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Enfermedades inflamatorias desmielinizantes del sistema nervioso central.

Las enfermedades inflamatorias desmielinizantes (IDD), a veces denominadas idiopáticas (IIDD) debido a la etiología desconocida de algunas de ellas, son un grupo heterogéneo de enfermedades desmielinizantes (afecciones que causan daño a la mielina , la vaina protectora de las fibras nerviosas) que ocurren en el contexto de un proceso inflamatorio agudo o crónico . [1] [2] [3] Los IDD comparten características con la esclerosis múltiple y, a menudo, se agrupan en ella . A veces se las considera enfermedades diferentes de la esclerosis múltiple, [4] [5], pero otros las consideran como un espectro que difiere sólo en términos de cronicidad, gravedad y curso clínico. [6] [7]

La esclerosis múltiple para algunas personas es más un síndrome que una sola enfermedad. [8] A partir de 2019, se han encontrado tres autoanticuerpos en la EM atípica que da origen a enfermedades separadas: enfermedades anti-AQP4 , espectros Anti-MOG y Anti-NF . [9] También se ha informado de EM asociada a NOHL [10] y, además, ha habido informes no concluyentes de que los bloqueadores del TNF-α inducen trastornos desmielinizantes. [11]

El tema está siendo objeto de intensas investigaciones y se espera que la lista de autoanticuerpos de EM crezca en un futuro próximo. [12] [13] [14]

Variantes separadas

En 2014, varias variantes anteriores de EM se habían separado de la EM después del descubrimiento de un autoanticuerpo específico. Esos autoanticuerpos eran anti-AQP4, anti-MOG y algunos anti-Neurofascinas. [15]

El mecanismo patogénico no suele estar relacionado con el curso clínico. Por lo tanto, una determinada condición patogénica subyacente puede producir varias enfermedades clínicas, y una enfermedad puede ser producida por varias condiciones patogénicas. [ cita necesaria ]

Estas afecciones pueden aparecer como neuromielitis óptica (NMO) y su "espectro de trastornos" asociado (NMOSD), actualmente considerado un síndrome común para varias enfermedades separadas [16] pero con algunos subtipos aún idiopáticos. Algunos investigadores piensan que podría existir un solapamiento entre los casos de encefalitis anti-receptor NMDA y la neuromielitis óptica o encefalomielitis aguda diseminada . [17]

Espectro anti-AQP4

Ver Enfermedades anti-AQP4

Este autoanticuerpo, que se encontraba originalmente en la neuromielitis óptica , se ha asociado con otras afecciones. Su espectro actual es el siguiente:

Espectro anti-MOG

Ver Encefalomielitis asociada a anti-MOG

Espectro asociado a anti-MOG , a menudo presentado clínicamente como una encefalomielitis autoinmune anti- MOG , [21] [22] pero también puede aparecer como NMO negativo o esclerosis múltiple atípica. [23]

La presencia de autoanticuerpos anti-MOG se ha asociado con las siguientes condiciones [24]

El espectro anti-mog en niños es igualmente variado: de una muestra de 41 niños con anticuerpos MOG, 29 tuvieron NMOSD clínico (17 con recaída), 8 tuvieron ADEM (4 con recaída con ADEM-ON), 3 tuvieron un único evento clínico CIS. , y 1 tenía un trastorno tumefactivo recurrente. La mielitis longitudinal fue evidente en la resonancia magnética en el 76[por ciento]. También se ha observado que el porcentaje de niños con anticuerpos anti-mog respecto a una muestra desmielinizante es mayor que el de los adultos [32].

Algunos pacientes con NMO presentan doble positivo para autoanticuerpos contra AQP4 y MOG. Estos pacientes tienen lesiones cerebrales similares a la EM, lesiones multifocales de la columna y atrofia de los nervios ópticos y de la retina. [33]

Espectro antineurofascina

Ver Enfermedades desmielinizantes antineurofascinas.

Algunas enfermedades desmielinizantes anti- neurofascina anteriormente se consideraban un subtipo de Esclerosis Múltiple pero ahora se consideran una entidad separada, como ocurría antes con los casos anti-MOG y anti-AQP4. Actualmente se cree que alrededor del 10% de los casos de EM son en realidad enfermedades antineurofascinas. [34]

Se han informado autoanticuerpos antineurofascina en casos atípicos de EM y PDIC , y se ha propuesto todo un espectro de enfermedades desmielinizantes antineurofascina . [35]

Se informa que algunos casos de PDIC son producidos por autoanticuerpos contra varias proteínas de neurofascina . Estas proteínas están presentes en las neuronas y se ha informado que cuatro de ellas producen enfermedades: NF186, NF180, NF166 y NF155. [35]

Los anticuerpos contra las neurofascinas NF-155 también pueden aparecer en la EM [36] y NF-186 podría estar involucrado en subtipos de EM [37], lo que produce una intersección entre ambas condiciones.

En resumen, los autoanticuerpos contra varias neurofascinas pueden producir EM: neurofascina186 (NF186), neurofascina155 (NF155), contactina 1 (CNTN1), proteína asociada a contactina 1 (CASPR1) y gliodina. Todas ellas proteínas nodales y paranodales. [35]

Desmielinización asociada a la terapia anti-TNF

Varios fármacos anti-TNF, como el adalimumab [38] [39], se recetan habitualmente para diversas enfermedades autoinmunes. Se ha informado que algunos de ellos producen una desmielinización del SNC compatible con la EM estándar. [11] [40] [41] También se ha informado que varios otros anticuerpos monoclonales como pembrolizumab , [42] nivolumab [43] e infliximab [44] producen EM como evento adverso. [45] [11] Sin embargo, no es tan similar como se informa en las referencias anteriores. [46] [ ¿ síntesis inadecuada? ] [ se necesita aclaración ]

Las reacciones tras la terapia Anti-TNF han sido diversas según el origen de la enfermedad. [40] [41] [43] [ verificación fallida ] Algunos de estos casos se pueden clasificar como ADEM, utilizando la desmielinización confluente como barrera entre ambas condiciones. [47] [ se necesita fuente no primaria ]

En la mayoría de los casos, el daño cumple todos los criterios de diagnóstico patológico de la EM y, por lo tanto, puede clasificarse como EM por derecho propio. [ cita médica necesaria ] Las lesiones se clasificaron como patrón II en el sistema Lassman/Lucchinetti. Algunas lesiones también mostraban dedos de Dawson , [41] [ ¿síntesis inadecuada? ] que se supone que es una característica exclusiva de MS.

Estos problemas recientes con la autoinmunidad anti- TNF -α artificial también apuntan a la posibilidad de que el factor de necrosis tumoral alfa esté involucrado en algunas variantes de la esclerosis múltiple. [ cita médica necesaria ]

EM asociada a NOHL

También se ha descrito un subtipo previo de EM asociado a NOHL (NOHL-EM) [10] Es una presentación de NOHL con daño del SNC similar a la EM.

Solía ​​satisfacer la definición de McDonald para la EM, pero después de demostrar que la LHON puede producir este tipo de lesiones, el requisito de "no hay mejor explicación" ya no se cumple. No se debe a autoanticuerpos, sino a mitocondrias defectuosas. [48]

Los síntomas de esta forma superior de la enfermedad incluyen pérdida de la capacidad del cerebro para controlar el movimiento de los músculos, temblores y arritmia cardíaca . [49] y la falta de control muscular. [50]

Encefalitis anti-NMDAR recurrente

La encefalitis atípica anti-receptor NMDA (un tipo de encefalitis autoinmune ) puede aparecer en forma de neuritis óptica recidivante. [51] [ verificación fallida ] [ se necesita fuente no primaria ]

Variantes aún idiopáticas

Aparte de los espectros citados anteriormente ( enfermedades Anti-AQP4 , Anti-MOG y Anti-NF ), existe una larga lista de variantes de EM, con patogénesis posiblemente diferente, que todavía son idiopáticas y se consideran dentro del espectro de EM.

Variantes pseudotumefactivas

La mayoría de las variantes atípicas aparecen como variantes tumefactas o pseudotumefactivas (lesiones cuyo tamaño es superior a 2 cm (0,79 pulgadas), con efecto de masa, edema y/o realce en anillo) [52] [53] Algunos casos de los siguientes han demostrado anti-MOG autoanticuerpos y por lo tanto representan casos de EM sólo parcialmente. [ cita necesaria ]

Variantes de localización de lesiones atípicas

También la localización de las lesiones puede utilizarse para clasificar variantes:

Esclerosis múltiple mielocortical

Esclerosis múltiple mielocortical (EMCM), variante propuesta con desmielinización de la médula espinal y la corteza cerebral pero no de la sustancia blanca cerebral [61] Varios casos atípicos podrían pertenecer aquí. Véanse los primeros informes de MCMS < [62] [63]

EM óptico-espinal con AQP4 negativo

Se ha informado consistentemente sobre EM óptico-espinal real (OSMS) sin anticuerpos anti-AQP4 y se clasifica en el espectro de EM. [64] [65]

OSMS tiene sus propios biomarcadores inmunológicos específicos [66]. El panorama completo está en construcción y existen varios informes sobre condiciones superpuestas.

EM espinal pura

Esclerosis múltiple espinal pura : pacientes con características clínicas y paraclínicas que sugieren afectación de la médula del tipo esclerosis múltiple (EM), aunque no cumplen estrictamente los criterios de McDonald [67] Algunas afecciones inflamatorias se asocian con la presencia de esclerosis en el SNC. [68] Neuritis óptica (monofásica y recurrente) y mielitis transversa (monofásica y recurrente)

EM asociada a NOHL

EM asociada a NOHL (NOHL-EM), una presentación de NOHL con daño del SNC similar a la EM y, por lo tanto, un subtipo de EM según la definición de McDonalds. [10]

Variantes atípicas de OCB

También son posibles diferentes clasificaciones según los biomarcadores de fluidos corporales:

Variantes radiológicamente atípicas

Dentro de la EM bien definida (Lesiones diseminadas en el tiempo y el espacio sin otra explicación) existen casos atípicos basados ​​en criterios radiológicos o metabólicos. Se ha propuesto una clasificación de cuatro grupos: [76]

Otra clasificación radiológica de las lesiones atípicas propone los siguientes cuatro subtipos: [78]

Cursos clínicos atípicos.

En 1996, el Comité Asesor sobre Ensayos Clínicos en Esclerosis Múltiple (ACCTMS) de la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de EE. UU. (NMSS) estandarizó cuatro cursos clínicos para la EM (remitente-recidigente, secundaria progresiva, progresiva-recidivante y primaria progresiva). Más tarde, [79] algunos informes afirman que esos "tipos" fueron creados artificialmente tratando de clasificar la EMRR como una enfermedad separada de modo que el número de pacientes fuera lo suficientemente bajo como para que la FDA aprobara el interferón según la ley de medicamentos huérfanos. [79] Las revisiones de 2013 y 2017 eliminaron el curso Progresivo-Recurrente e introdujeron CIS como una variedad/curso/estado de EM, estableciendo la clasificación real (CIS, RRMS, SPMS y PPMS). Sin embargo, estos tipos no son suficientes para predecir las respuestas a los medicamentos y varias agencias reguladoras utilizan tipos adicionales en sus recomendaciones: EM altamente activa, EM maligna, EM agresiva o EM rápidamente progresiva. [80]

EM altamente activa

A partir de 2019, HAMS se define como un fenotipo de EMRR con una o más de las siguientes características: [80]

  1. Escala DSS de 4 puntos a los 5 años del inicio de la enfermedad
  2. Múltiples recaídas (dos o más) con recuperación incompleta en el año en curso
  3. Más de 2 estudios de resonancia magnética (RM) cerebral que demuestran lesiones nuevas o aumento de tamaño de las lesiones en T2, o lesiones que realzan con gadolinio a pesar del tratamiento (Caso clínico 1 y 2).
  4. Sin respuesta al tratamiento con uno o más DMT durante al menos un año.

Existe un grupo de pacientes que tienen definidos factores de riesgo clínicos y radiológicos que predicen un comportamiento de mayor riesgo de conversión a HAMS, sin que los criterios diagnósticos de HAMS en un primer ataque clínico tengan predictores de alto riesgo.

Algunos otros autores anteriores han utilizado otras definiciones como:

EM maligna

Ver esclerosis múltiple maligna

Ocasionalmente, el término EM "maligna" (MMS) se ha utilizado para describir fenotipos agresivos de EM, pero este es otro término ambiguo que, a pesar de su amplio uso, significa cosas diferentes para diferentes personas.

En 1996, el Comité Asesor de Ensayos Clínicos en Esclerosis Múltiple de la Sociedad Nacional de EM de EE. UU. (NMSS) también incluyó la “EM maligna”, es decir, “enfermedad con un curso rápido y progresivo, que conduce a una discapacidad significativa en múltiples sistemas neurológicos o a la muerte en un relativamente poco tiempo después del inicio de la enfermedad”. [ se necesita cita completa ]

Muchos autores [ ¿quién? ] reservan el término maligno para las formas fulminantes de EM que se deterioran tan rápidamente desde el principio que son casi monofásicas y provocan la muerte en unos meses o unos pocos años. Un ejemplo de ello es la variante de Marburg de la EM, que se caracteriza clásicamente por extensas lesiones necróticas y/o tumefactivas con efecto de masa.

A pesar del reciente (y creciente) énfasis en la detección temprana de pacientes con EM agresiva, el Comité Asesor del NMSS no modificó la definición original de MMS en su última publicación de 2013 (Lublin et al., 2014). [ se necesita cita completa ]

EM agresiva

Todas las definiciones tienen en común la adquisición temprana e inesperada de una discapacidad seguida de recaídas frecuentes y una enfermedad muy activa que se observa en la resonancia magnética.

Una definición puede basarse en la puntuación EDSS y el tiempo necesario para desarrollar la EM secundaria progresiva (SPMS) (Menon et al., 2013). [ se necesita cita completa ]

No existe consenso sobre la velocidad de progresión o el grado de discapacidad suficiente para la EM agresiva, pero algunos suponen que alcanzar una puntuación EDSS de 6 puntos probablemente representa un límite superior más allá del cual la relación riesgo-beneficio de un tratamiento agresivo es desfavorable. [ cita necesaria ]

Pragmáticamente, la AMS se ha definido como cualquier tipo de EM que se asocia con ataques severos repetidos y acumulación acelerada de discapacidad; dicho de manera más simple, EM "rápidamente progresiva".

Esclerosis múltiple rápidamente progresiva

Anteriormente se informó que este tipo de EM se comporta de manera diferente al curso progresivo estándar, [81] está relacionado con autoanticuerpos Connexin 43 con lesiones de patrón III (oligodendrogliopatía distal) [82] y responde al intercambio plasmático [83].

En la esclerosis múltiple de progresión muy rápida se debe considerar cuidadosamente el uso de terapia inmunosupresora (mitoxantrona/ciclofosfamida), rituximab, terapia con células madre hematopoyéticas autólogas o terapia combinada. [84]

En investigación

Se han encontrado algunos autoanticuerpos de manera consistente en diferentes casos de EM, pero aún no hay acuerdo sobre su relevancia:

Se pueden utilizar otros autoanticuerpos para establecer un diagnóstico diferencial de enfermedades muy diferentes, como el síndrome de Sjögren , que pueden separarse mediante autoanticuerpos anti- calponina -3. [101]

La correlación entre esta mutación genética y la EM fue cuestionada, pero en 2018 fue replicada por un equipo independiente. [102] Tenga en cuenta que estos resultados no se refieren a EM general.

En general, el espectro similar a NMO sin autoanticuerpos conocidos se considera EM. El análisis de componentes principales de estos casos muestra 3 tipos diferentes de pacientes con anticuerpos negativos. Los discriminadores de metabolitos de RRMS y Ab-NMOSD sugieren que estos agrupamientos tienen algún significado patogénico. [103]

Como la EM es un campo activo de investigación, la lista de autoanticuerpos no está cerrada ni es definitiva. Por ejemplo, se podrían incluir algunas enfermedades como la astrocitopatía autoinmune GFAP o variantes de la PDIC que afecta al SNC (la PDIC es la contraparte crónica del síndrome de Guillain-Barré ). Las variantes autoinmunes, las neuropatías periféricas o la neuropatía inflamatoria progresiva, podrían estar en la lista asumiendo el modelo autoinmune para la EM, junto con una rara variante lesional desmielinizante de la neuralgia del trigémino [104] [ verificación fallida ] y algunas encefalitis NMDAR anti-receptor NMDA . [54]

La desmielinización inducida venosa también se ha propuesto como una variante hipotética de la EM producida por CCSVI , el síndrome de Susac y la enfermedad de Neuro-Behçet (la EM tiene un importante componente vascular [105] ), encefalomielitis miálgica (también conocida como síndrome de fatiga crónica ). [106]

También la leucoaraiosis puede producir lesiones diseminadas en el tiempo y el espacio, condición generalmente suficiente en la definición de EM. Quizás dos subcondiciones de la leucodistrofia : la adrenoleucodistrofia y la adrenomieloneuropatía podrían estar en la lista. Especialmente interesante es la adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X (X-ALD o CALD). [107]

tipos genéticos

Se ha descrito un comportamiento diferente según la presencia de diferentes genes HLA .

HLA DRB3*02:02 pacientes

En casos de HLA DRB3 , se han informado reacciones autoinmunes contra la enzima GDP-L-fucosa sintasa [108] [109] El mismo informe señala que el problema autoinmune podría derivar de la microbiota intestinal.

HLA-DRB1*15:01 tiene la asociación más fuerte con la EM. [110]

HLA-DRB1*04:05, HLA-B*39:01 y HLA-B*15:01 se asocian con susceptibilidad independiente a la EM y HLA-DQβ1 posición 9 con fenilalanina tuvo el efecto más fuerte sobre la susceptibilidad a la EM. [110]

Otro tipo posible es uno con autoanticuerpos contra GDP-L-fucosa sintasa . En pacientes con HLA - DRB3 *02:02, se han informado reacciones autoinmunes contra la enzima GDP-L-fucosa sintasa [108] [109] El mismo informe señala que el problema autoinmune podría derivar de la microbiota intestinal.

Esclerosis múltiple rápidamente progresiva

Ver esclerosis múltiple maligna

Se trata de un curso clínico especialmente agresivo de EM progresiva [111] que se ha descubierto que es causado por una variante genética especial. Se debe a una mutación en el interior del gen NR1H3 , una mutación de arginina a glutamina en la posición p.Arg415Gln, en una zona que codifica la proteína LXRA . [112]

Variantes progresivas primarias

Algunos investigadores proponen separar la EM primaria progresiva de otros cursos clínicos. La EMPP, tras recientes hallazgos parecen señalar que patológicamente se trata de una enfermedad muy diferente. [113] [114] [115] [116] [ se necesita fuente no primaria ]

Algunos autores piensan desde hace mucho tiempo que la EM primaria progresiva debería considerarse una enfermedad diferente a la EM estándar, [117] [118] y también se propuso que la EMPP podría ser heterogénea [119].

Se han descrito variantes clínicas. Por ejemplo, EM de inicio tardío. [120] [111] Se debe a una mutación dentro del gen NR1H3 , una mutación de arginina a glutamina en la posición p.Arg415Gln, en un área que codifica la proteína LXRA .


Para el resto de los casos progresivos, se ha encontrado que las lesiones son difusas en lugar de las focales normales, [121] y son diferentes bajo espectroscopia de RM. [122] Los pacientes con EMRR y EMPP también muestran diferencias en los rendimientos de las capas retinianas examinadas bajo OCT . [123]

Algunos autores han propuesto una clasificación dual de la EMPP, según la forma de los bordes de las cicatrices, en tipo EM y tipo ADEM [124]. Los análisis proteómicos han demostrado que se pueden utilizar dos proteínas, la Secretogranina II y la Proteína 7B2, en el LCR. para separar RRMS de PPMS [125]

Recientemente, la hipótesis de que la EMPP está separada de la EMRR/EMSP ha ganado credibilidad debido a que se demostró que el LCR de pacientes con EMPP puede transmitir la enfermedad a otros animales, produciendo neurodegeneración en ratones [113] y que la Materia Blanca de Apariencia Normal (NAWM) la estructura también es diferente [126] [ se necesita fuente no primaria ]

Las lesiones predominantes en la EMPP son lesiones que se expanden lentamente con desmielinización asociada a células T, microgliales y macrófagos de forma muy similar a la desmielinización del patrón I [127].

A partir de 2019, se descubrió que el perfil de las células T es diferente en PPMS y SPMS [128] [ fuente no primaria necesaria ]

Situaciones clínicas dentro de la EM estándar

La EM puede considerarse entre los síndromes desmielinizantes adquiridos con un comportamiento multifásico en lugar de monofásico. [129] La esclerosis múltiple tiene una etapa prodrómica en la que está presente una afección subyacente desconocida, capaz de dañar el cerebro, pero aún no se ha desarrollado ninguna lesión.

La EM suele clasificarse en tipos clínicos, aunque no están relacionados con la patología subyacente. Algunos informes críticos dicen que los "tipos" actuales fueron inventados artificialmente, sólo para tratar la EMRR como una enfermedad separada. De esta manera el número de pacientes fue lo suficientemente bajo como para entrar en la ley de medicamentos huérfanos y conseguir que la FDA aprobara el interferón bajo este esquema. [79] Revisiones recientes afirman que todos los tipos son una mezcla de inflamación y neurodegeneración, y que todos los tipos deben considerarse la misma enfermedad. [130]

Otros posibles cursos clínicos son:

EM preclínica: CIS y CDMS

La primera manifestación de la EM es el llamado síndrome clínicamente aislado o CIS, que es el primer ataque aislado. Los criterios de diagnóstico actuales para la EM no permiten a los médicos dar un diagnóstico de EM hasta que se produce un segundo ataque. Por ello, se ha desarrollado el concepto de "EM clínica", para una EM que puede diagnosticarse. Hasta que se haya establecido el diagnóstico de EM, nadie puede saber si la enfermedad que uno está tratando es EM. [ cita necesaria ]

Los casos de EM antes del CIS a veces se encuentran durante otras inspecciones neurológicas y se denominan EM subclínica . [131] La EM preclínica se refiere a casos posteriores al CIS pero antes del segundo ataque confirmado. [132] Después del segundo ataque confirmado, la situación se denomina EMCD (esclerosis múltiple clínicamente definida). [133]

El propio CIS a veces se considera una entidad patológica diferente de la EM. Incluso si comparten la misma afección subyacente, el CIS no es EM dado que carece de presencia de lesiones. [134] Aproximadamente el 84% de los sujetos con CIS experimentan un segundo evento clínico desmielinizante y se les diagnostica EM clínicamente definida (EMCD) dentro de los 20 años.

RIS, EM subclínica, silenciosa y prodrómica

Ver también Síndrome radiológicamente aislado.

Se ha encontrado EM silenciosa en autopsias anteriores a la existencia de la resonancia magnética [135], lo que demuestra que las llamadas " definiciones clínicas " no se pueden aplicar a alrededor del 25% de los casos de EM. [136] Actualmente se hace una distinción entre "silencioso" y subclínico.

En ausencia de ataques, a veces se puede utilizar un hallazgo radiológico que sugiera desmielinización (hiperintensidades T2 [137] ) para establecer un diagnóstico previo de EM. A esto se le suele denominar "síndrome radiológicamente aislado" (RIS). Los casos anteriores al primer ataque o CIS son subclínicos en el sentido de que no producen situaciones clínicas.

Si aparece un segundo evento radiológico sin consecuencias clínicas, la situación clínica se denomina "EM silenciosa" (criterios de Okuda). [138] De todos modos, se informa que todos los casos de EM tienen una fase subclínica activa antes del CIS [139]

Se ha observado que algunos aspectos de la afección subyacente de la EM están presentes en familiares de pacientes con EM que por lo demás están sanos, [140] lo que sugiere un alcance más amplio para el término "EM silenciosa".

En estos casos, la interleucina -8 supone un riesgo de conversión clínica. [141] También se ha propuesto que siempre existe una fase subclínica al comienzo de cada caso de EM, durante la cual la permeabilidad de la BHE se puede utilizar para el diagnóstico [142].

También se está investigando si la EM tiene un pródromo , es decir, una etapa preliminar en la que la enfermedad existe con síntomas no específicos . Algunos informes apuntan a un pródromo de varios años para la EMRR y de décadas para la EMPP. [143] [144] [145]

Esclerosis múltiple agresiva

La EM remitente-recurrente se considera agresiva cuando la frecuencia de exacerbaciones es al menos 3 durante 2 años. A menudo se considera un tratamiento especial para este subtipo. [146] Según esta definición, la EM agresiva sería un subtipo de EMRR.

Otros autores no están de acuerdo y definen la EM agresiva por la acumulación de discapacidad, considerándola como una enfermedad de curso rápidamente incapacitante [147] y por tanto dentro de la EMPP.

El curso agresivo se asocia a daño de la materia gris e inflamación meníngea, y presenta un perfil inflamatorio intratecal especial (meninges y LCR). [148]

Después de la revisión de 2016 de los fenotipos de EM, se denomina esclerosis múltiple altamente activa [80]

Mitoxantrona fue aprobada para este curso clínico especial. Algunos informes señalan que el Alemtuzumal es beneficioso. [149]

EM pediátrica y puberal

Los casos de EM son raros antes de la pubertad, pero pueden ocurrir. Aún es un tema abierto si constituyen una enfermedad separada. De todos modos, incluso esta EM puberal podría ser más de una enfermedad, porque la aparición temprana y la aparición tardía tienen patrones de desmielinización diferentes. [150]

Los pacientes pediátricos con EM tienden a tener un curso de enfermedad inflamatoria activa con tendencia a tener presentaciones de tronco encefálico/cerebeloso al inicio. Debido a mecanismos de reparación eficientes en las primeras etapas de la vida, los pacientes pediátricos con EM tienden a tener más tiempo para alcanzar EDSS 6, pero lo alcanzan a una edad más temprana. [151]

Se ha informado de una variante de la EM que responde al hierro en niños. [152]

Controversia por la definición

Dado que se desconoce la etiología de la EM, todas las definiciones actuales de EM se basan en su apariencia. [ cita médica necesaria ] La definición más comúnmente utilizada, los criterios de McDonald , requiere solo la presencia de lesiones desmielinizantes separadas en el espacio y el tiempo, junto con la exclusión de todas las afecciones desmielinizantes conocidas. [ cita médica necesaria ] Sin embargo, a partir de 2023, la mayoría de las máquinas de resonancia magnética actuales solo detectan el 60% de las lesiones de EM, e incluso las máquinas 7T solo detectan el 85%. La EM de personas con EM que no se descubre mediante resonancia magnética se encuentra sólo en la autopsia. [153]

Esta definición inespecífica ha sido criticada. Para algunas personas, esto ha convertido a la EM en una enfermedad heterogénea con varios problemas subyacentes. [154] Además, el problema complementario también existe. Dado que McDonalds-MS se basa únicamente en la distribución de las lesiones, incluso los gemelos con la misma afección subyacente pueden clasificarse de manera diferente [155]

Finalmente, la condición de "exclusión de cualquier otra enfermedad conocida" también crea problemas. Los pacientes con EM correctamente clasificados pueden ser clasificados legítimamente fuera del espectro cuando se descubre su problema subyacente particular. Por ejemplo, la neuromielitis óptica se consideraba anteriormente EM y actualmente no lo es, incluso si parece que la definición de EM no ha cambiado. [ cita médica necesaria ]

Actualmente no existe una prueba de diagnóstico única para la EM que sea 100% sensible y específica . [156] [157]

Definiciones patológicas y clínicas.

Los criterios de McDonald proponen un diagnóstico clínico basado en una definición patológica, diciendo que el foco del diagnóstico "sigue siendo la demostración objetiva de la diseminación de las lesiones tanto en el tiempo como en el espacio" (DIT y DIS). Pero dado que otras enfermedades producen lesiones similares, también se requiere que esas lesiones no puedan explicarse por ninguna otra enfermedad conocida. [ cita necesaria ]

Esta definición abierta presenta problemas. [158] Por ejemplo, antes del descubrimiento del anti-AQP4 en 2006, la mayoría de los pacientes con EM óptico-espinal se clasificaban legítimamente como EM. Actualmente están clasificados como NMO. Ambos diagnósticos son correctos aunque la definición (aparentemente) no ha cambiado.

Según algunos patólogos, se requiere una definición patológica porque las definiciones clínicas tienen problemas con el diagnóstico diferencial [43] y siempre usan una definición patológica en artículos sobre diagnóstico retrospectivo post mortem , pero para los profesionales que necesitan un diagnóstico lo antes posible, la EM es A menudo se la considera una entidad clínica pura, definida simplemente por un resultado positivo en la definición de caso clínico estándar y que luego se denomina "EM clínicamente definida" (CDMS, Poser ) o simplemente "EM" ( McDonald ). [159]

Ambas definiciones conducen a resultados diferentes. Por ejemplo, las lesiones corticales subpiales confluentes son el hallazgo más específico de la EM y están presentes exclusivamente en pacientes con EM. [160] pero sólo puede detectarse post mortem mediante una autopsia [161] Por lo tanto, cualquier otro método de diagnóstico tendrá falsos positivos.

Otros significados de MS

No existe una etiología conocida para la EM y, por lo tanto, no es posible una definición basada en la etiología. La comparación con un diagnóstico retrospectivo post mortem es posible, pero inútil para los profesionales y los investigadores a corto plazo, y normalmente no se hace. Por lo tanto, todos los significados de las palabras "esclerosis múltiple" son de alguna manera difusos. [ cita necesaria ]

La definición patológica basada en una difusión comprobada en el tiempo y el espacio tiene problemas. Por ejemplo, deja situaciones como el RIS (síndrome radiológicamente aislado) fuera del espectro de la EM por falta de pruebas, incluso en el caso de que esta condición luego pudiera presentar las mismas condiciones patogénicas que los casos de EM. [162]

Además, normalmente el término "esclerosis múltiple" se utiliza para referirse a la presencia de una afección subyacente desconocida que produce las lesiones de EM en lugar de la mera presencia de las lesiones. El término EM también se utiliza para referirse al proceso de desarrollo de las lesiones. [163]

Algunos autores, en cambio, hablan de la enfermedad biológica versus su presentación clínica. [164]

De todos modos, el significado preciso en cada caso normalmente puede deducirse del contexto.

Manejo de varias definiciones clínicas.

Dado que coexisten varias definiciones de MS, algunos autores se refieren a ellas utilizando CDMS para positivos Poser o McDonalds-MS con un prefijo para positivos McDonalds, incluido el año de lanzamiento en el prefijo. [165]

CIS y conversión a MS

La revisión de 2010 de los criterios de McDonald [166] permite el diagnóstico de EM con una sola lesión comprobada (CIS). Consistentemente, la revisión posterior de los fenotipos de EM en 2013 se vio obligada a considerar al CIS como uno de los fenotipos de EM. [167]

Por lo tanto, el antiguo concepto de "Conversión de CIS a EM", que se declaraba cuando un paciente sufría un segundo ataque de EM, ya no se aplica. Ahora es más preciso hablar de conversiones del fenotipo CIS a otro fenotipo de EM. [168]

Ver también

Referencias

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