La hiponatremia o hiponatremia es una concentración baja de sodio en la sangre . [4] Generalmente se define como una concentración de sodio de menos de 135 mmol/L (135 mEq/L ), siendo la hiponatremia grave inferior a 120 mEq/L. [3] [8] Los síntomas pueden estar ausentes, ser leves o graves. [2] [9] Los síntomas leves incluyen una disminución de la capacidad para pensar , dolores de cabeza , náuseas y falta de equilibrio . [1] [3] Los síntomas graves incluyen confusión, convulsiones y coma ; [1] [2] [9] puede sobrevenir la muerte. [10]
Las causas de la hiponatremia se clasifican típicamente según el estado de los líquidos corporales de una persona en volumen bajo , volumen normal o volumen alto . [4] La hiponatremia de bajo volumen puede ocurrir por diarrea , vómitos , diuréticos y sudoración . [4] La hiponatremia de volumen normal se divide en casos con orina diluida y orina concentrada . [4] Los casos en los que la orina está diluida incluyen insuficiencia suprarrenal , hipotiroidismo y beber demasiada agua o demasiada cerveza . [4] Los casos en los que la orina está concentrada incluyen el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). [4] La hiponatremia de alto volumen puede ocurrir por insuficiencia cardíaca , insuficiencia hepática e insuficiencia renal . [4] Las condiciones que pueden llevar a mediciones de sodio falsamente bajas incluyen niveles altos de proteína en sangre como en el mieloma múltiple , niveles altos de grasa en sangre y niveles altos de azúcar en sangre . [5] [6]
El tratamiento se basa en la causa subyacente. [4] Corregir la hiponatremia demasiado rápido puede provocar complicaciones. [5] La corrección parcial rápida con solución salina normal al 3% solo se recomienda en aquellos con síntomas significativos y ocasionalmente en aquellos en quienes la afección fue de aparición rápida. [4] [6] La hiponatremia de bajo volumen generalmente se trata con solución salina normal intravenosa . [4] El SIADH generalmente se trata corrigiendo la causa subyacente y con restricción de líquidos , mientras que la hiponatremia de alto volumen generalmente se trata con restricción de líquidos y una dieta baja en sal. [1] [4] La corrección generalmente debe ser gradual en aquellos en quienes los niveles bajos han estado presentes durante más de dos días. [4]
La hiponatremia es el tipo más común de desequilibrio electrolítico y se encuentra a menudo en adultos mayores. [11] [12] Se presenta en aproximadamente el 20% de las personas ingresadas en el hospital y en el 10% de las personas durante o después de un evento deportivo de resistencia . [3] [5] Entre las personas hospitalizadas, la hiponatremia se asocia con un mayor riesgo de muerte. [5] Los costos económicos de la hiponatremia se estiman en $2.6 mil millones por año en los Estados Unidos. [13]
Los signos y síntomas de la hiponatremia incluyen náuseas y vómitos , dolor de cabeza , pérdida de memoria a corto plazo , confusión , letargo , fatiga , pérdida de apetito , irritabilidad , debilidad muscular , espasmos o calambres , convulsiones y disminución de la conciencia o coma . [1] Los niveles más bajos de sodio plasmático se asocian con síntomas más graves. Sin embargo, la hiponatremia leve (niveles plasmáticos de sodio de 131–135 mmol/L) puede estar asociada con complicaciones y síntomas sutiles [14] (por ejemplo, aumento de caídas, alteración de la postura y la marcha, reducción de la atención, deterioro cognitivo y posiblemente mayores tasas de muerte). [15] [16]
Los síntomas neurológicos suelen presentarse con niveles muy bajos de sodio plasmático (normalmente <115 mmol/L). [1] Cuando los niveles de sodio en la sangre se vuelven muy bajos, el agua entra en las células cerebrales y hace que se hinchen ( edema cerebral ). Esto produce un aumento de la presión en el cráneo y causa encefalopatía hiponatrémica . A medida que aumenta la presión en el cráneo, puede producirse una hernia del cerebro , que es una compresión del cerebro a través de las estructuras internas del cráneo. Esto puede provocar dolor de cabeza, náuseas, vómitos, confusión, convulsiones , compresión del tronco encefálico y paro respiratorio , y acumulación no cardiogénica de líquido en los pulmones . [17] Esto suele ser mortal si no se trata de inmediato.
La gravedad de los síntomas depende de la rapidez y la gravedad de la caída del nivel de sodio en sangre. Una caída gradual, incluso a niveles muy bajos, puede tolerarse bien si se produce a lo largo de varios días o semanas, debido a la adaptación neuronal. La presencia de una enfermedad neurológica subyacente, como un trastorno convulsivo o anomalías metabólicas no neurológicas, también afecta la gravedad de los síntomas neurológicos.
La hiponatremia, al interferir con el metabolismo óseo, se ha relacionado con un riesgo duplicado de osteoporosis y un mayor riesgo de fractura ósea . [18]
Las causas específicas de la hiponatremia generalmente se dividen en aquellas con baja tonicidad (concentración de solutos menor a la normal ), sin baja tonicidad y sodios falsamente bajos. [12] Aquellos con baja tonicidad se agrupan luego según si la persona tiene un volumen de líquido alto, un volumen de líquido normal o un volumen de líquido bajo. [12]
Tanto el contenido de sodio como el de agua aumentan: el aumento del contenido de sodio conduce a hipervolemia y el del contenido de agua a hiponatremia.
Hay expansión de volumen en el cuerpo, no hay edema, pero se produce hiponatremia [19]
La hipovolemia (pérdida de volumen extracelular) se debe a la pérdida total de sodio del cuerpo. La hiponatremia es causada por una pérdida relativamente menor de agua corporal total. [19]
En una revisión de artículos médicos de 1946 a 2016 se informó que los antipsicóticos causan hiponatremia . [25]
La evidencia disponible sugiere que todas las clases de psicotrópicos , es decir, antidepresivos , antipsicóticos , estabilizadores del estado de ánimo y sedantes/ hipnóticos pueden provocar hiponatremia. La edad es un factor significativo para la hiponatremia inducida por fármacos. [26]
Entre las causas diversas que no están incluidas en el esquema de clasificación anterior se incluyen las siguientes:
Las causas y los tratamientos de la hiponatremia solo se pueden entender si se comprende el tamaño de los compartimentos y subcompartimentos de los líquidos corporales y su regulación; cómo, en circunstancias normales, el cuerpo puede mantener la concentración de sodio dentro de un rango estrecho ( homeostasis de la osmolalidad de los líquidos corporales ); las condiciones que pueden provocar que ese sistema de retroalimentación funcione mal ( fisiopatología ); y las consecuencias del mal funcionamiento de ese sistema sobre el tamaño y la concentración de solutos de los compartimentos de líquidos. [27]
Existe un sistema de retroalimentación hipotálamo-riñón que normalmente mantiene la concentración de sodio sérico dentro de un rango estrecho. Este sistema funciona de la siguiente manera: en algunas de las células del hipotálamo , hay osmorreceptores que responden a un sodio sérico elevado en los fluidos corporales enviando señales a la glándula pituitaria posterior para que secrete hormona antidiurética (ADH) ( vasopresina ). [28] Luego, la ADH ingresa al torrente sanguíneo y envía señales al riñón para que devuelva suficiente agua libre de solutos del líquido en los túbulos renales para diluir el sodio sérico de regreso a la normalidad, y esto desactiva los osmorreceptores en el hipotálamo. Además, se estimula la sed. [29] Normalmente, cuando comienza a producirse una hiponatremia leve, es decir, el sodio sérico comienza a caer por debajo de 135 mEq/L, no hay secreción de ADH y el riñón deja de devolver agua al cuerpo desde el túbulo renal. Además, no se experimenta sed. Estos dos actúan en conjunto para elevar el sodio sérico al rango normal. [30] [31] [32]
La hiponatremia ocurre 1) cuando el circuito de retroalimentación hipotálamo-riñón se ve abrumado por el aumento de la ingesta de líquidos, 2) el circuito de retroalimentación funciona mal de tal manera que la ADH siempre está "activada", 3) los receptores en el riñón están siempre "abiertos" independientemente de que no haya ninguna señal de la ADH para estar abiertos; o 4) hay un aumento de la ADH aunque no haya un estímulo normal (sodio sérico elevado) para que aumente la ADH.
La hiponatremia se produce de una de dos maneras: o bien el circuito de retroalimentación osmorreceptor-acuaporina se ve desbordado , o bien se interrumpe . Si se interrumpe, está relacionado o no con la ADH. [31] Si el sistema de retroalimentación está desbordado, se trata de una intoxicación hídrica con orina diluida al máximo y es causada por 1) consumo patológico de agua ( polidipsia psicógena ), 2) potomanía por la cerveza , 3) infusión intravenosa excesiva de agua libre de solutos, o 4) intoxicación hídrica infantil. La "deterioro de la capacidad de dilución de la orina relacionada con la ADH" se produce en nueve situaciones: 1) depleción del volumen arterial 2) mediada hemodinámicamente, 3) insuficiencia cardíaca congestiva, 4) cirrosis, 5) nefrosis, 6) enfermedad de la médula espinal, 7) enfermedad de Addison, 8) pérdida de sal cerebral y 9) síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Si el sistema de retroalimentación es normal, pero se produce un deterioro de la capacidad de dilución de la orina no relacionado con la ADH , se trata de 1) insuficiencia renal oligúrica, 2) enfermedad renal intersticial tubular, 3) diuréticos o 4) síndrome nefrogénico de antidiuresis. [31]
El sodio es el principal ion con carga positiva que se encuentra fuera de la célula y no puede pasar del espacio intersticial al interior de la célula. Esto se debe a que los iones de sodio cargados atraen a su alrededor hasta 25 moléculas de agua, creando así una gran estructura polar demasiado grande para atravesar la membrana celular: se requieren "canales" o "bombas". La hinchazón celular también produce la activación de canales aniónicos regulados por volumen , lo que está relacionado con la liberación de taurina y glutamato de los astrocitos. [33]
Para determinar la causa subyacente de la hiponatremia, se requieren la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio. Un análisis de sangre que demuestre un sodio sérico inferior a 135 mmol/L es diagnóstico de hiponatremia. [34] La historia clínica y el examen físico son necesarios para ayudar a determinar si la persona es hipovolémica, euvolémica o hipervolémica, lo que tiene implicaciones importantes para determinar la causa subyacente. También se realiza una evaluación para determinar si la persona presenta síntomas de su hiponatremia. Estos incluyen evaluaciones del estado de alerta, la concentración y la orientación.
La hiponatremia falsa, también conocida como hiponatremia falsa, pseudohiponatremia hipertónica o artefactual, se produce cuando los análisis de laboratorio indican niveles bajos de sodio pero no hay hipotonía . En la hiponatremia hipertónica se produce la reabsorción de agua por moléculas como la glucosa (hiperglucemia o diabetes) o el manitol (infusión hipertónica). En la hiponatremia isotónica se produce un error de medición debido a un nivel alto de triglicéridos en sangre (el más común) o paraproteinemia . Se produce cuando se utilizan técnicas que miden la cantidad de sodio en un volumen específico de suero/plasma, o que diluyen la muestra antes del análisis. [35]
La hiponatremia verdadera, también conocida como hiponatremia hipotónica, es el tipo más común. A menudo se la denomina simplemente "hiponatremia". La hiponatremia hipotónica se clasifica de tres maneras según el estado del volumen sanguíneo de la persona. Cada categoría representa una razón subyacente diferente para el aumento de la ADH que provocó la retención de agua y, por lo tanto, la hiponatremia:
La hiponatremia crónica se produce cuando los niveles de sodio disminuyen gradualmente a lo largo de varios días o semanas y los síntomas y complicaciones suelen ser moderados. La hiponatremia crónica suele denominarse hiponatremia asintomática en el ámbito clínico porque se cree que no presenta síntomas; sin embargo, los datos emergentes sugieren que la hiponatremia "asintomática" en realidad no es asintomática. [14]
La hiponatremia aguda se produce cuando los niveles de sodio disminuyen rápidamente, lo que produce efectos potencialmente peligrosos, como una rápida inflamación del cerebro que puede causar coma y muerte.
El tratamiento de la hiponatremia depende de la causa subyacente. [12] La rapidez con la que se requiere el tratamiento depende de los síntomas de la persona. [12] Los líquidos suelen ser la piedra angular del tratamiento inicial. [12] En aquellos con enfermedad grave, se recomienda un aumento del sodio de aproximadamente 5 mmol/L durante una a cuatro horas. [12] Se anticipa un aumento rápido del sodio sérico en ciertos grupos cuando se aborda la causa de la hiponatremia, lo que justifica un control más cercano para evitar una corrección demasiado rápida de la concentración de sodio en sangre. Estos grupos incluyen personas que tienen hiponatremia hipovolémica y reciben líquidos intravenosos (corrigiendo así su hipovolemia), personas con insuficiencia suprarrenal que reciben hidrocortisona , personas en las que se ha suspendido un medicamento que provoca un aumento de la liberación de ADH y personas que tienen hiponatremia debido a una disminución de la ingesta de sal y/o solutos en su dieta que son tratadas con una dieta más alta en solutos. [16] Si se observan grandes volúmenes de orina diluida , esto puede ser una señal de advertencia de que la sobrecorrección es inminente en estos individuos. [16]
Déficit de sodio = (140 – sodio sérico) × agua corporal total [5]
Agua corporal total = kilogramos de peso corporal × 0,6
Las opciones incluyen:
En personas con hiponatremia debido a un bajo volumen sanguíneo (hipovolemia) por diuréticos con niveles bajos simultáneos de potasio en sangre , la corrección del nivel bajo de potasio puede ayudar a corregir la hiponatremia. [16]
Las guías americanas y europeas llegan a conclusiones diferentes respecto al uso de medicamentos. [37] En Estados Unidos se recomiendan en pacientes con SIADH, cirrosis o insuficiencia cardíaca que no logran limitar la ingesta de líquidos. [37] En Europa no se recomiendan en general. [37]
Hay evidencia tentativa de que los antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanos), como el conivaptán , pueden ser ligeramente más efectivos que la restricción de líquidos en aquellos con hiponatremia de volumen alto o volumen normal. [4] No deben usarse en personas con bajo volumen. [12] También pueden usarse en personas con hiponatremia crónica debido a SIADH que no responde de manera suficiente a la restricción de líquidos y/o tabletas de sodio. [16]
La demeclociclina , aunque a veces se utiliza para el SIADH, tiene efectos secundarios importantes, incluidos posibles problemas renales y sensibilidad al sol . [12] [38] En muchas personas no tiene ningún beneficio, mientras que en otras puede provocar una sobrecorrección y niveles altos de sodio en sangre. [12]
El uso diario de urea por vía oral, si bien no se utiliza comúnmente debido a su sabor, tiene evidencia tentativa en el SIADH. [12] [38] Sin embargo, no está disponible en muchas áreas del mundo. [12]
El aumento demasiado rápido de la concentración sérica de sodio puede causar síndrome de desmielinización osmótica . [39] [40] [41] La corrección rápida de los niveles de sodio también puede provocar mielinólisis pontina central (MPC) . [42] Se recomienda no aumentar el sodio sérico en más de 10 mEq/L/día. [43]
La hiponatremia es el desequilibrio hidroelectrolitos que se observa con mayor frecuencia . [12] El trastorno es más frecuente en mujeres, ancianos y en personas hospitalizadas. El número de casos de hiponatremia depende en gran medida de la población. En el hospital afecta a alrededor del 15-20% de las personas; sin embargo, solo el 3-5% de las personas hospitalizadas tienen un nivel de sodio inferior a 130 mmol/L. Se ha informado de hiponatremia en hasta el 30% de los ancianos en hogares de ancianos y también está presente en aproximadamente el 30% de las personas deprimidas que toman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina . [14]
Las personas con hiponatremia que requieren hospitalización tienen una estadía más prolongada (con el consiguiente aumento de los costos) y también tienen una mayor probabilidad de requerir readmisión. Esto es particularmente cierto en el caso de los hombres y los ancianos. [44]
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