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Síndrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano ( STC ) es un síndrome de compresión nerviosa asociado con los signos y síntomas recopilados de compresión del nervio mediano en el túnel carpiano en la muñeca . El síndrome del túnel carpiano es un síndrome idiopático , pero existen factores de riesgo ambientales y médicos asociados con la afección. [6] [1] El STC puede afectar ambas muñecas.

Otras afecciones pueden causar el síndrome del túnel carpiano, como la fractura de muñeca o la artritis reumatoide . Después de la fractura, la hinchazón, el sangrado y la deformidad comprimen el nervio mediano. En el caso de la artritis reumatoide, el revestimiento sinovial agrandado de los tendones provoca compresión.

Los síntomas principales son dolor en la mano, entumecimiento y hormigueo en el pulgar, el índice, el dedo medio y el lado del pulgar del dedo anular. [1]

Los síntomas suelen ser más molestos durante la noche. [2] Muchas personas duermen con las muñecas dobladas y los síntomas resultantes pueden hacer que se despierten. [7] Si no se trata y a lo largo de años o décadas, el síndrome del túnel carpiano causa pérdida de sensibilidad, debilidad y encogimiento ( atrofia ) de los músculos tenares en la base del pulgar.

Los factores relacionados con el trabajo, como la vibración, la extensión o flexión de la muñeca, la fuerza de la mano y la repetición son factores de riesgo del síndrome del túnel carpiano. Además de las causas relacionadas con el trabajo, existen muchos otros factores de riesgo conocidos del síndrome del túnel carpiano, como el sobrepeso, el sexo femenino, la diabetes mellitus, la artritis reumatoide y la enfermedad tiroidea, y la genética. [8] [9] [5] [3]

El diagnóstico se puede realizar con una alta probabilidad basándose en los síntomas y signos característicos. También se puede medir con pruebas electrodiagnósticas . [10]

Las personas que usan una férula para la muñeca se despiertan con menos frecuencia por la noche . La inyección de corticosteroides puede aliviar mejor o no que las inyecciones simuladas ( placebo ). [11] [12] [13] No hay evidencia de que la inyección de corticosteroides altere de manera sostenible la historia natural de la enfermedad, que parece ser una progresión gradual de la neuropatía. [11]

La cirugía para cortar el ligamento carpiano transverso es el único tratamiento conocido que modifica la enfermedad . [3]

Anatomía

Anatomía del túnel carpiano, que muestra el nervio mediano pasando a través del estrecho espacio que comparte con los tendones de los dedos.

El túnel carpiano es un compartimento anatómico ubicado en la base de la palma. Nueve tendones flexores y el nervio mediano pasan a través del túnel carpiano que está rodeado en tres lados por los huesos del carpo que forman un arco. El nervio mediano proporciona sensibilidad o sensación al pulgar, índice, dedo medio y la mitad del dedo anular. A nivel de la muñeca, el nervio mediano inerva los músculos de la base del pulgar que le permiten abducir, alejarse de los otros cuatro dedos, así como moverse fuera del plano de la palma. El túnel carpiano se encuentra en el tercio medio de la base de la palma, delimitado por la prominencia ósea del tubérculo del escafoides y el trapecio en la base del pulgar, y el gancho del ganchoso que se puede palpar a lo largo del eje del dedo anular. Desde la posición anatómica, el túnel carpiano está bordeado en la superficie anterior por el ligamento carpiano transverso, también conocido como retináculo flexor . El retináculo flexor es una banda fibrosa fuerte que se adhiere al pisiforme y al hamulus del ganchoso. El límite proximal es el pliegue cutáneo distal de la muñeca, y el límite distal se aproxima mediante una línea conocida como línea cardinal de Kaplan . [14] Esta línea utiliza puntos de referencia superficiales y se dibuja entre el vértice del pliegue cutáneo entre el pulgar y el índice hasta el gancho del ganchoso palpado. [15]

Fisiopatología

Sección transversal de la muñeca. El nervio mediano está coloreado de amarillo. El túnel carpiano está formado por los huesos y el ligamento carpiano transverso .

El túnel carpiano está formado por los huesos del carpo y el ligamento transverso del carpo. El nervio mediano pasa por este espacio junto con los tendones flexores . El aumento de la presión compartimental por cualquier motivo puede comprimir el nervio mediano. [16] Teóricamente, el aumento de la presión puede interferir con el flujo sanguíneo intraneural normal, lo que eventualmente causa una cascada de cambios fisiológicos en el propio nervio. [17] Existe una curva dosis-respuesta tal que períodos mayores y más prolongados de presión se asocian con una mayor disfunción nerviosa. [17] Los síntomas y signos del síndrome del túnel carpiano son la hipertrofia del tejido sinovial que rodea los tendones flexores, como ocurre con la artritis reumatoide. [16] [18]

La presión prolongada puede provocar una cascada de cambios fisiológicos en el tejido nervioso. En primer lugar, se rompe la barrera hematoencefálica (aumento de la permeabilidad del perineuro y de las células endoteliales de los vasos sanguíneos endoneurales ). [17] Si la presión continúa, los nervios iniciarán el proceso de desmielinización bajo el área de compresión . [17] Esto dará lugar a una conducción nerviosa anormal incluso cuando se alivia la presión, lo que conduce a síntomas sensoriales persistentes hasta que pueda producirse la remielinización . Si la compresión continúa y es lo suficientemente grave, los axones pueden resultar dañados y se producirá una degeneración walleriana . [19] En este punto puede haber debilidad y atrofia muscular , dependiendo de la extensión del daño axonal. [20]

La presión crítica por encima de la cual se ve comprometido el entorno microcirculatorio de un nervio depende de la presión arterial diastólica/sistólica . Una presión arterial más alta requerirá una mayor presión externa sobre el nervio para alterar su entorno microvascular. [21] La presión crítica necesaria para alterar el suministro de sangre a un nervio es aproximadamente 30 mmHg por debajo de la presión arterial diastólica o 45 mmHg por debajo de la presión arterial media . [21] Para los adultos normohipertensos (presión arterial normal), los valores promedio de la presión arterial sistólica son 116 mmHg y la presión arterial diastólica es 69 mmHg. [22] Usando estos datos, la persona promedio se volvería sintomática con aproximadamente 39 mmHg de presión en la muñeca (69 - 30 = 39 y 69 + (116 - 69)/3 - 45 ~ 40). Los pacientes con síndrome del túnel carpiano tienden a tener presiones elevadas en el túnel carpiano (12-31 mmHg) en comparación con los controles (2,5-13 mmHg). [23] [24] [25] Aplicar presión al túnel carpiano de sujetos normales en un laboratorio puede producir cambios neurofisiológicos leves a 30 mmHg con un bloqueo sensorial rápido y completo a 60 mmHg. [26] La presión del túnel carpiano puede verse afectada por el movimiento/posición de la muñeca, con flexión y extensión capaces de elevar la presión del túnel hasta 111 mmHg. [24] Muchas de las actividades asociadas con los síntomas del túnel carpiano, como conducir, sostener un teléfono, etc., implican flexionar la muñeca y es probable que se deba a un aumento de la presión del túnel carpiano durante estas actividades. [16]

La compresión nerviosa puede dar lugar a diversas etapas de lesión nerviosa. La mayoría de los pacientes con síndrome del túnel carpiano tienen una lesión nerviosa de grado I (clasificación de Sunderland), también llamada neuropraxia . [17] Esto se caracteriza por un bloqueo de la conducción, desmielinización segmentaria y axones intactos. Sin una mayor compresión, los nervios se remielinizarán y se recuperarán por completo. Los pacientes con síndrome del túnel carpiano grave pueden tener lesiones de grado II/III (clasificación de Sunderland) o axonotmesis , donde el axón se lesiona parcial o totalmente. [17] Con la lesión del axón habría debilidad o atrofia muscular, y sin una mayor compresión los nervios pueden recuperarse solo parcialmente.

Aunque hay evidencia de que la compresión crónica es una de las principales causas del síndrome del túnel carpiano, puede que no sea la única causa. Existen varias teorías alternativas, potencialmente especulativas, que describen formas alternativas de atrapamiento nervioso. [18] Una es la teoría de la cicatrización nerviosa (específicamente la adherencia entre el mesoneuro y el epineuro ) que impide que el nervio se deslice durante los movimientos de la muñeca/dedo, lo que causa lesiones por tracción repetitivas. [27] Otra es el síndrome de doble aplastamiento, donde la compresión puede interferir con el transporte axonal, y dos puntos separados de compresión (por ejemplo, cuello y muñeca), ninguno lo suficiente como para causar desmielinización local, pueden juntos perjudicar la función normal del nervio. [28]

Epidemiología

Se estima que el síndrome del túnel carpiano afecta a una de cada diez personas durante su vida y es el síndrome de compresión nerviosa más común . [5] Existe una variación notable en dichas estimaciones en función de cómo se defina el problema, en particular si se estudia a personas que presentan síntomas frente a neuropatía media medible, independientemente de si las personas buscan atención médica o no. La neuropatía idiopática representa aproximadamente el 90% de todos los síndromes de compresión nerviosa. [29] Los mejores datos sobre el STC provienen de estudios basados ​​en la población, que demuestran que no hay relación con el género y que aumenta la prevalencia (acumulación) con la edad.

Síntomas

El síntoma característico del síndrome del túnel carpiano es el entumecimiento, el hormigueo o la sensación de ardor en el pulgar, el índice, el dedo medio y la mitad radial del dedo anular. Estas zonas procesan la sensibilidad a través del nervio mediano. [30] El entumecimiento o el hormigueo suelen empeorar con el sueño. Las personas tienden a dormir con las muñecas flexionadas, lo que aumenta la presión sobre el nervio. Se pueden notar dolores y molestias en el antebrazo o incluso en la parte superior del brazo . [31] Los síntomas que no son característicos del síndrome del túnel carpiano incluyen dolor en las muñecas o las manos, pérdida de la fuerza de agarre, [32] pérdida leve del sueño, [33] y pérdida de la destreza manual. [34]

A medida que la neuropatía mediana empeora, hay pérdida de sensibilidad en el pulgar, índice, medio y lado pulgar del dedo anular. A medida que progresa la neuropatía, puede haber primero debilidad, luego atrofia de los músculos de la eminencia tenar (el flexor corto del pulgar , oponente del pulgar y abductor corto del pulgar ). La sensibilidad de la palma permanece normal porque la rama sensorial superficial del nervio mediano se ramifica proximalmente al ligamento colateral temporomandibular y viaja superficialmente a él. [35]

Los síntomas del nervio mediano pueden surgir de la compresión del nervio a nivel del desfiladero torácico o del área donde el nervio mediano pasa entre las dos cabezas del pronador redondo en el antebrazo, [36] aunque esto es objeto de debate.

Señales

El síndrome del túnel carpiano grave se asocia con una pérdida medible de la sensibilidad. La disminución de la sensibilidad umbral (la capacidad de distinguir diferentes cantidades de presión) se puede medir mediante la prueba de monofilamento de Semmes-Weinstein. [37] La ​​disminución de la sensibilidad discriminante se puede medir mediante la prueba de discriminación de dos puntos: la cantidad de milímetros que deben separarse dos puntos de contacto antes de poder distinguirlos. [38]

Una persona con síndrome del túnel carpiano idiopático no tendrá ninguna pérdida sensorial en la eminencia tenar (protuberancia de músculos en la palma de la mano y en la base del pulgar). Esto se debe a que la rama palmar del nervio mediano, que inerva esa zona de la palma, se separa del nervio mediano y pasa por encima del túnel carpiano. [39]

El síndrome del túnel carpiano grave también se asocia con debilidad y atrofia de los músculos de la base del pulgar. Es posible que se pierda la capacidad de abducir palmarmente el pulgar. El síndrome del túnel carpiano se puede detectar en el examen mediante una de varias maniobras para provocar parestesia (sensación de hormigueo o de "alfileres y agujas" en la distribución del nervio mediano). Estos llamados signos provocadores incluyen:

Se informan características de desempeño diagnóstico como sensibilidad y especificidad, pero son difíciles de interpretar debido a la falta de un estándar de referencia de consenso para el STC.

Causas

La mayoría de las presentaciones del síndrome del túnel carpiano no tienen una causa patológica conocida ( idiopática ).

La asociación de otros factores con el síndrome del túnel carpiano es motivo de notable debate. Es importante distinguir entre los factores que provocan síntomas y los factores que se asocian con la búsqueda de atención médica y los factores que empeoran la neuropatía.

Se cree que los factores genéticos son los determinantes más importantes de quién desarrolla el síndrome del túnel carpiano. En otras palabras, la estructura de la muñeca de una persona parece programada al nacer para desarrollar el síndrome del túnel carpiano más adelante en la vida. Un estudio de asociación del genoma completo ( GWAS ) del síndrome del túnel carpiano identificó 50 loci genómicos significativamente asociados con la enfermedad, incluidos varios loci que previamente se sabía que estaban asociados con la altura humana. [43]

Otros factores que contribuyen al síndrome del túnel carpiano son la diabetes, el alcoholismo, la deficiencia o toxicidad de vitaminas, así como la exposición a toxinas. Condiciones como estas no necesariamente aumentan la presión intersticial del túnel carpiano. [44] Un estudio de casos y controles observó que las personas clasificadas como obesas ( IMC >29) tienen 2,5 veces más probabilidades que las personas delgadas (IMC <20) de ser diagnosticadas con STC. [45] No está claro si esta asociación se debe a una alteración de la fisiopatología, una variación en los síntomas o una variación en la búsqueda de atención médica. [46]

Fisiopatología discreta y síndrome del túnel carpiano

La neuropatía hereditaria con susceptibilidad a parálisis por presión es una afección genética que parece aumentar la probabilidad de desarrollar el síndrome del túnel carpiano. Las mutaciones heterocigotas en el gen SH3TC2 , asociado con Charcot-Marie-Tooth , pueden conferir susceptibilidad a la neuropatía , incluido el síndrome del túnel carpiano. [47]

La asociación entre tumores benignos comunes como lipomas , ganglios y malformaciones vasculares debe manejarse con cuidado. Dichos tumores son muy comunes y es más probable que causen presión sobre el nervio mediano. [48] De manera similar, se está investigando el grado en que la polineuropatía asociada a la amiloidosis por transtiretina y el síndrome del túnel carpiano están asociados. La liberación previa del túnel carpiano a menudo se observa en personas que luego presentan miocardiopatía asociada a amiloide por transtiretina . [49] Se considera que el síndrome del túnel carpiano bilateral podría ser una razón para considerar la amiloidosis, cuyo diagnóstico oportuno podría mejorar la salud cardíaca. [50] La amiloidosis es rara, incluso entre personas con síndrome del túnel carpiano (incidencia del 0,55 % dentro de los 10 años posteriores a la liberación del túnel carpiano). [51] En ausencia de otros factores asociados con una probabilidad notable de amiloidosis, no está claro que la biopsia en el momento de la liberación del túnel carpiano tenga un equilibrio adecuado entre los posibles daños y los posibles beneficios. [51]

Otras fisiopatologías específicas que pueden causar STC por presión incluyen:

Otras consideraciones

CTS y actividad

Los factores relacionados con el trabajo que aumentan el riesgo de STC incluyen vibración ( odds ratio de 5,4 ), fuerza manual (4,2) y repetición (2,3). [55] La exposición a la extensión o flexión de la muñeca en el trabajo aumenta el riesgo de STC al doble. [55] La evidencia actual es insuficiente para demostrar que el uso del teclado y la computadora causa STC a partir de 2014. [ 55] [ necesita actualización ] A partir de 2008 , no se había completado un estudio definitivo sobre la relación entre el STC y el uso de la computadora. [56] [ necesita actualización ]

El debate internacional sobre la relación entre el síndrome del túnel carpiano y el uso repetitivo de las manos (en particular, en el trabajo) sigue en curso. La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) ha adoptado normas y reglamentos sobre los denominados "trastornos traumáticos acumulativos" basados ​​en preocupaciones sobre el daño potencial por la exposición a tareas repetitivas, fuerza, postura y vibración . [57] [58]

Una revisión de los datos científicos disponibles realizada por el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) indicó que las tareas laborales que implican actos manuales altamente repetitivos o posturas específicas de la muñeca se asociaron con síntomas de STC, pero no hubo una distinción clara entre parestesia (apropiada) y dolor (inapropiado) y no se estableció la causalidad. La distinción con los dolores de brazo relacionados con el trabajo que no son síndrome del túnel carpiano no estaba clara. Se propone que el uso repetitivo del brazo puede afectar la biomecánica de la extremidad superior o causar daño a los tejidos. Se propone que se debe considerar la evaluación postural y espinal junto con las evaluaciones ergonómicas, con base en la observación de que se ha encontrado que abordar estos factores mejora la comodidad en algunos estudios, aunque faltan datos experimentales y los beneficios percibidos pueden no ser específicos de esas intervenciones. [59] [60] Una encuesta de 2010 realizada por NIOSH mostró que dos tercios de los 5  millones de túnel carpiano diagnosticados en los EE. UU. ese año estaban relacionados con el trabajo. [61] Las mujeres tienen más probabilidades de ser diagnosticadas con síndrome del túnel carpiano relacionado con el trabajo que los hombres. [62] Muchos, si no la mayoría, de los pacientes descritos en series publicadas de liberación del túnel carpiano son mayores y a menudo no trabajan. [63]

La presión normal del túnel carpiano se ha definido como un rango de 2 a 10 mm (0,079 a 0,394 pulgadas). [64] La flexión de la muñeca aumenta la presión ocho veces y la extensión la aumenta diez veces. [65] Se especula que la flexión y extensión repetidas en la muñeca pueden causar engrosamiento del tejido sinovial que recubre los tendones dentro del túnel carpiano. [66]

Condiciones asociadas

Diversos factores del paciente pueden provocar el síndrome del túnel carpiano, entre ellos la herencia, el tamaño del túnel carpiano, enfermedades locales y sistémicas asociadas y determinados hábitos. [67] Las causas no traumáticas suelen producirse a lo largo de un período de tiempo y no son desencadenadas por un acontecimiento determinado. Muchos de estos factores son manifestaciones del envejecimiento fisiológico. [68]

Diagnóstico

No existe un estándar de referencia de consenso para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Una combinación de síntomas característicos (cómo se siente) y signos (lo que el médico encuentra en el examen) se asocian con una alta probabilidad de STC sin pruebas electrofisiológicas .

Las pruebas electrodiagnósticas , incluida la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa, pueden medir y verificar objetivamente la neuropatía media. [69]

La ecografía permite obtener imágenes y medir el diámetro transversal del nervio mediano, que tiene cierta correlación con el síndrome del túnel carpiano. El papel de la ecografía en el diagnóstico (al igual que en las pruebas electrodiagnósticas) es un tema de debate. La ecografía electroquirúrgica no puede descartar por completo el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano debido a su falta de sensibilidad. [ cita requerida ]

El papel de las pruebas electrodiagnósticas confirmatorias es objeto de debate. [5] El objetivo de las pruebas electrodiagnósticas es comparar la velocidad de conducción en el nervio mediano con la conducción en otros nervios que irrigan la mano. Cuando el nervio mediano está comprimido, conducirá más lentamente de lo normal y más lentamente que otros nervios. La compresión nerviosa produce daño a la vaina de mielina y se manifiesta como latencias retardadas y velocidades de conducción más lentas. [67] El electrodiagnóstico se basa en demostrar una conducción alterada del nervio mediano a través del túnel carpiano en el contexto de una conducción normal en otras partes.

A menudo se afirma que los estudios electrodiagnósticos normales no excluyen el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. La razón de esto es que se debe alcanzar un umbral de neuropatía antes de que los resultados del estudio se vuelvan anormales y también que los valores del umbral de anormalidad varían. [70] Otros sostienen que la neuropatía mediana idiopática en el túnel carpiano con pruebas electrodiagnósticas normales representaría una neuropatía muy, muy leve que se trataría mejor como un nervio mediano normal. Aún más importante, los síntomas notables con una enfermedad leve están fuertemente asociados con pensamientos inútiles y síntomas de preocupación y desesperación. El STC notable debe recordar a los médicos que siempre deben considerar a la persona en su totalidad, incluida su mentalidad y circunstancias, en las estrategias para ayudar a las personas a recuperar y mantener la salud. [71]

Un informe conjunto publicado por la Asociación Estadounidense de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica (AANEM), la Academia Estadounidense de Medicina Física y Rehabilitación (AAPM&R) y la Academia Estadounidense de Neurología define los parámetros, estándares y pautas de práctica para los estudios EDX del STC basados ​​en una extensa revisión crítica de la literatura. Esta revisión conjunta concluyó que los estudios de conducción del nervio mediano y sensorial son válidos y reproducibles en un entorno de laboratorio clínico y que se puede realizar un diagnóstico clínico del STC con una sensibilidad superior al 85 % y una especificidad superior al 95 %. Dado el papel clave de las pruebas electrodiagnósticas en el diagnóstico del STC, la AANEM ha emitido pautas de práctica basadas en evidencia, tanto para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano como para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano.

Imágenes

No está claro el papel de la resonancia magnética o la ecografía en el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. [72] [73] [74] No se recomienda su uso rutinario. [3] La resonancia magnética morfológica tiene una alta sensibilidad pero una baja especificidad para el síndrome del túnel carpiano. Una alta intensidad de señal puede sugerir acumulación de transporte axonal, degeneración de la vaina de mielina o edema. [64] Sin embargo, las técnicas de resonancia magnética cuantitativa más recientes que derivan biomarcadores repetibles, confiables y objetivos de los nervios y el músculo esquelético pueden ser útiles, incluida la resonancia magnética ponderada por difusión (típicamente tensor de difusión) que tiene valores normales y aberraciones demostrables en el síndrome del túnel carpiano. [75]

Diagnóstico diferencial

La radiculopatía cervical también puede causar parestesia (sensibilidad anormal) en las manos y las muñecas. [5] La distribución suele seguir la raíz nerviosa y la parestesia puede ser provocada por el movimiento del cuello. [5] La electromiografía y las imágenes de la columna cervical pueden ayudar a diferenciar la radiculopatía cervical del síndrome del túnel carpiano si el diagnóstico no está claro. [5] El síndrome del túnel carpiano a veces se aplica como una etiqueta a cualquier persona que tenga dolor, entumecimiento, hinchazón o ardor en el lado radial de las manos o las muñecas. Cuando el dolor es el síntoma principal, es poco probable que el síndrome del túnel carpiano sea la fuente de los síntomas. [10]

Cuando los síntomas y signos apuntan a atrofia y debilidad muscular más que entumecimiento, considere trastornos neurodegenerativos como la esclerosis lateral amiotrófica o la enfermedad de Charcot-Marie Tooth . [76] [77] [78]

Prevención

Hay pocos o ningún dato que respalde el concepto de que el ajuste de la actividad previene el síndrome del túnel carpiano. [79] La evidencia sobre el apoyo para las muñecas es controvertida. [80] También hay poca investigación que respalde que la ergonomía esté relacionada con el síndrome del túnel carpiano. [81]

Dado que los factores biológicos como la predisposición genética y las características antropométricas están más fuertemente asociados con el síndrome del túnel carpiano que los factores ocupacionales/ambientales como el uso de las manos, el STC podría no prevenirse con modificaciones de la actividad. [79]

Algunos afirman que las modificaciones en el lugar de trabajo, como cambiar de un teclado de computadora QWERTY a un teclado Dvorak , son útiles, pero los metanálisis de los estudios disponibles indican que la evidencia que los respalda es limitada. [82] [83]

Tratamiento

Existen más de 50 tipos de tratamientos para el síndrome del túnel carpiano con distintos niveles de evidencia y recomendación en las guías de atención médica, y la evidencia más sólida respalda la cirugía, los esteroides, las férulas para posicionar la muñeca y las intervenciones de fisioterapia u terapia ocupacional. [84] Al seleccionar el tratamiento, es importante considerar la gravedad y la cronicidad de la fisiopatología del síndrome del túnel carpiano y distinguir los tratamientos que pueden alterar la historia natural de la fisiopatología (tratamientos modificadores de la enfermedad) y los tratamientos que solo alivian los síntomas (tratamientos paliativos). La evidencia más sólida a favor del tratamiento modificador de la enfermedad en casos crónicos o graves de síndrome del túnel carpiano es la cirugía del túnel carpiano para cambiar la forma del túnel carpiano. [85] [86]

La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos recomienda proceder de manera conservadora con un ciclo de terapias no quirúrgicas probadas antes de considerar la cirugía de liberación. [87] Se debe intentar un tratamiento diferente si el tratamiento actual no resuelve los síntomas en un plazo de 2 a 7 semanas. La cirugía temprana con liberación del túnel carpiano está indicada cuando hay evidencia de denervación del nervio mediano o una persona elige proceder directamente al tratamiento quirúrgico. [87] Las recomendaciones pueden diferir cuando el síndrome del túnel carpiano se encuentra en asociación con las siguientes afecciones: diabetes mellitus , radiculopatía cervical coexistente , hipotiroidismo , polineuropatía , embarazo , artritis reumatoide y síndrome del túnel carpiano en el lugar de trabajo. [87] El STC relacionado con otra fisiopatología se aborda tratando esa patología. Por ejemplo, medicamentos modificadores de la enfermedad para la artritis reumatoide o cirugía para el síndrome del túnel carpiano agudo traumático. [88] [89] [90]

No hay evidencia suficiente para recomendar gabapentina , antiinflamatorios no esteroides (AINE), yoga , acupuntura , terapia con láser de baja intensidad , terapia magnética, vitamina B6 u otros suplementos. [91] [84]

Inmovilización con férula

Una férula rígida puede mantener la muñeca recta.
Un tipo diferente de férula rígida utilizada en el síndrome del túnel carpiano

Las muñequeras ( férulas ) alivian los síntomas al mantener la muñeca recta, lo que evita el aumento de presión en el túnel carpiano asociado con la flexión o extensión de la muñeca. Se utilizan principalmente para ayudar a las personas a dormir. [92]

Muchos profesionales de la salud sugieren que, para obtener los mejores resultados, se deben usar aparatos ortopédicos durante la noche. Cuando sea posible, se pueden usar durante la actividad que genera principalmente tensión en las muñecas. [93] [94] Por lo general, no se debe usar el aparato ortopédico durante el día, ya que la actividad de la muñeca es necesaria para evitar que la muñeca se ponga rígida y para prevenir el debilitamiento de los músculos. [95]

Corticosteroides

Las inyecciones de corticosteroides pueden proporcionar un alivio temporal de los síntomas, aunque no son claramente mejores que el placebo. [96] Se cree que esta forma de tratamiento reduce el malestar en las personas con STC debido a su capacidad para disminuir la hinchazón del nervio mediano. [5] El uso de ultrasonidos mientras se realiza la inyección es más caro, pero conduce a una resolución más rápida de los síntomas del STC. [5] Las inyecciones se realizan con anestesia local. [97] [98] Sin embargo, este tratamiento no es apropiado para períodos prolongados. En general, las inyecciones locales de esteroides solo se utilizan hasta que se puedan utilizar opciones de tratamiento más definitivas. Las inyecciones de corticosteroides no parecen retrasar la progresión de la enfermedad. [5]

Cirugía

Operación del síndrome del túnel carpiano

La liberación del ligamento carpiano transverso se realiza en la cirugía del túnel carpiano . El objetivo de cortar el ligamento carpiano transverso es aliviar la presión sobre el nervio mediano, y este es un tipo de cirugía de descompresión nerviosa . Se recomienda cuando hay entumecimiento estático (constante, no solo intermitente), debilidad muscular o atrofia, y cuando la ferulización nocturna u otras intervenciones paliativas ya no alivian los síntomas intermitentes. [99] La cirugía puede realizarse con anestesia local [100] [101] [102] o regional [103] con [104] o sin [101] sedación, o bajo anestesia general. [102] [103] En general, los casos más leves se pueden controlar durante meses o años, pero los casos graves son implacables sintomáticamente y es probable que resulten en tratamiento quirúrgico. [105]

Terapia física y ocupacional

Existen muchas técnicas diferentes que se utilizan en la terapia manual para pacientes con síndrome del túnel carpiano. Algunos ejemplos son las movilizaciones manuales e instrumentales de tejidos blandos, la terapia de masajes, las movilizaciones o manipulaciones óseas y las técnicas neurodinámicas, centradas en el sistema esquelético o los tejidos blandos. [106]

Un ensayo controlado aleatorio publicado en 2017 buscó examinar la eficacia de las técnicas de terapia manual para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano. El estudio incluyó un total de 140 personas diagnosticadas con síndrome del túnel carpiano y los pacientes se dividieron en dos grupos. Un grupo recibió un tratamiento que consistió en terapia manual. En casos de anclaje epineural en la extremidad superior, la terapia manual puede reducir esta disfunción y puede tener un impacto positivo en el deslizamiento nervioso de los nervios que viajan a través del túnel carpiano mientras se mueve el codo, los dedos o la muñeca. [107] La ​​terapia manual incluyó la incorporación de técnicas neurodinámicas específicas, masaje funcional y movilizaciones del hueso del carpo. Otro grupo solo recibió tratamiento a través de modalidades electrofísicas. La duración del estudio fue de 20 sesiones de fisioterapia para ambos grupos. Los resultados de este estudio mostraron que el grupo tratado a través de técnicas manuales y movilizaciones produjo una reducción del 290% en el dolor general en comparación con los informes de dolor antes de realizar el estudio. La función total mejoró en un 47%. Por el contrario, el grupo tratado con modalidades electrofísicas informó una reducción del 47% en el dolor general con un aumento del 9% en la función. [108]

Se ha sugerido que el autoestiramiento del ligamento miofascial es una técnica eficaz, aunque un metanálisis afirmó que este tipo de terapia no muestra una mejora significativa de los síntomas o la función. [109] Los ejercicios de deslizamiento de tendones y nervios parecen ser útiles en el síndrome del túnel carpiano. [110]

Medicina alternativa

Una revisión Cochrane de 2018 sobre la acupuntura y las intervenciones relacionadas para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano concluyó que "la acupuntura y la acupuntura láser pueden tener poco o ningún efecto a corto plazo sobre los síntomas del síndrome del túnel carpiano (STC) en comparación con el placebo o la acupuntura simulada". También se señaló que todos los estudios tenían un riesgo general de sesgo poco claro o alto y que toda la evidencia era de calidad baja o muy baja. [111]

Pronóstico

Cicatrices de la cirugía de liberación del túnel carpiano. Se utilizaron dos técnicas diferentes. La cicatriz izquierda tiene 6 semanas y la derecha, 2 semanas.

La historia natural del síndrome del túnel carpiano no tratado parece ser el empeoramiento gradual de la neuropatía. Es difícil demostrar que esto siempre sea así, pero la evidencia que lo respalda es contundente.

La atrofia de los músculos tenares, la debilidad de la abducción palmar y la pérdida de sensibilidad (entumecimiento constante en lugar de parestesia intermitente) son signos de neuropatía avanzada. La neuropatía avanzada suele ser permanente. El nervio intentará recuperarse después de la cirugía durante más de 2 años, pero la recuperación puede ser incompleta. [112]

La parestesia puede aumentar después de la liberación del síndrome del túnel carpiano avanzado y las personas pueden sentirse peor que antes de la cirugía durante muchos meses.

La recuperación problemática parece estar relacionada con síntomas de ansiedad o depresión y pensamientos inútiles sobre los síntomas (como pensamientos catastróficos o de peor caso), así como con neuropatía avanzada con neuropatía potencialmente permanente. [113]

La recurrencia del síndrome del túnel carpiano después de una cirugía exitosa es poco frecuente. [114] [115] Se recomienda tener precaución al considerar una cirugía adicional para las personas insatisfechas con el resultado de la liberación del túnel carpiano, ya que la recurrencia percibida puede deberse con mayor frecuencia a una renovada conciencia de los síntomas persistentes en lugar de un empeoramiento de la patología. [116]

Historia

El síndrome del túnel carpiano se describió por primera vez hace mucho tiempo, [ ¿cuándo? ] pero hasta hace relativamente poco tiempo se diagnosticaba con poca frecuencia. [ ¿cuándo? ] A menudo se diagnosticaba acroparestesia a las personas. [117] Los médicos solían atribuirlo a una "mala circulación" y no investigar más sobre el tema. [118]

En 1854, Sir James Paget describió la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano en dos pacientes después de un traumatismo. [119] [120] El primero se debió a una lesión en la que una cuerda se había enrollado alrededor de la muñeca de un hombre. El segundo estaba relacionado con una fractura radial distal. Para el primer caso, Paget realizó una amputación de la mano. Para el segundo caso, Paget recomendó una férula para la muñeca.

Los primeros en notar la asociación entre la patología del ligamento carpiano y la compresión del nervio mediano parecen haber sido Pierre Marie y Charles Foix en 1913. [121] Describieron los resultados de una autopsia de un hombre de 80 años con síndrome del túnel carpiano bilateral. Sugirieron que la división del ligamento carpiano sería curativa en tales casos. Putman había descrito previamente una serie de 37 pacientes y sugirió un origen vasomotor. [122] La asociación entre la atrofia del músculo tenar y la compresión se observó en 1914. [123] El nombre "síndrome del túnel carpiano" parece haber sido acuñado por Moersch en 1938. [124]

El médico George S. Phalen de la Clínica Cleveland llamó la atención sobre la patología de la compresión como causa del síndrome del túnel carpiano después de trabajar con un grupo de pacientes en los años 1950 y 1960. [125] [126]

Tratamiento

En 1933, Sir James Learmonth describió un método de descompresión del nervio de la muñeca. [127] Este procedimiento parece haber sido iniciado por los cirujanos canadienses Herbert Galloway y Andrew MacKinnon en 1924 en Winnipeg, pero no fue publicado. [128] La liberación endoscópica se describió en 1988. [129]

Véase también

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