Un examen ocular , comúnmente conocido como prueba ocular , [1] es una serie de pruebas que se realizan para evaluar la visión y la capacidad de enfocar y discernir objetos. [2] También incluye otras pruebas y exámenes de los ojos . [3] Los exámenes oculares son realizados principalmente por un optometrista , un oftalmólogo o un ortoptista . Los profesionales de la salud a menudo recomiendan que todas las personas se realicen exámenes oculares periódicos y exhaustivos como parte de la atención primaria de rutina, especialmente porque muchas enfermedades oculares son asintomáticas . Por lo general, una persona sana que no tiene problemas con sus ojos se somete a un examen ocular una vez en sus 20 años y dos veces en sus 30 años. [2]
Los exámenes oculares pueden detectar enfermedades oculares potencialmente tratables que producen ceguera , manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas o signos de tumores u otras anomalías del cerebro . [2]
Un examen ocular completo consiste en una evaluación exhaustiva de la historia clínica, seguida de 8 pasos de agudeza visual , función pupilar , motilidad y alineación de los músculos extraoculares , presión intraocular , campos visuales de confrontación , examen externo, examen con lámpara de hendidura y examen fundoscópico a través de una pupila dilatada. [2]
Un examen ocular mínimo consiste en pruebas de agudeza visual , función pupilar y motilidad de los músculos extraoculares , así como una oftalmoscopia directa a través de una pupila no dilatada.
La recopilación de antecedentes médicos es el primer paso esencial en el examen ocular. [2] [4] Muchas afecciones oculares están asociadas con la salud sistémica y muchas enfermedades pueden manifestarse en el ojo. Ciertos medicamentos sistémicos pueden tener efectos secundarios oculares y justificar exámenes oculares de rutina. [4] Los antecedentes personales y familiares de enfermedades oculares pueden ayudar a los proveedores a identificar a las personas con mayor riesgo, lo que permite realizar intervenciones tempranas.
Las quejas principales más comunes para un examen ocular incluyen pérdida de visión (transitoria o persistente), visión borrosa , visión doble , ver destellos de luz y ver moscas volantes . [4]
La diabetes mellitus, o diabetes, puede provocar cambios en los ojos. Las personas con diabetes pueden desarrollar cataratas tempranas y retinopatía diabética a largo plazo. [5]
La hipertensión prolongada puede contribuir al daño microvascular de los vasos sanguíneos de la retina , lo que conduce a la retinopatía hipertensiva . [6]
La hipertensión maligna puede provocar papiledema , que es la hinchazón del nervio óptico. Se trata de una emergencia médica y puede provocar ceguera. [7]
Los trastornos autoinmunes pueden afectar los ojos de diferentes maneras. [4] La enfermedad de Graves más común puede provocar oftalmolopatía de Graves o enfermedad ocular tiroidea (TED). [4] [8] La enfermedad de Sjögren se manifiesta como ojo seco. [4] [9]
La hidroxicloroquina, también conocida como Plaquenil, es un medicamento antipalúdico que se usa comúnmente para tratar el lupus y la artritis reumatoide. [10] A las personas que toman hidroxicloroquina a largo plazo durante más de 5 años se les recomienda que se realicen un examen ocular completo anualmente. [11] Por lo general, los pacientes reciben un examen de referencia antes de comenzar a tomar el medicamento para documentar también su condición ocular de referencia.
Los corticosteroides pueden tener efectos secundarios oculares. [12] Pueden aumentar la presión intraocular, lo que puede provocar glaucoma. [13]
La recopilación de antecedentes personales de afecciones oculares proporciona información valiosa para el examen ocular. [4] Los antecedentes de traumatismos oculares, como lesiones en el globo ocular abierto, y cirugías previas, como cirugías refractivas, cirugías de cataratas y procedimientos de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS), generalmente se recopilan durante un examen ocular. [4]
A menudo se recogen antecedentes familiares de glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad y otras enfermedades oculares hereditarias, ya que estas enfermedades tienen un componente genético. [4]
La agudeza visual es la capacidad del ojo para detectar detalles finos y es la medida cuantitativa de la capacidad del ojo para ver una imagen enfocada a una distancia determinada. La definición estándar de agudeza visual normal (visión 20/20 o 6/6) es la capacidad de resolver un patrón espacial separado por un ángulo visual de un minuto de arco. Los términos 20/20 y 6/6 se derivan de objetos de tamaño estandarizado que puede ver una "persona con visión normal" a la distancia especificada. Por ejemplo, si uno puede ver a una distancia de 20 pies un objeto que normalmente puede ver a 20 pies, entonces tiene una visión 20/20. Si uno puede ver a 20 pies lo que una persona normal puede ver a 40 pies, entonces tiene una visión 20/40. Dicho de otra manera, supongamos que tiene problemas para ver objetos a distancia y solo puede ver a 20 pies lo que una persona con visión normal puede ver a 200 pies, entonces tiene una visión 20/200. La terminología 6/6 se utiliza en países que utilizan el sistema métrico , y que representa la distancia en metros.
Esto a menudo se mide con un gráfico de Snellen o un gráfico LogMAR .
La agudeza visual se mide generalmente con una tabla de Snellen o LogMAR con un fondo iluminado para ofrecer al lector la mejor posibilidad de detectar los optotipos (letras o símbolos que no sean letras). La agudeza visual de lejos y la agudeza visual de cerca se miden a menudo por separado. Por lo general, se mide un ojo a la vez, primero sin correcciones (anteojos o mirilla) y luego con correcciones.
La agudeza visual corregida óptima se refiere a la mejor agudeza visual que se puede lograr con lentes correctoras. Cuando no se dispone de lentes correctoras, se suele utilizar un orificio para simular el efecto de las gafas. Cualquier mejora que se produzca con el uso de lentes correctoras o orificios suele documentarse para indicar el potencial refractivo del individuo.
La agudeza visual se asigna en forma de fracción. La agudeza visual se registra como "20/20" (u otra fracción como 20/40) cuando se identifican correctamente todos los optotipos (letras o símbolos) en una línea específica de la tabla optométrica. Cuando una persona identifica correctamente 2 letras adicionales en las siguientes 20/30 líneas, se le asignará 20/40+2. Alternativamente, si una persona identifica correctamente todos los optotipos en las líneas 20/40 excepto 2, se le asignará 20/40-2.
Cuando una persona no puede leer la tabla, se evalúa la agudeza visual utilizando métodos alternativos que no involucran la tabla. CF se utiliza cuando una persona puede ver y contar los dedos a una cierta distancia. Por ejemplo, CF@2ft' se refiere a "contar los dedos a 2 pies". HM (movimiento de la mano) se utiliza cuando una persona solo puede ver la dirección del movimiento de la mano cerca de la cara. LP (percepción de la luz) se utiliza cuando una persona solo puede detectar la luz, pero no formas, movimientos o colores. NLP (sin percepción de la luz) se asigna cuando una persona no puede detectar ninguna luz.
Un examen de la función pupilar incluye la inspección de las pupilas para comprobar que tengan el mismo tamaño (una diferencia de 1 mm o menos puede ser normal), una forma regular, reactividad a la luz y acomodación directa y consensual. Estos pasos se pueden recordar fácilmente con la regla mnemotécnica PERRLA (D+C) : Pupilas iguales y redondas ; reactivas a la luz y acomodación ( directa y consensual ).
También puede ser conveniente realizar una prueba de luz oscilante si se sospecha daño neurológico . La prueba de luz oscilante es la prueba clínica más útil disponible para un médico general para la evaluación de anomalías del nervio óptico . Esta prueba detecta el defecto pupilar aferente , también conocido como pupila de Marcus Gunn. Se realiza en una habitación semioscura. En una reacción normal a la prueba de luz oscilante, ambas pupilas se contraen cuando una se expone a la luz . A medida que la luz se mueve de un ojo al otro, ambos ojos comienzan a dilatarse, pero se contraen nuevamente cuando la luz ha llegado al otro ojo.
Si hay un defecto eferente en el ojo izquierdo, la pupila izquierda permanecerá dilatada independientemente de dónde brille la luz, mientras que la pupila derecha responderá normalmente. Si hay un defecto aferente en el ojo izquierdo, ambas pupilas se dilatarán cuando la luz brille en el ojo izquierdo, pero ambas se contraerán cuando brille en el ojo derecho. Esto se debe a que el ojo izquierdo no responderá al estímulo externo (vía aferente), pero aún puede recibir señales neuronales del cerebro (vía eferente) para contraerse.
Si se observa una pupila unilateral pequeña con reactividad normal a la luz, es poco probable que se trate de una neuropatía . Sin embargo, si se acompaña de ptosis del párpado superior , esto puede indicar un síndrome de Horner .
Si hay una pupila pequeña e irregular que se contrae mal con la luz, pero normalmente con la acomodación , se trata de una pupila de Argyll Robertson .
Siempre se debe evaluar la motilidad ocular, especialmente cuando los pacientes se quejan de visión doble o los médicos sospechan una enfermedad neurológica. En primer lugar, el médico debe evaluar visualmente los ojos para detectar desviaciones que podrían ser resultado de estrabismo , disfunción de los músculos extraoculares o parálisis de los nervios craneales que inervan los músculos extraoculares. Los movimientos sacádicos se evalúan haciendo que el paciente mueva el ojo rápidamente hacia un objetivo en el extremo derecho, izquierdo, superior e inferior. Esto prueba la disfunción sacádica, en la que la capacidad deficiente de los ojos para "saltar" de un lugar a otro puede afectar la capacidad de lectura y otras habilidades, por lo que los ojos deben fijarse y seguir un objeto deseado.
Se le pide al paciente que siga un objetivo con ambos ojos mientras se mueve en cada una de las nueve direcciones cardinales de la mirada. El examinador observa la velocidad, la suavidad, el alcance y la simetría de los movimientos y observa la inestabilidad de la fijación. Estos nueve campos de la mirada examinan los músculos extraoculares: músculos rectos inferior , superior , lateral y medial , así como los músculos oblicuos superior e inferior .
La presión intraocular (PIO) se puede medir mediante tonometría . El ojo puede considerarse como un compartimento cerrado por el que circula constantemente un líquido que mantiene su forma y presión interna. La tonometría es un método para medir esta presión mediante diversos instrumentos. El rango normal es de 10 a 21 mmHg.
La prueba de los campos visuales consiste en una prueba de campo de confrontación en la que se prueba cada ojo por separado para evaluar la extensión del campo periférico.
Para realizar la prueba, el paciente se tapa un ojo mientras fija la mirada en el ojo del examinador con el ojo no tapado. A continuación, se le pide al paciente que cuente el número de dedos que mueve brevemente en cada uno de los cuatro cuadrantes. Este método es preferible a la prueba del dedo en movimiento que se utilizaba históricamente porque representa una forma rápida y eficaz de responder a la misma pregunta: ¿está afectado el campo visual periférico?
Los problemas comunes del campo visual incluyen escotoma (área de visión reducida), hemianopsia (pérdida de la mitad del campo visual), hemianopsia homónima y hemianopsia bitemporal .
El examen externo de los ojos consiste en la inspección de los párpados , los tejidos circundantes y la fisura palpebral . También se puede realizar la palpación del borde orbitario dependiendo de los signos y síntomas que se presenten, especialmente cuando se sospecha una fractura o hubo antecedentes de traumatismo en la cabeza. Se observa el contorno general y la forma de los ojos y se comparan entre dos ojos. [14] Se verifica la posición de los párpados para detectar anomalías como ptosis , que es una asimetría entre las posiciones de los párpados. Se anotará cualquier asimetría, secreción, pus, cambios en el color y la estructura alrededor del párpado. [14]
A continuación se examina la parte blanca del ojo, la conjuntiva y la esclerótica . [14] La conjuntiva y la esclerótica se pueden inspeccionar haciendo que la persona mire hacia arriba y alumbrando con una luz mientras retrae el párpado superior o inferior. Se observará cualquier cambio en el color de la conjuntiva o en las formas de los vasos sanguíneos. [14] La conjuntiva que recubre el lado interno de los párpados se puede observar tirando suavemente e invirtiendo los párpados. [14]
La inspección minuciosa de las estructuras oculares anteriores y de los anexos oculares se realiza a menudo con una lámpara de hendidura , que es un microscopio montado sobre una mesa con una fuente de iluminación especial ajustable. Se pasa sobre el ojo un pequeño haz de luz que se puede ajustar para variar en anchura, altura, ángulo de incidencia, orientación y color. A menudo, este haz de luz se estrecha en una "hendidura" vertical durante el examen con lámpara de hendidura. El examinador observa las estructuras oculares iluminadas a través de un sistema óptico que amplía la imagen del ojo y el paciente está sentado mientras es examinado, con la cabeza estabilizada por un apoyo para la barbilla ajustable y una barra alrededor de la frente.
La lámpara de hendidura también permite la inspección de todos los medios oculares, desde la córnea hasta el vítreo, además de una vista ampliada de los párpados y otras estructuras oculares externas relacionadas. La tinción con fluoresceína de la película lagrimal antes del examen con lámpara de hendidura puede revelar etiologías de la superficie del ojo, como abrasiones corneales o queratitis debido a una infección viral por herpes simple .
El examen binocular con lámpara de hendidura proporciona una vista estereoscópica, dimensional y ampliada de las estructuras oculares con un detalle sorprendente, lo que permite realizar diagnósticos anatómicos precisos para una variedad de afecciones oculares. En particular, permite evaluar la altura de elevación y la indentación de las estructuras.
También se pueden realizar exámenes de oftalmoscopia y gonioscopia a través de la lámpara de hendidura cuando se combinan con lentes especiales. Estos exámenes ayudan a ver las estructuras específicas, como la retina y el nervio óptico, que se encuentra en la parte posterior del ojo, y el sistema de drenaje que controla la presión intraocular, que se encuentra en el ángulo que se forma entre la córnea y el iris.
Estas lentes incluyen la lente Goldmann de 3 espejos, la lente gonioscópica de un solo espejo/lente Zeiss de 4 espejos para estructuras del ángulo de la cámara anterior (ocular) y las lentes +90D, +78D y +66D con las que se logra el examen de las estructuras de la retina.
El examen de la retina (examen del fondo de ojo) es una parte importante del examen general del ojo. La dilatación de la pupila con gotas para dilatar los ojos mejora considerablemente la visión y permite un examen exhaustivo de la retina periférica. Se puede obtener una visión limitada a través de una pupila no dilatada, en cuyo caso los mejores resultados se obtienen con la habitación a oscuras y el paciente mirando hacia el rincón más alejado. La apariencia del disco óptico y la vasculatura retiniana también se registran durante el examen del fondo de ojo.
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Los hallazgos que se pueden identificar con el examen fundoscópico incluyen diferentes tipos de hemorragias retinianas y hemorragias vítreas , neovascularización , manchas algodonosas , drusas , cambios en el calibre o forma de los vasos sanguíneos de la retina, cambios en el color y la forma del nervio óptico, cambios en el epitelio pigmentado de la retina (EPR), nevo uveal y melanoma , agujeros, desgarros o desprendimientos de retina .
En física, la " refracción " es el mecanismo que desvía la trayectoria de la luz cuando pasa de un medio a otro, como cuando pasa del aire a través de las partes del ojo. En un examen de la vista, el término refracción es la determinación de la corrección ideal del error refractivo. El error refractivo es una anomalía óptica en la que la forma del ojo no logra enfocar la luz con nitidez en la retina, lo que da como resultado una visión borrosa o distorsionada. Algunos ejemplos de error refractivo son la miopía , la hipermetropía , la presbicia y el astigmatismo . Los errores se especifican en dioptrías, en un formato similar a una prescripción de anteojos . Un procedimiento de refracción consta de dos partes: objetiva y subjetiva.
Una refracción objetiva es una refracción obtenida sin recibir ninguna retroalimentación del paciente, utilizando un retinoscopio o un autorefractor .
Para realizar una retinoscopia, el médico proyecta un haz de luz en la pupila. Se colocan una serie de lentes delante del ojo. Al mirar a través del retinoscopio, el médico puede estudiar el reflejo de la luz en la pupila. En función del movimiento y la orientación de este reflejo retiniano, se mide el estado refractivo del ojo.
Un autorrefractor es un instrumento computarizado que proyecta luz sobre el ojo. La luz viaja a través de la parte frontal del ojo, hacia atrás y luego hacia adelante nuevamente a través de la parte frontal. La información que se devuelve al instrumento proporciona una medición objetiva del error refractivo sin necesidad de hacer preguntas al paciente.
Una refracción subjetiva requiere respuestas del paciente. Por lo general, el paciente se sentará detrás de un foróptero o usará un marco de prueba y observará una tabla optométrica. El profesional del cuidado de la vista cambiará los lentes y otros ajustes mientras le pide al paciente su opinión sobre qué par de lentes le brinda la mejor visión.
El examen ocular para niños puede ser diferente al de los adultos, especialmente para niños pequeños que no pueden leer las letras de la tabla de Snellen o cooperar con los componentes más complejos de la evaluación. [15]
A menudo se recomienda que los niños se sometan a su primer examen ocular a los seis meses de edad, o antes si los padres sospechan que algo anda mal con sus ojos. En todo el mundo, los programas de detección son importantes para identificar a los niños que necesitan anteojos pero que no los usan o que tienen una prescripción incorrecta. [16] A menudo, los niños que se sospecha que tienen ambliopía son demasiado pequeños para poder reconocer verbalmente las letras en la tabla de Snellen, lo que dificulta el examen ocular. [15]
Es fundamental identificar las afecciones oculares de forma temprana en los niños, ya que la detección e intervención tempranas pueden salvar la visión y salvar vidas. El retinoblastoma es un cáncer ocular poco común pero potencialmente mortal que afecta principalmente a niños menores de 5 años. [17] [18] La ambliopía , a menudo también llamada ojo vago, es una afección común en niños en la que la conexión neurológica entre el ojo y el cerebro no se establece por completo, lo que resulta en la incapacidad del cerebro para procesar la información visual del ojo, a pesar de la estructura y función normales del ojo. [17] [19] El tratamiento de la ambliopía generalmente implica la colocación de un parche en el ojo bueno. Sin embargo, esta intervención debe realizarse en un período de tiempo crítico, generalmente antes de los 12 años, idealmente antes de los 7 u 8 años, para que los niños afectados alcancen su potencial visual completo en la edad adulta. [19] Los errores de refracción, las cataratas congénitas o de la primera infancia y el estrabismo pueden contribuir al desarrollo de la ambliopía. [19] Por lo tanto, es crucial abordar urgentemente todas estas afecciones oftálmicas en la infancia.
La información sobre el embarazo de la madre, el nacimiento del niño y el período neonatal suele ser fundamental. [15] Los detalles específicos que se pueden recopilar incluyen la salud materna, la edad gestacional al nacer y la historia neonatal. [15] El examen comienza tan pronto como el bebé o niño pequeño ingresa a la habitación. Se presta mucha atención a las conductas visuales del bebé, como el seguimiento de objetos o personas en movimiento, la posición de la cabeza y los rasgos faciales anormales. [15]
La agudeza visual se evalúa a menudo de forma cualitativa y se documenta en función de la capacidad de fijar y seguir (F&F). [15] El comportamiento de fijación se puede caracterizar además como central, estable y mantenido (CSM). [15]
En los bebés nacidos prematuramente, con antecedentes de uso de oxígeno en el período neonatal y con bajo peso al nacer, existe un mayor riesgo de desarrollar retinopatía del prematuro . [20] [21] La detección de ROP a menudo se inicia rápidamente mientras los bebés todavía están en el hospital, y a menudo se los sigue de cerca en las primeras semanas a meses de vida para monitorear el desarrollo normal de los vasos sanguíneos en la retina prematura. [21]
Para los niños en edad preescolar, dependiendo de su nivel de alfabetización, se pueden utilizar diferentes tipos de optotipos (por ejemplo, símbolos LEA , tabla E en cascada) para la evaluación de la agudeza visual. [15] Para los niños que conocen algunas letras, se puede utilizar la tabla HOTV, que solo tiene estas 4 letras H, O, T y V, para reducir la confusión. [15] A veces, también se utiliza una prueba de agudeza visual abarrotada para diagnosticar la ambliopía sutil.
El examen del reflejo rojo, también llamado prueba de Bruckner, es una prueba útil en niños para buscar desalineaciones de los ojos y errores refractivos significativos. Se puede ver un reflejo rojo al mirar la pupila de un paciente a través de un oftalmoscopio directo . [15] Esta parte del examen se realiza desde una distancia de aproximadamente 1 m y suele ser simétrica entre los dos ojos. [15] Una opacidad puede indicar una catarata.
La evaluación del campo visual en niños pequeños suele realizarse después de que pueden fijar la mirada de manera confiable (generalmente alrededor de los 4 meses). [15] Se presenta un objeto desde una zona periférica lejana y se mueve lentamente hacia el centro de la visión, mientras el niño mantiene la fijación en un objetivo central. [15] El punto en el que el objeto periférico capta la atención del niño y provoca un cambio en la mirada o la fijación marca el límite de su campo visual. [15]
Los niños pequeños tienen la mayor capacidad de acomodación, pero esta fuerte capacidad de acomodación interfiere con la medición precisa de los errores de refracción. [22] La acomodación es la capacidad de los ojos para ajustarse a diferentes distancias de enfoque. [22] Esto se logra mediante los músculos ciliares que cambian la forma del cristalino del ojo. [22] Por lo tanto, para lograr la medición más precisa de los errores de refracción, a menudo se realiza la refracción ciclopléjica, que paraliza el músculo ciliar y evita la acomodación. [22] Esto implica el uso de gotas oftálmicas ciclopléjicas , como ciclopentolato y tropicamida . [15] [22] A menudo, el efecto de los medicamentos puede durar varias horas o un día. [15]
La retinoscopia se utiliza a menudo en niños para medir sus errores refractivos. [15] Este método es un tipo de refracción objetiva. Implica que el médico dirija un haz de luz estrecho hacia el ojo para ver el reflejo rojo de la retina mientras ajusta lentes de diferente potencia delante del ojo para buscar un punto neutralizado del reflejo. [15] La principal ventaja de este método es que no requiere retroalimentación verbal por parte de los niños y es fácil de cooperar.
Los niños necesitan las siguientes habilidades visuales básicas para aprender:
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