Tartrato de zolpidem , un fármaco sedante-hipnótico común pero potente. Se utiliza para el insomnio severo.
Los hipnóticos (del griego Hypnos , sueño [1] ) o fármacos soporíferos , comúnmente conocidos como pastillas para dormir , son una clase de (y un término general para) fármacos psicoactivos cuya función principal es inducir el sueño [2] (o anestesia quirúrgica [nota 1] ) y tratar el insomnio (falta de sueño).
Este grupo de fármacos está relacionado con los sedantes . Mientras que el término sedante describe fármacos que sirven para calmar o aliviar la ansiedad , el término hipnótico generalmente describe fármacos cuyo propósito principal es iniciar, mantener o prolongar el sueño. Debido a que estas dos funciones con frecuencia se superponen, y debido a que los fármacos de esta clase generalmente producen efectos dependientes de la dosis (que van desde la ansiolisis hasta la pérdida de la conciencia ), a menudo se los denomina colectivamente fármacos sedantes-hipnóticos . [3]
Los hipnóticos se recetan habitualmente para el insomnio y otros trastornos del sueño; en algunos países, a más del 95 % de los pacientes con insomnio se les recetan hipnóticos. [4] Muchos hipnóticos crean hábito y, debido a muchos factores que se sabe que alteran el patrón de sueño humano, un médico puede recomendar cambios en el entorno antes y durante el sueño, una mejor higiene del sueño , evitar la cafeína y el alcohol u otras sustancias estimulantes, o intervenciones conductuales como la terapia cognitivo conductual para el insomnio (TCC-I), antes de recetar medicamentos para el sueño. Cuando se prescriben, los hipnóticos deben usarse durante el menor período de tiempo necesario. [5]
Entre las personas con trastornos del sueño, el 13,7% toma o se le prescriben no benzodiazepinas , mientras que el 10,8% toma benzodiazepinas , a partir de 2010, en los EE. UU. [6] Las primeras clases de medicamentos, como los barbitúricos , han caído en desuso en la mayoría de las prácticas, pero aún se prescriben para algunos pacientes. En los niños, la prescripción de hipnóticos aún no es aceptable, a menos que se usen para tratar los terrores nocturnos o el sonambulismo . [7] Las personas mayores son más sensibles a los posibles efectos secundarios de la fatiga diurna y los deterioros cognitivos , y un metanálisis encontró que los riesgos generalmente superan cualquier beneficio marginal de los hipnóticos en los ancianos. [8] Una revisión de la literatura sobre hipnóticos benzodiazepínicos y fármacos Z concluyó que estos medicamentos pueden tener efectos adversos, como dependencia y accidentes, y que el tratamiento óptimo utiliza la dosis efectiva más baja durante el período terapéutico más corto, con una interrupción gradual para mejorar la salud sin empeorar el sueño. [9]
Fuera de las categorías mencionadas anteriormente, la neurohormona melatonina y sus análogos (como el ramelteón ) cumplen una función hipnótica. [10]
Historia
El viejo seductor de Charles Motte [fr] . (Un anciano corrupto intenta seducir a una mujer instándola a tomar un trago hipnótico en su bebida)
Hypnotica era una clase de drogas y sustancias somníferas probadas en medicina en la década de 1890 y posteriormente. Estas incluyen uretano , acetal , metilal , sulfonal , paraldehído , amilenhidrato , hipnónico , cloraluretano y cloralamida o cloralimid. [11]
La investigación sobre el uso de medicamentos para tratar el insomnio evolucionó a lo largo de la segunda mitad del siglo XX. El tratamiento del insomnio en psiquiatría se remonta a 1869, cuando se utilizó por primera vez el hidrato de cloral como soporífero. [12] Los barbitúricos surgieron como la primera clase de fármacos a principios del siglo XX, [13] después de lo cual la sustitución química permitió la aparición de compuestos derivados. Aunque eran la mejor familia de fármacos en ese momento (con menor toxicidad y menos efectos secundarios), eran peligrosos en caso de sobredosis y tendían a causar dependencia física y psicológica. [14] [15] [16]
Los fármacos no benzodiazepínicos son los más recientes (década de 1990-actualidad). Aunque está claro que son menos tóxicos que sus predecesores, no se ha establecido una eficacia comparativa con respecto a las benzodiazepinas. Dicha eficacia es difícil de determinar sin estudios longitudinales . Sin embargo, algunos psiquiatras recomiendan estos fármacos, citando investigaciones que sugieren que son igualmente potentes y tienen menos potencial de abuso. [19]
Existen otros remedios para dormir que pueden considerarse "sedantes-hipnóticos"; los psiquiatras a veces recetan medicamentos fuera de lo indicado si tienen efectos sedantes. Algunos ejemplos de estos son la mirtazapina (un antidepresivo), la clonidina (un fármaco antihipertensivo más antiguo ), la quetiapina (un antipsicótico) y los medicamentos antialérgicos y antieméticos de venta sin receta doxilamina y difenhidramina . Los remedios para dormir fuera de lo indicado son particularmente útiles cuando el tratamiento de primera línea no tiene éxito o se considera inseguro (como en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias ).
Tipos
Barbitúricos
Los barbitúricos son fármacos que actúan como depresores del sistema nervioso central , y por lo tanto pueden producir un amplio espectro de efectos, desde sedación leve hasta anestesia total . También son eficaces como ansiolíticos , hipnóticos y efectos anticonvulsivantes ; sin embargo, estos efectos son algo débiles, lo que impide que los barbitúricos se utilicen en cirugía en ausencia de otros analgésicos. Tienen tendencia a la dependencia, tanto física como psicológica . Los barbitúricos ahora han sido reemplazados en gran medida por las benzodiazepinas en la práctica médica de rutina, como en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio, principalmente porque las benzodiazepinas son significativamente menos peligrosas en sobredosis . Sin embargo, los barbitúricos todavía se utilizan en anestesia general, para la epilepsia y para el suicidio asistido . Los barbitúricos son derivados del ácido barbitúrico .
Las quinazolinonas también son una clase de fármacos que funcionan como hipnóticos/sedantes y que contienen un núcleo de 4-quinazolinona. También se ha propuesto su uso en el tratamiento del cáncer . [21]
Las benzodiazepinas pueden ser útiles para el tratamiento a corto plazo del insomnio. No se recomienda su uso más allá de 2 a 4 semanas debido al riesgo de dependencia. Se prefiere que las benzodiazepinas se tomen de forma intermitente y en la dosis efectiva más baja. Mejoran los problemas relacionados con el sueño acortando el tiempo que se pasa en la cama antes de quedarse dormido, prolongando el tiempo de sueño y, en general, reduciendo la vigilia. [22] [23] Al igual que el alcohol , las benzodiazepinas se utilizan comúnmente para tratar el insomnio a corto plazo (tanto recetadas como automedicadas), pero empeoran el sueño a largo plazo. Si bien las benzodiazepinas pueden hacer que las personas se duerman (es decir, inhiben el sueño NREM etapa 1 y 2), mientras duermen, los medicamentos alteran la arquitectura del sueño al disminuir el tiempo de sueño, retrasar el tiempo hasta el sueño REM y disminuir el sueño profundo de ondas lentas (la parte más reparadora del sueño tanto para la energía como para el estado de ánimo). [24] [25] [26]
Otros inconvenientes de los hipnóticos, incluidas las benzodiazepinas, son la posible tolerancia a sus efectos, el insomnio de rebote , la reducción del sueño de ondas lentas y un período de abstinencia caracterizado por el insomnio de rebote y un período prolongado de ansiedad y agitación. [27] [28] La lista de benzodiazepinas aprobadas para el tratamiento del insomnio es bastante similar en la mayoría de los países, pero las benzodiazepinas que se designan oficialmente como hipnóticos de primera línea prescritos para el tratamiento del insomnio pueden variar claramente entre países. [23] Las benzodiazepinas de acción más prolongada, como el nitrazepam y el diazepam, tienen efectos residuales que pueden persistir hasta el día siguiente y, en general, no se recomiendan. [22]
No está claro si los nuevos hipnóticos no benzodiazepínicos (fármacos Z) son mejores que las benzodiazepinas de acción corta. La eficacia de estos dos grupos de medicamentos es similar. [22] [28] Según la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria de los Estados Unidos , la comparación indirecta indica que los efectos secundarios de las benzodiazepinas pueden ser aproximadamente el doble de frecuentes que los de los no benzodiazepinas. [28] Algunos expertos sugieren utilizar no benzodiazepinas preferentemente como tratamiento de primera línea a largo plazo del insomnio. [23] Sin embargo, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) no encontró ninguna evidencia convincente a favor de los fármacos Z. Una revisión del NICE señaló que los fármacos Z de acción corta se compararon de forma inapropiada en ensayos clínicos con benzodiazepinas de acción prolongada. No se han realizado ensayos que comparen los fármacos Z de acción corta con dosis adecuadas de benzodiazepinas de acción corta. En base a esto, NICE recomendó elegir el hipnótico en función del costo y la preferencia del paciente. [22]
Los adultos mayores no deben usar benzodiazepinas para tratar el insomnio, a menos que otros tratamientos no hayan resultado eficaces. [29] Cuando se usan benzodiazepinas, los pacientes, sus cuidadores y su médico deben analizar el mayor riesgo de daños, incluida la evidencia que muestra una incidencia dos veces mayor de colisiones de tránsito entre pacientes que conducen, así como caídas y fracturas de cadera para todos los pacientes mayores. [4] [29]
Las no benzodiazepinas son una clase de fármacos psicoactivos que son muy "similares a las benzodiazepinas" por naturaleza. La farmacodinámica de las no benzodiazepinas es casi exactamente la misma que la de las benzodiazepinas y, por lo tanto, conllevan beneficios, efectos secundarios y riesgos similares. Sin embargo, las no benzodiazepinas tienen estructuras químicas diferentes o completamente diferentes y, por lo tanto, no están relacionadas con las benzodiazepinas a nivel molecular. [19] [31]
Entre los ejemplos se incluyen la zopiclona (Imovane, Zimovane), la eszopiclona (Lunesta), el zaleplon (Sonata) y el zolpidem (Ambien, Stilnox, Stilnoct). Dado que los nombres genéricos de todos los fármacos de este tipo comienzan con Z, a menudo se los denomina fármacos Z. [32]
La investigación sobre las no benzodiazepinas es nueva y contradictoria. Una revisión realizada por un equipo de investigadores sugiere el uso de estos medicamentos para personas que tienen problemas para conciliar el sueño (pero no para permanecer dormidas), [nota 2] ya que las alteraciones al día siguiente fueron mínimas. [33] El equipo señaló que se había establecido la seguridad de estos medicamentos, pero pidió más investigación sobre su eficacia a largo plazo en el tratamiento del insomnio. Otra evidencia sugiere que la tolerancia a las no benzodiazepinas puede desarrollarse más lentamente que con las benzodiazepinas . [ verificación fallida ] Otro equipo fue más escéptico y encontró pocos beneficios sobre las benzodiazepinas. [34]
Otros
Melatonina
La melatonina , la hormona producida en la glándula pineal del cerebro y secretada en condiciones de poca luz y oscuridad, entre otras funciones, promueve el sueño en los mamíferos diurnos . [35] El ramelteón y el tasimelteón son análogos sintéticos de la melatonina que también se utilizan para indicaciones relacionadas con el sueño.
Antihistamínicos
En el uso común, el término antihistamínico se refiere únicamente a compuestos que inhiben la acción en el receptor H 1 (y no H 2 , etc.).
En la práctica clínica, los antagonistas H1 se utilizan para tratar ciertas alergias . La sedación es un efecto secundario común y algunos antagonistas H1 , como la difenhidramina (Benadryl) y la doxilamina , también se utilizan para tratar el insomnio.
Si bien algunos de estos medicamentos se recetan con frecuencia para el insomnio, no se recomienda su uso a menos que el insomnio se deba a una afección de salud mental subyacente que se pueda tratar con antipsicóticos, ya que los riesgos con frecuencia superan los beneficios. [43] [44] Se ha observado que algunos de los efectos adversos más graves ocurren con las dosis bajas utilizadas para esta prescripción fuera de etiqueta, como dislipidemia y neutropenia , [45] [46] [47] [48] y un metanálisis reciente en red de 154 ensayos controlados aleatorios, doble ciego de terapias farmacológicas frente a placebo para el insomnio en adultos encontró que la quetiapina no había demostrado ningún beneficio a corto plazo en la calidad del sueño. [49] Ejemplos de antipsicóticos con sedación como efecto secundario que se utilizan ocasionalmente para el insomnio: [50]
En general, se debe evitar el uso de medicamentos sedantes en personas mayores, ya que estos medicamentos están asociados con peores resultados para la salud, incluido el deterioro cognitivo y las fracturas óseas. [52]
Por lo tanto, los sedantes e hipnóticos deben evitarse en personas con demencia, de acuerdo con las pautas clínicas conocidas como Herramienta de adecuación de medicamentos para condiciones de salud comórbidas en la demencia (MATCH-D) . [53] El uso de estos medicamentos puede obstaculizar aún más la función cognitiva de las personas con demencia, que también son más sensibles a los efectos secundarios de los medicamentos.
^ Cuando se utiliza en anestesia para producir y mantener la inconsciencia, el término "dormir" es metafórico, ya que no hay etapas regulares del sueño ni estados naturales cíclicos; los pacientes rara vez se recuperan de la anestesia sintiéndose descansados y con energías renovadas. La palabra también se utiliza en el arte.
^ Debido a que los fármacos tienen una vida media de eliminación más corta , se metabolizan más rápidamente: las no benzodiazepinas zaleplon y zolpidem tienen una vida media de 1 y 2 horas (respectivamente); a modo de comparación, la benzodiazepina clonazepam tiene una vida media de aproximadamente 30 horas. Esto hace que el fármaco sea adecuado para la dificultad para conciliar el sueño, pero el equipo observó que la eficacia para mantener el sueño no estaba clara.
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Lectura adicional
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Enlaces externos
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