La genómica de salud pública es el uso de información genómica en beneficio de la salud pública . Esto se visualiza como una atención preventiva más efectiva y tratamientos de enfermedades con mejor especificidad , adaptados a la composición genética de cada paciente. [1] Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (EE.UU.), la genómica en Salud Pública es un campo de estudio emergente que evalúa el impacto de los genes y su interacción con el comportamiento, la dieta y el medio ambiente en la salud de la población. [2]
Este campo de la genómica de salud pública tiene menos de una década. Varios grupos de expertos, universidades y gobiernos (incluidos los de EE. UU., el Reino Unido y Australia) han iniciado proyectos de genómica de salud pública. La investigación sobre el genoma humano está generando nuevos conocimientos que están cambiando los programas y políticas de salud pública. Los avances en las ciencias genómicas se utilizan cada vez más para mejorar la salud, prevenir enfermedades, educar y capacitar al personal de salud pública, a otros proveedores de atención médica y a los ciudadanos.
La política pública ha protegido a las personas contra la discriminación genética , definida en el Diccionario médico ciclopédico de Taber (2001) como un trato desigual a personas con anomalías genéticas conocidas o con propensión heredada a padecer enfermedades; La discriminación genética puede tener un efecto negativo sobre la empleabilidad, la asegurabilidad y otras variables socioeconómicas. Las políticas públicas en los EE. UU. que protegen a individuos y grupos de personas contra la discriminación genética incluyen la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 , la Orden Ejecutiva 13145 (2000) que prohíbe la discriminación genética en el lugar de trabajo para los empleados federales, [3] y la Ley de No Discriminación por Información Genética. de 2008 .
Las principales preocupaciones del público con respecto a la información genómica son la confidencialidad, el mal uso de la información por parte de planes de salud, empleadores y profesionales médicos, y el derecho de acceso a la información genética . También existen preocupaciones sobre el despliegue equitativo de la genómica en salud pública, y es necesario prestar atención para garantizar que la implementación de la medicina genómica no afiance aún más las preocupaciones sobre la equidad social. [4]
Una de las muchas facetas implicadas en la genómica de la salud pública es la de la bioética . Esto se destacó en un estudio realizado en 2005 por Cogent Research, que encontró que cuando se preguntó a los ciudadanos estadounidenses cuál pensaban que era el mayor inconveniente en el uso de información genética, mencionaron el "uso indebido de la información/invasión de la privacidad" como el problema más importante. [5] En 2003, el Consejo de Bioética de Nuffield publicó un informe, Farmacogenética: cuestiones éticas . Los autores del documento exploran cuatro categorías amplias de cuestiones éticas y políticas relacionadas con la farmacogenética : información, recursos, equidad y control. En la introducción del informe, los autores afirman claramente que el desarrollo y la aplicación de la farmacogenética dependen de la investigación científica , pero que las políticas y la administración deben proporcionar incentivos y restricciones para garantizar el uso más productivo y justo de esta tecnología. [6] Involucrar al público en la supervisión ética y otras formas puede mejorar la confianza pública en la genómica de salud pública, así como la aceptabilidad de las iniciativas y garantizar que el acceso a los beneficios de la investigación genómica sea equitativo. [7]
Los polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) son bases únicas dentro de una secuencia genética que difieren de la secuencia consenso de ese gen y están presentes en un subconjunto de la población. Los SNP pueden no tener ningún efecto sobre la expresión genética o pueden cambiar la función de un gen por completo. Los cambios resultantes en la expresión genética pueden, en algunos casos, provocar enfermedades o susceptibilidad a enfermedades (p. ej., infección viral o bacteriana).
Algunas pruebas actuales para enfermedades genéticas incluyen: fibrosis quística , enfermedad de Tay-Sachs , esclerosis lateral amiotrófica (ELA), enfermedad de Huntington , colesterol alto , algunos cánceres raros y una susceptibilidad hereditaria al cáncer. A continuación se exploran algunos seleccionados.
Dado que el campo de la genómica tiene en cuenta el genoma completo de un organismo , y no simplemente sus genes individuales, el estudio de la infección viral latente entra en este ámbito. Por ejemplo, el ADN de un herpesvirus latente se integra en el cromosoma del huésped y se propaga mediante replicación celular , aunque no forma parte del genoma del organismo, y no estaba presente en el nacimiento del individuo.
Un ejemplo de esto lo encontramos en un estudio publicado en Nature , que demostró que los ratones con una infección latente de un herpesvirus eran menos susceptibles a las infecciones bacterianas. Se infectaron ratones murinos con gammaherpesvirus 68 murino y luego se expusieron a la bacteria Listeria monocytogenes . Los ratones que tenían una infección latente del virus tenían una mayor resistencia a la bacteria, pero aquellos con una cepa de virus no latente no tuvieron cambios en la susceptibilidad a la bacteria. El estudio pasó a probar ratones con citomegalovirus murino , un miembro de la subfamilia betaherpesvirinae , que proporcionó resultados similares. Sin embargo, la infección por el virus del herpes simple humano tipo 1 (HSV-1), un miembro de la subfamilia alfaherpesvirinae , no proporcionó una mayor resistencia a la infección bacteriana. También utilizaron Yersinia pestis (el agente causante de la peste negra ) para desafiar a ratones con una infección latente del gammaherpesvirus 68, y descubrieron que los ratones tenían una mayor resistencia a la bacteria. La razón sospechada de esto es que los macrófagos peritoneales en el ratón se activan después de una infección latente por el virus del herpes, y dado que los macrófagos desempeñan un papel importante en la inmunidad , esto proporciona al ratón un sistema inmunológico más fuerte y activo en el momento de la exposición bacteriana. Se descubrió que el herpesvirus latente causaba un aumento en el interferón gamma (IFN-γ) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), citocinas que conducen a la activación de los macrófagos y a la resistencia a la infección bacteriana. [8]
Se pueden estudiar variaciones dentro del genoma humano para determinar la susceptibilidad a enfermedades infecciosas. También será necesario evaluar el estudio de las variaciones dentro de los genomas microbianos para utilizar la genómica de las enfermedades infecciosas en la salud pública. La capacidad de determinar si una persona tiene mayor susceptibilidad a una enfermedad infecciosa será valiosa para determinar cómo tratar la enfermedad si está presente o evitar que la persona contraiga la enfermedad. Varias enfermedades infecciosas han mostrado un vínculo entre la genética y la susceptibilidad en el sentido de que las familias tienden a tener rasgos hereditarios de una enfermedad.
Durante el transcurso del pasado [ ¿cuándo? ] pandemias de gripe y la actual [ ¿cuándo? ] epizootia de influenza ha habido evidencia de grupos familiares de enfermedad. Kandún y col. encontró que los grupos familiares en Indonesia en 2005 resultaron en casos leves, graves y fatales entre los miembros de la familia. Los hallazgos de este estudio plantean preguntas sobre predisposiciones genéticas o de otro tipo y cómo afectan la susceptibilidad de una persona y la gravedad de la enfermedad. Será necesaria una investigación continua para determinar la epidemiología de la infección por H5N1 y si los factores genéticos, conductuales, inmunológicos y ambientales contribuyen a la agrupación de casos. [9]
Los factores genéticos del huésped desempeñan un papel importante en la determinación de la susceptibilidad diferencial a las principales enfermedades infecciosas de los seres humanos. Las enfermedades infecciosas en humanos parecen altamente poligénicas con muchos loci implicados, pero sólo una minoría de ellos replicados de manera convincente. [10] Con el paso del tiempo, los seres humanos han estado expuestos a organismos como Mycobacterium tuberculosis . Es posible que el genoma humano haya evolucionado en parte a partir de nuestra exposición a M. tuberculosis . [11] Se pueden utilizar estudios de modelos animales y exámenes del genoma completo para identificar regiones potenciales en un gen que sugieran evidencia de susceptibilidad a la tuberculosis. En el caso de M. tuberculosis, se utilizaron estudios en modelos animales para sugerir evidencia de un locus que se correlacionaba con la susceptibilidad; se realizaron más estudios para demostrar el vínculo entre el locus sugerido y la susceptibilidad. Los loci genéticos que se han identificado como asociados con la susceptibilidad a la tuberculosis son HLA-DR , INF-γ, SLC11A1 , VDR , MAL/ TIRAP y CCL2 . [10] Se necesitarán más estudios para determinar la susceptibilidad genética a otras enfermedades infecciosas y las formas en que los funcionarios de salud pública pueden prevenir y realizar pruebas para detectar estas infecciones para mejorar el concepto de medicina personalizada .
El término genómica, que se refiere al genoma completo del organismo, también se utiliza para referirse a la informática genética, o la recopilación y almacenamiento de datos genéticos, incluida la información funcional asociada con los genes, y el análisis de los datos como combinaciones, patrones y redes. mediante algoritmos informáticos. La biología de sistemas y la genómica son socios naturales, ya que el desarrollo de información y sistemas genómicos facilita naturalmente el análisis de cuestiones de biología de sistemas que involucran relaciones entre genes, sus variantes (SNP) y funciones biológicas. Tales preguntas incluyen la investigación de vías de señalización , árboles evolutivos o redes biológicas , como redes y vías inmunes . Por esta razón, la genómica y estos enfoques son particularmente adecuados para los estudios de inmunología. El estudio de la inmunología utilizando la genómica, así como la proteómica y la transcriptómica (incluidos los perfiles genéticos, ya sean genómicos o de genes expresados, se ha denominado inmunómica ) .
La predicción precisa y sensible de la enfermedad, o la detección durante las primeras etapas de la enfermedad, podría permitir la prevención o la detención del desarrollo de la enfermedad a medida que se disponga de tratamientos de inmunoterapia . Se han identificado marcadores de diabetes tipo 1 asociados con la susceptibilidad a la enfermedad, por ejemplo, variantes del gen HLA clase II; sin embargo, la posesión de uno o más de estos marcadores genómicos no conduce necesariamente a la enfermedad. La falta de progresión hacia la enfermedad probablemente se deba a la ausencia de desencadenantes ambientales , ausencia de otros genes de susceptibilidad, presencia de genes protectores o diferencias en la expresión temporal o presencia de estos factores. Las combinaciones de marcadores también se han asociado con la susceptibilidad a la diabetes tipo 1; sin embargo, su presencia no siempre puede predecir el desarrollo de la enfermedad y, a la inversa, la enfermedad puede estar presente sin el grupo de marcadores. Los genes variantes potenciales (SNP) o marcadores que están relacionados con la enfermedad incluyen genes para citoquinas, ligandos unidos a membrana , insulina y genes reguladores inmunológicos.
Los metanálisis han podido identificar genes asociados adicionales [12] combinando una serie de grandes conjuntos de datos de genes. Este exitoso estudio ilustra la importancia de compilar y compartir grandes bases de datos genómicas. La inclusión de datos fenotípicos en estas bases de datos mejorará el descubrimiento de genes candidatos, mientras que la adición de datos ambientales y temporales debería poder avanzar en el conocimiento de las vías de progresión de la enfermedad. HUGENet, iniciado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (EE.UU.), está logrando la integración de este tipo de información con los datos del genoma, en un formato disponible para su análisis. [13] Este proyecto podría considerarse como un ejemplo de ' metagenómica ', el análisis del genoma de una comunidad, [14] pero para una comunidad humana y no microbiana. Este proyecto tiene como objetivo promover el intercambio y la colaboración internacional de datos, además de crear un estándar y un marco para la recopilación de estos datos.
Se están estudiando variaciones dentro del genoma humano para determinar la susceptibilidad a enfermedades crónicas, así como a enfermedades infecciosas. Según Aileen Kenneson y Coleen Boyle, aproximadamente una sexta parte de la población estadounidense tiene algún grado de pérdida auditiva . [15] Investigaciones recientes han relacionado variantes en el gen gap junction beta 2 ( GJB2 ) con la pérdida auditiva neurosensorial prelingual no sindrómica . GJB2 es un gen que codifica la conexina , una proteína que se encuentra en la cóclea . Los científicos han encontrado más de 90 variantes en este gen y las variaciones de secuencia pueden representar hasta el 50% de la pérdida auditiva no sindrómica. Se están utilizando variantes de GJB2 para determinar la edad de aparición , así como la gravedad de la pérdida auditiva.
Está claro que también hay factores ambientales a considerar. Infecciones como la rubéola y la meningitis , el bajo peso al nacer y la ventilación artificial son factores de riesgo conocidos para la pérdida de audición, pero quizás saber esto, así como la información genética, ayude con una intervención temprana.
La información obtenida a partir de investigaciones adicionales sobre el papel de las variantes de GJB2 en la pérdida auditiva puede llevar a realizar pruebas de detección de estas variantes en recién nacidos . Como la intervención temprana es crucial para prevenir retrasos en el desarrollo en niños con pérdida auditiva, la capacidad de realizar pruebas de susceptibilidad en niños pequeños sería beneficiosa. Conocer la información genética también puede ayudar en el tratamiento de otras enfermedades si un paciente ya está en riesgo.
Se necesitan más pruebas, especialmente para determinar el papel de las variantes de GJB2 y los factores ambientales a nivel poblacional; sin embargo, los estudios iniciales se muestran prometedores cuando se utiliza información genética junto con la detección de recién nacidos.
La Organización Mundial de la Salud ha definido la farmacogenómica como el estudio de la variación de la secuencia del ADN en relación con diferentes respuestas a los medicamentos en los individuos, es decir, el uso de la genómica para determinar la respuesta de un individuo. La farmacogenómica se refiere al uso de genotipado basado en ADN para dirigir agentes farmacéuticos a poblaciones de pacientes específicas en el diseño de fármacos. [6] [16]
Las estimaciones actuales indican que 2 millones de pacientes hospitalizados se ven afectados por reacciones adversas a los medicamentos cada año y los eventos adversos a los medicamentos son la cuarta causa principal de muerte. Estas reacciones adversas a los medicamentos resultan en un costo económico estimado de 136 mil millones de dólares por año. Los polimorfismos (variaciones genéticas) en los individuos afectan el metabolismo de los fármacos y, por lo tanto, la respuesta de un individuo a un medicamento. Ejemplos de formas en que la genética puede afectar la respuesta de un individuo a las drogas incluyen: transportadores de drogas, metabolismo e interacciones entre medicamentos . Es posible que en un futuro próximo los profesionales de la salud pública utilicen la farmacogenética para determinar los mejores candidatos para ciertos medicamentos, reduciendo así muchas de las conjeturas al recetar medicamentos. Estas acciones tienen el potencial de mejorar la eficacia de los tratamientos y reducir los efectos adversos de los medicamentos. [17]
La nutrición es muy importante para determinar diversos estados de salud. El campo de la nutrigenómica se basa en la idea de que todo lo que se ingiere en el cuerpo de una persona afecta el genoma del individuo. Esto puede realizarse mediante la regulación positiva o negativa de la expresión de ciertos genes o mediante otros métodos. Si bien el campo es bastante joven, hay varias empresas que comercializan directamente al público y promueven el tema bajo el pretexto de la salud pública. Aunque muchas de estas empresas afirman beneficiar al consumidor, las pruebas realizadas o no son aplicables o, a menudo, dan como resultado recomendaciones de sentido común. Estas empresas promueven la desconfianza del público hacia futuras pruebas médicas que puedan probar agentes más apropiados y aplicables.
Un ejemplo del papel de la nutrición sería la vía de metilación que involucra la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR). Un individuo con el SNP puede necesitar una mayor suplementación de vitamina B12 y folato para anular el efecto de una variante del SNP. Un mayor riesgo de defectos del tubo neural [18] y niveles elevados de homocisteína [19] se han asociado con el polimorfismo MTHFR C677T .
En 2002, investigadores de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins identificaron el modelo de genes y enzimas en el cuerpo que permiten que el sulforafano , un compuesto que se encuentra en el brócoli y otros vegetales, prevenga el cáncer y elimine las toxinas de las células. El descubrimiento se realizó utilizando un " chip genético ", que permite a los investigadores monitorear las complejas interacciones de miles de proteínas en un genoma completo en lugar de uno a la vez. Este estudio fue el primer análisis de perfiles genéticos de un agente preventivo del cáncer que utiliza este enfoque. [20] [21] La investigadora de la Universidad de Minnesota , Sabrina Peterson, fue coautora de un estudio con Johanna Lampe del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson , Seattle, en octubre de 2002, que investigó el efecto quimioprotector de las verduras crucíferas (p. ej., brócoli, coles de Bruselas). Los resultados del estudio publicado en The Journal of Nutrition describen el metabolismo y los mecanismos de acción de los componentes de las verduras crucíferas, analiza los estudios en humanos que prueban los efectos de las verduras crucíferas en los sistemas de biotransformación y resume la evidencia epidemiológica y experimental de un efecto de los polimorfismos genéticos (variaciones genéticas) en estos enzimas en respuesta a la ingesta de vegetales crucíferos. [22]
El público se pregunta continuamente cómo les beneficiará la obtención de su modelo genético y por qué descubren que son más susceptibles a enfermedades que no tienen cura .
Los investigadores han descubierto que casi todos los trastornos y enfermedades que afectan a los humanos reflejan la interacción entre el medio ambiente y sus genes; sin embargo, todavía estamos en las etapas iniciales de comprensión del papel específico que desempeñan los genes en los trastornos y enfermedades comunes. [23] Por ejemplo, si bien los informes de noticias pueden dar una impresión diferente, la mayoría de los cánceres no se heredan. Por lo tanto, es probable que el reciente aumento de las tasas de cáncer en todo el mundo pueda atribuirse, al menos en parte, al aumento del número de compuestos sintéticos y tóxicos que se encuentran hoy en nuestra sociedad. Así, en un futuro próximo, la genómica de la salud pública, y más concretamente la salud ambiental, pasará a ser una parte importante de las futuras cuestiones relacionadas con la asistencia sanitaria.
Los beneficios potenciales de descubrir el genoma humano se centrarán más en identificar las causas de las enfermedades y menos en su tratamiento, a través de: métodos de diagnóstico mejorados, detección más temprana de una variación genética predisponente, farmacogenómica y terapia génica . [24]
Para cada individuo, la experiencia de descubrir y conocer su estructura genética será diferente. Para algunas personas, se les dará la seguridad de no contraer una enfermedad, como resultado de genes familiares, en los que su familia tiene una fuerte historia y algunos podrán buscar mejores medicamentos o terapias para una enfermedad que ya tienen. Otros descubrirán que son más susceptibles a una enfermedad que no tiene cura. Aunque esta información puede ser dolorosa, les dará la oportunidad de prevenir o retrasar la aparición de esa enfermedad mediante: una mayor educación sobre la enfermedad, cambios en el estilo de vida , búsqueda de terapias preventivas o identificación de desencadenantes ambientales de la enfermedad. A medida que sigamos teniendo avances en el estudio de la genética humana, esperamos algún día incorporarla a la práctica diaria de la atención médica. Comprender el propio modelo genético puede permitirle asumir un papel activo en la promoción de su propia salud. [25]
La genómica y la comprensión de la susceptibilidad a las enfermedades pueden ayudar a validar la herramienta de historia familiar para que la utilicen los profesionales y el público. La OIM está validando la herramienta de historia familiar para seis enfermedades crónicas comunes (cáncer de mama, de ovario, colorrectal, diabetes, enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares) (Iniciativa de la OIM). La validación de herramientas rentables puede ayudar a restaurar la importancia de las prácticas médicas básicas (por ejemplo, los antecedentes familiares) en comparación con las investigaciones intensivas en tecnología. [2]
Un conjunto crítico de fenómenos que une diversos aspectos de las intervenciones de salud, como la detección de sensibilidad a los medicamentos, la detección de cáncer o susceptibilidad autoinmune, la prevalencia de enfermedades infecciosas y la aplicación de terapias farmacológicas o nutricionales, es la biología de sistemas de la respuesta inmune. Por ejemplo, la epidemia de influenza de 1918, así como los casos recientes de muerte humana debido al H5N1 (gripe aviar), ilustran la secuencia potencialmente peligrosa de respuestas inmunes a este virus. También está bien documentado el único caso de "inmunidad" espontánea al VIH en humanos, que se debe a una mutación en una proteína de superficie de las células T CD4, los principales objetivos del VIH. El sistema inmunológico es verdaderamente un sistema centinela del cuerpo, con el resultado de que la salud y la enfermedad se equilibran cuidadosamente mediante la respuesta modulada de cada una de sus diversas partes, que luego también actúan en conjunto como un todo. Especialmente en las economías industrializadas y en rápido desarrollo, la alta tasa de enfermedades respiratorias alérgicas y reactivas, enfermedades autoinmunes y cánceres también están relacionadas en parte con respuestas inmunes aberrantes que se provocan cuando los genomas de las comunidades se encuentran con entornos que cambian rápidamente. Las causas de las respuestas inmunitarias perturbadas abarcan toda una gama de interacciones genoma-ambiente debidas a la dieta, los suplementos, la exposición al sol, la exposición en el lugar de trabajo, etc. La genómica de la salud pública en su conjunto requerirá absolutamente una comprensión rigurosa de la cara cambiante de las respuestas inmunitarias.
La experiencia del cribado neonatal sirve como introducción a la genómica de salud pública para muchas personas. Si no se sometieron a pruebas genéticas prenatales , someter a su nuevo bebé a una punción en el talón para recolectar una pequeña cantidad de sangre puede ser la primera vez que un individuo o una pareja se encuentre con pruebas genéticas. El cribado genético de recién nacidos es un área prometedora en la genómica de la salud pública que parece preparada para aprovechar el objetivo de salud pública de la prevención de enfermedades como forma primaria de tratamiento.
La mayoría de las enfermedades que se examinan son trastornos extremadamente raros, de un solo gen, que a menudo son enfermedades autosómicas recesivas y no son fácilmente identificables en los recién nacidos sin este tipo de pruebas. Por lo tanto, a menudo el médico tratante nunca ha visto a un paciente con la enfermedad o afección y, por lo tanto, es necesaria una derivación inmediata a una clínica especializada para la familia.
La mayoría de las condiciones identificadas en las pruebas de detección neonatal son trastornos metabólicos que implican i) la falta de una enzima o la capacidad de metabolizar (o descomponer) un componente particular de la dieta, como la fenilcetonuria, ii) una anomalía de algún componente de la sangre, especialmente el proteína hemoglobina , o iii) alteración de algún componente del sistema endocrino , especialmente la glándula tiroides . Muchos de estos trastornos, una vez identificados, pueden tratarse antes de que aparezcan síntomas más graves, como retraso mental o retraso en el crecimiento. [ cita necesaria ]
El cribado genético de recién nacidos es un área de tremendo crecimiento. A principios de la década de 1960, la única prueba era la de fenilcetonuria . En 2000, aproximadamente dos tercios de los estados de EE. UU. realizaron pruebas de detección de 10 o menos enfermedades genéticas en los recién nacidos. En particular, en 2007, el 95% de los estados de EE. UU. examinan más de 30 enfermedades genéticas diferentes en los recién nacidos. Especialmente porque los costos han bajado, el examen genético de los recién nacidos ofrece "un excelente retorno del gasto en salud pública". [23]
Debido a que aún no se comprenden completamente los riesgos y beneficios de la secuenciación genómica para los recién nacidos, el Proyecto BabySeq, dirigido por Robert C. Green del Brigham and Women's Hospital y Alan H. Beggs del Boston Children's Hospital (BCH) ha estado recopilando investigaciones críticas sobre los recién nacidos. secuenciación desde 2015 como parte del consorcio de Secuenciación de Recién Nacidos en Medicina Genómica y Salud Pública (NSIGHT), que recibió una subvención de cinco años de 25 millones de dólares del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) y el Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano. (NHGRI). [26] [27] [28]
La genómica ayudará a desarrollar una comprensión de las prácticas que han evolucionado a lo largo de siglos en civilizaciones antiguas y que se han visto fortalecidas por observaciones (presentaciones de fenotipos) de generación en generación, pero que carecen de documentación y evidencia científica. Los curanderos tradicionales asociaban tipos de cuerpo específicos con resistencia o susceptibilidad a enfermedades particulares en condiciones específicas. La ciencia moderna aún no ha validado y estandarizado estos conocimientos/prácticas. La genómica, al asociar genotipos con los fenotipos en los que se basaban estas prácticas, podría proporcionar herramientas clave para avanzar en la comprensión científica de algunas de estas prácticas curativas tradicionales. [29]
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