Efecto de la baja temperatura sobre la piel y otros tejidos.
Condición médica
La congelación es una lesión en la piel que se produce cuando se expone a temperaturas extremadamente bajas, provocando la congelación de la piel u otros tejidos, [1] afectando comúnmente las zonas de las manos y los pies , la nariz , las orejas , las mejillas y la barbilla . [6] La mayoría de las veces, la congelación ocurre en las manos y los pies. [7] [8] Los síntomas iniciales suelen ser una sensación de frío y hormigueo o entumecimiento. [1] Esto puede ir seguido de torpeza con un color blanco o azulado en la piel. [1] Después del tratamiento puede aparecer hinchazón o ampollas. [1] Las complicaciones pueden incluir hipotermia o síndrome compartimental . [2] [1]
Las personas que están expuestas a bajas temperaturas durante períodos prolongados, como los entusiastas de los deportes de invierno, el personal militar y las personas sin hogar , corren un mayor riesgo. [7] [1] Otros factores de riesgo incluyen beber alcohol , fumar, problemas de salud mental , ciertos medicamentos y lesiones previas debido al frío. [1] El mecanismo subyacente implica lesiones por cristales de hielo y coágulos de sangre en pequeños vasos sanguíneos después de la descongelación. [1] El diagnóstico se basa en los síntomas. [3] La gravedad se puede dividir en superficial (1er y 2do grado) o profunda (3er y 4to grado). [2] Una gammagrafía ósea o una resonancia magnética pueden ayudar a determinar el alcance de la lesión. [1]
La prevención consiste en utilizar ropa adecuada que cubra completamente, evitar las bajas temperaturas y el viento, mantener la hidratación y nutrición y realizar suficiente actividad física para mantener la temperatura central sin agotarse. [2] El tratamiento se realiza mediante recalentamiento, inmersión en agua tibia (cerca de la temperatura corporal) o contacto corporal, y debe realizarse solo cuando se pueda mantener una temperatura constante para que la recongelación no sea un riesgo. [2] [1] Se debe evitar el calentamiento o enfriamiento rápido, ya que podría causar ardor o estrés cardíaco. [9] Se debe evitar frotar o aplicar fuerza en las áreas afectadas, ya que puede causar daños mayores, como abrasiones. [2] Se recomienda el uso de ibuprofeno y toxoide tetánico para aliviar el dolor o reducir la hinchazón o la inflamación. [1] Para lesiones graves, se pueden utilizar iloprost o trombolíticos . [1] A veces es necesaria la cirugía. [1] La amputación debe considerarse unos meses después de la exposición para considerar si el alcance de la lesión es un daño permanente y, por lo tanto, requiere un tratamiento drástico. [2]
La evidencia de congelación en personas se remonta a 5.000 años. [1] La evidencia fue documentada en una momia precolombina descubierta en los Andes. [7] Se desconoce el número de casos de congelación. [5] Las tasas pueden llegar al 40% anual entre quienes practican montañismo . [1] El grupo de edad más comúnmente afectado es el de 30 a 50 años. [4] La congelación también ha desempeñado un papel importante en varios conflictos militares. [1] La primera descripción formal de la afección fue en 1813 por Dominique Jean Larrey , un médico del ejército de Napoleón , durante su invasión de Rusia . [1]
Signos y síntomas
Congelación
Las áreas que suelen verse afectadas incluyen las mejillas, las orejas, la nariz y los dedos de manos y pies. La congelación suele ir precedida de congelación. [2] Los síntomas de congelación progresan con la exposición prolongada al frío. Históricamente, la congelación se ha clasificado por grados según los cambios en la piel y las sensaciones, de forma similar a las clasificaciones de quemaduras. Sin embargo, los grados no corresponden a la magnitud del daño a largo plazo. [10] Una simplificación de este sistema de clasificación es lesión superficial (primer o segundo grado) o profunda (tercer o cuarto grado). [11]
Primer grado
La congelación de primer grado es un daño superficial a la piel que generalmente no es permanente.
Al principio, el síntoma principal es la pérdida de sensibilidad en la piel. En las zonas afectadas, la piel está entumecida y posiblemente hinchada, con un borde enrojecido.
En las semanas posteriores a la lesión, la superficie de la piel puede desprenderse. [10]
Se desarrolla congelación de tercer grado. La ecografía arterial Doppler mostró una perfusión adecuada en el pie sin flujo sanguíneo a los dedos. La gangrena todavía estaba demarcando.
Segundo grado
En la congelación de segundo grado, la piel desarrolla ampollas claras desde el principio y la superficie de la piel se endurece.
En las semanas posteriores a la lesión, esta piel endurecida y con ampollas se seca, se ennegrece y se pela.
En esta etapa, se puede desarrollar una sensibilidad al frío duradera y entumecimiento. [10]
Congelación de tercer grado. No se recomienda ninguna intervención quirúrgica ya que la porción gangrenosa de la herida aún se estaba demarcando.
Tercer grado
En la congelación de tercer grado, las capas de tejido debajo de la piel se congelan.
Los síntomas incluyen ampollas de sangre y "coloración gris azulada de la piel". [12]
En las semanas posteriores a la lesión, el dolor persiste y se desarrolla una costra ennegrecida ( escara ).
En la congelación de cuarto grado, las estructuras debajo de la piel están involucradas, como músculos, tendones y huesos.
Los primeros síntomas incluyen una apariencia incolora de la piel, una textura dura y un recalentamiento indoloro.
Posteriormente, la piel se vuelve negra y momificada . La cantidad de daño permanente puede tardar un mes o más en determinarse. La autoamputación puede ocurrir después de dos meses. [10]Congelación de cuarto grado en un paciente sin hogar cinco días después de condiciones de congelación. El paciente desarrolló pie de trinchera y no podía secarse los pies adecuadamente.Superficie palmar de pies congelados cinco días después de una helada. El paciente estaba sin hogar y con mal calzado.
Causas
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo de congelación es la exposición al frío a través de la geografía, la ocupación y/o la recreación. La ropa y el refugio inadecuados son los principales factores de riesgo. La congelación es más probable cuando se altera la capacidad del cuerpo para producir o retener calor. Todos los factores físicos, conductuales y ambientales pueden contribuir al desarrollo de la congelación. La inmovilidad y el estrés físico (como la desnutrición o la deshidratación) también son factores de riesgo. [7] Contribuyen los trastornos y sustancias que perjudican la circulación, incluida la diabetes , el fenómeno de Raynaud , el consumo de tabaco y alcohol . [11] Las personas sin hogar y las personas con algunas enfermedades mentales pueden correr un mayor riesgo. [7]
Mecanismo
Congelación
En caso de congelación, el enfriamiento del cuerpo provoca el estrechamiento de los vasos sanguíneos ( vasoconstricción ). La exposición prolongada a temperaturas inferiores a -2 °C (28 °F) puede provocar la formación de cristales de hielo en los tejidos, y la exposición prolongada a temperaturas inferiores a -4 °C (25 °F) puede provocar la formación de cristales de hielo en la sangre. [13] Los cristales de hielo pueden dañar pequeños vasos sanguíneos en el lugar de la lesión. [11] Por lo general, la exposición prolongada a temperaturas inferiores a -0,55 °C (31,01 °F) puede provocar congelación. [14]
Recalentamiento
El recalentamiento causa daño tisular a través de una lesión por reperfusión , que implica vasodilatación, hinchazón (edema) y flujo sanguíneo deficiente (estasis). La agregación plaquetaria es otro posible mecanismo de lesión. Después del recalentamiento se pueden desarrollar ampollas y espasmos de los vasos sanguíneos ( vasoespasmo ). [11]
Lesión por frío sin congelación
El proceso de congelación difiere del proceso de lesión por frío sin congelación (NFCI). En NFCI, la temperatura en el tejido disminuye gradualmente. Esta disminución más lenta de la temperatura permite que el cuerpo intente compensar mediante ciclos alternos de cierre y apertura de vasos sanguíneos ( vasoconstricción y vasodilatación ). Si este proceso continúa, los mastocitos inflamatorios actúan en la zona. Se forman pequeños coágulos (microtrombos) que pueden cortar la sangre al área afectada (lo que se conoce como isquemia ) y dañar las fibras nerviosas. El recalentamiento provoca que una serie de sustancias químicas inflamatorias, como las prostaglandinas, aumenten la coagulación localizada. [15]
Fisiopatología
El mecanismo patológico por el cual la congelación causa daño a los tejidos corporales se puede caracterizar por cuatro etapas: precongelación, congelación-descongelación, estasis vascular y etapa isquémica tardía. [dieciséis]
Fase de precongelación: implica el enfriamiento de los tejidos sin formación de cristales de hielo. [dieciséis]
Fase de congelación-descongelación: se forman cristales de hielo que provocan daño celular y muerte. [dieciséis]
Fase isquémica tardía: caracterizada por eventos inflamatorios, isquemia y muerte tisular. [dieciséis]
Diagnóstico
La congelación se diagnostica según los signos y síntomas descritos anteriormente y según los antecedentes del paciente . Otras condiciones que pueden tener una apariencia similar o ocurrir al mismo tiempo incluyen:
Frostnip es similar a la congelación, pero sin formación de cristales de hielo en la piel. El blanqueamiento de la piel y el entumecimiento desaparecen rápidamente después del recalentamiento.
El pie de trinchera es un daño a los nervios y vasos sanguíneos que resulta de la exposición a condiciones frías y húmedas (sin congelación). Esto es reversible si se trata a tiempo.
El pernio o sabañones son una inflamación de la piel por la exposición a condiciones húmedas y frías (sin congelación). Pueden aparecer como varios tipos de úlceras y ampollas. [10]
El penfigoide ampolloso es una afección que provoca ampollas que pican en todo el cuerpo y que pueden simular una congelación. [17] No requiere exposición al frío para desarrollarse.
La toxicidad por levamisol es una vasculitis que puede parecer similar a la congelación. [17] Es causada por la contaminación de la cocaína por levamisol . Las lesiones cutáneas pueden parecerse a las de la congelación, pero no requieren exposición al frío.
Las personas que tienen hipotermia a menudo también sufren congelación. [10] Dado que la hipotermia pone en peligro la vida, esto debe tratarse primero. Las exploraciones con tecnecio-99 o resonancia magnética no son necesarias para el diagnóstico, pero pueden ser útiles con fines de pronóstico. [18]
La Wilderness Medical Society recomienda cubrirse la piel y el cuero cabelludo, recibir una nutrición adecuada, evitar el calzado y la ropa ajustados y permanecer activo sin causar agotamiento. El oxígeno suplementario también podría ser útil en altitudes elevadas. La exposición repetida al agua fría hace que las personas sean más susceptibles a la congelación. [19] Las medidas adicionales para prevenir la congelación incluyen: [2]
Evitar el alcohol y las drogas que perjudican la circulación o las respuestas protectoras naturales.
ropa en capas
Usar dispositivos de calentamiento químicos o eléctricos.
Reconocer los primeros signos de congelación y congelación [2]
Tratamiento
Las personas con congelación o posible congelación deben ir a un ambiente protegido y recibir líquidos calientes. Si no hay riesgo de volver a congelarse, la extremidad puede exponerse y calentarse en la ingle o en la axila de un acompañante. Si se permite que el área se vuelva a congelar, puede haber un daño tisular peor. Si el área no se puede mantener caliente de manera confiable, se debe llevar a la persona a un centro médico sin recalentar el área. Frotar el área afectada también puede aumentar el daño tisular. Se pueden administrar aspirina e ibuprofeno en el campo [7] para prevenir la coagulación y la inflamación. A menudo se prefiere el ibuprofeno a la aspirina porque la aspirina puede bloquear un subconjunto de prostaglandinas que son importantes en la reparación de lesiones. [20]
La primera prioridad en personas con congelación debe ser evaluar la hipotermia y otras complicaciones potencialmente mortales derivadas de la exposición al frío. Antes de tratar la congelación, la temperatura central debe elevarse por encima de 35 °C. Se deben administrar líquidos orales o intravenosos (IV) . [7]
Otras consideraciones para la gestión hospitalaria estándar incluyen:
Si el área todavía está parcial o totalmente congelada, se debe recalentar en el hospital con un baño tibio con povidona yodada o antiséptico con clorhexidina . [7] El recalentamiento activo busca calentar el tejido lesionado lo más rápido posible sin quemarlo. Cuanto más rápido se descongela el tejido, menos daño se produce. [21] Según Handford y sus colegas, "La Wilderness Medical Society y las Directrices sobre lesiones por frío del estado de Alaska recomiendan una temperatura de 37 a 39 °C, lo que disminuye el dolor experimentado por el paciente y solo ralentiza ligeramente el tiempo de recalentamiento". El calentamiento tarda entre 15 minutos y 1 hora. El grifo debe dejarse abierto para que el agua pueda circular. [22] El recalentamiento puede ser muy doloroso, por lo que el control del dolor es importante. [7]
Los medicamentos dilatadores de los vasos sanguíneos, como el iloprost, pueden prevenir la obstrucción de los vasos sanguíneos. [7] Este tratamiento podría ser apropiado en los grados 2 a 4 de congelación, cuando las personas reciben tratamiento dentro de las 48 horas. [23] Además de los vasodilatadores, se pueden utilizar fármacos simpaticolíticos para contrarrestar la vasoconstricción periférica perjudicial que se produce durante la congelación. [24]
Una revisión sistemática y un metaanálisis revelaron que iloprost solo o iloprost más activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA) puede disminuir la tasa de amputación en caso de congelación grave en comparación con buflomedil solo, sin que se informaran eventos adversos importantes con iloprost o iloprost más rtPA en los estudios incluidos. [25]
Cirugía
Pueden estar indicados varios tipos de cirugía en caso de lesión por congelación, según el tipo y la extensión del daño. El desbridamiento o la amputación del tejido necrótico suele retrasarse a menos que haya gangrena o infección sistémica ( septicemia ). [7] Esto ha llevado al dicho "Congelado en enero, amputado en julio". [26] Si se desarrollan síntomas del síndrome compartimental , se puede realizar una fasciotomía para intentar preservar el flujo sanguíneo. [7]
Pronóstico
3 semanas después de la congelación inicial
La pérdida de tejido y la autoamputación son consecuencias potenciales de la congelación. Puede producirse daño permanente a los nervios, incluida la pérdida de sensibilidad. Pueden pasar varias semanas hasta que se sepa qué partes del tejido sobrevivirán. [11] El tiempo de exposición al frío predice más una lesión duradera que la temperatura a la que estuvo expuesto el individuo. El sistema de clasificación de grados, basado en la respuesta del tejido al recalentamiento inicial y otros factores, está diseñado para predecir el grado de recuperación a largo plazo. [7]
Los grados
Grado 1: si no hay lesión inicial en la zona, no se espera amputación ni efectos duraderos
Grado 2: si hay una lesión en la parte distal del cuerpo, se pueden destruir tejidos y uñas.
Grado 3: si hay una lesión en la parte intermedia o cercana del cuerpo, puede ocurrir autoamputación y pérdida de función.
Grado 4: si hay una lesión muy cerca del cuerpo (como el carpo de la mano), se puede perder la extremidad. Se espera sepsis y/u otros problemas sistémicos. [7]
Después de una congelación pueden producirse varias secuelas a largo plazo. Estos incluyen cambios transitorios o permanentes en la sensación, parestesia , aumento de la sudoración, cánceres y destrucción ósea/ artritis en el área afectada. [27]
Epidemiología
Faltan estadísticas exhaustivas sobre la epidemiología de la congelación. En Estados Unidos, la congelación es más común en los estados del norte. En Finlandia, la incidencia anual fue de 2,5 por 100.000 entre los civiles, en comparación con 3,2 por 100.000 en Montreal. Las investigaciones sugieren que los hombres de entre 30 y 49 años corren el mayor riesgo, posiblemente debido a la exposición ocupacional o recreativa al frío. [28]
Historia
La congelación se ha descrito en la historia militar durante milenios. Los griegos encontraron y discutieron el problema de la congelación ya en el año 400 a.C. [11] Los investigadores han encontrado evidencia de congelación en humanos que se remonta a 5.000 años atrás, en una momia andina. El ejército de Napoleón fue el primer caso documentado de lesiones masivas por frío a principios del siglo XIX. [7] Según Zafren, casi un millón de combatientes fueron víctimas de congelación en la Primera y Segunda Guerra Mundial y en la Guerra de Corea. [11]
sociedad y Cultura
El montañero Nigel Vardy en el hospital después de sufrir congelación cuando se quedó sin información en Denali en 1999. Posteriormente le amputaron la nariz, los dedos de las manos y de los pies.
Varios casos notables de congelación incluyen:
Capitán Lawrence Oates , capitán del ejército inglés y explorador antártico que en 1912 murió por complicaciones de congelación [29]
Harold Bride , el joven operador inalámbrico del RMS Titanic , que sufrió una grave congelación en los pies mientras él y otros supervivientes permanecían durante más de una hora en la parte trasera de un bote salvavidas volcado, hundido hasta las rodillas en agua helada. El buque de rescate RMS Carpathia tras su llegada a Nueva York
Destacado escalador estadounidense Hugh Herr , que en 1982 perdió ambas piernas debajo de la rodilla por congelación después de quedar varado en el Monte Washington (New Hampshire) en una tormenta de nieve [30]
Al montañista escocés Jamie Andrew , a quien en 1999 le amputaron las cuatro extremidades debido a una sepsis por congelación sufrida después de quedar atrapado durante cuatro noches mientras escalaba Les Droites en el macizo del Mont Blanc [32]
También se ha intentado con éxito limitado la simpatectomía médica con reserpina intravenosa . [27] Los estudios han sugerido que la administración de activador del plasminógeno tisular (tPa), ya sea por vía intravenosa o intraarterial, puede disminuir la probabilidad de una eventual necesidad de amputación. [39]
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enlaces externos
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