El síndrome de Lennox-Gastaut ( LGS ) es un síndrome de epilepsia complejo, raro y grave que se inicia en la infancia . Se caracteriza por tipos de convulsiones múltiples y concurrentes que incluyen convulsiones tónicas, disfunción cognitiva y ondas puntiagudas lentas en el electroencefalograma (EEG), que son muy anormales. [1] Por lo general, se presenta en niños de 3 a 5 años y la mayor parte del tiempo persiste hasta la edad adulta con ligeros cambios en el fenotipo electroclínico. [2] [3] Se ha asociado con lesiones perinatales, infecciones congénitas, malformaciones cerebrales, tumores cerebrales, trastornos genéticos como la esclerosis tuberosa y numerosas mutaciones genéticas . A veces se observa LGS después del síndrome de espasmo epiléptico infantil (anteriormente llamado síndrome de West ). El pronóstico del LGS se caracteriza por una mortalidad del 5 % en la infancia y convulsiones persistentes hasta la edad adulta (al menos el 90 % de los adultos con LGS todavía tienen convulsiones). [4]
LGS recibió su nombre de los neurólogos William G. Lennox (Boston, EE. UU.) y Henri Gastaut (Marsella, Francia), [5] quienes describieron la afección de forma independiente. El Día Internacional de Concientización sobre LGS es el 1 de noviembre. [6]
Los síntomas varían y progresan con la edad y se caracterizan por una tríada de convulsiones que incluyen convulsiones tónicas, disfunción cognitiva y hallazgos de EEG. Es posible que la tríada no surja por completo hasta 1 o 2 años después del primer episodio convulsivo. [1]
La edad máxima de aparición de las convulsiones es en el primer año de vida y las convulsiones evolucionan a LGS normalmente entre los 3 y 5 años de edad. [7] Los síntomas principales son las convulsiones que son frecuentes, que ocurren a diario y son difíciles de tratar con medicamentos anticonvulsivos . Se ha informado que aproximadamente el 30% de los pacientes con síndrome de espasmo epiléptico infantil (anteriormente llamado síndrome de West ) progresan con LGS. [8] [9]
Las convulsiones tónicas son las más comunes y están presentes en casi todas las personas con LGS. [10] [11] Ocurren con mayor frecuencia durante el sueño no REM (90% del tiempo). Inicialmente duran un minuto o menos y se activan con el sueño. La presentación puede ser sutil. [12] Se presentan a menudo como una apertura tónica del párpado con algunos cambios en la respiración junto con dilatación pupilar , incontinencia urinaria , aumento de la frecuencia cardíaca y enrojecimiento. [ cita necesaria ]
El estado epiléptico no convulsivo ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes con LGS. Las convulsiones pueden provocar caídas repentinas que a menudo provocan lesiones. Estos "ataques de caída" suelen ser la primera manifestación del LGS. Los ataques se caracterizan por una sacudida mioclónica única y generalizada que precede a la contracción tónica de los músculos axiales . [ cita necesaria ]
Los hallazgos que sugieren firmemente LGS incluyen picos-ondas lentos y anormales (< 3 hercios [Hz]) en el EEG despierto . Los complejos suelen consistir en un pico (duración <70 milisegundos) o una onda aguda (70 a 200 milisegundos), seguida primero por una depresión profunda positiva y luego una onda negativa (350 a 400 milisegundos). No todas las olas van precedidas de un pico. Las ráfagas aumentan y disminuyen sin un inicio ni una compensación claros. Pueden ocurrir ondas puntiagudas lentas durante las convulsiones o entre convulsiones, o pueden ocurrir en ausencia de cambios clínicos observables. Esto ayuda a distinguir el LGS del patrón de descargas extendidas de ondas puntiagudas de 3 Hz. [ cita necesaria ]
La fisiopatología de la enfermedad de LGS es mayormente desconocida, pero alguna evidencia implica que la hiperexcitabilidad cortical ocurre en períodos críticos del desarrollo del cerebro. [ cita necesaria ]
Se sabe mucho sobre las causas de las convulsiones en las primeras etapas de la vida y todas las personas con LGS la padecen como consecuencia de una etiología de convulsiones. Hay dos tipos de etiologías del LGS: idiopática y secundaria. Se desconoce la causa del subtipo idiopático. La causa del subtipo secundario ocurre cuando una patología subyacente identificable es responsable y se puede ver esta patología en una resonancia magnética. El tipo más común de LGS (70 a 78%) es el secundario. [13] Estos pacientes tienden a tener un peor pronóstico que aquellos con LGS idiopático. [14] Hasta en un tercio de los casos no se puede encontrar ninguna causa para las convulsiones. [14]
Las convulsiones que luego evolucionan a LGS suelen ocurrir como consecuencia de un daño cerebral. El daño cerebral puede ocurrir por lesiones perinatales, encefalitis , meningitis , tumores y malformaciones cerebrales. [1]
Otras causas identificadas de convulsiones en las primeras etapas de la vida incluyen trastornos genéticos como la esclerosis tuberosa y la deficiencia hereditaria de metilentetrahidrofolato reductasa . Algunos de estos casos que alguna vez se pensó que eran de causa desconocida pueden tener una etiología definitiva mediante pruebas genéticas modernas . [14]
Los avances en la secuenciación del genoma y del exoma están revelando que algunos individuos diagnosticados con síndrome de Lennox-Gastaut tienen mutaciones de novo en una variedad de genes, incluidos CHD2 , GABRB3 , ALG13 y SCN2A . [15] [16] El consorcio del estudio Epi4K (2013) observó mutaciones de novo en al menos el 15 % de una cohorte de estudio de 165 pacientes con LGS y espasmos infantiles mediante la secuenciación del exoma completo. [17] Un estudio de 2013 encontró una alta frecuencia de variaciones raras del número de copias (CNV) en pacientes adultos con LGS o epilepsia similar a LGS. [18]
Se han asociado mutaciones en el gen IQSEC2 con este síndrome. [19] Este gen está ubicado en el brazo corto del cromosoma X (Xp11.22). [ cita necesaria ]
Si bien sabemos mucho sobre las causas de las convulsiones en las primeras etapas de la vida, no sabemos por qué las convulsiones de algunos niños evolucionan hacia LGS.
El diagnóstico de LGS debe sospecharse en niños menores de 8 años con convulsiones de múltiples tipos que no pueden tratarse con medicamentos anticonvulsivos . Debido al alto riesgo de daño cerebral irreversible en las primeras etapas del síndrome (particularmente en bebés y niños pequeños), el diagnóstico temprano es esencial. Nadie nace con LGS, evoluciona con el tiempo, por lo que pueden pasar de 1 a 2 años después de la primera convulsión inicial para que surjan todos los criterios para el diagnóstico, por lo que se debe considerar el LGS si hay signos y síntomas sugestivos sin la presencia de una tríada completa. [ cita necesaria ]
Para confirmar el diagnóstico, se realizan un EEG y una resonancia magnética (IRM) despierto y dormido. La resonancia magnética se utiliza para detectar lesiones cerebrales focales. [ cita necesaria ]
El diagnóstico de LGS también debe considerarse en adultos que tienen convulsiones intratables de inicio en la niñez y discapacidad intelectual.
Se deben descartar ciertos diagnósticos antes de diagnosticar LGS. Estos diagnósticos son: [ cita necesaria ]
El LGS se distingue más fácilmente del síndrome de Doose por el tipo de convulsión una vez que el síndrome ha progresado. El síndrome de Doose tiene más convulsiones mioclónicas y el LGS tiene más convulsiones tónicas . Los síndromes de Doose tienen menos probabilidades de tener discapacidades cognitivas. [ cita necesaria ]
El síndrome pseudo-Lennox-Gastaut se puede distinguir del LGS porque el pseudo-LGS tiene diferentes patrones de puntas y ondas en el EEG. [ cita necesaria ]
Existen varias opciones de tratamiento, incluidos medicamentos, cirugía y dieta.
En la mayoría de los pacientes con LGS, el tratamiento no pone fin a la recurrencia de las convulsiones.
Los objetivos del tratamiento son reducir la frecuencia y gravedad de las convulsiones en la mayor medida posible. No hay estudios que utilicen un solo medicamento. La lamotrigina y la rufinamida utilizadas como complementos son muy eficaces para reducir las convulsiones generales, pero no las detienen. [20]
Los tratamientos para el LGS han evolucionado a lo largo de los años. Se ha demostrado que varios tratamientos tienen cierto grado de eficacia. En 1997-1999, se descubrió que la lamotrigina era eficaz y fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos y Health Canada. [21] [22] [23] En 1999, los ensayos con topiramato demostraron que el topiramato disminuyó la aparición de convulsiones en más de un 50%. [24] [25]
El felbamato es el tratamiento de último recurso en caso de que todo lo demás falle, [26] y se descubrió que es superior al placebo para controlar las convulsiones parciales y las convulsiones atónicas resistentes al tratamiento . [27] [28] Sin embargo, se sabe que causa anemia aplásica y toxicidad hepática. [29]
Son los siguientes: [ cita necesaria ]
En el pasado, los pacientes con LGS no eran elegibles para la cirugía, ya que la comunidad médica pensaba que en todos los casos afectaba a todo el cerebro como una epilepsia generalizada . Desde 2010, esta suposición ha sido cuestionada. [32] Dos estudios sobre series de pacientes con LGS sometidos a cirugía curativa en Corea [33] y China, [34] mostraron muy buenos resultados, hasta la ausencia de convulsiones en el 80% de estos pacientes menores de 5 años y en el 40% mayores de 5 años. viejo. Como todas las cirugías curativas de la epilepsia, las convulsiones pueden reaparecer en los años posteriores a la cirugía, pero la cirugía permite que el niño tenga un mejor desarrollo cerebral durante el período libre de convulsiones. [ cita necesaria ]
Existen varios procedimientos que han demostrado eficacia: [ cita necesaria ]
Una dieta cetogénica es una dieta que provoca cetosis , un estado en el que hay una mayor cantidad de cetonas en el cuerpo. Adoptar y mantener una dieta rígida puede resultar difícil para algunas familias. La dieta cetogénica a corto plazo podría estar asociada con disminuciones no significativas en la frecuencia de las convulsiones informadas por los padres en niños con LGS. [35] Un estudio de serie de casos mostró una reducción del 50% en las convulsiones reportada en casi la mitad de los niños con LGS después de 1 año de dieta cetogénica. Sin embargo, la solidez del estudio se ve cuestionada porque representa informes en lugar de análisis científicos de los resultados clínicos, como en un ensayo controlado aleatorio . [36]
La tasa de mortalidad oscila entre el 3 y el 7% en un período de seguimiento medio de 8,5 a 9,7 años. La muerte suele estar relacionada con accidentes. [37]
El LGS se observa en aproximadamente el 4% de los niños con epilepsia y es más común en hombres que en mujeres. [13] El inicio habitual es entre los tres y cinco años de edad. [7] Los niños no pueden tener problemas neurológicos previo diagnóstico, ni tener otras formas de epilepsia. El síndrome de West se diagnostica en el 20% de los pacientes antes de que evolucione a LGS aproximadamente a los 2 años. [14]
Según un estudio retrospectivo comunitario realizado en 1997 en el área metropolitana de Helsinki y la provincia de Uusimaa , la incidencia anual de Lennox-Gastaut fue de 2 en 100.000 (0,002%) entre 1975 y 1985. [38]
Se estimó que el 0,026% de todos los niños en el área metropolitana de Atlanta, Georgia, tenían LGS en 1997, que se definió como "la aparición de múltiples tipos de convulsiones antes de los 11 años, con al menos un tipo de convulsión que resulta en caídas y un EEG que demuestra complejos pico-onda lentos (<2,5 Hz)". El estudio concluyó que el LGS representa el 4% de las epilepsias infantiles. [13]
La vigabatrina fue encontrada por Feucht et al. ser un complemento eficaz en pacientes cuyas convulsiones no fueron controladas satisfactoriamente con valproato. De 20 niños, sólo 1 experimentó un efecto secundario grave ( discinesia ). [39]
La zonisamida se mostró prometedora en una revisión de ensayos controlados y no controlados realizados en Japón. [40] Sin embargo, en una encuesta médica realizada en diciembre de 2004, sólo el 28% de los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut y West mejoraron con la zonisamida. [41]
Soticlestat es un anticonvulsivo en investigación que fue bien tolerado y redujo la frecuencia de las convulsiones en un estudio clínico de fase 2 para el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut [42] [43] [44] y comenzó los ensayos de fase 3 en 2022. [44]
La Fundación del Síndrome de Lennox-Gastaut (LGS), con sede en San Diego, California , se dedica a mejorar las vidas de las personas afectadas por el LGS mediante el avance de la investigación, la concientización, la educación y el apoyo familiar. El lema de la organización es: "Los desafíos son difíciles. Nosotros también". [45]