La erradicación de la polio , el objetivo de la cesación mundial permanente de la circulación del virus de la polio y, por lo tanto, la eliminación de la poliomielitis (polio) que causa, es el objetivo de un esfuerzo multinacional de salud pública iniciado en 1988, dirigido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la Fundación Rotaria . [1] Estas organizaciones, junto con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y la Fundación Gates , han encabezado la campaña a través de la Iniciativa Mundial para la Erradicación de la Polio (GPEI). La erradicación exitosa de enfermedades infecciosas se ha logrado dos veces antes, con la viruela en humanos [2] y la peste bovina en rumiantes. [3]
La prevención de la propagación de la enfermedad se logra mediante la vacunación . Hay dos tipos de vacuna contra la polio : la vacuna oral contra la polio (OPV), que utiliza un poliovirus debilitado , y la vacuna inactivada contra la polio (IPV), que se inyecta. La OPV es menos costosa y más fácil de administrar, y puede propagar la inmunidad más allá de la persona vacunada, creando inmunidad de contacto . Ha sido la vacuna predominantemente utilizada. Sin embargo, en condiciones de circulación prolongada del virus de la vacuna en poblaciones subvacunadas, las mutaciones pueden reactivar el virus para producir una cepa inductora de polio, mientras que la OPV también puede, en raras circunstancias, inducir polio o infección asintomática persistente en individuos vacunados, en particular aquellos que son inmunodeficientes . La IPV, al estar inactivada, no conlleva estos riesgos, pero no induce inmunidad de contacto. La IPV es más costosa y la logística de su distribución es más desafiante.
Nigeria es el último país que ha detenido oficialmente la transmisión endémica del poliovirus salvaje, con su último caso notificado en 2016. [4] De las tres cepas de WPV, el último caso salvaje registrado causado por el tipo 2 (WPV2) fue en 1999, y el WPV2 fue declarado erradicado en 2015. La última vez que se supo que el tipo 3 (WPV3) causó polio fue en 2012, y se declaró erradicado en 2019. [5] Todos los casos de virus salvaje desde esa fecha se han debido al tipo 1 (WPV1). [6]
En agosto de 2024 [actualizar], Afganistán y Pakistán son los únicos dos países donde la enfermedad todavía está clasificada como endémica. [7] [8] Los casos recientes de polio surgen de dos fuentes, el poliovirus " salvaje " original (WPV) y las cepas de la vacuna oral mutadas mucho más prevalentes, conocidas como poliovirus circulante derivado de la vacuna (cVDPV) o poliovirus variante. Las vacunas contra cada una de las tres cepas salvajes de polio han dado lugar a cepas de cVDPV, siendo el cVDPV2 el más destacado. El cVDPV causó 524 casos confirmados de polio paralítica en todo el mundo en 2023, y se detectó en 32 países. [6]
La erradicación de la polio se ha definido de diversas maneras:
En teoría, si se dispusiera de las herramientas adecuadas, sería posible erradicar todas las enfermedades infecciosas que residen únicamente en un huésped humano. En realidad, existen características biológicas distintivas de los organismos y factores técnicos para tratarlos que hacen que su potencial erradicación sea más o menos probable. Sin embargo, tres indicadores se consideran de importancia primordial para determinar la probabilidad de erradicación exitosa: que se disponga de herramientas de intervención eficaces para interrumpir la transmisión del agente, como una vacuna ; que se disponga de herramientas de diagnóstico, con suficiente sensibilidad y especificidad , para detectar infecciones que puedan conducir a la transmisión de la enfermedad; y que se requiera a los seres humanos para el ciclo de vida del agente, que no tiene otro reservorio vertebrado y no puede amplificarse en el medio ambiente. [12]
El paso más importante para erradicar la polio es interrumpir la transmisión endémica del virus de la polio. Para detener la transmisión de la polio se ha combinado la inmunización sistemática , las campañas de inmunización complementaria y la vigilancia de posibles brotes. Se han esbozado varias estrategias clave para detener la transmisión de la polio: [13]
Existen dos tipos distintos de vacuna antipoliomielítica . La vacuna antipoliomielítica oral (OPV, o vacuna Sabin ) contiene poliovirus atenuado . [16] La OPV se administra en forma de gotas orales o infundida en terrones de azúcar. Es muy eficaz y económica (alrededor de 0,15 a 0,20 dólares estadounidenses por dosis en 2024 [16] ) y su disponibilidad ha reforzado los esfuerzos para erradicar la polio. La vacuna confiere inmunidad a largo plazo, posiblemente de por vida, al virus. [17] Debido a su vía de administración, induce una inmunización de la mucosa intestinal que protege contra la infección posterior, aunque se necesitan múltiples dosis para lograr una profilaxis eficaz. [16] El poliovirus atenuado derivado de la vacuna antipoliomielítica oral se excreta, infectando e induciendo inmunidad indirectamente en individuos no vacunados, y amplificando así los efectos de las dosis administradas. [18] La administración oral no requiere equipo médico especial ni capacitación. En conjunto, estas ventajas la han convertido en la vacuna preferida de muchos países y durante mucho tiempo ha sido la preferida por la iniciativa de erradicación mundial. [16]
La principal desventaja de la OPV se deriva de su naturaleza inherente. Como virus atenuado pero activo, puede inducir poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (VAPP) en aproximadamente un individuo por cada 2,7 millones de dosis administradas. [16] El virus vivo puede circular en poblaciones subvacunadas (poliovirus circulante derivado de la vacuna, cVDPV) y con el tiempo puede revertir a una forma neurovirulenta que causa polio paralítica. [16] Hasta hace poco, se utilizaba una OPV trivalente que contenía las tres cepas del virus, pero con la erradicación del poliovirus salvaje tipo 2, esta se eliminó gradualmente en 2016 y se reemplazó con una vacuna bivalente que contenía solo los tipos 1 y 3, complementada con OPV monovalente tipo 2 en regiones con circulación documentada de cVDPV2. [16] En 2021 se concedió la licencia de emergencia a una nueva vacuna OPV2 (nOPV2) modificada genéticamente para reducir la probabilidad de mutaciones activadoras que provoquen enfermedades, y posteriormente la licencia completa en diciembre de 2023. [19] Se están desarrollando vacunas genéticamente estabilizadas dirigidas a los tipos 1 y 3 del poliovirus, con la intención de que eventualmente reemplacen por completo a las vacunas Sabin. [20]
La vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV, o Salk ) contiene virus trivalentes completamente inactivados, que se administran por inyección. Esta vacuna no puede inducir la VAPP ni tampoco surgen cepas de cVDPV de ella, pero tampoco puede inducir inmunidad de contacto y, por lo tanto, debe administrarse a cada individuo. A esto se suman mayores desafíos logísticos. Aunque una sola dosis es suficiente para la protección, la administración requiere vacunadores con capacitación médica armados con agujas y jeringas de un solo uso. En conjunto, estos factores resultan en costos de entrega sustancialmente más altos. [21] Los protocolos originales implicaban una inyección intramuscular en el brazo o la pierna, pero recientemente se ha descubierto que la inyección subcutánea con una dosis más baja (la llamada IPV de dosis fraccionada , fIPV) es efectiva, reduce los costos y también permite sistemas de administración más convenientes y rentables. [22] [23] El uso de IPV produce inmunidad sérica, pero no surge inmunidad intestinal. Como consecuencia, las personas vacunadas están protegidas de contraer polio, pero su mucosa intestinal puede seguir infectada y servir como reservorio para la excreción del virus vivo. Por esta razón, la IPV no es eficaz para detener los brotes actuales de WPV o cVDPV, pero se ha convertido en la vacuna de elección para los países industrializados libres de polio. [21]
Si bien la IPV no induce por sí misma inmunidad de las mucosas, se ha demostrado que refuerza la inmunidad de las mucosas de la OPV [24] , y la OMS ahora favorece un protocolo combinado. Se recomienda que los niños vulnerables reciban una dosis de OPV al nacer y luego, a partir de las seis semanas de edad, una "serie primaria" que consiste en tres dosis de OPV con un intervalo de al menos cuatro semanas, junto con una dosis de IPV después de las 14 semanas [25] . Este enfoque combinado IPV/OPV también se ha utilizado en la supresión de brotes [26] .
La vacunación contra la polio también es importante para el desarrollo de la inmunidad de grupo . [27] Para que la polio se produzca en una población, debe haber un organismo infectante ( poliovirus ), una población humana susceptible y un ciclo de transmisión . No hay un reservorio animal para el poliovirus, y el ciclo de transmisión de la polio es de una persona infectada a otra persona susceptible a la enfermedad, generalmente a través de la ruta fecal-oral. [18] Si la gran mayoría de la población es inmune a un agente particular, la capacidad de ese patógeno para infectar a otro huésped se reduce; el ciclo de transmisión se interrumpe y el patógeno no puede reproducirse y muere. Este concepto, llamado inmunidad comunitaria o inmunidad de grupo, es importante para la erradicación de la enfermedad, porque significa que no es necesario inocular al 100% de la población, un objetivo que a menudo es logísticamente muy difícil, para lograr el resultado deseado. Si el número de individuos susceptibles se puede reducir a un número suficientemente pequeño a través de la vacunación , entonces el patógeno eventualmente morirá. [28]
La inmunidad de grupo es un complemento importante de la vacunación. Según este concepto, la población en la que la vacuna no funciona sigue estando protegida por la inmunidad de quienes la rodean, y sólo se puede lograr cuando los niveles de vacunación son altos. Se estima que el umbral mínimo de inmunidad de grupo para la erradicación del poliovirus oscila entre aproximadamente el 75% en poblaciones ricas con un alto nivel de higiene y el 97% en entornos más pobres. Si se suspendiera la inmunización sistemática, el número de individuos susceptibles no vacunados pronto superaría la capacidad de la inmunidad de grupo para protegerlos. [29]
Si bien la vacunación ha desempeñado un papel decisivo en la reducción de los casos de polio en todo el mundo, el uso de virus atenuados en la vacuna oral conlleva un riesgo inherente. La vacuna oral es una herramienta poderosa en la lucha contra la polio, en parte debido a su transmisión de persona a persona y la inmunidad de contacto resultante. Sin embargo, en condiciones de circulación a largo plazo en poblaciones subvacunadas, el virus puede acumular mutaciones que reviertan la atenuación y den lugar a cepas del virus de la vacuna que, a su vez, causan polio. Como resultado de la circulación de esas cepas de poliovirus derivados de la vacuna (cVDPV), se han producido brotes de polio periódicamente en regiones que durante mucho tiempo han estado libres del virus salvaje, pero donde las tasas de vacunación han disminuido. Las vacunas orales también pueden dar lugar a una infección persistente en personas inmunodeficientes, y el virus puede acabar mutando en un poliovirus derivado de la vacuna asociado a la inmunodeficiencia (iVDPV), más virulento. En particular, la cepa tipo 2 parece propensa a reversiones, por lo que en 2016 el esfuerzo de erradicación abandonó la vacuna oral trivalente que contenía cepas atenuadas de los tres tipos de virus y la reemplazó con una vacuna oral bivalente que carecía del virus tipo 2, mientras que una vacuna monovalente tipo 2 separada (mOPV2) se usaría solo para atacar los brotes existentes de cVDPV2. Una nueva vacuna oral dirigida al tipo 2 (nOPV2) que ha sido estabilizada genéticamente para que sea menos propensa a dar lugar a cepas circulantes derivadas de la vacuna recibió la licencia completa en diciembre de 2023, con vacunas similares dirigidas a los tipos 1 y 3 en ensayos clínicos . [30] [31] Los esfuerzos de erradicación eventualmente requerirán que se suspenda toda vacunación oral a favor del uso de vacunas inyectables. Estas vacunas son más caras y más difíciles de administrar, y carecen de la capacidad de inducir inmunidad de contacto porque sólo contienen virus muertos, pero tampoco son capaces de dar lugar a cepas virales derivadas de la vacuna. [32] [33]
Un programa mundial de vigilancia de la presencia de polio y del poliovirus desempeña un papel fundamental en la evaluación de la erradicación y en la detección y respuesta a los brotes. Se utilizan dos métodos distintos en conjunto: la vigilancia de la parálisis flácida aguda (PFA) y la vigilancia ambiental. [34]
La vigilancia de la PFA tiene por objeto identificar brotes de polio mediante el examen de los pacientes que presentan síntomas compatibles con una infección grave por poliovirus, pero no exclusivos de esta. Se recogen muestras de heces de los niños que presentan PFA y se evalúan para detectar la presencia de poliovirus en laboratorios acreditados de la Red Mundial de Laboratorios de Polio. Dado que se espera que las tasas de PFA no relacionada con la polio sean constantes y elevadas en comparación con el número de casos de polio, la frecuencia de PFA no relacionada con la polio notificada en una población es indicativa de la eficacia de la vigilancia, al igual que la proporción de pacientes con PFA de los que se recogen y analizan muestras de heces de alta calidad, con un objetivo de al menos el 80 %. [34]
La vigilancia ambiental se utiliza para complementar la vigilancia de la PFA. Esto implica el análisis sistemático de muestras de aguas residuales para detectar la presencia del virus, lo que no solo permite evaluar la eficacia de las iniciativas de vacunación en países con transmisión activa, sino que también permite detectar nuevos brotes en países sin transmisión conocida. En 2018, la GPEI realizó una vigilancia ambiental en 44 países, 24 de los cuales se encuentran en África. [34]
Entre los mayores obstáculos para la erradicación mundial de la polio están la falta de infraestructura sanitaria básica, que limita la distribución y el suministro de vacunas, los efectos devastadores de la guerra civil y los conflictos internos, y la postura a veces opositora que adoptan las comunidades marginadas frente a lo que se percibe como una intervención potencialmente hostil por parte de terceros. Otro desafío ha sido mantener la potencia de las vacunas vivas (atenuadas) en zonas extremadamente cálidas o remotas. La vacuna antipoliomielítica oral debe mantenerse a una temperatura de entre 2 y 8 °C (36 y 46 °F) para que la vacunación tenga éxito. [35]
En una evaluación independiente de los obstáculos a la erradicación de la polio solicitada por la OMS y realizada en 2009 se examinaron los principales obstáculos en detalle por país. En Afganistán y Pakistán, los investigadores llegaron a la conclusión de que la barrera más importante era la inseguridad, pero que la gestión de los recursos humanos, las presiones políticas, el movimiento de grandes poblaciones entre y dentro de ambos países y las instalaciones sanitarias con recursos inadecuados también planteaban problemas, al igual que los problemas técnicos con la vacuna. En la India , el principal desafío parecía ser la alta eficiencia de transmisión dentro de las poblaciones de los estados de Bihar y Uttar Pradesh , en comparación con la baja respuesta de seroconversión (~80% después de tres dosis contra el tipo 1) observada en la vacuna. En Nigeria, las barreras más críticas identificadas fueron las cuestiones de gestión, en particular la importancia muy variable atribuida a la polio por diferentes autoridades a nivel de gobierno local, aunque las cuestiones de financiación, las percepciones de la comunidad sobre la seguridad de la vacuna, la movilización inadecuada de los grupos comunitarios y los problemas con la cadena de frío [ aclaración necesaria ] también desempeñaron un papel. En aquellos países donde la propagación internacional desde países endémicos había dado lugar al restablecimiento de la transmisión, a saber, Angola , Chad y Sudán del Sur , los problemas clave identificados fueron los sistemas de salud subdesarrollados y la baja cobertura de vacunación sistemática, aunque también se identificó que el bajo nivel de recursos comprometidos con Angola y Sudán del Sur con el fin de reducir la propagación de la poliomielitis y los factores climáticos desempeñaban un papel. [36]
La transmisión no observada de la polio y el poliovirus derivado de la vacuna plantean dos desafíos adicionales. En primer lugar, la mayoría de las personas infectadas con el poliovirus son asintomáticas o presentan síntomas menores, y menos del 1% de las infecciones provocan parálisis [37] , y la mayoría de las personas infectadas no saben que son portadoras de la enfermedad, lo que permite que la polio se propague ampliamente antes de que se detecten casos [38] . En 2000, utilizando nuevas técnicas de detección para la caracterización molecular de las cepas virales de los brotes, se descubrió que algunos de los brotes en realidad eran causados por el poliovirus circulante derivado de la vacuna, tras mutaciones o recombinaciones en la cepa atenuada utilizada para la vacuna antipoliomielítica oral. Este descubrimiento alteró la estrategia para la interrupción de la vacunación tras la erradicación de la polio [39] , lo que hizo necesario un cambio eventual a la vacuna antipoliomielítica inactivada, más cara y logísticamente más problemática, ya que el uso continuo del virus inactivado oral seguiría produciendo esas cepas revertientes causantes de infecciones. [40] El riesgo de polio derivada de la vacuna persistirá mucho tiempo después del cambio a la vacuna inactivada, ya que un pequeño número de excretores crónicos continúan produciendo virus activos durante años (o incluso décadas) después de su exposición inicial a la vacuna oral. [41]
En una entrevista de 2012 con el periódico paquistaní Dawn , el Dr. Hussain A. Gezari, enviado especial de la OMS para la erradicación mundial de la polio y la atención primaria de salud, dio su opinión sobre los obstáculos a la erradicación. Dijo que el mayor obstáculo que impide a Pakistán convertirse en un país libre de polio es exigir a los funcionarios sanitarios de distrito que rindan cuentas debidamente: en las campañas nacionales de erradicación, los funcionarios han contratado a sus propios familiares, incluso a niños pequeños. Gezari preguntó: "¿Cómo espera que un niño de siete años que se chupa el dedo implemente una campaña gubernamental contra la polio?" y añadió que, a pesar de ello, "la primera campaña nacional fue iniciada por su gobierno en 1994 y ese año Pakistán informó de 25.000 casos de polio, y el año pasado la cifra fue de sólo 198, lo que demuestra claramente que el programa está funcionando". [42]
Un factor que ha contribuido a la continua difusión de los programas de inmunización contra la polio ha sido la oposición a la vacunación en algunos países. [43] En un país, Pakistán, "más de 200 trabajadores del equipo de lucha contra la polio" han sido asesinados (entre los miembros del equipo no sólo figuraban vacunadores, sino también policías y personal de seguridad) por "asesinatos selectivos y terrorismo" mientras trabajaban en campañas contra la polio, [44] (los asesinos estaban motivados por la creencia, difundida por "clérigos radicales", de que la vacuna forma parte de "un complot occidental para esterilizar a los musulmanes"). [45]
En el contexto de la invasión estadounidense de Afganistán y la posterior invasión de Irak en 2003 , surgieron rumores en el mundo musulmán de que las campañas de inmunización estaban utilizando vacunas contaminadas intencionalmente para esterilizar a las poblaciones musulmanas locales o infectarlas con el VIH . En Nigeria, estos rumores encajan con una sospecha de larga data de la biomedicina moderna, que desde su introducción durante la era del colonialismo ha sido vista como una proyección del poder de las naciones occidentales. El rechazo de la vacunación llegó a ser visto como una resistencia al expansionismo occidental, y cuando los rumores de contaminación llevaron al Consejo Supremo de la Sharia de Nigeria a llamar a un boicot regional de la vacunación contra la polio, los casos de polio en el país aumentaron más de cinco veces entre 2002 y 2006, y el virus incontrolado luego se extendió por África y por todo el mundo. [46] [47] En Afganistán y Pakistán, los temores de que la vacuna contuviera anticonceptivos fueron una de las razones esgrimidas por los talibanes para emitir fatwas contra la vacunación contra la polio. [47] [43] [48] Los boicots religiosos basados en preocupaciones por contaminación no se han limitado al mundo musulmán. En 2015, después de afirmar que una vacuna contra el tétano contenía un anticonceptivo, un grupo de obispos católicos kenianos llamó a sus seguidores a boicotear una ronda planeada de vacunación contra la polio. Esto no tuvo un efecto importante en las tasas de vacunación, y el diálogo junto con las pruebas de la vacuna evitaron más llamados al boicot. [47]
Otras negativas de origen religioso surgen de la preocupación por si el virus contiene productos derivados del cerdo y, por lo tanto, está prohibido en el Islam [49] , la preocupación de que la producción de vacunas pueda haber implicado la prohibición de quitar la vida a un animal [47] o una resistencia a interferir con procesos patológicos que se perciben como dirigidos por Dios [46] [47] Las preocupaciones se abordaron mediante una amplia difusión, dirigida tanto a las comunidades implicadas como a los organismos clericales respetados, así como promoviendo la propiedad local de la campaña de erradicación en cada región. A principios de 2012, algunos padres se negaron a vacunar a sus hijos en Khyber Pakhtunkhwa (KPK) y en las Áreas Tribales Administradas Federalmente (FATA), pero las negativas religiosas en el resto del país habían "disminuido considerablemente" [42] . Incluso con el apoyo expreso de los líderes políticos, los trabajadores de la polio o los guardias de seguridad que los acompañaban han sido secuestrados, golpeados o asesinados [43] .
El escepticismo en el mundo musulmán se exacerbó cuando se supo que en 2011 la Agencia Central de Inteligencia (CIA) había llevado a cabo una falsa campaña de inmunización contra la hepatitis B , con la esperanza de recolectar muestras de sangre del complejo de Osama bin Laden en Abbottabad para confirmar la identidad genética de los niños que vivían allí y, por implicación, su propia presencia, lo que conduciría directamente a su asesinato . [50] [51] En una carta escrita al director de la CIA , Leon Panetta , la InterAction Alliance, una unión de alrededor de 200 organizaciones no gubernamentales con sede en Estados Unidos, deploró las acciones de la CIA al utilizar una campaña de vacunación como cobertura. [52] Pakistán reportó el número más alto de casos de polio del mundo (198), [42] [53] en 2011. [54] y más de 60 trabajadores de vacunación contra la polio fueron asesinados entre diciembre de 2012 y abril de 2014. En mayo de 2014, el director de la CIA, John Brennan, prohibió a su agencia tanto usar vacunas para cubrir operaciones como analizar muestras recolectadas por campañas de vacunación auténticas. [55]
Los esfuerzos por vacunar a la polio también han encontrado resistencia de otra forma. La prioridad que las autoridades nacionales han dado a la vacunación la ha convertido en una moneda de cambio, ya que las comunidades y los grupos de interés se resisten a la vacunación, no por oposición directa, sino para conseguir otras concesiones de las autoridades gubernamentales. En Nigeria, esto ha tomado la forma de un "rechazo en bloque" de la vacunación que sólo se resuelve cuando los funcionarios estatales aceptan reparar o mejorar las escuelas y los centros de atención de salud, pavimentar las carreteras o instalar la electricidad. [56] Ha habido varios casos de amenazas de boicot por parte de los trabajadores de la salud en Pakistán por disputas sobre los pagos. [57] [58] Algunos gobiernos han sido acusados de negar la vacunación o la infraestructura necesaria para acompañarla en regiones donde la oposición a su gobierno es alta. [59]
Un país se considera libre de polio o no endémico si no se han detectado casos durante un año. [60] [61] Sin embargo, aún es posible que la polio circule en estas circunstancias, como fue el caso de Nigeria, donde una cepa particular del virus resurgió después de cinco años en 2016. [62] Esto puede deberse al azar, a una vigilancia limitada y a poblaciones subvacunadas. [63] Además, en el caso del WPV1 (el único tipo de virus que circula actualmente tras la erradicación del WPV2 y el WPV3), solo 1 de cada 200 casos de infección presenta síntomas de parálisis por polio en niños no vacunados, y posiblemente incluso menos en niños vacunados. [64] Por lo tanto, incluso un solo caso es indicativo de una epidemia. [65] Según los modelos, pueden pasar de cuatro a seis meses sin casos notificados para lograr solo un 50% de posibilidades de erradicación, y de uno a dos años para, por ejemplo, un 95%. [63] [64] La sensibilidad del monitoreo de la circulación se puede mejorar mediante el muestreo de aguas residuales. En Pakistán, en los últimos años, el número de casos de parálisis ha disminuido relativamente más rápido que las muestras ambientales positivas, que no han mostrado ningún progreso desde 2015. La presencia de múltiples infecciones con la misma cepa en el área aguas arriba puede no ser detectable, por lo que hay algunos efectos de saturación al monitorear el número de muestras ambientales positivas. [66] [67] [68] Además, el virus puede diseminarse más allá de la duración esperada de varias semanas en ciertos individuos. La contagiosidad no se puede excluir fácilmente. [69] Para que un virus de la polio sea certificado como erradicado en todo el mundo, se necesitan al menos tres años de buena vigilancia sin casos, [70] aunque este período puede tener que ser más largo para una cepa como WPV3, donde una menor proporción de los infectados muestran síntomas, o si se siguen notificando muestras ambientales positivas al virus. [71] El poliovirus salvaje tipo 2 fue certificado como erradicado en 2015, y el último caso se detectó en 1999. [72] El poliovirus salvaje tipo 3 no se ha detectado desde 2012, y fue certificado como erradicado en 2019. [73]
Tras el uso generalizado de la vacuna contra el poliovirus a mediados de la década de 1950, la incidencia de la poliomielitis disminuyó rápidamente en muchos países industrializados. [79] Checoslovaquia se convirtió en el primer país del mundo en demostrar científicamente la erradicación nacional de la poliomielitis en 1960. [80] En 1962, solo un año después de que la vacuna oral contra la poliomielitis (OPV) de Sabin fuera autorizada en la mayoría de los países industrializados , Cuba comenzó a utilizar la vacuna oral en una serie de campañas nacionales contra la poliomielitis. El éxito temprano de estas campañas de vacunación masiva sugirió que los poliovirus podrían erradicarse globalmente. [81] La Organización Panamericana de la Salud ( OPS ), bajo el liderazgo de Ciro de Quadros , lanzó una iniciativa para erradicar la poliomielitis de las Américas en 1985. [82]
Gran parte del trabajo hacia la erradicación fue documentado por el fotógrafo brasileño Sebastião Salgado , como Embajador de Buena Voluntad de UNICEF , en el libro El fin de la polio: esfuerzo mundial para poner fin a una enfermedad . [83]
En 1988, la Organización Mundial de la Salud (OMS), junto con Rotary International , UNICEF y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) aprobaron la Iniciativa Mundial de Erradicación de la Polio (GPEI), con el objetivo de erradicar la polio para el año 2000. La iniciativa se inspiró en la promesa de Rotary International de 1985 de recaudar 120 millones de dólares para inmunizar a todos los niños del mundo contra la enfermedad. [82] El último caso de poliomielitis por poliovirus salvaje en las Américas se informó en Perú , en agosto de 1991. [82]
El 20 de agosto de 1994, las Américas fueron certificadas como libres de polio. [84] Este logro fue un hito en los esfuerzos por erradicar la enfermedad.
En 1994, el Gobierno de la India lanzó la campaña Pulse Polio para eliminar la polio. La campaña actual [ ¿cuándo? ] consiste en la vacunación anual de todos los niños menores de cinco años. [85]
En 1995, se lanzó la Operación MECACAR ( Mediterráneo , Cáucaso , Repúblicas de Asia Central y Rusia ); se coordinaron Días Nacionales de Inmunización en 19 países europeos y mediterráneos . [86] En 1998, Melik Minas de Turquía se convirtió en el último caso de polio notificado en Europa. [87] En 1997, Mum Chanty de Camboya se convirtió en la última persona en contraer polio en la región del Indo-Pacífico Occidental . [88] En 2000, la Región del Pacífico Occidental (incluida China ) fue certificada libre de polio. [88]
En octubre de 1999 se aisló por última vez en la India el poliovirus de tipo 2, que posteriormente se declaró erradicado. [79] [72]
También en octubre de 1999, el Grupo CORE, con financiación de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), puso en marcha su iniciativa de apoyo a las iniciativas nacionales de erradicación a nivel de base. El Grupo CORE inició esta iniciativa en Bangladesh , la India y Nepal en el sur de Asia, y en Angola , Etiopía y Uganda en África. [89]
En 2001, 575 millones de niños (casi una décima parte de la población mundial) habían recibido alrededor de dos mil millones de dosis de vacuna oral contra la polio. [90] La Organización Mundial de la Salud anunció que Europa estaba libre de polio el 21 de junio de 2002, en la Gliptoteca de Copenhague . [91]
En 2002, se produjo un brote de polio en la India. El número de campañas de vacunación contra la polio previstas se había reducido recientemente y las poblaciones del norte de la India, en particular las de origen islámico, se resistieron en masa a la inmunización. [ cita requerida ] En ese momento, el estado indio de Uttar Pradesh representaba casi dos tercios del total de casos notificados en todo el mundo. [92] (Véase el mapa de incidencia mundial de la polio de 2002 ). Sin embargo, en 2004, la India había adoptado estrategias para aumentar la participación en las vacunaciones contra la polio en las poblaciones marginadas y la brecha de inmunidad en los grupos vulnerables se cerró rápidamente. [ cita requerida ]
En agosto de 2003, se extendieron rumores en algunos estados de Nigeria, especialmente Kano , de que la vacuna causaba esterilidad en las niñas. Esto dio lugar a la suspensión de los esfuerzos de inmunización en el estado, lo que provocó un aumento dramático de las tasas de polio en el país ya endémico. [93] El 30 de junio de 2004, la OMS anunció que después de una prohibición de 10 meses de las vacunaciones contra la polio, Kano se había comprometido a reiniciar la campaña a principios de julio. Durante la prohibición, el virus se propagó por Nigeria y en 12 países vecinos que anteriormente habían estado libres de polio. [82] Para 2006, esta prohibición sería la culpable de la parálisis de 1.500 niños y había costado 450 millones de dólares para actividades de emergencia. Además de los rumores de esterilidad y la prohibición del estado nigeriano de Kano, la guerra civil y los conflictos internos en Sudán y Côte d'Ivoire han complicado el objetivo de erradicación de la polio de la OMS. En 2004, casi dos tercios de todos los casos de polio del mundo se produjeron en Nigeria (760 de un total de 1.170). [ cita requerida ]
En mayo de 2004 se detectó el primer caso de polio en Sudán. La reaparición de la enfermedad dio lugar a la intensificación de las campañas de vacunación. En la ciudad de Darfur se vacunó a 78.654 niños y a 20.432 más en el sur de Sudán (Yirol y Chelkou). [94]
En 2005, se registraron 1.979 casos de poliovirus salvaje (excluidos los poliovirus derivados de la vacuna ). [95] La mayoría de los casos se localizaron en dos zonas: el subcontinente indio y Nigeria . Los esfuerzos de erradicación en el subcontinente indio tuvieron un gran éxito. Mediante la campaña Pulse Polio para aumentar las tasas de inmunización contra la polio, la India registró sólo 66 casos en 2005, frente a los 135 casos notificados en 2004, los 225 en 2003 y los 1.600 en 2002. [96]
Yemen , Indonesia y Sudán , países que habían sido declarados libres de polio desde antes de 2000, informaron cada uno de ellos de cientos de casos, probablemente importados de Nigeria. [97] El 5 de mayo de 2005, aparecieron noticias de que se había diagnosticado un nuevo caso de polio en Java ( Indonesia) y se sospechaba que la cepa del virus era la misma que había causado los brotes en Nigeria. Nuevos temores públicos sobre la seguridad de las vacunas, que no tenían fundamento, obstaculizaron los esfuerzos de vacunación en Indonesia. En el verano de 2005, la OMS, la UNICEF y el gobierno indonesio hicieron nuevos esfuerzos para disipar los temores, reclutando a celebridades y líderes religiosos en una campaña publicitaria para promover la vacunación. [98]
El 29 de septiembre de 2005, el Departamento de Salud de Minnesota identificó en los Estados Unidos el primer caso de transmisión del virus de la poliomielitis derivado de la vacuna (VDPV) desde que se suspendió la OPV en 2000. La infección por el virus de la poliomielitis de tipo 1 se produjo en una niña de siete meses no vacunada e inmunodeprimida (la paciente índice) en una comunidad Amish cuyos miembros predominantemente no estaban vacunados contra la poliomielitis. [99]
En 2006, sólo cuatro países del mundo (Nigeria, India, Pakistán y Afganistán ) fueron declarados países con polio endémica. Los casos en otros países se atribuyen a la importación. En 2006 se notificaron 1.997 casos en todo el mundo; de ellos, la mayoría (1.869 casos) se produjeron en países con polio endémica. [95] Nigeria representó la mayoría de los casos (1.122 casos), pero la India notificó más de diez veces más casos en 2006 que en 2005 (676 casos, o el 30% de los casos mundiales). Pakistán y Afganistán notificaron 40 y 31 casos respectivamente en 2006. La polio resurgió en Bangladesh después de casi seis años de ausencia con 18 nuevos casos notificados. "Nuestro país no está seguro, ya que los vecinos India y Pakistán no están libres de polio", declaró el Ministro de Salud ASM Matiur Rahman. [100] (Véase: Mapa de casos de polio notificados en 2006 )
En 2007, se notificaron 1.315 casos de poliomielitis en todo el mundo. [95] Más del 60% de los casos (874) se produjeron en la India. En Nigeria, el número de casos de polio se redujo drásticamente, de 1.122 casos notificados en 2006 a 285 casos en 2007. Las autoridades atribuyen la caída de las nuevas infecciones a un mejor control político en los estados del sur y a la reanudación de la inmunización en el norte, donde los clérigos musulmanes lideraron un boicot a la vacunación a finales de 2003. Los gobiernos locales y los clérigos permitieron que se reanudaran las vacunaciones con la condición de que las vacunas se fabricaran en Indonesia, un país de mayoría musulmana, y no en los Estados Unidos. [97] Turai Yar'Adua , esposa del recientemente elegido presidente nigeriano Umaru Yar'Adua , hizo de la erradicación de la polio una de sus prioridades. Al asistir al lanzamiento de las campañas de inmunización en Birnin Kebbi en julio de 2007, Turai Yar'Adua instó a los padres a vacunar a sus hijos y destacó la seguridad de la vacuna oral contra la polio. [101]
En julio de 2007, un estudiante que viajaba desde Pakistán importó el primer caso de polio a Australia en más de 20 años. [102] Otros países con un número significativo de casos de virus de polio salvaje incluyen la República Democrática del Congo , que notificó 41 casos, Chad con 22 casos, y Níger y Myanmar , cada uno de los cuales notificó 11 casos. [95]
En 2008, 18 países notificaron casos y el número total de casos fue de 1.651. De ellos, 1.505 se produjeron en los cuatro países endémicos y 146 en otros lugares. Los mayores números se registraron en Nigeria (798 casos) y la India (559 casos): estos dos países en conjunto registraron el 82,2 por ciento de todos los casos. Fuera de los países endémicos, Chad notificó el mayor número (37 casos). [95]
En 2009 se notificaron 1.604 casos en 23 países, de los cuales 1.256 correspondieron a cuatro países endémicos y los 348 restantes a 19 países subsaharianos con casos importados o transmisión restablecida. Una vez más, los números más elevados se registraron en la India (741) y Nigeria (388). [95] Todos los demás países tuvieron menos de cien casos: Pakistán tuvo 89 casos, Afganistán 38, Chad 64, Sudán 45, Guinea 42, Angola 29, Côte d'Ivoire 26, Benin 20, Kenya 19, Burkina Faso 15, Níger 15, la República Centroafricana 14, Mauritania 13, y Liberia y Sierra Leona tuvieron cada uno 11. Los siguientes países tuvieron números de casos de un solo dígito: Uganda con 8 casos, Togo 6, Camerún 3, la República Democrática del Congo 3, Burundi 2 y Mali 2.
Según cifras actualizadas en abril de 2012, la OMS informó de que en 2010 se produjeron 1.352 casos de polio salvaje en 20 países. Los casos notificados de polio disminuyeron un 95% en Nigeria (hasta un mínimo histórico de 21 casos) y un 94% en la India (hasta un mínimo histórico de 42 casos) en comparación con el año anterior, con pocos cambios en Afganistán (de 38 a 25 casos) y un aumento de los casos en Pakistán (de 89 a 144 casos). Un brote agudo en Tayikistán dio lugar a 460 casos (34% del total mundial), y se asoció a otros 18 casos en Asia central ( Kazajstán y Turkmenistán ) y la Federación de Rusia, siendo el caso más reciente de esta región notificado en Rusia el 25 de septiembre. Estos fueron los primeros casos en la región europea de la OMS desde 2002. La República del Congo ( Brazzaville ) sufrió un brote con 441 casos (30% del total mundial). Al menos 179 muertes estuvieron asociadas con este brote, que se cree que fue una importación del brote de tipo 1 en curso en Angola (33 casos en 2010) y la República Democrática del Congo (100 casos). [95] [103]
En 2011, se notificaron 650 casos de WPV en dieciséis países: los cuatro países endémicos (Pakistán, Afganistán, Nigeria e India) y otros doce. [104] [105] La transmisión de polio se repitió en Angola, Chad y la República Democrática del Congo. [106] Kenia notificó su primer caso desde 2009, [107] mientras que China notificó 21 casos, principalmente entre los uigures de la prefectura de Hotan , Xinjiang , los primeros casos no importados desde 1994. [108] [109]
El número total de casos de virus salvaje notificados en 2012 fue de 223, menor que en cualquier año anterior. Estos se limitaron a cinco países (Nigeria, Pakistán, Afganistán, Chad y Níger), de los cuales todos, excepto Nigeria, tuvieron menos casos que en 2011. [104] Varios países más, Chad, la República Democrática del Congo, Somalia y Yemen, sufrieron brotes de polio circulante derivada de la vacuna. El último caso de polio de tipo 3 notificado en todo el mundo comenzó el 11 de noviembre de 2012 en Nigeria; el último caso salvaje fuera de Nigeria fue en abril de 2012 en Pakistán, [104] y su ausencia en el monitoreo de aguas residuales en Pakistán sugiere que la transmisión activa de esta cepa ha cesado allí. [110] Un total de 416 casos de virus salvaje se notificaron en 2013, casi el doble del año anterior. [104] [111] : 6 De estos, los casos en países endémicos disminuyeron de 197 a 160, mientras que los de países no endémicos aumentaron de 5 a 256. [104] Esto se debió a brotes en África Central (centrados en Camerún ), el Cuerno de África y Oriente Medio (centrados en Siria ). [111] : 6
En abril de 2013, se informó de un caso de polio salvaje en Mogadiscio , el primero en Somalia desde 2007. [112] En octubre, se habían notificado más de 170 casos en el país, [113] con más casos en el vecino Kenia y en la región somalí de Etiopía.
En 2012, un control sistemático de las aguas residuales había detectado una cepa WPV1 de origen paquistaní en El Cairo , lo que desencadenó una importante campaña de vacunación allí. [114] La cepa se extendió a Israel, donde hubo una detección ambiental generalizada, pero, al igual que en Egipto, no hubo casos de parálisis. [115] [116] [117] Tuvo consecuencias más graves cuando se extendió a la vecina Siria, y el número total de casos llegó a 35, el primer brote allí desde 1999. [118] [119]
En abril de 2013, la OMS anunció un nuevo plan cooperativo de seis años y 5.500 millones de dólares (denominado Plan Estratégico de Erradicación de la Polio y Fase Final 2013-2018) para erradicar la polio de sus últimos reservorios. El plan exigía campañas de inmunización masiva en los tres países endémicos restantes y también dictaba un cambio a inyecciones de virus inactivados, para evitar el riesgo de brotes derivados de la vacuna que ocasionalmente ocurren por el uso de la vacuna oral de virus vivos. [120]
En 2014, se notificaron 359 casos de poliomielitis salvaje, repartidos en doce países. Pakistán fue el país con más casos, con 306, un aumento respecto de los 93 de 2013, que se atribuyó a militantes de Al Qaeda y los talibanes que impidieron que los trabajadores humanitarios vacunaran a los niños en las regiones rurales del país. [121] [122] El 27 de marzo de 2014, la OMS anunció la erradicación de la poliomielitis en la región del Sudeste Asiático, en la que la OMS incluye once países: Bangladesh , Bután , Corea del Norte , India , Indonesia , Maldivas , Myanmar , Nepal , Sri Lanka , Tailandia y Timor-Leste . [123] Con la incorporación de esta región, la proporción de la población mundial que vive en regiones libres de polio alcanzó el 80%. [123] El último caso de poliomielitis salvaje en la región del Sudeste Asiático se notificó en la India el 13 de enero de 2011. [124]
Durante 2015, se notificaron 74 casos de poliomielitis salvaje en todo el mundo, 54 en Pakistán y 20 en Afganistán. En 2015, hubo 32 casos de poliovirus circulantes derivados de la vacuna (cVDPV). [125] [126]
El 25 de septiembre de 2015, la OMS declaró que Nigeria ya no se consideraba endémica del virus salvaje de la polio, [60] sin que se hubiera notificado ningún caso de virus salvaje de la polio desde el 24 de julio de 2014. [104] Una cepa WPV1 que no se había observado en cinco años reapareció en Nigeria el año siguiente. [62]
El virus WPV2 fue declarado erradicado en septiembre de 2015, ya que no se había detectado en circulación desde 1999, [72] y el WPV3 fue declarado erradicado en octubre de 2019, [5] habiéndose detectado por última vez en 2012. Sin embargo, ambos tipos persisten como cepas circulantes derivadas de la vacuna, producto de años de evolución del virus "vivo" atenuado (que compone la vacuna oral) a medida que se transmite de vacunados a no vacunados y circula en una comunidad subinmunizada. [127]
Debido a que las cepas de cVDPV2 continuaron surgiendo a partir de la vacuna oral trivalente que incluía PV2 atenuado, durante 2016 esta vacuna fue reemplazada por una versión bivalente que carecía de WPV2, así como por una vacuna inactivada inyectable trivalente que no puede provocar casos de cVDPV. Se esperaba que esto evitara que surgieran nuevas cepas de cVDPV2 y permitiera el cese final de la vacunación contra WPV2. [128] El uso global resultante de la vacuna inyectable causó escasez, [129] y llevó a la OMS en abril de 2017 a recomendar el uso general del protocolo de vacunación fIPV, que implica la inyección subcutánea de una dosis menor que la utilizada en la administración intramuscular estándar . [130]
En 2016 se notificaron 37 casos de WPV1, la mitad que en 2015, la mayoría de los casos en Pakistán y Afganistán. [131] Un pequeño número de casos adicionales en Nigeria, causados por WPV1, se consideraron un revés, ya que fueron los primeros detectados allí en casi dos años, aunque el virus había estado circulando sin ser detectado en regiones inaccesibles debido a las actividades de Boko Haram . [62] [132] También hubo un brote de cVDPV1 en Laos, [133] mientras que nuevas cepas de cVDPV2 surgieron por separado en los estados de Borno y Sekoto de Nigeria, y en la zona de Quetta de Pakistán, [134] [135] causando colectivamente cinco casos.
En 2017, se notificaron 22 casos de polio por WPV1 con aparición de parálisis en 2017, una disminución respecto de los 37 de 2016. Ocho de los casos se dieron en Pakistán y 14 en Afganistán, [77] donde la tipificación genética mostró una introducción repetida desde Pakistán, así como transmisión local. [136] En Pakistán, la transmisión de varios linajes genéticos de WPV1 observada en 2015 se había interrumpido en septiembre de 2017, aunque siguen existiendo al menos dos grupos genéticos. A pesar de una caída significativa de los casos detectados en Pakistán, hubo un aumento del porcentaje de muestras ambientales que dieron positivo para el virus de la polio, lo que sugiere lagunas en la identificación de las personas infectadas. [137] [138] En el tercer país donde la polio siguió siendo endémica, Nigeria, no hubo casos, aunque tan solo el 7% de los lactantes estaban completamente vacunados en algunos distritos. [77] [139] Un derrame ocurrido en abril de 2017 en una planta de producción de vacunas en los Países Bajos solo resultó en una infección asintomática por WPV2, a pesar de su liberación en el sistema de alcantarillado. [140]
Laos fue declarado libre de cVDPV1 en marzo de 2017, [61] [141] pero ocurrieron tres brotes distintos de cVDPV2 en la República Democrática del Congo, uno de ellos de origen reciente, los otros dos habían circulado sin detectar durante más de un año. Juntos causaron 20 casos a finales de año. [142] [143] [144] [145] En Siria, un gran brote comenzó en Mayadin , Gobernación de Deir ez-Zor , un centro de combates en la Guerra Civil Siria , y también se propagó a los distritos vecinos, donde se confirmaron 74 casos de una cepa viral que había circulado sin detectar durante aproximadamente dos años. [146] [147] También se detectó la circulación de múltiples líneas genéticas de cVDPV2 en la provincia de Banadir, Somalia, pero no se identificaron individuos infectados.
[148] El Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización de la OMS recomendó que se priorice la supresión del cVDPV2 sobre la del WPV1, [149] y según el protocolo la OPV2 está restringida a este propósito.
En 2018, se notificaron 33 casos de parálisis por WPV1 con inicio de parálisis: 21 en Afganistán y 12 en Pakistán. [77] [150] La polio en Pakistán resurgió en la última parte del año, [151] debido en parte al aumento de las tasas de rechazo de los padres a la vacunación, [152] y se detectó poliovirus salvaje en el 20% de las muestras ambientales del año. [153] En Afganistán, diferentes cepas fueron en gran medida responsables de los casos en el noreste y el sur del país. [154] En Nigeria, el tercer país clasificado como de transmisión endémica, las preocupaciones por la seguridad siguieron limitando el acceso a algunas áreas del país, aunque la migración y los nuevos enfoques de vacunación reducirían el número de niños no alcanzados. [139] [155] La nación pasó dos años completos sin un caso de virus salvaje detectado, aunque no se pudo confirmar la eliminación de la transmisión de WPV. [156]
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En 2018, se notificaron casos causados por poliovirus derivados de la vacuna en siete países, con más de 100 casos en total, que representan nueve cepas de cVDPV. [34] En la República Democrática del Congo, uno de los brotes de cVDPV2 detectado por primera vez en 2017 no causó casos adicionales, pero la supresión de los otros dos con OPV2 resultó insuficiente: no solo continuaron, sino que los esfuerzos de vacunación dieron lugar a un nuevo brote de cVDPV2. [145] El país experimentó un total de 20 casos en 2018. [144] [157] Dos brotes separados de cVDPV2 en el norte de Nigeria produjeron 34 casos, [157] [158] además de dar lugar a 10 casos en el vecino Níger. En Somalia, el cVDPV2 siguió circulando, causando varios casos de polio y se detectó en muestras ambientales de lugares tan lejanos como Nairobi , Kenia. Este virus, junto con el cVDPV3 recientemente detectado, causó doce casos en total en el país, incluido un paciente infectado por ambas cepas. [157] [148] [159] La gran cantidad de niños que residen en áreas inaccesibles para los trabajadores de la salud representa un riesgo particular de brotes de cVDPV no detectados. [145] Un brote de cVDPV2 en Mozambique resultó en un solo caso. [157] [160] La respuesta al brote de cVDPV2 en Siria continuó en 2018 y la transmisión del virus se interrumpió con éxito. [161] En Papua Nueva Guinea , surgió una cepa de cVDPV1, que causó veintiséis casos de polio en nueve provincias, [162] mientras que un solo caso de cVDPV1 diagnosticado en la vecina Indonesia [157] resultó de un brote distinto.
En 2019 se detectaron 176 casos de parálisis por WPV1: 29 en Afganistán y 147 en Pakistán. [77] En particular, en Pakistán el número de casos estaba aumentando [163] [164] y la migración transfronteriza jugó un papel en la transmisión de la polio entre los dos países. [165] [166] Si bien esto en sí mismo es problemático, también fomentó una narrativa falsa peligrosa en ambas naciones, culpando al otro por la presencia y propagación de la polio en su propio país. [167] El muestreo ambiental en Pakistán mostró la presencia del virus en ocho áreas urbanas, un revés que los funcionarios atribuyeron principalmente al rechazo de la vacuna. [168] Los opositores a la vacunación en Pakistán lanzaron una serie de ataques en abril que dejaron un vacunador y dos agentes de seguridad muertos, mientras que los rumores falsos y los videos engañosos que informaban sobre la toxicidad de la vacuna también interrumpieron los esfuerzos de vacunación allí. [164] [169] El poliovirus salvaje de origen paquistaní [170] también se propagó a Irán, donde se detectó en varias muestras ambientales. [77] En general, los esfuerzos de erradicación en Pakistán y Afganistán han sido caracterizados como un "espectáculo de terror", socavado por "la sospecha pública, las luchas políticas internas, la mala gestión y los problemas de seguridad". [151] [171]
En el tercer país restante en el que la polio fue clasificada como endémica, Nigeria, no se ha detectado el poliovirus salvaje desde octubre de 2016, y los niveles de vigilancia de la AFP son suficientes, incluso en regiones con seguridad comprometida, para sugerir que la transmisión del WPV puede haberse interrumpido. [155] La erradicación mundial del WPV3 se certificó en octubre de 2019, ya que el virus no se había detectado desde 2012. [73]
Además del resurgimiento del WPV en Pakistán y Afganistán, en 2019 se produjo un resurgimiento del cVDPV, con 378 casos. [157] La mayoría de los casos fueron causados por cepas de cVDPV2 que pudieron surgir o propagarse como consecuencia de la retirada de la cepa PV2 del régimen de vacunación estándar. Los brotes anteriores de cVDPV2 en Nigeria, la República Democrática del Congo y Somalia continuaron en 2019 y se propagaron a los países vecinos, mientras que varios países experimentaron nuevos brotes. [172] Además de los dieciocho casos de parálisis notificados en Nigeria, los brotes de cVDPV2 allí se propagaron a Benin, Burkina Faso, Chad, Ghana, Níger y Togo, mientras que el virus también se detectó en muestras ambientales de Camerún y Costa de Marfil. Los brotes continuos de Somalia causaron media docena de casos allí y en la vecina Etiopía, y un brote separado en Etiopía añadió un caso. La República Democrática del Congo tuvo numerosos brotes nuevos y continuos, produciendo más de 80 casos, mientras que múltiples brotes nuevos de cVDPV2 en Angola y la República Centroafricana resultaron en más de cien casos. [173] Nuevos brotes individuales de cVDPV2 también causaron más de una docena de casos de parálisis cada uno en Pakistán [157] y Filipinas, [174] [175] mientras que brotes más pequeños afectaron a Chad, China y Zambia. [157] Un brote separado de cVDPV1 en Filipinas también causó casos en Malasia, donde también se detectó cVDPV2 de origen filipino en muestras ambientales, mientras que brotes adicionales de cVDPV1 causaron seis casos en Myanmar y un caso en Yemen. [157]
En 2020 se notificaron ciento cuarenta casos de parálisis por WPV1, todos ellos en Afganistán o Pakistán. [77]
En marzo de 2020, la GPEI anunció que los recursos para la erradicación de la polio se estaban redistribuyendo para hacer frente a la pandemia de COVID-19 , reconociendo que esto afectaría negativamente a sus esfuerzos por erradicar la polio. [176] Todos los esfuerzos de vacunación, tanto de rutina como específicos, se pospusieron durante varios meses, [177] y el personal fue reasignado al control de la COVID-19. El análisis estadístico posterior indicó que la pandemia de COVID resultó en disminuciones de más del 30% a nivel mundial tanto en la vigilancia de la AFP como en la del medio ambiente, [178] y solo 23 de los 43 países prioritarios cumplieron con sus objetivos de vigilancia para 2020. [179] Otros desafíos fueron una teoría conspirativa que circulaba en las redes sociales que afirmaba que la vacuna contra la polio contenía coronavirus y las medidas del presidente Donald Trump de los Estados Unidos para recortar la financiación de la Organización Mundial de la Salud. [180]
Nigeria fue eliminada de la lista de países con poliovirus salvaje endémico en junio de 2020, [181] cuatro años después del último caso registrado en el estado norteño de Borno en 2016. [182] Dos meses después, la Organización Mundial de la Salud declaró al continente africano libre de poliovirus salvaje. [4] Esta certificación se produjo después de evaluaciones exhaustivas de las certificaciones de las Comisiones Nacionales de Certificación de la Polio (NCC) [183] y la confirmación de que al menos el 95% de la población de África había sido inmunizada. [4] El Director General de la OMS, Tedros Adhanom, lo calificó de "un gran día... pero no el fin de la polio", [184] ya que siguen existiendo importantes brotes continuos de poliovirus derivados de la vacuna en África occidental y Etiopía, además de casos salvajes en Afganistán y Pakistán. [185]
En 2020 se notificaron más de 1000 casos causados por brotes tanto continuos como nuevos de cVDPV2 en veinticuatro países, con 31 casos adicionales de cVDPV1 y detecciones ambientales en varios países adicionales sin casos de polio diagnosticados. [186] Si bien en el pasado los brotes de cVDPV tendían a permanecer localizados, se observó una propagación internacional significativa de estas cepas. [185]
En 2021, solo hubo seis casos confirmados de poliovirus salvaje: uno en Pakistán, cuatro en Afganistán y uno en Malawi. [78]
En 2021 se produjo una recuperación parcial de los desafíos de vigilancia que trajo consigo la pandemia de COVID-19, ya que el 74% de los países de alta prioridad cumplieron con los objetivos de vigilancia, lo que supone una mejora de más del 20% con respecto al año anterior. [179] En marzo de 2021 también se utilizó por primera vez la vacuna nOPV2 modificada en países seleccionados, diseñada para permitir la vacunación contra la cepa 2 del poliovirus sin la frecuente reproducción del cVDPV2 que se observó con la OPV2 original. No se esperaba que la implementación completa se llevara a cabo hasta 2023. [187]
A pesar de la resistencia previa a los esfuerzos de erradicación, después de su toma de Afganistán en 2021 los talibanes acordaron permitir que los trabajadores de la salud de las Naciones Unidas llevaran a cabo la vacunación puerta a puerta en todo el país por primera vez en tres años, incluido el compromiso de permitir que las mujeres participaran en el esfuerzo y de brindar garantías de seguridad al personal de erradicación. [188] El único caso de Pakistán data de enero, pero el virus continuó detectándose en muestras ambientales hasta diciembre, [78] y estuvo presente en la mayoría de las provincias del país durante el año. [189] El caso en Malawi, el primero del país en casi tres décadas y el primero en África en cinco años, fue visto como un revés significativo para el esfuerzo de erradicación. [190] [191] [192] Basándose en la similitud con una cepa detectada por última vez en Pakistán en 2019, se cree que el WPV1 ha estado circulando sin ser detectado en el país durante algún tiempo. [192]
En 2021, los casos de cVDPV2 notificados disminuyeron a 685 en 22 países, más de la mitad de ellos en Nigeria. El virus también se encontró en muestras ambientales o en las de personas asintomáticas en varias naciones africanas y asiáticas adicionales sin casos notificados. [186] Un análisis de las cepas de cVDPV2 de 2020 y la primera mitad de 2021 las atribuyó a 38 apariciones distintas, que representan una mezcla de cepas nuevas y cepas detectadas previamente que continuaron circulando, mientras que varias cepas que circulaban anteriormente ya no se encontraron. [193] Se identificaron 14 casos de cVDPV1 en Madagascar y 3 en Yemen. No se observaron casos de cVDPV3, aunque se detectó en muestras ambientales de China, Israel y sus territorios ocupados adyacentes. [186] [193]
En 2022, se notificaron a la OMS 30 casos confirmados de WPV1, con dos y 20 casos en Pakistán y Afganistán respectivamente, mientras que se registraron ocho casos no endémicos en Mozambique, [78] los primeros casos en el país desde 1992. Los casos de Mozambique se derivaron de la cepa de origen pakistaní que causó dos casos confirmados en Malawi en 2021. [194] Los casos en Pakistán fueron los primeros observados en el país en 15 meses, [195] aunque el virus se había detectado en muestras ambientales durante el período intermedio. [196]
Los efectos residuales de la pandemia de COVID-19 siguieron siendo motivo de preocupación, debido a un mayor riesgo de brotes no detectados debido a la interferencia de la COVID en la atención sanitaria rutinaria, la detección de enfermedades y las vacunaciones infantiles, así como a la preocupación de que un mayor miedo a las vacunas, causado al menos en parte por la politización de la vacunación y la mala gobernanza durante la pandemia, pueda dar lugar a un patrón general de infravacunación, incluida la de la poliomielitis. [197] En Pakistán, un factor que ha contribuido al resurgimiento de los casos de virus salvajes en el país han sido las amenazas de violencia tanto de quienes se oponen a las vacunas como de extremistas religiosos. Un trabajador de vacunación fue asesinado en marzo de 2022, [198] y un vacunador y dos agentes de policía que lo acompañaban y proporcionaban seguridad para una campaña de vacunación puerta a puerta fueron asesinados en junio. [199] Sin embargo, la situación había mejorado en comparación con años anteriores a medida que el gobierno y las fuerzas del orden aumentaron su atención. En octubre de 2022, la transmisión endémica se limitó a siete distritos del sur de Khyber Pakhtunkhwa , y el número de grupos genéticos circulantes se redujo a uno, frente a once en 2020. [200] La situación también mejoró en Afganistán, ya que entre 2021 y 2022 el país se volvió significativamente más pacífico a medida que el gobierno consolidaba su control, aunque con focos de violencia restantes. [201]
Los casos derivados de la vacuna siguen circulando, en particular en las regiones de África y el Mediterráneo oriental de la OMS. La preocupación se centra en Ucrania, donde se había detectado cVDPV en el otoño de 2021, los esfuerzos de vacunación se detuvieron debido a la invasión rusa [ 202] y en la vigilancia de mala calidad existente en el sudeste de África [203] Se observaron 684 casos confirmados de cVDPV2 en veinte países durante 2022, además de 189 casos de cVDPV1 y un caso de cVDPV3 en Israel. El primer caso desde 2013 se notificó en los Estados Unidos [204] , vinculado a cepas de cVDPV2 encontradas en Israel y el Reino Unido. [205] En Burundi y la República Democrática del Congo, se identificaron dos brotes de cVDPV2 que causaron un total de siete casos como relacionados con la vacuna nOPV2, los primeros brotes vinculados a la nOPV2 después de su implementación inicial en 2021; [206] [207] Según una evaluación realizada por el GPEI, se estima que se habrían producido entre 30 y 40 brotes adicionales de cVDPV2 entre marzo de 2021 y marzo de 2023 sin la implementación de la nOPV2. [206] También se detectaron cepas virales derivadas de la vacuna en muestras ambientales de varios países adicionales sin casos diagnosticados. [186] [208] De febrero a mayo, se descubrieron rastros de cVDPV2 en las aguas residuales de Londres (Reino Unido). Esto llevó al Reino Unido a declarar un "incidente nacional". Sin embargo, las autoridades han dicho que el riesgo para el público en general es "extremadamente bajo" y no se han notificado casos. [209] [210]
En 2023 se notificaron doce casos de WPV1, seis en Afganistán y Pakistán en cada uno de ellos. Además, se notificaron 187 muestras ambientales positivas en esos países. [78]
En 2023, se han notificado a la OMS 391 casos confirmados de cVDPV2 en 22 países, diecinueve de los cuales se encuentran en África subsahariana , con la excepción de un puñado de casos en Indonesia, Yemen e Israel. El cVDPV1 se concentra ahora en tres países, 105 casos en la República Democrática del Congo, 24 en Madagascar y cuatro en Mozambique. Desde hace dos años no se ha detectado ningún virus cVDPV3. [186]
La Junta de Monitoreo Independiente de la GPEI en su Informe de septiembre de 2023 [211] mencionó una transmisión endémica continua, geográficamente restringida, en el este de Afganistán y en los distritos del sur de la provincia de Khyber Pakhtunkhwa de Pakistán . Todos los grupos genéricos de polio salvaje, excepto uno, permanecen en Afganistán [ aclaración necesaria ] en una inmunidad mucho mejor (>90%) de la población. Los niveles de acceso en el país son los mejores desde 2018. Sin embargo, un gran grupo de niños no vacunados permanece en la provincia de Kandahar, lo que podría provocar un gran brote, si el virus reaparece allí. En Pakistán, estiman que se ha eliminado la circulación de poliovirus de larga data e intratable en la mayoría de los reservorios endémicos tradicionales. Sin embargo, una investigación ambiental positiva en Karachi , después de que no hubiera casos durante más de un año, planteó preocupaciones sobre la calidad de la campaña de vacunación en Pakistán. El informe concluyó que era muy probable que no se alcanzara el objetivo de interrumpir la transmisión del poliovirus salvaje en 2023 y que era seguro que no sería posible poner fin a la transmisión del poliovirus derivado de la vacuna este año. [211]
Hasta el 22 de octubre de 2024, [actualizar]se han notificado 62 casos de WPV1, 23 de ellos en Afganistán y 39 en Pakistán. Además, se han recogido 437 muestras ambientales positivas en Pakistán y 99 en Afganistán. [78]
Se han detectado 182 casos de cVDPV2 en dieciséis países diferentes, todos ellos en África subsahariana, excepto Indonesia en el sudeste asiático , y Yemen y Palestina en Asia occidental . Además, 12 países africanos han tenido muestras ambientales positivas de cVDPV2 pero ningún caso confirmado: Argelia, Costa de Marfil, Egipto, Guinea Ecuatorial, Gambia, Kenia, Senegal, Sierra Leona, Sudán, Uganda y Zimbabue. [186]
Se han detectado siete casos de cVDPV1 en la República Democrática del Congo y uno en Mozambique. [186]
A partir de 2023, [actualizar]WPV2 y WPV3 están certificados como erradicados, mientras que se espera la certificación de WPV1 para 2026/7. [212] : 7
La certificación de la erradicación del poliovirus salvaje requiere tres años consecutivos sin informes de casos, en presencia de redes confiables de vigilancia de la enfermedad. [213] [214] A partir de la certificación de la erradicación del WPV, entrará en vigor la estrategia posterior a la certificación, [215] : 6 con prioridades del programa que se desplazarán hacia la preparación para brotes y la contención del material viral existente en lugar de la enfermedad circulante. [212] : 40 La vacunación contra el WPV1 cesará un año después de la certificación de la erradicación, y la erradicación del poliovirus derivado de la vacuna se fijará entonces para 2030. [212] : 21
Siempre que sea posible, se reducirá significativamente el número de instalaciones que realizan operaciones con poliovirus y se abandonará por completo el uso de poliovirus salvajes en favor de cepas atenuadas genéticamente estabilizadas cuando sea posible. [216] En mayo de 2021, [actualizar]hay 74 Instalaciones Esenciales de Poliovirus (PEF) designadas en 24 países [217] : 41 donde se puede realizar trabajo sobre poliovirus. Estas instalaciones participan actualmente en la producción de materiales para ayudar a la iniciativa de erradicación y realizan investigaciones cruciales que pueden prevenir futuros brotes. Después de la certificación, estas instalaciones conservan el equipo y los materiales para continuar la producción de vacunas en caso de liberación deliberada o accidental. [217] : 17 Se prohibirá el trabajo sobre poliovirus fuera de las PEF, y las existencias en laboratorios que no estén designados como PEF deben transferirse a una PEF o destruirse. [217] : 26
Para 2022, todas las reservas de WPV2 se habían transferido a los PEF y se había establecido un confinamiento total. Todas las demás cepas se encuentran en estado de transición. [217] : 35
Portal de virus
Portal de medicina... por cada caso ..., la comunidad se ve amenazada además por otros 2.000 a 3.000 portadores contagiosos ... lo que hace que incluso un solo caso documentado sea indicativo de una epidemia
Asimismo, en Kenia, se notificaron dos casos en el condado de Garissa en 2006, 19 casos en el condado de Turkana en 2009 y un caso en el distrito de Rongo en 2011.
En muy raras ocasiones, si una población está gravemente subinmunizada, hay suficientes niños susceptibles para que los virus de la poliomielitis derivados de la vacuna excretados comiencen a circular en la comunidad. Si el virus de la vacuna puede circular durante un período prolongado de tiempo ininterrumpido, puede mutar y, en el transcurso de 12 a 18 meses, volver a adquirir neurovirulencia. Estos virus se denominan virus de la poliomielitis circulantes derivados de la vacuna (cVDPV).
