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Liquen plano

El liquen plano ( LP ) es una enfermedad inflamatoria y autoinmune crónica que afecta la piel, las uñas, el cabello y las membranas mucosas. [1] [2] No es un liquen real , pero recibe su nombre por su apariencia. [3] Se caracteriza por pápulas y placas violáceas poligonales, de superficie plana, con escamas blancas finas, reticuladas y superpuestas (estrías de Wickham ), que comúnmente afectan la parte dorsal de las manos, las muñecas y los antebrazos en flexión, el tronco, la parte anterior de las piernas y la mucosa oral. [4] El tono puede ser marrón grisáceo en personas con piel más oscura. [5] Aunque existe una amplia gama clínica de manifestaciones de LP, la piel y la cavidad bucal siguen siendo los principales sitios de afectación. [6] La causa se desconoce, pero se cree que es el resultado de un proceso autoinmune con un desencadenante inicial desconocido. No existe cura, pero se han utilizado muchos medicamentos y procedimientos diferentes en un esfuerzo por controlar los síntomas.

El término reacción liquenoide ( erupción liquenoide o lesión liquenoide ) se refiere a una lesión de apariencia histopatológica y clínica similar o idéntica al liquen plano (es decir, un área que se asemeja al liquen plano, tanto a simple vista como bajo un microscopio ). [7] [8] A veces, los materiales dentales o ciertos medicamentos pueden causar reacciones liquenoides. [7] También pueden ocurrir en asociación con la enfermedad de injerto contra huésped . [7] [9] : 258 

Clasificación

Las lesiones de liquen plano se denominan así debido a su apariencia "similar a un liquen " [3] y pueden clasificarse según el sitio que involucran o por su morfología.

Sitio

El liquen plano puede clasificarse como que afecta las superficies mucosas o cutáneas .

Patrón

Las lesiones del liquen plano pueden presentarse de muchas formas diferentes:

Síndromes de superposición

Ocasionalmente, se sabe que el liquen plano se presenta con otras afecciones. Por ejemplo:

Signos y síntomas

Liquen plano que afecta el labio inferior.

Aunque el liquen plano puede presentarse con una variedad de lesiones, la presentación más común es como un área bien definida de pápulas planas, de color púrpura, con picazón y con líneas blancas como encaje intercaladas (estrías de Wickham). Esta descripción se conoce como las "6 P" características del liquen plano: plano (de superficie plana), violeta, poligonal, pruriginoso, pápulas y placas. [10] Es probable que esta erupción, después de retroceder, deje un área de hiperpigmentación que se desvanece lentamente. Dicho esto, también pueden ocurrir una variedad de otras lesiones. [3]

Piel

Liquen plano cutáneo en la espinilla.
Formación de pterigión en las uñas causada por liquen plano.

Las variantes del liquen plano cutáneo se distinguen según la apariencia de las lesiones y/o su distribución. [22] Las lesiones pueden afectar:

Otras variantes pueden incluir:

Membranas mucosas

Liquen plano en los labios y el borde lateral de la lengua.

El liquen plano que afecta las superficies mucosas puede tener una lesión o ser multifocal. [34] Ejemplos de liquen plano que afecta las superficies mucosas incluyen: [34]

Boca

Estrías blancas clásicas de liquen plano no erosivo en la mucosa bucal izquierda (mejilla izquierda)

El liquen plano oral (también denominado liquen plano de la mucosa oral ), es una forma de liquen plano de la mucosa, donde el liquen plano afecta la mucosa oral , el revestimiento de la boca. [39] Esto puede ocurrir en combinación con otras variantes del liquen plano. Se reconocen seis formas clínicas de liquen plano oral (OLP): [40]

Estos tipos suelen coexistir en el mismo individuo. El liquen plano oral (OLP) tiende a presentarse bilateralmente como lesiones en su mayoría blancas en la parte interna de la mejilla , [41] aunque cualquier sitio de la mucosa de la boca puede estar afectado. Otros sitios, en orden decreciente de frecuencia, pueden incluir la lengua, los labios, las encías, el suelo de la boca y, muy raramente, el paladar. [41]

Generalmente, el liquen plano oral no suele causar ninguna molestia o dolor, aunque algunas personas pueden experimentar dolor al comer o beber alimentos o bebidas ácidas o picantes. [42] Cuando surgen síntomas, se asocian más comúnmente con los subtipos atrófico y ulcerativo. Estos síntomas pueden incluir desde una sensación de ardor hasta un dolor intenso. [41] También pueden experimentar sangrado de las mucosas en respuesta a un traumatismo leve, como el cepillado de dientes. Además, el fenómeno de Koebner (el desarrollo de nuevas lesiones en los sitios de traumatismo) no solo está presente en el liquen plano cutáneo (CLP), sino que también puede ocurrir en el contexto del OLP.

Se ha informado hiperpigmentación posinflamatoria residual en asociación con OLP, que se manifiesta como una pigmentación de color marrón a negro en la mucosa oral y es más probable que ocurra en personas de piel oscura. [43]

La LPO puede ocurrir como una manifestación única de la enfermedad o junto con otras manifestaciones clínicas de la LP, incluida la LP cutánea, la LP genital, la LP ungueal y el liquen planopilar (LP del cuero cabelludo). [43]

Causas

La LP cutánea es una afección autolimitada. Por lo general, se resuelve dentro de 6 a 12 meses. La LP oral es una afección inflamatoria crónica no infecciosa que afecta la mucosa oral y puede ir acompañada de lesiones cutáneas. Se desconoce la etiología de la LP oral. [ cita necesaria ]

No está claro si los mecanismos que causan la LP oral aislada son diferentes de los que causan la LP oral con LP cutánea. Se ha propuesto un mecanismo mediado por el sistema inmunológico en el que las células T activadas, especialmente las células T CD8+ , atacan a los queratinocitos basales como antígenos extraños. [44] La regulación positiva de la molécula de adhesión intercelular 1 ( ICAM-1 ) y las citoquinas asociadas con la respuesta inmune T-helper 1 también pueden desempeñar un papel importante en la patogénesis del liquen plano. [ cita necesaria ]

Se cree que el estrés desempeña un papel en la patogénesis de la LP oral. Los pacientes con ansiedad y depresión se reportan con mayor frecuencia con LP oral en comparación con individuos sanos normales. [45] [46] Algunos estudios han indicado que los eventos estresantes pueden inducir lesiones de LP en personas por lo demás sanas. Sin embargo, no se ha demostrado una relación causa-efecto entre el estrés y la aparición de LP oral. [ cita necesaria ]

La respuesta autoinmune a los autoantígenos epiteliales sigue siendo una posibilidad. Un único estudio de LP cutánea informó evidencia que respalda la autoinmunidad mediante la expansión de células T in vitro aisladas de las lesiones cutáneas de dos pacientes, seguido de pruebas de la capacidad de estas células T para destruir queratinocitos autólogos (citotoxicidad).

A lo largo de los años se han propuesto varios desencadenantes potenciales de la LP oral, principalmente

  1. Reacción de hipersensibilidad
    • El material de restauración (p. ej., amalgama [47] y composite) o los fármacos pueden provocar una reacción de hipersensibilidad y conducir a una LP oral.
    • La LP oral generalmente se resuelve al eliminar el desencadenante, al igual que las características de la LP oral.
  2. Infección viral

Patogénesis

La LP oral se considera una reacción tisular inflamatoria crónica mediada por células T que resulta en una reacción citotóxica contra las células basales epiteliales. [48] ​​El infiltrado inflamatorio en la LP oral está compuesto principalmente por células T CD8+. A continuación se describe una vía potencial para la citotoxicidad mediada por células T CD8+ en la LP oral: [48]

Los antígenos presentados en las moléculas del MHC 1 activan las células T CD8+ en los queratinocitos o mediante encuentros con células T auxiliares CD4+ activadas o citocinas producidas por células T auxiliares CD4+ activadas [ cita necesaria ]

Las células T CD8+ activadas inducen la apoptosis de los queratinocitos a través de diversos mecanismos, como la secreción del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, la secreción de granzima B o las interacciones del ligando Fas-Fas. Las quimiocinas son producidas por células T CD8+ activadas que atraen células inflamatorias adicionales, promoviendo así una inflamación continua.

Otros mecanismos que se han propuesto incluyen:

La LP oral también puede ser causada por un factor genético que influye en la función inmune. Un estudio independiente realizado en China [52] encontró una asociación entre un polimorfismo en el gen TNF-alfa y el riesgo de LP oral en un subconjunto de pacientes. Un estudio italiano encontró un aumento significativo en un polimorfismo genético del primer intrón del promotor del interferón (IFN)-gamma en pacientes con LP oral en comparación con los controles. [52]

Diagnóstico

Piel

Es necesario conocer la historia del paciente y la presentación clínica para diagnosticar el liquen plano. Los pacientes con sospecha de liquen plano cutáneo deben ser evaluados clínicamente mediante entrevistas y exámenes físicos. Se debe interrogar a los pacientes sobre su historial de medicación, cualquier antecedente de prurito o dolor genital y antecedente de disfagia u odinofagia . Es necesario incluir el examen de toda la superficie cutánea, incluido el cuero cabelludo, la cavidad bucal y los genitales externos. Las estrías de Wickham a menudo se pueden observar durante el examen microscópico de lesiones cutáneas del liquen plano. [53] [54]

Para confirmar el diagnóstico de liquen plano cutáneo, se puede realizar una biopsia de piel . Una biopsia por punción de suficiente profundidad hasta la dermis media suele ser importante. No siempre son necesarios estudios de inmunofluorescencia . La inmunofluorescencia directa (DIF) puede ser útil en pacientes con lesiones ampollosas para diferenciar la afección de una enfermedad vesiculoampollar autoinmune . [55]

Boca

El diagnóstico de liquen plano oral (LP) se confirma mediante la revisión de la historia del paciente, el examen físico y los hallazgos histológicos. [ cita necesaria ]

La evaluación clínica debe incluir una historia del paciente que evalúe lo siguiente:

Se debe realizar un examen completo que incluya la evaluación de las superficies mucosas y cutáneas, incluidas la vulva, la vagina, el pene, el cuero cabelludo y las uñas. Un examen minucioso puede conducir a la detección de manifestaciones extraorales de LP que brinden apoyo adicional para el diagnóstico o la identificación de hallazgos clínicos que sugieran otro diagnóstico.

Las biopsias de tejido de la LP oral ayudan a confirmar el diagnóstico y son particularmente valiosas para la LP eritematosa y erosiva, que comparten características con muchos otros trastornos de la mucosa, incluida la malignidad oral. Las biopsias para confirmar la PL oral son menos esenciales en pacientes que presentan PL reticular clásica, particularmente en pacientes en quienes ya se ha confirmado el diagnóstico de PL mediante biopsia de una manifestación extraoral de este trastorno. [56] [57]

Diagnóstico diferencial

Piel

  1. Erupción farmacológica liquenoide
    • Las manifestaciones cutáneas se asemejan al liquen plano idiopático.
  2. Enfermedad crónica de injerto contra huésped
    • La historia del trasplante previo de células hematopoyéticas es útil para el diagnóstico.
  3. Soriasis
  4. Dermatitis atópica
  5. Lupus eritematoso cutáneo
  6. Lupus eritematoso discoide [53]

Boca

Reacción a fármacos liquenoides orales

Las erupciones farmacológicas liquenoides pueden ser causadas por una variedad de medicamentos sistémicos y comparten características clínicas con la LP oral. Los hallazgos histológicos de un infiltrado mixto profundo con linfocitos , células plasmáticas y neutrófilos (con o sin eosinófilos) e inflamación perivascular favorecen este diagnóstico.

Reacción de contacto liquenoide oral (mucositis alérgica de contacto)

Las reacciones de contacto de liquenoides orales pueden ser causadas por una variedad de sustancias. Las características clínicas e histológicas de las reacciones de contacto liquenoides orales son similares a las de la LP oral. Las pruebas epicutáneas y el reconocimiento de la proximidad de una sustancia nociva a la erupción pueden ayudar con el diagnóstico. [37]

Enfermedades ampollosas autoinmunes

El penfigoide de las membranas mucosas y otras enfermedades ampollosas autoinmunitarias pueden presentarse con erosiones orales y gingivitis descamativa similar a la que se observa en la LP erosiva. Las biopsias para examen histológico de rutina y la inmunofluorescencia directa son útiles para distinguir estos trastornos de la LP oral.

Enfermedad de injerto contra huésped (EICH)

En la EICH pueden aparecer placas reticuladas o erosiones que se asemejan a la LP oral. Los hallazgos histológicos de estos trastornos también son similares. La historia del paciente es útil para diferenciar la EICH crónica de la LP oral. [58] La afectación oral en la EICH aguda está menos caracterizada que la EICH crónica, pero se ha asociado con lesiones orales eritematosas, erosivas, ulcerativas o liquenoides.

leucoplasia
leucoplasia

La leucoplasia es una manifestación de hiperplasia epitelial escamosa que puede ser precursora del carcinoma oral de células escamosas. Suelen aparecer manchas o placas blancas en la mucosa oral. Para descartar malignidad, está indicada una biopsia de leucoplasia. [59]

Carcinoma oral de células escamosas

El carcinoma oral de células escamosas (CCE) puede presentarse como placas eritematosas o blancas, úlceras o masas exofíticas. El mayor riesgo de CCE oral puede ocurrir en pacientes con LP oral eritematosa o erosiva. [60] [61] [62] Está indicada una biopsia.

leucoedema

El leucoedema es un hallazgo benigno común en la cavidad bucal que se presenta como placas de color blanco grisáceo, algo translúcidas, en la mucosa. La mucosa bucal es el sitio más común de afectación. Los síntomas están ausentes y no es necesario ningún tratamiento. [63] [64]

Candidiasis orofaríngea

La candidiasis orofaríngea (también conocida como aftas) es una infección común que tiene predilección por los bebés, los adultos mayores con dentaduras postizas, las personas inmunodeprimidas y las personas que utilizan terapia con corticosteroides intraorales . Los pacientes presentan placas blancas o parches eritematosos en la mucosa bucal, el paladar, la lengua o la orofaringe que pueden confundirse con LP reticular. [sesenta y cinco]

histopatología

Histopatología del liquen plano.

Los hallazgos histológicos de la LP oral pueden ofrecer un fuerte apoyo al diagnóstico, pero no son patognomónicos. Se requiere correlación clínica. Los hallazgos histológicos comunes de la LP oral incluyen: [47]

No obstante, la interpretación de las características histopatológicas de la LP oral se ha asociado históricamente con altas variabilidades intraobservador e interobservador. [66]

Tratamiento

No existe cura para el liquen plano, [41] por lo que el tratamiento del liquen plano cutáneo y oral se realiza para el alivio sintomático o por motivos estéticos. [3] [41] [67] Cuando se busca tratamiento médico, el tratamiento de primera línea generalmente incluye corticosteroides tópicos o sistémicos , [3] y la eliminación de cualquier desencadenante. [68] Sin tratamiento, la mayoría de las lesiones se resolverán espontáneamente en un plazo de 6 a 9 meses para las lesiones cutáneas, [3] y más tiempo para las lesiones mucosas. [69]

Piel

Se han informado muchos tratamientos diferentes para el liquen plano cutáneo; sin embargo, existe una falta general de evidencia de eficacia para cualquier tratamiento. [17] [70] [71] Los tratamientos tienden a ser prolongados, parcialmente efectivos y decepcionantes. [17] El pilar de las lesiones cutáneas localizadas son los esteroides tópicos. Los tratamientos adicionales incluyen retinoides , como acitretina o sulfasalazina . La fototerapia UVB de banda estrecha o la terapia PUVA sistémica son modalidades de tratamiento conocidas para la enfermedad generalizada. [44]

Boca

Asegurar que la afección es benigna, eliminar los factores precipitantes y mejorar la higiene bucal se consideran tratamientos iniciales para el OLP sintomático, y se informa que estas medidas son útiles. [41] El tratamiento generalmente incluye corticosteroides tópicos (como betametasona , clobetasol , dexametasona y triamcinolona ) y analgésicos , o si estos son ineficaces y la afección es grave, se pueden usar corticosteroides sistémicos. A veces se utilizan inhibidores de la calcineurina (como pimecrolimus , tacrolimus o ciclosporina ). [41] Si bien los esteroides tópicos son ampliamente aceptados como tratamiento de primera línea para el liquen plano mucoso, solo existe evidencia débil que respalde su efectividad para el liquen plano oral erosivo. [72]

Pronóstico

Las lesiones cutáneas del liquen plano suelen resolverse en un plazo de seis meses a un año. Sin embargo, algunas variantes, como la variante hipertrófica, pueden persistir durante años si no se tratan o no se controlan. [2]

Se ha descubierto que el liquen plano cutáneo no conlleva riesgo de cáncer de piel . [73] A diferencia de la LP cutánea, que es autolimitada, las lesiones del liquen plano en la boca pueden persistir durante muchos años, [67] y tienden a ser difíciles de tratar, siendo comunes las recaídas. [38] [2]

Aunque esta afección se describió por primera vez hace casi un siglo, se ha informado que se ha exagerado el riesgo de cáncer oral asociado. [74] En general, se encuentra que los pacientes con liquen plano oral eritematoso o erosivo tienen un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas oral en comparación con los pacientes diagnosticados con otras variantes. [75]

Debido a la posibilidad de que la LP oral pueda aumentar el riesgo de cáncer oral , se recomienda a los pacientes con liquen plano oral que eviten actividades que se sabe que aumentan el riesgo de cáncer oral, como fumar y consumir alcohol. [75] [73]

Los pacientes con liquen plano oral deben ser objeto de seguimiento al menos cada 6 a 12 meses, para evaluar la actividad de la enfermedad, cambios en los síntomas o incluso detectar signos tempranos de malignidad . [75]

Epidemiología

La prevalencia general estimada del liquen plano en la población mundial está en el rango del 0,2% al 5%. [10] [76] [77] [ 78] [79] [80]

Generalmente ocurre con mayor frecuencia en mujeres, en una proporción de 3:2, y la mayoría de los casos se diagnostican entre los 30 y 60 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. [10] [81] [46]

El liquen plano puede ocurrir en pacientes como diversas manifestaciones cutáneas solo o en combinación con liquen plano mucoso o liquen plano de las uñas. Un estudio muestra que la frecuencia de afectación de la mucosa de los pacientes con liquen plano es del 30 al 70%. [dieciséis]

El liquen plano oral es relativamente común, [38] Es una de las enfermedades de las mucosas más comunes. La prevalencia en la población general es de aproximadamente 1,27 a 2,0 %, [41] [67] y ocurre con mayor frecuencia en personas de mediana edad. [41] El liquen plano oral en niños es poco común. Se informó que alrededor del 50% de las mujeres con liquen plano oral tenían liquen plano vulvar no diagnosticado. [10]

Algunos estudios sugieren que el liquen plano cutáneo se encuentra más comúnmente en hombres, mientras que las lesiones de liquen plano oral se encuentran más comúnmente en mujeres. [82] [83] [84 ] [85] [86] [87]

Historia

El liquen plano fue descrito por primera vez en 1869 por Erasmus Wilson como un trastorno inflamatorio de etiología desconocida. Inicialmente, Weyl describió las marcas superficiales características o estrías en 1885. En 1895, Wickham explicó con más detalle las características de la lesión, ahora conocida como estrías de Wickham. Más adelante, Darier explicó la presencia de tales marcas características correlacionándolas con un aumento del espesor de la capa de células granulares. Guogerot y Burnier describieron la coexistencia de lesiones del liquen plano oral, cervical y estomacal en 1937. Pelisse y sus colegas introdujeron en el año 1982 una variante similar del liquen plano mucoso al síndrome vulvovaginal-gingival con lesiones erosivas que involucran la mucosa oral y vulvovaginal. [2 ]

Se cree que el origen de la palabra proviene de la palabra griega Leichen, que significa musgo de árbol, y también de la palabra latina planus, que significa superficie plana y uniforme.

Investigación

Apremilast está siendo investigado como posible tratamiento. [88]

Notas explicatorias

  1. ^ El liquen plano cutáneo que afecta las extremidades también se conoce como "liquen plano actinicus", "liquen niditus actínico", "liquen plano atrophicus annularis", "liquen plano subtropicus", "liquen plano tropicus", "melanodermatitis liquenoide" y "hora de verano". erupción liquenoide actínica"

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