La osteítis fibrosa quística ( / ˌ ɒ s t i ˈ aɪ t ɪ s f aɪ ˈ b r oʊ s ə ˈ s ɪ s t ɪ k ə / OSS -tee- EYE -tis fy- BROH -sə SIS -tik-ə ) es un trastorno esquelético que produce una pérdida de masa ósea, un debilitamiento de los huesos a medida que sus estructuras de soporte calcificadas se reemplazan por tejido fibroso ( fibrosis peritrabecular ) y la formación de tumores marrones similares a quistes en el hueso y sus alrededores. La osteítis fibrosa quística (OFC), también conocida como osteítis fibrosa , osteodistrofia fibrosa y enfermedad ósea de von Recklinghausen (que no debe confundirse con la enfermedad de von Recklinghausen, neurofibromatosis tipo I ), es causada por hiperparatiroidismo , que es un exceso de hormona paratiroidea de las glándulas paratiroides hiperactivas . Este exceso estimula la actividad de los osteoclastos , células que descomponen el hueso, en un proceso conocido como resorción ósea osteoclástica . El hiperparatiroidismo puede ser desencadenado por un adenoma paratiroideo , factores hereditarios , carcinoma paratiroideo u osteodistrofia renal . La resorción ósea osteoclástica libera minerales, incluido el calcio , del hueso al torrente sanguíneo, lo que provoca niveles elevados de calcio en sangre y cambios estructurales que debilitan el hueso. Los síntomas de la enfermedad son consecuencia tanto del ablandamiento general de los huesos como del exceso de calcio en la sangre, e incluyen fracturas óseas , cálculos renales , náuseas , aspecto apolillado en los huesos, pérdida de apetito y pérdida de peso.
Descrita por primera vez en el siglo XIX, la OFC se detecta actualmente mediante una combinación de análisis de sangre , radiografías y muestreo de tejido . Antes de 1950, alrededor de la mitad de las personas diagnosticadas con hiperparatiroidismo en los Estados Unidos lo veían progresar a OFC, pero con técnicas de identificación temprana y métodos de tratamiento mejorados, los casos de OFC en los países desarrollados son cada vez más raros. Cuando se requiere tratamiento, normalmente implica abordar el hiperparatiroidismo subyacente antes de comenzar un tratamiento a largo plazo para la OFC; dependiendo de su causa y gravedad, esto puede variar desde hidratación y ejercicio hasta intervención quirúrgica.
La osteítis fibrosa quística se define como la manifestación esquelética clásica del hiperparatiroidismo avanzado . En el sistema de clasificación CIE-10 , establecido por la Organización Mundial de la Salud , la OFC se incluye en la categoría E21.0, hiperparatiroidismo primario. [1]
Los principales síntomas de la OFC son dolor o sensibilidad en los huesos, fracturas óseas y deformidades esqueléticas como arqueamiento de los huesos. El hiperparatiroidismo subyacente puede causar cálculos renales , náuseas , estreñimiento , fatiga y debilidad. Las radiografías pueden indicar huesos delgados, fracturas, arqueamiento y quistes. Las fracturas se localizan con mayor frecuencia en los brazos, las piernas o la columna vertebral. [2] [3]
La adición de pérdida de peso, pérdida de apetito , vómitos, poliuria y polidipsia a los síntomas antes mencionados puede indicar que el OFC es el resultado de un carcinoma paratiroideo . [4] El carcinoma paratiroideo, un cáncer poco común de las glándulas paratiroides, generalmente se indica por niveles de calcio sérico más altos de lo habitual, incluso en comparación con los altos niveles de calcio sérico que generalmente presenta el OFC. Los síntomas también suelen ser más graves. [5] Generalmente, la presencia de una masa palpable en el cuello también es indicativa del cáncer, que ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes, pero prácticamente inexistente en individuos con OFC con un origen diferente. [6]
La osteítis fibrosa quística es el resultado de un hiperparatiroidismo no controlado, o la hiperactividad de las glándulas paratiroides , que da lugar a una sobreproducción de hormona paratiroidea (PTH). La PTH provoca la liberación de calcio de los huesos a la sangre y la reabsorción de calcio en el riñón. Por tanto, el exceso de PTH en el hiperparatiroidismo provoca niveles elevados de calcio en sangre o hipercalcemia . [7] Hay cuatro causas principales de hiperparatiroidismo primario que dan lugar a OFC:
La gran mayoría de los casos de hiperparatiroidismo son el resultado de la formación aleatoria de tumefacciones benignas, pero metabólicamente activas, de adenomas paratiroideos . Estos casos comprenden aproximadamente el 80-85% de todos los casos documentados de hiperparatiroidismo. [8]
Aproximadamente 1 de cada 10 casos documentados de hiperparatiroidismo son resultado de factores hereditarios . Trastornos como el hiperparatiroidismo familiar, la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN tipo 1) y el síndrome de hiperparatiroidismo-tumor mandibular pueden, si no se controlan, provocar OFC. [8] La MEN tipo 1 es un trastorno autosómico dominante y la forma hereditaria más común de hiperparatiroidismo, que afecta a aproximadamente el 95% de los casos genéticos de OFC, y también tiende a afectar a pacientes más jóvenes que otras formas. Las mutaciones principales que pueden provocar hiperparatiroidismo generalmente involucran al receptor de la hormona paratiroidea, las proteínas G o la adenilato ciclasa . [9] [10] Ciertas mutaciones genéticas se han relacionado con una mayor tasa de aparición de carcinoma paratiroideo, específicamente mutaciones en el gen HRPT2 , que codifica la proteína parafibromina. [11]
El carcinoma paratiroideo ( cáncer de la glándula paratiroidea ) es la causa más rara de OFC y representa aproximadamente el 0,5 % de todos los casos de hiperparatiroidismo. La aparición de OFC por carcinoma paratiroideo es difícil de diagnosticar. [8]
La OFC es una presentación común de osteodistrofia renal , que es un término utilizado para referirse a las complicaciones esqueléticas de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). La OFC se presenta en aproximadamente el 50% de los pacientes con ESRD. [12] La ESRD ocurre cuando los riñones no producen calcitriol , una forma de vitamina D , que ayuda a la absorción de calcio en los huesos. Cuando los niveles de calcitriol disminuyen, los niveles de hormona paratiroidea aumentan, deteniendo el almacenamiento de calcio y, en cambio, desencadenando su eliminación de los huesos. [13] El concepto de osteodistrofia renal actualmente se incluye en el término más amplio de enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo (CKD-MBD). [14]
En los primeros años de la fluoración comunitaria se observó que el fluoruro de ofiolita (OFC) corría un mayor riesgo cuando se fluoraban los suministros de agua. De hecho, las tasas de mortalidad, que en algunos casos eran terriblemente dramáticas durante la diálisis, rápidamente llamaron la atención sobre el hecho de que el fluoruro presente en el agua durante la diálisis era un peligro para la salud. La diálisis moderna se esfuerza por desfluorar el agua para minimizar las enfermedades óseas, incluida la OFC. El Consejo Nacional de Investigación de 2006 confirmó que los pacientes renales son una subpoblación particularmente susceptible a los efectos nocivos de la exposición al fluoruro que se manifiestan en los huesos. [15] [16] [17]
Síndrome de Fanconi: disminución de aminoácidos, fosfato, glucosa, bicarbonato y sales de potasio.
Los efectos de la OFC sobre el hueso dependen en gran medida de la duración de la enfermedad y del nivel de hormona paratiroidea (PTH) producida. [18] La PTH es responsable de mantener una concentración homeostática de calcio en la sangre. Activa el receptor proteico relacionado con la hormona paratiroidea ubicado en los osteoclastos y osteocitos , ambos responsables de la degradación y el mantenimiento del hueso. Las anomalías que afectan a las glándulas paratiroideas causan un excedente de PTH, que, a su vez, aumenta la actividad y la frecuencia de los osteoclastos y osteocitos. [19] El aumento de los niveles de PTH desencadena la liberación de calcio almacenado a través de la disolución del hueso viejo, así como la conservación del calcio sérico a través de un cese en la producción de hueso nuevo. [20] [21]
Generalmente, los primeros huesos que se ven afectados son los dedos, los huesos faciales, las costillas y la pelvis. [22] [23] Los huesos largos , que son más largos que anchos, también se encuentran entre los primeros afectados. [23] A medida que la enfermedad progresa, cualquier hueso puede verse afectado. [18]
El paratiroidismo oftálmico puede diagnosticarse mediante diversas técnicas. Los músculos de los pacientes con paratiroidismo oftálmico pueden parecer inalterados o "aumentados". Si aparecen síntomas musculares al inicio del hiperparatiroidismo, generalmente son una contracción y relajación lentas de los músculos. [24] La desviación de la tráquea (una afección en la que la tráquea se desplaza de su posición en la línea media del cuello), junto con otros síntomas conocidos de paratiroidismo oftálmico, pueden indicar un diagnóstico de carcinoma paratiroideo. [23]
Los análisis de sangre en pacientes con OFC generalmente muestran niveles altos de calcio (se considera que los niveles normales oscilan entre 8,5 y 10,2 mg/dL), [25] hormona paratiroidea (niveles generalmente superiores a 250 pg /mL, a diferencia del valor superior "normal" de 65 pg/mL [26] ), [27] y fosfatasa alcalina [2] (el rango normal es de 20 a 140 UI /L [28] ).
También se pueden utilizar rayos X para diagnosticar la enfermedad. Por lo general, estos rayos X mostrarán huesos extremadamente delgados, que a menudo están arqueados o fracturados. Sin embargo, estos síntomas también se asocian con otras enfermedades óseas, como osteopenia u osteoporosis . [29] Generalmente, los primeros huesos que muestran síntomas a través de rayos X son los dedos. [22] Además, los tumores marrones, especialmente cuando se manifiestan en los huesos faciales, pueden diagnosticarse erróneamente como cancerosos. [29] Las radiografías muestran claramente la reabsorción ósea y las radiografías del cráneo pueden mostrar una imagen a menudo descrita como "vidrio esmerilado" o "sal y pimienta". [30] [31] Las radiografías dentales también pueden ser anormales. [2]
Los quistes pueden estar revestidos por osteoclastos y, a veces, pigmentos sanguíneos, lo que da lugar al concepto de "tumores marrones". Estos quistes se pueden identificar con imágenes nucleares combinadas con trazadores específicos , como sestamibi . [3] La identificación de la degeneración muscular o la falta de reflejos se puede realizar mediante pruebas clínicas de los reflejos tendinosos profundos o mediante fotomotograma (una prueba del reflejo del tendón de Aquiles ). [24] [32]
La aspiración con aguja fina (AAF) se puede utilizar para realizar biopsias de lesiones óseas , una vez detectadas en una radiografía u otra exploración. Estas pruebas pueden ser vitales para el diagnóstico y también pueden prevenir tratamientos innecesarios y cirugías invasivas. [33] Por el contrario, la biopsia por aspiración con aguja fina de tumores de la glándula paratiroides no se recomienda para diagnosticar el carcinoma paratiroideo y, de hecho, puede ser perjudicial, ya que la aguja puede perforar el tumor, lo que lleva a la diseminación y la posible propagación de células cancerosas. [34]
Los tumores marrones que se asocian comúnmente con el OFC muestran muchas de las mismas características de los osteoclastos. [23] Estas células son típicamente benignas, presentan un citoplasma denso y granular y un núcleo que tiende a tener forma ovalada y encierra una cromatina comparativamente fina . Los nucléolos también tienden a ser más pequeños que el promedio. [18]
El tratamiento médico de la colangitis esclerosante primaria consiste en un tratamiento con vitamina D, generalmente alfacalcidol o calcitriol , administrados por vía intravenosa. Los estudios han demostrado que en los casos de colangitis esclerosante primaria causada por enfermedad renal terminal o hiperparatiroidismo primario, este método es eficaz no solo para tratar el hiperparatiroidismo subyacente, sino también para provocar la regresión de los tumores pardos y otros síntomas de la colangitis esclerosante primaria. [35]
En casos especialmente graves de carcinoma paratiroideo oftálmico, la paratiroidectomía, o la extirpación completa de las glándulas paratiroides, es la vía de tratamiento elegida. Se ha demostrado que la paratiroidectomía da como resultado la reversión de la resorción ósea y la regresión completa de los tumores pardos. [35] En situaciones en las que hay carcinoma paratiroideo, la cirugía para extirpar los tumores también ha dado lugar a la regresión del hiperparatiroidismo, así como de los síntomas del carcinoma paratiroideo oftálmico. [36]
Los trasplantes óseos han demostrado ser eficaces para rellenar las lesiones causadas por la caries oftálmica. Un informe mostró que en 8 de 11 casos en los que se rellenaron cavidades causadas por la caries oftálmica con hueso trasplantado, la lesión se curó y el hueso trasplantado se fusionó rápidamente y sin problemas con el hueso original. [37]
Casi todos los que se someten a una paratiroidectomía experimentan un aumento de la densidad ósea y la reparación del esqueleto en cuestión de semanas. Además, los pacientes con OFC que se han sometido a una paratiroidectomía comienzan a mostrar regresión de los tumores marrones en un plazo de seis meses. [38] [39] Después de la paratiroidectomía, la hipocalcemia es común. Esto resulta de una combinación de glándulas paratiroides suprimidas debido a la hipercalcemia prolongada , así como la necesidad de calcio y fosfato en la mineralización de hueso nuevo. [40]
El 30% de los pacientes con tumores tipo OFC causados por carcinoma paratiroideo metastásico que se someten a cirugía sufren una recurrencia local de los síntomas. La tasa de supervivencia posoperatoria ronda los siete años, mientras que los pacientes que no se someten a cirugía tienen una tasa de supervivencia de alrededor de cinco años. [23]
La osteítis fibrosa quística ha sido durante mucho tiempo una enfermedad poco frecuente. [41] Hoy en día, aparece en solo el 2% de las personas diagnosticadas con hiperparatiroidismo primario, lo que representa el 90% de los casos de la enfermedad. [23] El hiperparatiroidismo primario es tres veces más común en personas con diabetes mellitus . [42]
La tasa de hospitalización por hiperparatiroidismo en los Estados Unidos en 1999 fue de 8,0 por 100 000. [43] La enfermedad tiene una tendencia definida a afectar a individuos más jóvenes, apareciendo típicamente antes de los 40 años, con un estudio en 1922 que informó que el 70 % de los casos muestran síntomas antes de los 20 años y el 85 % antes de los 35. [44] El hiperparatiroidismo primario, así como la OFC, es más común en los países asiáticos. [22] Antes de que el tratamiento para el hiperparatiroidismo mejorara en la década de 1950, la mitad de los diagnosticados con hiperparatiroidismo lo veían progresar a OFC. [2]
Las tasas de OFC aumentan junto con los casos de hiperparatiroidismo primario no controlado. En los países en desarrollo, como la India, las tasas de enfermedad, así como los informes de casos, a menudo reflejan los publicados en décadas pasadas en el mundo desarrollado. [45] [46]
El otro 10% de los casos son causados principalmente por hiperplasia primaria , o un aumento del número de células. El carcinoma paratiroideo representa menos del 1% de todos los casos, [23] ocurriendo con mayor frecuencia en individuos alrededor de los 50 años de edad (en marcado contraste con el OFC como resultado del hiperparatiroidismo primario) y sin mostrar preferencia de género. [23] Aproximadamente el 95% del hiperparatiroidismo causado por factores genéticos se atribuye al MEN tipo 1. Esta mutación también tiende a afectar a individuos más jóvenes. [8]
La condición fue descrita por primera vez por Gerhard Engel en 1864 y Friedrich Daniel von Recklinghausen en 1890, aunque a William Hunter , quien murió en 1783, se le atribuye el hallazgo del primer ejemplo de la enfermedad. [47] [48] La "enfermedad de von Recklinghausen" (sin la calificación "del hueso") es un trastorno completamente no relacionado, hoy en día denominado neurofibromatosis . [7] En 1884, Davies Colley realizó una presentación a la Sociedad Patológica de Londres que detallaba la manifestación del hiperparatiroidismo en un tumor marrón de la mandíbula , así como la composición histológica del tumor. [49]
El descubrimiento y la posterior descripción de las glándulas paratiroides se atribuyen a Ivar Sandstrom, aunque su publicación, On a New Gland in Man and Various Mammals-Glandulae Parathyroideae , recibió poca atención. Gustaf Retzius y Eugene Gley ampliaron su investigación, a este último se le atribuye el descubrimiento de la función de las glándulas paratiroides. [49] Esta investigación culminó en la primera extirpación quirúrgica de un tumor paratiroideo por Felix Mandel en 1925. Se extirpó un tumor de 2,5 × 1,5 pulgadas (64 × 38 mm) de la arteria tiroidea de un hombre con OFC avanzado. Los síntomas del paciente desaparecieron, solo para regresar aproximadamente seis años después como resultado de cálculos renales que se diagnosticaron solo después de que el paciente había muerto. En 1932, los análisis de sangre de una paciente con OFC basado en cálculos renales revelaron niveles extremadamente altos de calcio en sangre . Fuller Albright diagnosticó y trató a la mujer, que tenía un gran tumor en el cuello y cálculos renales. [7]
La primera literatura publicada que describe un tumor marrón (que estaba vinculado al OFC) se publicó en 1953, aunque los informes clínicos anteriores a 1953 sí establecen una correlación entre la enfermedad y los tumores anteriores a la publicación. [50]
La aparición del autoanalizador multicanal en los años 60 y 70 condujo a un aumento del diagnóstico precoz del hiperparatiroidismo primario. Este aumento condujo a una marcada disminución de la manifestación prolongada de la enfermedad, lo que condujo a una caída del número de casos de OFC debido a la detección temprana del hiperparatiroidismo. [51] Antes de esta invención, el diagnóstico del hiperparatiroidismo primario generalmente se prolongaba hasta la aparición de manifestaciones graves, como la OFC. [52]
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