El dolor en el cáncer puede surgir de un tumor que comprime o infiltra partes del cuerpo cercanas; de tratamientos y procedimientos de diagnóstico; o de cambios en la piel, los nervios y otros causados por un desequilibrio hormonal o una respuesta inmunitaria. La mayoría del dolor crónico (de larga duración) es causado por la enfermedad y la mayoría del dolor agudo (de corta duración) es causado por el tratamiento o los procedimientos de diagnóstico. Sin embargo, la radioterapia , la cirugía y la quimioterapia pueden producir afecciones dolorosas que persisten mucho después de que el tratamiento haya terminado.
La presencia de dolor depende principalmente de la localización del cáncer y del estadio de la enfermedad. [1] En un momento dado, aproximadamente la mitad de todas las personas diagnosticadas con cáncer maligno experimentan dolor, y dos tercios de las personas con cáncer avanzado experimentan dolor de tal intensidad que afecta negativamente su sueño, estado de ánimo, relaciones sociales y actividades de la vida diaria. [1] [2] [3]
Con un tratamiento adecuado, el dolor oncológico puede eliminarse o controlarse bien en el 80% al 90% de los casos, pero casi el 50% de los pacientes oncológicos en el mundo desarrollado reciben una atención que no es la óptima. En todo el mundo, casi el 80% de las personas con cáncer reciben poca o ninguna medicación para el dolor. [4] También se informa que el dolor oncológico en niños y en personas con discapacidad intelectual recibe un tratamiento insuficiente. [5]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras entidades han publicado directrices para el uso de medicamentos en el tratamiento del dolor oncológico . [6] [7] Los profesionales sanitarios tienen la obligación ética de garantizar que, siempre que sea posible, el paciente o su tutor estén bien informados sobre los riesgos y beneficios asociados a sus opciones de tratamiento del dolor . En ocasiones, un tratamiento adecuado del dolor puede acortar ligeramente la vida de una persona moribunda. [8]
El dolor se clasifica como agudo (a corto plazo) o crónico (a largo plazo). [9] El dolor crónico puede ser continuo con aumentos bruscos ocasionales de intensidad (brotes) o intermitente: períodos de indoloro intercalados con períodos de dolor. A pesar de que el dolor se controla bien con medicamentos de acción prolongada u otro tratamiento, ocasionalmente pueden sentirse brotes; esto se llama dolor irruptivo y se trata con analgésicos de acción rápida. [10]
La mayoría de las personas con dolor crónico presentan dificultades de memoria y atención. Las pruebas psicológicas objetivas han encontrado problemas de memoria, atención, capacidad verbal, flexibilidad mental y velocidad de pensamiento. [11] El dolor también se asocia con un aumento de la depresión , la ansiedad, el miedo y la ira. [12] El dolor persistente reduce la función y la calidad de vida en general, y es desmoralizante y debilitante para la persona que experimenta el dolor y para quienes la cuidan. [10]
La intensidad del dolor es distinta de su carácter desagradable. Por ejemplo, es posible mediante psicocirugía y algunos tratamientos farmacológicos, o mediante sugestión (como en la hipnosis y el placebo ), reducir o eliminar el carácter desagradable del dolor sin afectar a su intensidad. [13]
A veces, el dolor que se origina en una parte del cuerpo se siente como si viniera de otra parte del cuerpo. Esto se llama dolor referido .
El dolor en el cáncer puede ser producido por estimulación mecánica (p. ej., pellizcos) o química (p. ej., inflamación) de terminaciones nerviosas especializadas en señalización del dolor que se encuentran en la mayor parte del cuerpo (llamado dolor nociceptivo ), o puede ser causado por nervios enfermos, dañados o comprimidos, en cuyo caso se llama dolor neuropático . El dolor neuropático suele ir acompañado de otras sensaciones, como hormigueo . [14]
La propia descripción del paciente es la mejor medida del dolor; por lo general, se le pedirá que calcule la intensidad en una escala de 0 a 10 (siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el peor dolor que haya sentido jamás). [10] Sin embargo, algunos pacientes pueden ser incapaces de dar una respuesta verbal sobre su dolor. En estos casos, hay que confiar en indicadores fisiológicos como las expresiones faciales, los movimientos corporales y las vocalizaciones como los gemidos. [15]
Alrededor del 75 por ciento del dolor por cáncer es causado por la enfermedad misma; la mayor parte del resto es causado por procedimientos de diagnóstico y tratamiento. [16]
Los tumores causan dolor al aplastar o infiltrar el tejido, desencadenar una infección o inflamación o liberar sustancias químicas que hacen que estímulos normalmente no dolorosos resulten dolorosos.
La invasión del hueso por cáncer es la causa más frecuente de dolor por cáncer. Generalmente se siente como dolor a la palpación, con dolor de fondo constante y casos de exacerbación espontánea o relacionada con el movimiento, y se describe con frecuencia como grave. [17] [18] Las fracturas costales son comunes en los cánceres de mama, próstata y otros cánceres con metástasis costales. [19]
El sistema vascular (sanguíneo) puede verse afectado por tumores sólidos. Entre el 15 y el 25 por ciento de las trombosis venosas profundas son causadas por cáncer (a menudo por un tumor que comprime una vena), y puede ser el primer indicio de que hay cáncer. Provoca hinchazón y dolor en las piernas, especialmente en la pantorrilla, y (raramente) en los brazos. [19] La vena cava superior (una vena grande que lleva sangre circulante desoxigenada al corazón) puede verse comprimida por un tumor, lo que causa el síndrome de la vena cava superior , que puede causar dolor en la pared torácica, entre otros síntomas. [19] [20]
Cuando los tumores comprimen, invaden o inflaman partes del sistema nervioso (como el cerebro, la médula espinal , los nervios , los ganglios o los plexos ), pueden causar dolor y otros síntomas. [17] [21] Aunque el tejido cerebral no contiene sensores de dolor, los tumores cerebrales pueden causar dolor al presionar los vasos sanguíneos o la membrana que encapsula el cerebro (las meninges ), o indirectamente al causar una acumulación de líquido ( edema ) que puede comprimir el tejido sensible al dolor. [22]
El dolor causado por el cáncer de órganos , como el estómago o el hígado ( dolor visceral ), es difuso y difícil de localizar, y a menudo se refiere a sitios más distantes, generalmente superficiales. [18] La invasión de tejido blando por un tumor puede causar dolor por estimulación inflamatoria o mecánica de los sensores del dolor, o destrucción de estructuras móviles como ligamentos, tendones y músculos esqueléticos. [23]
El dolor producido por el cáncer en la pelvis varía según el tejido afectado. Puede aparecer en el lugar del cáncer, pero con frecuencia se irradia de forma difusa a la parte superior del muslo y puede afectar la zona lumbar, los genitales externos o el perineo . [17]
Algunos procedimientos de diagnóstico, como la punción lumbar (ver dolor de cabeza pospunción dural ), la venopunción , la paracentesis y la toracocentesis pueden ser dolorosos. [24]
Los tratamientos contra el cáncer potencialmente dolorosos incluyen:
Los cambios químicos asociados con la infección de un tumor o de su tejido circundante pueden causar un dolor que aumenta rápidamente, pero a veces se pasa por alto la infección como posible causa. Un estudio [25] descubrió que la infección era la causa del dolor en el cuatro por ciento de casi 300 personas con cáncer que fueron derivadas para recibir alivio del dolor. Otro informe describió a siete personas con cáncer cuyo dolor, que antes estaba bien controlado, aumentó significativamente en el transcurso de varios días. El tratamiento con antibióticos produjo alivio del dolor en todos ellos en tres días. [17] [26]
El tratamiento del dolor por cáncer tiene como objetivo aliviar el dolor con efectos adversos mínimos, permitiendo a la persona una buena calidad de vida y un buen nivel de funcionamiento y una muerte relativamente indolora. [27] Aunque entre el 80 y el 90 por ciento del dolor por cáncer se puede eliminar o controlar bien, casi la mitad de todas las personas con dolor por cáncer en el mundo desarrollado y más del 80 por ciento de las personas con cáncer en todo el mundo reciben una atención que no es óptima. [28]
El cáncer cambia con el tiempo y el manejo del dolor debe reflejar esto. A medida que la enfermedad progresa, pueden ser necesarios varios tipos de tratamiento diferentes. Los médicos que tratan el dolor deben explicar claramente al paciente la causa del dolor y las distintas posibilidades de tratamiento, y deben considerar, además de la terapia farmacológica, la modificación directa de la enfermedad subyacente, elevando el umbral del dolor, interrumpiendo, destruyendo o estimulando las vías del dolor y sugiriendo modificaciones del estilo de vida. [27] El alivio del sufrimiento psicológico, social y espiritual es un elemento clave en el manejo eficaz del dolor. [6]
Una persona cuyo dolor no pueda controlarse bien debe ser derivada a un especialista o clínica de cuidados paliativos o de manejo del dolor. [10]
Para intentar un tratamiento psicológico para el dolor oncológico, el personal médico puede tratar de comprender ciertas vulnerabilidades que podrían predisponer a ciertos pacientes a trastornos mentales exacerbados por su diagnóstico y los dolores físicos a menudo asociados con él. La investigación oncológica ha encontrado una interacción significativa entre las vulnerabilidades psicológicas y el dolor físico por cáncer en pacientes oncológicos posoperatorios, lo que implica que estos dos factores son de manera única, y al mismo tiempo, una parte potencial de la experiencia del dolor por cáncer. Las vulnerabilidades psicológicas como la ansiedad o la depresión presentes en los pacientes antes de las operaciones oncológicas se correlacionan con niveles más altos de dolor después de dichas operaciones en varios estudios de investigación, sin embargo, otros encuentran que estos diagnósticos a veces solo surgen después de estas condiciones de tratamiento. [29] [30] El uso de antidepresivos antes del diagnóstico de cáncer también se asocia con un mayor dolor crónico después de la operación. [30]
También se ha demostrado que ciertas características sociodemográficas afectan de manera desproporcionada a los tipos de personas que tienen más probabilidades de experimentar problemas de salud mental debido a diagnósticos de cáncer. Los investigadores de psicooncología encuentran repetidamente que entre el 35 y el 40 % de las personas con cáncer tienen algún tipo de trastorno mental que podría diagnosticarse clínicamente, [29] lo que sugiere que los problemas de salud mental a menudo coinciden con los diagnósticos de cáncer de tal manera que el dolor psicológico en sí mismo puede considerarse un dolor de cáncer. Es bien sabido que la depresión y la ansiedad están significativamente correlacionadas con los diagnósticos de cáncer, que son trastornos de salud mental que experimentan de manera desproporcionada las pacientes de cáncer y las personas que viven en áreas rurales. [29] Muchas mujeres con cáncer de mama que se someten a procedimientos quirúrgicos experimentan dolor de mama crónico que puede durar más de años, lo que contribuye no solo a la experiencia del dolor físico sino también a una disminución de la salud mental y la calidad de vida. [31]
La forma en que una persona responde al dolor afecta la intensidad del dolor (moderadamente), el grado de discapacidad que experimenta y el impacto del dolor en su calidad de vida . Las estrategias que emplean las personas para lidiar con el dolor del cáncer incluyen solicitar la ayuda de otros; persistir en las tareas a pesar del dolor; distraerse; repensar las ideas desadaptativas; y rezar o realizar un ritual. [32]
Algunas personas que sufren dolor tienden a centrarse en el significado amenazante del dolor y a exagerarlo, y estiman que su propia capacidad para afrontarlo es deficiente. Esta tendencia se denomina "catastrofismo". [33] Los pocos estudios realizados hasta el momento sobre el catastrofismo en el dolor por cáncer han sugerido que está asociado con niveles más altos de dolor y angustia psicológica. Las personas con dolor por cáncer que aceptan que el dolor persistirá y, sin embargo, son capaces de llevar una vida significativa fueron menos susceptibles al catastrofismo y la depresión en un estudio. En dos estudios se encontró que las personas con dolor por cáncer que tienen metas claras y la motivación y los medios para alcanzar esas metas, experimentaban niveles mucho más bajos de dolor, fatiga y depresión. [32]
Las personas con cáncer que tienen confianza en su comprensión de su enfermedad y su tratamiento, y en su capacidad para (a) controlar sus síntomas, (b) colaborar con éxito con sus cuidadores informales y (c) comunicarse eficazmente con los proveedores de atención médica experimentan mejores resultados en el tratamiento del dolor. Por lo tanto, los médicos deben tomar medidas para alentar y facilitar una comunicación eficaz, y deben considerar la intervención psicosocial . [32] La resiliencia entre los pacientes con cáncer se puede promover mediante el apoyo psicológico y el suministro de información relacionada con la enfermedad a través de la educación del paciente. La información relacionada con la enfermedad mejora las habilidades de autogestión y el apoyo emocional. [34]
Las intervenciones psicosociales afectan la cantidad de dolor experimentado y el grado en que interfiere con la vida diaria; [3] y el Instituto Americano de Medicina [35] y la Sociedad Americana del Dolor [36] apoyan la inclusión de atención psicosocial experta y controlada de calidad como parte del manejo del dolor por cáncer. Las intervenciones psicosociales incluyen educación (que aborda, entre otras cosas, el uso correcto de medicamentos analgésicos y la comunicación efectiva con los médicos) y capacitación en habilidades de afrontamiento (cambio de pensamientos, emociones y comportamientos mediante capacitación en habilidades como resolución de problemas, relajación, distracción y reestructuración cognitiva ). [3] La educación puede ser más útil para las personas con cáncer en etapa I y sus cuidadores, y la capacitación en habilidades de afrontamiento puede ser más útil en las etapas II y III. [32]
La adaptación de una persona al cáncer depende vitalmente del apoyo de su familia y otros cuidadores informales, pero el dolor puede perturbar seriamente dichas relaciones interpersonales, por lo que las personas con cáncer y los terapeutas deben considerar la posibilidad de involucrar a la familia y otros cuidadores informales en intervenciones terapéuticas psicosociales expertas y de calidad controlada. [32]
Las directrices de la OMS [6] recomiendan la administración oral inmediata de medicamentos cuando aparece dolor, comenzando, si la persona no tiene dolor intenso, con medicamentos no opioides como paracetamol , dipirona , antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la COX-2 . [6] Luego, si no se logra un alivio completo del dolor o la progresión de la enfermedad requiere un tratamiento más agresivo, se agregan opioides suaves como codeína , dextropropoxifeno , dihidrocodeína o tramadol al régimen no opioide existente. Si esto es o se vuelve insuficiente, los opioides suaves se reemplazan por opioides más fuertes como la morfina, mientras se continúa la terapia no opioide, aumentando la dosis de opioides hasta que la persona no tenga dolor o se haya logrado el máximo alivio posible sin efectos secundarios intolerables. Si la presentación inicial es dolor oncológico intenso, se debe omitir este proceso escalonado y se debe comenzar inmediatamente con un opioide fuerte en combinación con un analgésico no opioide. [27] Sin embargo, una revisión Cochrane de 2017 encontró que no hay evidencia de alta calidad para apoyar o refutar el uso de antiinflamatorios no esteroides ( AINE ) solos o en combinación con opioides para los tres pasos de la escalera de dolor por cáncer de tres pasos de la OMS y que hay evidencia de muy baja calidad de que algunas personas con dolor moderado o severo por cáncer pueden obtener niveles sustanciales de beneficio en una o dos semanas. [37]
Algunos autores cuestionan la validez del segundo paso (opioides suaves) y, señalando su mayor toxicidad y baja eficacia, argumentan que los opiáceos suaves podrían ser reemplazados por pequeñas dosis de opiáceos fuertes (con la posible excepción del tramadol debido a su eficacia demostrada en el dolor por cáncer, su especificidad para el dolor neuropático y sus bajas propiedades sedantes y potencial reducido para la depresión respiratoria en comparación con los opiáceos convencionales). [27]
Más de la mitad de las personas con cáncer avanzado y dolor necesitarán opioides fuertes, y estos en combinación con analgésicos no opioides pueden producir una analgesia aceptable en el 70-90 por ciento de los casos. La morfina es eficaz para aliviar el dolor del cáncer, [38] aunque la oxicodona muestra una tolerabilidad y un efecto analgésico superiores, aunque el costo puede limitar su valor en ciertos sistemas de atención médica. [39] Los efectos secundarios de náuseas y estreñimiento rara vez son lo suficientemente graves como para justificar la interrupción del tratamiento. [38] La sedación y el deterioro cognitivo suelen ocurrir con la dosis inicial o un aumento significativo de la dosis de un opioide fuerte, pero mejoran después de una semana o dos de dosis constante. El tratamiento antiemético y laxante debe iniciarse simultáneamente con opioides fuertes, para contrarrestar las náuseas y el estreñimiento habituales. Las náuseas normalmente se resuelven después de dos o tres semanas de tratamiento, pero será necesario mantener agresivamente los laxantes. [27] La buprenorfina es otro opioide con alguna evidencia de su eficacia, pero solo evidencia de baja calidad comparándolo con otros opioides. [40]
Los analgésicos no deben tomarse "a demanda", sino "según el tiempo" (cada 3-6 horas), y cada dosis debe administrarse antes de que desaparezca el efecto de la dosis anterior, en dosis lo suficientemente altas como para garantizar un alivio continuo del dolor. A las personas que toman morfina de liberación lenta también se les debe proporcionar morfina de liberación inmediata ("de rescate") para usarla según sea necesario, para los picos de dolor ( dolor irruptivo ) que no se suprimen con la medicación habitual. [27]
La analgesia oral es la vía de administración más barata y sencilla. Se deben considerar otras vías de administración, como la sublingual , tópica, transdérmica, parenteral , rectal o raquídea, si la necesidad es urgente o en caso de vómitos, problemas de deglución, obstrucción del tracto gastrointestinal, mala absorción o coma. [27] La evidencia actual sobre la eficacia de los parches transdérmicos de fentanilo para controlar el dolor crónico por cáncer es débil, pero pueden reducir las quejas de estreñimiento en comparación con la morfina oral. [41]
Las enfermedades hepáticas y renales pueden afectar la actividad biológica de los analgésicos. Cuando se trata con opioides orales a personas con función hepática o renal disminuida, se las debe controlar por si es necesario reducir la dosis, extender los intervalos de dosificación o cambiar a otros opioides u otros modos de administración. [27] El beneficio de los fármacos antiinflamatorios no esteroides debe sopesarse frente a sus riesgos gastrointestinales, cardiovasculares y renales. [16]
No todo el dolor cede completamente a los analgésicos clásicos, y los fármacos que tradicionalmente no se consideran analgésicos pero que reducen el dolor en algunos casos, como los esteroides o los bifosfonatos , pueden emplearse simultáneamente con los analgésicos en cualquier etapa. Los antidepresivos tricíclicos , los antiarrítmicos de clase I o los anticonvulsivos son los fármacos de elección para el dolor neuropático. Estos adyuvantes son una parte común de los cuidados paliativos y son utilizados por hasta el 90 por ciento de las personas con cáncer cuando se acercan a la muerte. Muchos adyuvantes conllevan un riesgo significativo de complicaciones graves. [27]
La reducción de la ansiedad puede reducir la incomodidad del dolor, pero es menos eficaz para el dolor moderado y severo. [42] Dado que los ansiolíticos como las benzodiazepinas y los tranquilizantes mayores aumentan la sedación, solo deben usarse para tratar la ansiedad, la depresión, los trastornos del sueño o los espasmos musculares. [27]
Si el régimen analgésico y adyuvante recomendado anteriormente no alivia adecuadamente el dolor, existen opciones adicionales. [43]
La radioterapia se utiliza cuando el tratamiento farmacológico no consigue controlar el dolor de un tumor en crecimiento, como en el caso de la metástasis ósea (más comúnmente), la penetración de tejido blando o la compresión de nervios sensoriales. A menudo, las dosis bajas son suficientes para producir analgesia, lo que se cree que se debe a la reducción de la presión o, posiblemente, a la interferencia con la producción de sustancias químicas que promueven el dolor por parte del tumor. [44] Los radiofármacos que se dirigen a tumores específicos se han utilizado para tratar el dolor de las enfermedades metastásicas. El alivio puede producirse en el plazo de una semana después del tratamiento y puede durar de dos a cuatro meses. [43]
Un bloqueo neurolítico es la lesión deliberada de un nervio mediante la aplicación de sustancias químicas (en cuyo caso el procedimiento se denomina " neurólisis ") o agentes físicos como la congelación o el calor (" neurotomía "). [45] Estas intervenciones provocan la degeneración de las fibras del nervio y una interferencia temporal con la transmisión de señales de dolor. En estos procedimientos, la fina capa protectora alrededor de la fibra nerviosa, la lámina basal , se conserva de modo que, a medida que una fibra dañada vuelve a crecer, se desplaza dentro de su tubo de lámina basal y se conecta con el extremo suelto correcto, y se puede restaurar la función. Cortar quirúrgicamente un nervio corta estos tubos de lámina basal y, sin ellos para canalizar las fibras que vuelven a crecer hacia sus conexiones perdidas, puede desarrollarse un neuroma doloroso o dolor por deaferenciación . Es por esto que se prefiere el bloqueo neurolítico al bloqueo quirúrgico. [46]
Se debe intentar un bloqueo de "ensayo" breve con anestesia local antes del bloqueo neurolítico propiamente dicho, para determinar la eficacia y detectar efectos secundarios. [43] El objetivo de este tratamiento es la eliminación del dolor o la reducción del dolor hasta el punto en que los opioides puedan ser eficaces. [43] Aunque el bloqueo neurolítico carece de estudios de resultados a largo plazo y de pautas basadas en evidencia para su uso, para las personas con cáncer progresivo y dolor incurable de otro modo, puede desempeñar un papel esencial. [46]
En la actualidad, el corte quirúrgico o la destrucción del tejido nervioso periférico o central rara vez se utilizan para el tratamiento del dolor. [43] Los procedimientos incluyen neurectomía, cordotomía, lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal y cingulotomía.
La neurectomía se utiliza para cortar o extirpar nervios en pacientes con dolor por cáncer que tienen una expectativa de vida corta y que no son aptos para recibir terapia farmacológica debido a su ineficacia o intolerancia. Debido a que los nervios suelen transportar fibras tanto sensoriales como motoras, el deterioro motor es un posible efecto secundario de la neurectomía. Un resultado común de este procedimiento es el "dolor por deaferenciación", en el que, entre 6 y 9 meses después de la cirugía, el dolor regresa con mayor intensidad. [47]
La cordotomía implica cortar las fibras nerviosas que recorren el cuadrante frontal/lateral (anterolateral) de la médula espinal y transportan señales de calor y dolor al cerebro.
El dolor del tumor de Pancoast se ha tratado eficazmente con lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal (destrucción de una región de la médula espinal donde las señales de dolor periférico cruzan a las fibras de la médula espinal); esta es una cirugía mayor que conlleva el riesgo de efectos secundarios neurológicos significativos.
La cingulotomía consiste en cortar las fibras nerviosas del cerebro. Reduce la incomodidad del dolor (sin afectar su intensidad), pero puede tener efectos secundarios cognitivos . [47]
La hipofisectomía es la destrucción de la glándula pituitaria y ha reducido el dolor en algunos casos de cáncer de mama y de próstata metastásico. [47]
La estimulación eléctrica de las columnas dorsales de la médula espinal puede producir analgesia. En primer lugar, se implantan los cables, guiados por fluoroscopia y con la retroalimentación del paciente, y el generador se lleva puesto externamente durante varios días para evaluar la eficacia. Si el dolor se reduce a más de la mitad, se considera que la terapia es adecuada. Se corta un pequeño bolsillo en el tejido debajo de la piel de las nalgas superiores, la pared torácica o el abdomen y se introducen los cables debajo de la piel desde el sitio de estimulación hasta el bolsillo, donde se conectan al generador que se ajusta perfectamente. [47] Parece ser más útil para el dolor neuropático e isquémico que para el dolor nociceptivo, pero la evidencia actual es demasiado débil para recomendar su uso en el tratamiento del dolor oncológico. [49] [50]
Debido a la mala calidad de la mayoría de los estudios sobre medicina complementaria y alternativa en el tratamiento del dolor oncológico, no es posible recomendar la integración de estas terapias en el manejo del dolor oncológico. Hay evidencia débil de un beneficio modesto de la hipnosis; los estudios sobre terapia de masajes produjeron resultados mixtos y ninguno encontró alivio del dolor después de 4 semanas; los resultados de Reiki y terapia de contacto no fueron concluyentes; la acupuntura, el tratamiento más estudiado de este tipo, no ha demostrado ningún beneficio como analgésico adjunto en el dolor oncológico; la evidencia sobre la musicoterapia es equívoca; y se sabe que algunas intervenciones a base de hierbas como PC-SPES, muérdago y saw palmetto son tóxicas para algunas personas con cáncer. La evidencia más prometedora, aunque todavía débil, es para intervenciones mente-cuerpo como biofeedback y técnicas de relajación. [10]
A pesar de la publicación y la fácil disponibilidad de directrices de manejo del dolor basadas en evidencia, simples y efectivas, por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [6] y otros, [7] muchos proveedores de atención médica tienen una comprensión deficiente de los aspectos clave del manejo del dolor, incluida la evaluación , la dosificación , la tolerancia , la adicción y los efectos secundarios , y muchos no saben que el dolor se puede controlar bien en la mayoría de los casos. [27] [51] En Canadá, por ejemplo, los veterinarios reciben cinco veces más capacitación en dolor que los médicos, y tres veces más capacitación que las enfermeras. [52] Los médicos también pueden tratar el dolor de forma insuficiente por temor a ser auditados por un organismo regulador. [10]
Los problemas institucionales sistémicos en la prestación de servicios de tratamiento del dolor incluyen la falta de recursos para la capacitación adecuada de los médicos, limitaciones de tiempo, falta de derivación de personas para el tratamiento del dolor en el ámbito clínico, reembolso inadecuado de seguros para el tratamiento del dolor, falta de existencias suficientes de analgésicos en las zonas más pobres, políticas gubernamentales obsoletas sobre el tratamiento del dolor por cáncer y regulaciones gubernamentales e institucionales excesivamente complejas o restrictivas sobre la prescripción, el suministro y la administración de medicamentos opioides. [10] [27] [51]
Las personas con cáncer pueden no comunicar el dolor debido a los costos del tratamiento, la creencia de que el dolor es inevitable, la aversión a los efectos secundarios del tratamiento, el miedo a desarrollar adicción o tolerancia, el miedo a distraer al médico del tratamiento de la enfermedad [51] o el miedo a enmascarar un síntoma que es importante para monitorear el progreso de la enfermedad. Las personas pueden ser reacias a tomar analgésicos adecuados porque desconocen su pronóstico o pueden no estar dispuestas a aceptar su diagnóstico [8] . La falta de comunicación del dolor o la renuencia equivocada a tomar analgésicos se pueden superar con un entrenamiento sensible [27] [51] .
El 53 por ciento de las personas con diagnóstico de cáncer maligno, el 59 por ciento de las personas que reciben tratamiento contra el cáncer, el 64 por ciento de las personas con metástasis o enfermedad en etapa avanzada y el 33 por ciento de las personas que completan el tratamiento curativo sienten dolor. [53] La evidencia de la prevalencia del dolor en el cáncer recién diagnosticado es escasa. Un estudio encontró dolor en el 38 por ciento de las personas que fueron diagnosticadas recientemente, otro encontró que el 35 por ciento de esas personas habían experimentado dolor en las dos semanas anteriores, mientras que otro informó que el dolor era un síntoma temprano en el 18-49 por ciento de los casos. Más de un tercio de las personas con dolor por cáncer describen el dolor como moderado o severo. [53]
Los tumores primarios en las siguientes localizaciones se asocian con una prevalencia relativamente alta de dolor: [54] [55]
Es probable que todas las personas con mieloma múltiple avanzado o sarcoma avanzado experimenten dolor. [55]
El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales obliga a las naciones signatarias a poner a disposición de quienes se encuentran dentro de sus fronteras el tratamiento del dolor como un deber en virtud del derecho humano a la salud . El hecho de no tomar medidas razonables para aliviar el sufrimiento de quienes sufren dolor puede considerarse como una falta de protección contra el trato inhumano y degradante en virtud del artículo 5 de la Declaración Universal de Derechos Humanos . [56] El derecho a cuidados paliativos adecuados ha sido afirmado por la Corte Suprema de los Estados Unidos en dos casos, Vacco v. Quill y Washington v. Glucksberg , que se decidieron en 1997. [57] Este derecho también ha sido confirmado en la legislación estatutaria, como en el Código Comercial y Profesional de California 22, y en otros precedentes de jurisprudencia en tribunales de circuito y en otros tribunales de revisión en los Estados Unidos. [58] La Ley de Tratamiento Médico de 1994 del Territorio de la Capital Australiana establece que un "paciente bajo el cuidado de un profesional de la salud tiene derecho a recibir alivio del dolor y el sufrimiento en la máxima medida que sea razonable en las circunstancias". [56]
Los pacientes y sus tutores deben ser informados de los riesgos graves y los efectos secundarios comunes de los tratamientos para el dolor. Lo que parece ser un riesgo o daño obviamente aceptable para un profesional puede ser inaceptable para la persona que tiene que asumir ese riesgo o experimentar el efecto secundario. Por ejemplo, las personas que experimentan dolor al moverse pueden estar dispuestas a renunciar a los opioides fuertes para disfrutar de un estado de alerta durante sus períodos sin dolor, mientras que otras optarían por una sedación permanente para permanecer libres de dolor. El proveedor de atención no debe insistir en un tratamiento que alguien rechace, y no debe proporcionar un tratamiento que el proveedor crea que es más dañino o riesgoso de lo que los posibles beneficios pueden justificar. [8]
Algunos pacientes, en particular aquellos que padecen enfermedades terminales, pueden no querer participar en la toma de decisiones sobre el manejo del dolor y pueden delegar dichas decisiones en sus proveedores de tratamiento. La participación del paciente en su tratamiento es un derecho, no una obligación, y aunque una menor participación puede dar lugar a un manejo del dolor menos que óptimo, dichas decisiones deben respetarse. [8]
A medida que los profesionales médicos se vayan informando mejor sobre la relación interdependiente entre el dolor físico, emocional, social y espiritual, y sobre el beneficio demostrado que aporta el alivio del dolor físico a estas otras formas de sufrimiento, pueden verse inclinados a interrogar al paciente y a la familia sobre las relaciones interpersonales. A menos que la persona haya solicitado esa intervención psicosocial –o al menos haya dado su consentimiento libre para que se le haga ese interrogatorio–, esto sería una intrusión éticamente injustificable en los asuntos personales del paciente (análoga a suministrar medicamentos sin el consentimiento informado del paciente). [8]
En ocasiones, la obligación de un profesional médico de aliviar el sufrimiento puede entrar en conflicto con la obligación de prolongar la vida. Si una persona terminal prefiere no sufrir dolor, a pesar de un alto nivel de sedación y del riesgo de acortar su vida, se le debe proporcionar el alivio del dolor que desea (a pesar del coste de la sedación y de una vida posiblemente ligeramente más corta). Cuando una persona no puede participar en este tipo de decisiones, la ley y la profesión médica en el Reino Unido permiten al médico asumir que la persona preferiría no sufrir dolor y, por lo tanto, el médico puede prescribir y administrar analgésicos adecuados, incluso si el tratamiento puede acelerar ligeramente la muerte. Se supone que la causa subyacente de la muerte en este caso es la enfermedad y no el tratamiento necesario del dolor. [8]
Una justificación filosófica de este enfoque es la doctrina del doble efecto , según la cual para justificar un acto que implica tanto un efecto bueno como uno malo son necesarias cuatro condiciones: [8] [59]
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