arterial sistólica generalmente permanece normal o incluso puede estar ligeramente elevada, esto se debe a que el sistema nervioso simpático y el eje renina-angiotensina-aldosterona de los riñones compensan la disminución del gasto cardíaco. [10] Las catecolaminas aumentarán la frecuencia cardíaca y aumentarán la fuerza de la contracción ventricular, aumentando directamente el gasto cardíaco. Las catecolaminas también provocarán vasoconstricción periférica, lo que provoca un aumento de la resistencia vascular sistémica y garantiza que los órganos estén adecuadamente perfundidos. [11] La renina , una enzima proteolítica, escinde el angiotensinógeno en angiotensina I, que se convierte en angiotensina II. [12] En el caso de aorta crónica con remodelación cardíaca resultante, se desarrollará insuficiencia cardíaca y es posible ver disminuir las presiones sistólicas. [13] La insuficiencia aórtica causa tanto una sobrecarga de volumen ( precarga elevada ) como una sobrecarga de presión ( poscarga elevada ) del corazón. [14]
La sobrecarga de volumen, debida a la elevada presión del pulso y a los efectos sistémicos de las hormonas neuroendocrinas, provoca hipertrofia ventricular izquierda (HVI). [9] Hay tanto hipertrofia concéntrica como hipertrofia excéntrica en la IA. La hipertrofia concéntrica se debe al aumento de la sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo asociada con la IA, mientras que la hipertrofia excéntrica se debe a la sobrecarga de volumen causada por la fracción regurgitante. [15]
Fisiológicamente , en personas con una válvula aórtica que funciona normalmente, la válvula sólo está abierta cuando la presión en el ventrículo izquierdo es mayor que la presión en la aorta . Esto permite que la sangre sea expulsada del ventrículo izquierdo hacia la aorta durante la sístole ventricular . La cantidad de sangre que expulsa el corazón se conoce como volumen sistólico . En condiciones normales, >50% de la sangre de un ventrículo izquierdo lleno se expulsa a la aorta para ser utilizada por el organismo. Después de la sístole ventricular, la presión en el ventrículo izquierdo disminuye a medida que se relaja y comienza a llenarse de sangre procedente de la aurícula izquierda . Esta relajación del ventrículo izquierdo ( diástole ventricular temprana ) provoca una caída de su presión. Cuando la presión en el ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión en la aorta , la válvula aórtica se cerrará, impidiendo que la sangre de la aorta regrese al ventrículo izquierdo. [16] [17] [18]
Diagnóstico
Ecografía que muestra insuficiencia aórtica y vegetaciones en la válvula aórtica. [19]
En términos del diagnóstico de insuficiencia aórtica, una prueba común para la evaluación de la gravedad es la ecocardiografía transtorácica , que puede proporcionar vistas bidimensionales del chorro regurgitante, permitir medir la velocidad y estimar el volumen del chorro. [2] Los hallazgos en la insuficiencia aórtica grave, basados en las pautas del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón de 2012, incluyen: [20] [21]
Un ancho de chorro de color AI > 65 % del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo
El examen físico de un individuo con insuficiencia aórtica implica la auscultación del corazón para escuchar el soplo de la insuficiencia aórtica y el ruido cardíaco S3 (el galope S3 se correlaciona con el desarrollo de disfunción del VI). [1] El soplo de la insuficiencia aórtica crónica se describe típicamente como diastólico temprano y decrescendo, que se escucha mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo y puede irradiarse a lo largo del borde esternal izquierdo. [22]
Si hay un aumento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo debido a una sobrecarga de volumen, también puede estar presente un soplo de "flujo" sistólico de eyección al auscultar la misma área aórtica. A menos que haya estenosis valvular aórtica concomitante , el soplo no debe comenzar con un clic de eyección. También puede haber un soplo de Austin Flint , [1] un suave ruido sordo mesodiastólico que se escucha en el área apical; Aparece cuando un chorro de sangre regurgitante debido a una insuficiencia aórtica grave cierra parcialmente la valva mitral anterior. Los signos físicos periféricos de insuficiencia aórtica están relacionados con la presión del pulso alta y la rápida disminución de la presión arterial durante la diástole debido al retorno de la sangre al corazón desde la aorta a través de una válvula aórtica incompetente, aunque se ha cuestionado la utilidad de algunos de los signos del mismo nombre. : [23] Los fonocardiogramas detectan la IA haciendo que el voltaje eléctrico imite los sonidos que produce el corazón. [24]
Las características indicativas de insuficiencia aórtica son las siguientes:
Las secuelas hemodinámicas de la IA dependen de la tasa de aparición de la IA. [28] Por lo tanto, puede ser agudo o crónico de la siguiente manera:
Regurgitación aórtica
Insuficiencia aórtica aguda En la insuficiencia aórtica aguda, como puede observarse en la perforación aguda de la válvula aórtica debido a endocarditis , habrá un aumento repentino en el volumen de sangre en el ventrículo izquierdo . El ventrículo no puede hacer frente al cambio repentino de volumen. [29] La presión de llenado del ventrículo izquierdo aumentará. Esto hace que aumente la presión en la aurícula izquierda y el individuo desarrollará edema pulmonar . La insuficiencia aórtica aguda grave se considera una emergencia médica . Existe una alta tasa de mortalidad si el individuo no se somete a una cirugía inmediata para el reemplazo de la válvula aórtica . [9]
La AR aguda generalmente se presenta como insuficiencia cardíaca congestiva florida y no presentará ninguno de los signos asociados con la AR crónica, ya que el ventrículo izquierdo aún no había desarrollado la hipertrofia excéntrica y la dilatación que permiten un mayor volumen sistólico, lo que a su vez causa pulsos periféricos saltones. En la auscultación puede haber un soplo diastólico corto y un S1 suave . S 1 es blando porque las presiones de llenado elevadas cierran la válvula mitral en diástole . [ cita médica necesaria ]
Insuficiencia aórtica crónica Si el individuo sobrevive al descarrilamiento hemodinámico inicial que presenta la AR aguda, el ventrículo izquierdo se adapta mediante su hipertrofia excéntrica y dilatación con una sobrecarga de volumen compensada posterior. Las presiones de llenado del ventrículo izquierdo volverán a la normalidad y el individuo ya no tendrá insuficiencia cardíaca manifiesta. En esta fase compensada, el individuo puede estar totalmente asintomático y tener una tolerancia normal al ejercicio. Con el tiempo (normalmente después de un período de latencia), el ventrículo izquierdo se descompensará y aumentarán las presiones de llenado. Algunos individuos entran en esta fase descompensada de forma asintomática; el tratamiento para la AR implica el reemplazo de la válvula aórtica antes de esta fase de descompensación. [30]
Tratamiento
La insuficiencia aórtica se puede tratar médica o quirúrgicamente, según la gravedad de la presentación, los síntomas y signos asociados con el proceso de la enfermedad y el grado de disfunción del ventrículo izquierdo. [5] [31] Se ha recomendado el tratamiento quirúrgico en pacientes asintomáticos si la fracción de eyección cae al 50 % o menos, ante una dilatación progresiva y grave del ventrículo izquierdo, o con síntomas o respuesta anormal a la prueba de esfuerzo. Para ambos grupos de pacientes, se espera que la cirugía antes del desarrollo de un empeoramiento de la fracción de eyección/dilatación del VI reduzca el riesgo de muerte súbita y se asocie con una menor mortalidad perioperatoria. Además, en casos agudos, la cirugía se realiza de forma óptima de forma inmediata. [ 15]
Tratamiento médico
Losartán es un tipo de antagonista del receptor de angiotensina II.
El tratamiento médico de la insuficiencia aórtica crónica estable y asintomática implica el uso de vasodilatadores. [1] Los ensayos han demostrado un beneficio a corto plazo en el uso de inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II , nifedipina e hidralazina para mejorar la tensión de la pared del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección y la masa. [5] El objetivo del uso de estos agentes farmacológicos es disminuir la poscarga para que el ventrículo izquierdo quede algo preservado. [32] Es posible que la fracción regurgitante no cambie significativamente, ya que el gradiente entre las presiones aórtica y ventricular izquierda suele ser bastante bajo al inicio del tratamiento. Otros tratamientos médicos bastante conservadores para casos estables y asintomáticos incluyen una dieta baja en sodio , diuréticos , digoxina , bloqueadores de calcio y evitar actividades muy extenuantes . [1]
A partir de 2007, la Asociación Estadounidense del Corazón ya no recomienda antibióticos para la profilaxis de la endocarditis antes de ciertos procedimientos en pacientes con insuficiencia aórtica. [33] La profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis antes de procedimientos gastrointestinales o genitourinarios ya no se recomienda para ningún paciente con valvulopatía. [33] La prueba de esfuerzo cardíaco es útil para identificar a las personas que pueden ser más adecuadas para una intervención quirúrgica. [34] La angiografía con radionúclidos se recomienda y es útil cuando se calcula el estrés de la pared sistólica y se combina con los resultados. [35]
Cirugía
Un tratamiento quirúrgico para la AR es el reemplazo de la válvula aórtica ; [3] actualmente este es un procedimiento a corazón abierto. En el caso de insuficiencia aórtica aguda grave , todos los individuos deben someterse a cirugía, si no existen contraindicaciones absolutas (para la cirugía). [5] [36] Las personas con bacteriemia y endocarditis de la válvula aórtica no deben esperar a que el tratamiento con antibióticos surta efecto, dada la alta mortalidad asociada con la IA aguda. Si es posible, se debe realizar el reemplazo con un homoinjerto de válvula aórtica . [37] [38]
Pronóstico
El riesgo de muerte en personas asintomáticas con insuficiencia aórtica, ventrículo dilatado y fracción de eyección normal es de aproximadamente el 0,2 por ciento por año. El riesgo aumenta si la fracción de eyección disminuye o si el individuo desarrolla síntomas. [36]
Las personas con insuficiencia aórtica crónica (grave) siguen un curso en el que, una vez que aparecen los síntomas, se necesita una intervención quirúrgica. La IA es mortal en entre el 10 y el 20% de las personas que no se someten a cirugía por esta afección. La disfunción del ventrículo izquierdo determina hasta cierto punto el pronóstico de gravedad de los casos de insuficiencia aórtica. [5] [39]
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