Estudio y causas de las diferencias en la calidad de la salud y la atención sanitaria
Brecha sanitaria en Inglaterra y Gales, censo de 2011
La equidad en salud surge del acceso a los determinantes sociales de la salud , específicamente de la riqueza, el poder y el prestigio. [1] Las personas que han sido privadas sistemáticamente de estos tres determinantes se encuentran en una situación de desventaja significativa en relación con las inequidades en materia de salud y enfrentan peores resultados en materia de salud que quienes pueden acceder a ciertos recursos. [2] [1] No se trata de equidad simplemente de brindar a cada individuo los mismos recursos; eso sería igualdad. Para lograr la equidad en salud, los recursos deben asignarse en función de un principio basado en las necesidades individuales. [1]
Según la Organización Mundial de la Salud , "la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". [3] La calidad de la salud y la forma en que se distribuye entre los estratos económicos y sociales de una sociedad pueden brindar información sobre el nivel de desarrollo dentro de esa sociedad. [4] La salud es un derecho humano básico y una necesidad humana, y todos los derechos humanos están interconectados. Por lo tanto, la salud debe analizarse junto con todos los demás derechos humanos básicos. [1]
La equidad en salud se define por los CDC como "el estado en el que todos tienen una oportunidad justa y equitativa de alcanzar su máximo nivel de salud". [5] Está estrechamente asociada con el movimiento de justicia social, y la buena salud se considera un derecho humano fundamental. Estas desigualdades pueden incluir diferencias en la "presencia de enfermedades, resultados de salud o acceso a la atención médica" [6] : 3 entre poblaciones con diferente raza , etnia , género , orientación sexual , discapacidad o estatus socioeconómico . [7] [8]
La inequidad en salud se diferencia de la desigualdad en salud en que este último término se utiliza en varios países para referirse a aquellos casos en los que la salud de dos grupos demográficos (no necesariamente grupos étnicos o raciales) difiere a pesar de un acceso similar a los servicios de atención de salud. Puede describirse además como diferencias en salud que son evitables, injustas e injustas, y no pueden explicarse por causas naturales, como la biología, o diferencias en la elección. [9] Por lo tanto, si una población muere más joven que otra debido a diferencias genéticas, que es un factor no remediable/controlable, la situación se clasificaría como una desigualdad en salud. Por el contrario, si una población tiene una menor esperanza de vida debido a la falta de acceso a medicamentos, la situación se clasificaría como una inequidad en salud. [10] Estas inequidades pueden incluir diferencias en la "presencia de enfermedades, resultados de salud o acceso a la atención de salud". Sin embargo, es importante reconocer la diferencia en la equidad y la igualdad en salud, ya que tener igualdad en salud es esencial para comenzar a lograr la equidad en salud. [1] La importancia del acceso equitativo a la atención sanitaria se ha citado como crucial para alcanzar muchos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio . [11]
Estatus socioeconómico
El estatus socioeconómico es un fuerte predictor de la salud [12] y un factor clave subyacente a las inequidades en salud entre las poblaciones. Un estatus socioeconómico bajo tiene la capacidad de limitar profundamente las capacidades de un individuo o población, manifestándose a través de deficiencias tanto en el capital financiero como en el social [13] . Está claro cómo la falta de capital financiero puede comprometer la capacidad de mantener una buena salud. El ingreso es un determinante importante del acceso a los recursos de atención médica [14] . Debido a que el trabajo o la carrera de una persona es un conducto primario tanto para el capital financiero como para el social, el trabajo es un factor importante, aunque subrepresentado, en las investigaciones sobre inequidades en salud y en los esfuerzos de prevención [15 ] [16] Hay muchas formas en que un trabajo puede afectar la salud de una persona, como las demandas físicas del trabajo, la exposición a peligros, los mecanismos de empleo, la compensación y los beneficios, y la disponibilidad de programas de salud y seguridad [15] Además, quienes tienen trabajos estables tienen menos probabilidades de enfrentar la pobreza y sus implicaciones y más probabilidades de tener acceso a la atención médica. El mantenimiento de una buena salud mediante la utilización de recursos sanitarios adecuados puede resultar bastante costoso y, por tanto, inasequible para determinadas poblaciones. [17] [18] [19]
En China, por ejemplo, el colapso del Sistema Médico Cooperativo dejó a muchos pobres rurales sin seguro y sin acceso a los recursos necesarios para mantener una buena salud. [20] El aumento del costo del tratamiento médico hizo que la atención médica fuera cada vez más inasequible para estas poblaciones. Este problema se perpetuó aún más por la creciente desigualdad de ingresos en la población china. Los chinos pobres a menudo no podían someterse a la hospitalización necesaria y no completaban los regímenes de tratamiento, lo que se traducía en peores resultados en materia de salud. [21]
De manera similar, en Tanzania se demostró que las familias más ricas tenían muchas más probabilidades de llevar a sus hijos a un proveedor de atención médica: un paso significativo hacia una atención médica más sólida. [22] La distribución desigual del ingreso en sí misma puede ser una causa de peor salud para una sociedad como resultado de la "inversión insuficiente en bienes sociales, como la educación pública y la atención médica; la alteración de la cohesión social y la erosión del capital social". [19]
El papel del estatus socioeconómico en la equidad sanitaria se extiende más allá de las simples restricciones monetarias sobre el poder adquisitivo de un individuo. De hecho, el capital social desempeña un papel significativo en la salud de los individuos y sus comunidades. Se ha demostrado que quienes están mejor conectados con los recursos proporcionados por los individuos y las comunidades que los rodean (aquellos con mayor capital social) viven más tiempo. [23] La segregación de comunidades en función de los ingresos se produce en naciones de todo el mundo y tiene un impacto significativo en la calidad de la salud como resultado de una disminución del capital social para quienes se encuentran atrapados en barrios pobres. [17] [24] [25] [26] [27] Las intervenciones sociales, que buscan mejorar la atención sanitaria mediante la mejora de los recursos sociales de una comunidad, son, por lo tanto, un componente eficaz de las campañas para mejorar la salud de una comunidad. [28]
Desigualdad económica
Los malos resultados en materia de salud parecen ser un efecto de la desigualdad económica en una población. Las naciones y regiones con mayor desigualdad económica muestran peores resultados en esperanza de vida, [29] : Figura 1.1 salud mental, [29] : Figura 5.1 abuso de drogas, [29] : Figura 5.3 obesidad, [29] : Figura 7.1 rendimiento educativo, tasas de natalidad adolescente y mala salud debido a la violencia. A nivel internacional, existe una correlación positiva entre los países desarrollados con alta igualdad económica y la longevidad. Esto no está relacionado con el ingreso promedio per cápita en las naciones ricas. [29] : Figura 1.3 La ganancia económica solo afecta la esperanza de vida en gran medida en países en los que el ingreso anual per cápita medio es inferior a aproximadamente $25 000. Estados Unidos muestra resultados de salud excepcionalmente bajos para un país desarrollado, a pesar de tener el gasto nacional en atención médica más alto del mundo. Estados Unidos ocupa el puesto 31 en esperanza de vida. Los estadounidenses tienen una esperanza de vida menor que sus homólogos europeos, incluso cuando se controlan factores como la raza, los ingresos, la dieta, el tabaquismo y la educación. [30]
La desigualdad relativa afecta negativamente a la salud a nivel internacional, nacional e institucional. Los patrones observados a nivel internacional se aplican entre los estados económicamente más y menos iguales en los Estados Unidos, es decir, los estados más igualitarios muestran resultados de salud más deseables. Es importante destacar que la desigualdad puede tener un impacto negativo en la salud de los miembros de los escalones inferiores de las instituciones. Los estudios Whitehall I y II analizaron las tasas de enfermedades cardiovasculares y otros riesgos para la salud en los funcionarios públicos británicos y descubrieron que, incluso cuando se controlaban los factores de estilo de vida, los miembros de menor estatus en la institución mostraban una mayor mortalidad y morbilidad en una escala descendente en comparación con sus contrapartes de mayor estatus. Los aspectos negativos de la desigualdad se extienden a toda la población. Por ejemplo, al comparar los Estados Unidos (una nación más desigual) con Inglaterra (una nación menos desigual), los EE. UU. muestran tasas más altas de diabetes, hipertensión, cáncer, enfermedades pulmonares y enfermedades cardíacas en todos los niveles de ingresos. [29] : Figura 13.2 Esto también es cierto en lo que respecta a la diferencia entre la mortalidad en todas las clases ocupacionales en Suecia, una nación muy igualitaria, en comparación con Inglaterra, una nación menos igualitaria. [29] : Figura 13.3
Las transferencias monetarias incondicionales para reducir la pobreza que se emplean en algunos programas del mundo en desarrollo parecen conducir a una reducción de la probabilidad de enfermarse. [31] Esa evidencia puede orientar la asignación de recursos a intervenciones eficaces. [ cita requerida ]
La calidad de la atención sanitaria varía entre los distintos grupos socioeconómicos. [32] Los niños de familias de bajo nivel socioeconómico son los más susceptibles a las desigualdades en materia de salud. Los niños de familias pobres menores de 5 años tienen más probabilidades de enfrentarse a disparidades en materia de salud porque la calidad de su salud depende de que otros se ocupen de ellos; los niños pequeños no son capaces de mantener una buena salud por sí solos. Además, estos niños tienen tasas de mortalidad más altas que los de familias más ricas debido a la desnutrición. Debido a su bajo nivel socioeconómico, recibir atención sanitaria puede ser un desafío. Los niños de familias pobres tienen menos probabilidades de recibir atención sanitaria en general, y si tienen acceso a la atención, es probable que la calidad de esa atención no sea la adecuada. [33]
Educación
La educación es un factor importante en la utilización de los servicios de atención médica, aunque está estrechamente relacionada con la situación económica. Una persona puede no acudir a un profesional médico ni buscar atención si no conoce los males que conlleva no hacerlo o el valor de un tratamiento adecuado. [34]
En Tayikistán , desde que la nación obtuvo su independencia, la probabilidad de dar a luz en el hogar ha aumentado rápidamente entre las mujeres con un nivel educativo más bajo. La educación también tiene un impacto significativo en la calidad de la atención médica prenatal y materna. Las madres con educación primaria consultaron a un médico durante el embarazo en tasas significativamente menores (72%) en comparación con aquellas con educación secundaria (77%), capacitación técnica (88%) o educación superior (100%). [35] También hay evidencia de una correlación entre el nivel socioeconómico y la alfabetización en salud; un estudio mostró que las familias tanzanas más ricas tenían más probabilidades de reconocer enfermedades en sus hijos que las que provenían de entornos de ingresos más bajos. [22]
Las desigualdades sociales son una barrera clave para acceder a los recursos educativos relacionados con la salud. Los pacientes en áreas socioeconómicas más bajas tendrán menos acceso a la información sobre la salud en general, lo que conduce a una menor concienciación sobre diferentes enfermedades y problemas de salud. La educación sanitaria ha demostrado ser una medida preventiva eficaz que se puede adoptar para reducir los niveles de enfermedad y aumentar los niveles de visitas a los proveedores de atención médica. [36] La falta de educación sanitaria puede contribuir a empeorar los resultados de salud en estas áreas. [ cita requerida ]
Las desigualdades en materia de educación también están estrechamente relacionadas con las desigualdades en materia de salud. Las personas con niveles más bajos de educación tienen más probabilidades de incurrir en mayores riesgos para la salud, como el abuso de sustancias, la obesidad y las lesiones, tanto intencionales como no intencionales. [37] La educación también se asocia con una mayor comprensión de la información y los servicios de salud necesarios para tomar las decisiones adecuadas en materia de salud, además de estar asociada con una mayor esperanza de vida. [38] Se ha observado que las personas con calificaciones altas muestran mejores niveles de conductas de protección de la salud y niveles más bajos de conductas de riesgo para la salud que sus contrapartes menos dotadas académicamente. Factores como la mala alimentación, la actividad física inadecuada, el abuso físico y emocional y el embarazo adolescente tienen un impacto significativo en el rendimiento académico de los estudiantes y estos factores tienden a manifestarse con mayor frecuencia en las personas de ingresos más bajos. [39] [40]
Disparidades espaciales en salud
Para algunas poblaciones, el acceso a la atención sanitaria y a los recursos sanitarios es físicamente limitado, lo que da lugar a desigualdades en materia de salud. Por ejemplo, una persona puede ser físicamente incapaz de recorrer las distancias necesarias para llegar a los servicios de atención sanitaria, o las largas distancias pueden hacer que buscar atención regular no resulte atractivo a pesar de los posibles beneficios. [34]
En 2019, el gobierno federal identificó a casi el 80 por ciento de las zonas rurales de Estados Unidos como "subatendidos desde el punto de vista médico", [41] carentes de centros de enfermería especializada, así como de unidades de rehabilitación, psiquiátricas y de cuidados intensivos. [42] En las zonas rurales, hay aproximadamente 68 médicos de atención primaria por cada 100.000 personas, mientras que en los centros urbanos hay 84 médicos por cada 100.000. [43] Según la Asociación Nacional de Salud Rural, casi el 10% de los condados rurales no tenían médicos en 2017. Las comunidades rurales enfrentan menores expectativas de vida y mayores tasas de diabetes, enfermedades crónicas y obesidad. [44]
Concentraciones globales de recursos de atención de salud, representadas por el número de médicos por cada 100.000 personas, por país.
Costa Rica , por ejemplo, tiene desigualdades espaciales demostrables en materia de salud, ya que entre el 12% y el 14% de la población vive en zonas donde la atención médica es inaccesible. La desigualdad ha disminuido en algunas zonas del país como resultado de la labor de los programas de reforma de la atención médica, sin embargo, las regiones no atendidas por los programas han experimentado un ligero aumento de la desigualdad. [45]
China experimentó una grave disminución de la equidad sanitaria espacial tras la revolución económica china de la década de 1980 como resultado de la degradación del Sistema Médico Cooperativo (SMC). El SMC proporcionaba una infraestructura para la prestación de atención sanitaria a las zonas rurales, así como un marco para proporcionar financiación basada en contribuciones comunales y subsidios gubernamentales. En su ausencia, hubo una disminución significativa de la cantidad de profesionales de la salud (35,9%), así como de clínicas en funcionamiento (del 71% al 55% de las aldeas en 14 años) en las zonas rurales, lo que dio lugar a una atención sanitaria inequitativa para las poblaciones rurales. [27] [46] La pobreza significativa que experimentan los trabajadores rurales (algunos ganan menos de un dólar estadounidense por día) limita aún más el acceso a la atención sanitaria y da lugar a desnutrición y mala higiene general, lo que agrava la pérdida de recursos sanitarios. [21] La pérdida del SMC ha tenido impactos notables en la esperanza de vida, y las regiones rurales, como las zonas del oeste de China, experimentan una esperanza de vida significativamente menor. [47] [48]
De manera similar, las poblaciones rurales de Tayikistán sufren desigualdades en materia de salud. Un estudio de Jane Falkingham señaló que el acceso físico a la atención de salud era uno de los principales factores que influían en la calidad de la atención de salud materna. Además, muchas mujeres de las zonas rurales del país no tenían acceso adecuado a los recursos de atención de salud, lo que daba lugar a una atención materna y neonatal deficiente. Por ejemplo, era mucho más probable que esas mujeres rurales dieran a luz en sus hogares sin supervisión médica. [35]
Disparidades étnicas y raciales
Junto con el factor socioeconómico de las disparidades en materia de salud, la raza es otro factor clave. Históricamente, Estados Unidos ha tenido grandes disparidades en materia de salud y acceso a una atención sanitaria adecuada entre las razas, y la evidencia actual apoya la idea de que estas disparidades centradas en la raza siguen existiendo y son un importante problema de salud social. [49] [50] Las disparidades en el acceso a una atención sanitaria adecuada incluyen diferencias en la calidad de la atención en función de la raza y la cobertura general del seguro en función de la raza. Un estudio de 2002 publicado en el Journal of the American Medical Association identifica la raza como un determinante significativo en el nivel de calidad de la atención, ya que las personas negras reciben una atención de menor calidad que sus homólogos blancos. [51] Esto se debe en parte a que los miembros de minorías étnicas, como los afroamericanos, tienen ingresos bajos o viven por debajo de la línea de pobreza. En un censo de 2007, las familias afroamericanas ganaban una media de 33.916 dólares, mientras que sus homólogos blancos ganaban una media de 54.920 dólares. [52] Debido a la falta de atención médica asequible, la tasa de mortalidad de los afroamericanos revela que estos tienen una mayor tasa de muerte por causas tratables o prevenibles. Según un estudio realizado en 2005 por la Oficina de Salud de las Minorías (un Departamento de Salud de los EE. UU.), los hombres afroamericanos tenían un 30 % más de probabilidades que los hombres blancos de morir de enfermedades cardíacas. [52] Además, las mujeres afroamericanas tenían un 34 % más de probabilidades de morir de cáncer de mama que sus contrapartes blancas. [52] Además, entre los bebés afroamericanos y latinos, las tasas de mortalidad son de 2 a 3 veces más altas que en otros grupos raciales. [53] Un análisis de más de 2 millones de embarazos encontró que los bebés nacidos de mujeres negras en todo el mundo tenían peores resultados (como muerte infantil y muerte fetal) que las mujeres blancas. Esto fue cierto incluso después de controlar la edad avanzada y un nivel de educación más bajo entre las madres (un indicador de un estatus económico y social más pobre). En el mismo análisis, las mujeres hispanas tenían tres veces más probabilidades de sufrir la muerte de un bebé que las mujeres blancas y las mujeres del sur de Asia tenían un mayor riesgo de parto prematuro y de tener un bebé con bajo peso al nacer en comparación con las mujeres blancas. [54] [55]Una revisión exploratoria de la literatura realizada en 2023 concluyó que en los estudios que involucraban poblaciones multirraciales o multiétnicas, la incorporación de variables de raza o etnia carecía de una conceptualización reflexiva y un análisis informativo sobre su papel como indicadores de exposición a desventajas sociales racializadas. Las desventajas sociales racializadas abarcan barreras sistémicas y estructurales, discriminación y exclusión social que experimentan las personas y las comunidades en función de su raza o etnia, lo que da lugar a disparidades en el acceso a recursos, oportunidades y resultados de salud. [56] [57]
Estas disparidades también afectan con frecuencia a las comunidades indígenas, cuyos miembros se han ido adaptando a los estilos de vida occidentales y se han vuelto más susceptibles a desarrollar ciertas enfermedades crónicas. [58]
También existen disparidades raciales considerables en el acceso a la cobertura de seguros, ya que las minorías étnicas generalmente tienen menos cobertura de seguros que las minorías no étnicas. Por ejemplo, los estadounidenses hispanos tienden a tener menos cobertura de seguros que los estadounidenses blancos y, como resultado, reciben menos atención médica regular. [59] El nivel de cobertura de seguros está directamente correlacionado con el acceso a la atención médica, incluida la atención preventiva y ambulatoria . [49] Un estudio de 2010 sobre las disparidades raciales y étnicas en la salud realizado por el Instituto de Medicina ha demostrado que las disparidades mencionadas anteriormente no pueden explicarse únicamente en términos de ciertas características demográficas como: estado del seguro, ingresos familiares, educación, edad, ubicación geográfica y calidad de las condiciones de vida. Incluso cuando los investigadores corrigieron estos factores, las disparidades persisten. [60] La esclavitud ha contribuido a resultados de salud dispares para generaciones de afroamericanos en los Estados Unidos . [61]
Las desigualdades étnicas en materia de salud también aparecen en países de todo el continente africano. En 2000, la OMS publicó un estudio sobre la mortalidad infantil de los principales grupos étnicos en 11 países africanos (República Centroafricana, Côte d'Ivoire, Ghana, Kenia, Malí, Namibia, Níger, Ruanda, Senegal, Uganda y Zambia). El estudio describía la presencia de importantes desigualdades étnicas en las tasas de mortalidad infantil entre los niños menores de 5 años, así como en la educación y el uso de vacunas. [62] En Sudáfrica, el legado del apartheid todavía se manifiesta en un acceso diferencial a los servicios sociales, incluida la atención sanitaria en función de la raza y la clase social, y las desigualdades sanitarias resultantes. [63] [64] Además, la evidencia sugiere que en varios países se hace un desprecio sistemático por las poblaciones indígenas. Los pigmeos del Congo, por ejemplo, están excluidos de los programas sanitarios gubernamentales, son discriminados durante las campañas de salud pública y reciben una atención sanitaria en general peor. [65]
En una encuesta realizada en cinco países europeos (Suecia, Suiza, Reino Unido, Italia y Francia), en 1995 se observó que sólo Suecia proporcionaba acceso a traductores al 100% de quienes lo necesitaban, mientras que los demás países carecían de este servicio, lo que podía comprometer la atención sanitaria a las poblaciones no nativas. Dado que los no nativos constituían una parte considerable de estas naciones (6%, 17%, 3%, 1% y 6% respectivamente), esto podría tener efectos perjudiciales significativos en la equidad sanitaria de la nación. En Francia, un estudio anterior observó diferencias significativas en el acceso a la atención sanitaria entre las poblaciones francesas nativas y las poblaciones no francesas/migrantes en función del gasto sanitario; sin embargo, esto no era totalmente independiente de las peores condiciones económicas y laborales que experimentaban estas poblaciones. [66]
Un estudio de 1996 sobre la inequidad en salud basada en la raza en Australia reveló que los aborígenes experimentaban tasas de mortalidad más altas que las poblaciones no aborígenes. Las poblaciones aborígenes experimentaron una mortalidad 10 veces mayor en el rango de edad de 30 a 40 años; una tasa de mortalidad infantil 2,5 veces mayor y una tasa de mortalidad estandarizada por edad 3 veces mayor. Las tasas de enfermedades diarreicas y tuberculosis también son significativamente mayores en esta población (16 y 15 veces mayores respectivamente), lo que es indicativo de la mala atención médica de este grupo étnico. En ese momento, las paridades en la esperanza de vida al nacer entre los pueblos indígenas y no indígenas eran más altas en Australia, en comparación con los EE. UU., Canadá y Nueva Zelanda. [67] [68] En América del Sur, las poblaciones indígenas enfrentaron resultados de salud igualmente deficientes con tasas de mortalidad materna e infantil que fueron significativamente más altas (hasta 3 a 4 veces mayores) que el promedio nacional. [69] El mismo patrón de mala atención sanitaria indígena continúa en la India, donde se demostró que los grupos indígenas experimentaban una mayor mortalidad en la mayoría de las etapas de la vida, incluso cuando se corrigían los efectos ambientales. [70]
Debido a las desigualdades sociales y de salud sistémicas, las personas pertenecientes a minorías raciales y étnicas en los Estados Unidos se ven afectadas desproporcionadamente por el COVID-19 . [71]
El 5 de febrero de 2021, el director de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus , señaló en relación con la inequidad mundial en el acceso a las vacunas contra la COVID-19 que casi 130 países aún no habían administrado ni una sola dosis. [72] A principios de abril de 2021, la OMS informó que el 87% de las vacunas existentes se habían distribuido a los países más ricos, mientras que solo el 0,2% se había distribuido a los países más pobres. Como resultado, una cuarta parte de las poblaciones de esos países ricos ya habían sido vacunadas, mientras que solo 1 de cada 500 residentes de los países pobres había sido vacunado. [73]
Sexo y género en la equidad en atención sanitaria
Sexo y género en la medicina
Tanto el género como el sexo son factores importantes que influyen en la salud. El sexo se caracteriza por las diferencias biológicas entre mujeres y hombres en lo que respecta a la expresión genética, la concentración hormonal y las características anatómicas. [74] El género es una expresión de la conducta y las opciones de estilo de vida. Tanto el sexo como el género se informan mutuamente, y las diferencias entre los géneros influyen en la manifestación de la enfermedad y los enfoques de atención médica asociados. [74] Comprender cómo la interacción del sexo y el género contribuye a la disparidad en el contexto de la salud permite a los proveedores garantizar resultados de calidad para los pacientes. Esta interacción se complica por la dificultad de distinguir entre sexo y género dada su naturaleza entrelazada; el sexo modifica el género, y el género puede modificar el sexo, lo que afecta la salud. [74] El sexo y el género pueden considerarse fuentes de disparidad en la salud; ambos contribuyen a la susceptibilidad a diversas afecciones de salud, incluidas las enfermedades cardiovasculares y los trastornos autoinmunes. [74]
Disparidades de salud en la población masculina
Tanto el género como el sexo son componentes de la disparidad en materia de salud en la población masculina. En las regiones no occidentales, los hombres tienden a tener una ventaja en materia de salud sobre las mujeres debido a la discriminación de género, evidenciada por el infanticidio, el matrimonio precoz y el abuso doméstico en el caso de las mujeres. [75] En la mayoría de las regiones del mundo, la tasa de mortalidad es más alta entre los hombres adultos que entre las mujeres adultas; por ejemplo, los hombres adultos desarrollan enfermedades mortales con mayor frecuencia que las mujeres. [76] Las principales causas de la mayor tasa de mortalidad masculina son los accidentes, las lesiones, la violencia y las enfermedades cardiovasculares. En la mayoría de las regiones del mundo, la violencia y las lesiones relacionadas con el tráfico representan la mayor parte de la mortalidad de los adolescentes varones. [76]
Los médicos tienden a ofrecer procedimientos invasivos a los pacientes masculinos con más frecuencia que a las mujeres. [77] Además, los hombres tienen más probabilidades de fumar que las mujeres y, como resultado, experimentar complicaciones de salud relacionadas con el tabaquismo más adelante en la vida; esta tendencia también se observa con respecto a otras sustancias, como la marihuana, en Jamaica, donde la tasa de uso es 2 a 3 veces mayor para los hombres que para las mujeres. [76] Los hombres también tienen más probabilidades de tener enfermedades crónicas graves y una menor esperanza de vida que las mujeres en los Estados Unidos. [78]
Disparidades de salud en la población femenina
El género y el sexo también son componentes de la disparidad en materia de salud en la población femenina. El Informe sobre el Desarrollo Mundial 2012 señaló que las mujeres en los países en desarrollo experimentan mayores tasas de mortalidad que los hombres en esos países. [79] Además, las mujeres en los países en desarrollo tienen un riesgo mucho mayor de muerte materna que las de los países desarrollados. El riesgo más alto de morir durante el parto es de 1 de cada 6 en Afganistán y Sierra Leona, en comparación con casi 1 de cada 30.000 en Suecia, una disparidad que es mucho mayor que la de la mortalidad neonatal o infantil . [80]
Aunque las mujeres en los Estados Unidos tienden a vivir más que los hombres, por lo general tienen un nivel socioeconómico más bajo y, por lo tanto, tienen más barreras para acceder a la atención médica. [81] Ser de un nivel socioeconómico más bajo también tiende a aumentar las presiones sociales, lo que puede conducir a tasas más altas de depresión y estrés crónico y, a su vez, afectar negativamente la salud. [81] Las mujeres también tienen más probabilidades que los hombres de sufrir violencia sexual o de pareja, tanto en los Estados Unidos como en todo el mundo. En Europa, las mujeres que crecieron en la pobreza tienen más probabilidades de tener menor fuerza muscular y mayor discapacidad en la vejez. [82] [83] Las mujeres tienen mejor acceso a la atención médica en los Estados Unidos que en muchos otros lugares del mundo, [84] sin embargo, tener un seguro médico suficiente para pagar la atención, como la relacionada con el tratamiento y la atención posparto , puede ayudar a evitar readmisiones hospitalarias y visitas al departamento de emergencias adicionales evitables. [85]
En un estudio de población realizado en Harlem, Nueva York, el 86% de las mujeres informaron tener seguro médico privatizado o asistido públicamente, mientras que solo el 74% de los hombres informaron tener algún seguro médico. Esta tendencia es representativa de la población general de los Estados Unidos. [86] Por otro lado, el acceso de una mujer a la atención médica en las comunidades rurales se ha convertido recientemente en un motivo de preocupación. El acceso a la atención obstétrica materna ha disminuido en las comunidades rurales debido al aumento tanto del cierre de hospitales como de centros de parto y alumbramiento que han supuesto una mayor carga para las familias que viven en estas zonas. [87] Las cargas que enfrentan las mujeres en estas comunidades rurales incluyen cargas financieras para viajar para recibir la atención adecuada. [87] Millones de personas que viven en zonas rurales de los Estados Unidos corren un mayor riesgo de tener un acceso reducido a las instalaciones de atención de la salud materna si la comunidad es de bajos ingresos. [87] Estas mujeres corren un mayor riesgo de experimentar resultados maternos adversos, como un mayor riesgo de tener depresión posparto , tener un parto fuera del hospital y, en el extremo, morbilidad y mortalidad materna . [87]
Además, el dolor de las mujeres tiende a ser tratado con menos seriedad e inicialmente ignorado por los médicos en comparación con su tratamiento de las quejas de dolor de los hombres. [88] Históricamente, las mujeres no han sido incluidas en el diseño o la práctica de los ensayos clínicos , lo que ha ralentizado la comprensión de las reacciones de las mujeres a los medicamentos y ha creado una brecha de investigación. Esto ha llevado a eventos adversos posteriores a la aprobación entre las mujeres, lo que resultó en que varios medicamentos fueran retirados del mercado. Sin embargo, la industria de la investigación clínica es consciente del problema y ha avanzado en su corrección. [89] [90]
Factores culturales
Las disparidades en materia de salud también se deben en parte a factores culturales que implican prácticas basadas no sólo en el sexo, sino también en la condición de género. Por ejemplo, en China , las disparidades en materia de salud han diferenciado el tratamiento médico para hombres y mujeres debido al fenómeno cultural de la preferencia por los hijos varones. [91] Recientemente, las disparidades basadas en el género han disminuido a medida que las mujeres han comenzado a recibir atención de mayor calidad. [92] [93] Además, las posibilidades de supervivencia de una niña se ven afectadas por la presencia de un hermano varón; si bien las niñas tienen las mismas posibilidades de supervivencia que los niños si son la niña mayor, tienen una mayor probabilidad de ser abortadas o morir jóvenes si tienen una hermana mayor. [94]
En la India , las desigualdades en materia de salud basadas en el género son evidentes en la primera infancia. Muchas familias proporcionan una mejor nutrición a los niños con el fin de maximizar la productividad futura, dado que generalmente se los considera el sostén de la familia . [95] Además, los niños reciben una mejor atención que las niñas y son hospitalizados a una tasa mayor. La magnitud de estas disparidades aumenta con la gravedad de la pobreza en una población determinada. [96]
A pesar de los recientes avances, las poblaciones LGBT en China, India y Chile siguen enfrentándose a una discriminación significativa y a barreras para acceder a la atención. [107] [108] [109] La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que no hay suficientes datos de investigación sobre los efectos de la discriminación LGBT en las tasas de morbilidad y mortalidad en la población de pacientes. Además, los estudios epidemiológicos retrospectivos sobre las poblaciones LGBT son difíciles de realizar como resultado de la práctica de no anotar la orientación sexual en los certificados de defunción. [110] La OMS ha propuesto que se necesita más investigación sobre la población de pacientes LGBT para comprender mejor sus necesidades de salud únicas y las barreras para acceder a la atención. [111]
Una de las principales formas de discriminación en la atención sanitaria que enfrentan las personas LGBT es la discriminación por parte de los trabajadores o las propias instituciones sanitarias. [112] [113] Las personas LGBT a menudo enfrentan dificultades significativas para acceder a la atención médica como resultado de la discriminación y la homofobia por parte de los profesionales de la salud. [114] Esta discriminación puede tomar la forma de abuso verbal, conducta irrespetuosa, negativa a brindar atención médica, retención de información sanitaria, tratamiento inadecuado y violencia directa. [114] [115]
Además, los miembros de la comunidad LGBT se enfrentan a disparidades en la atención sanitaria debido, en parte, a la falta de formación de los proveedores y de concienciación de las necesidades sanitarias de la población. [115] Las personas transgénero creen que es más importante proporcionar información sobre la identidad de género (IG) que sobre la orientación sexual (OS) a los proveedores para ayudarles a informarse sobre una mejor atención y un tratamiento seguro para estos pacientes. [116] Los estudios sobre la comunicación entre pacientes y proveedores en la comunidad de pacientes LGBT muestran que los propios proveedores informan de una falta significativa de concienciación sobre los problemas de salud a los que se enfrentan los pacientes que se identifican como LGBT. [115] Como componente de este hecho, las facultades de medicina no prestan mucha atención a los problemas de salud LGBT en sus planes de estudio; los temas relacionados con LGBT que se discuten tienden a limitarse al VIH/SIDA, la orientación sexual y la identidad de género. [115]
Entre las personas que se identifican como LGBT, las personas transgénero enfrentan barreras especialmente significativas para el tratamiento. Muchos países aún no tienen reconocimiento legal de las personas transgénero o de género no binario, lo que lleva a su internamiento en salas de hospital con género incorrecto y a la discriminación médica. [117] [118] Diecisiete estados europeos exigen la esterilización de las personas que buscan el reconocimiento de una identidad de género que difiere de su género de nacimiento. [118] Además de muchas de las mismas barreras que el resto de la comunidad LGBT, a nivel mundial las personas transgénero a menudo también enfrentan una mayor carga de enfermedades. [119] Las personas transgénero también enfrentan niveles significativos de discriminación. [120] Debido a esta experiencia, muchas personas transgénero evitan buscar la atención médica necesaria por miedo a la discriminación. [121]
La estigmatización representada particularmente en la población transgénero crea una disparidad de salud para las personas LGBT con respecto a la salud mental . [112] La comunidad LGBT tiene un mayor riesgo de sufrir angustia psicosocial , complicaciones de salud mental, tendencias suicidas, falta de vivienda y abuso de sustancias , a menudo complicado por la subutilización basada en el acceso o el miedo a los servicios de salud. [112] [113] [122] Se ha descubierto que las personas transgénero y con variantes de género experimentan tasas más altas de disparidad de salud mental que las personas LGB. [123]
Estos datos sobre la salud mental se basan en una historia de sesgo anti-LGBT en la atención médica. [124] El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM ) incluyó la homosexualidad como un trastorno hasta 1973; el estado transgénero se incluyó como trastorno hasta 2012. [124] Esto se modificó en 2013 con el DSM-5 cuando el "trastorno de identidad de género" se reemplazó por " disforia de género ", lo que refleja que simplemente identificarse como transgénero no es en sí mismo patológico y que el diagnóstico es, en cambio, para la angustia que una persona transgénero puede experimentar como resultado de la discordancia entre el género asignado y la identidad de género. [125]
Los problemas de salud de las personas LGBT han recibido niveles desproporcionadamente bajos de investigación médica, lo que ha provocado dificultades para evaluar las estrategias adecuadas para el tratamiento de las personas LGBT. Por ejemplo, una revisión de la literatura médica sobre pacientes LGBT reveló que existen importantes lagunas en la comprensión médica del cáncer de cuello uterino en personas lesbianas y bisexuales [110]; no está claro si su prevalencia en esta comunidad es resultado de la probabilidad o de alguna otra causa prevenible. Por ejemplo, las personas LGBT informan de peores experiencias de atención del cáncer [126] . Se supone incorrectamente que las mujeres LGBT tienen una menor incidencia de cáncer de cuello uterino que sus contrapartes heterosexuales, lo que da como resultado tasas más bajas de detección [110] . Estos hallazgos ilustran la necesidad de seguir investigando sobre las circunstancias y necesidades de las personas LGBT y la inclusión en los marcos de políticas de la orientación sexual y la identidad de género como determinantes sociales de la salud [127] .
Las personas LGB tienen mayor riesgo de padecer algunos tipos de cáncer y las personas LGBTI tienen mayor riesgo de padecer enfermedades mentales. Las causas de estas desigualdades en materia de salud son "i) las normas culturales y sociales que prefieren y priorizan la heterosexualidad; ii) el estrés de las minorías asociado con la orientación sexual, la identidad de género y las características sexuales; iii) la victimización; iv) la discriminación (individual e institucional), y; v) el estigma". [128]
Influencias ambientales
Las poblaciones minoritarias tienen una mayor exposición a los peligros ambientales que incluyen la falta de recursos en el vecindario, factores estructurales y comunitarios, así como la segregación residencial que resultan en un ciclo de enfermedad y estrés. [129] El entorno que nos rodea puede influir en los comportamientos individuales y conducir a malas decisiones de salud y, por lo tanto, a resultados deficientes. [130] Se ha observado continuamente que los vecindarios minoritarios tienen más cadenas de comida rápida y menos tiendas de comestibles que los vecindarios predominantemente blancos. [130] Estos desiertos alimentarios afectan la capacidad de una familia para tener fácil acceso a alimentos nutritivos para sus hijos. Esta falta de alimentos nutritivos se extiende más allá del hogar a las escuelas que tienen una variedad de máquinas expendedoras y entregan alimentos procesados. [130] Estas condiciones ambientales tienen ramificaciones sociales y, por primera vez en la historia de los EE. UU., se proyecta que la generación actual vivirá vidas más cortas que sus predecesores. [130]
Además, los barrios de minorías tienen varios riesgos para la salud que resultan de vivir cerca de autopistas y fábricas de desechos tóxicos o estructuras y calles en general deterioradas. [130] Estas condiciones ambientales crean diversos grados de riesgo para la salud, desde la contaminación acústica hasta las exposiciones tóxicas cancerígenas del amianto y el radón que dan como resultado un aumento de las enfermedades crónicas, la morbilidad y la mortalidad. [131] Se ha demostrado que la calidad del entorno residencial, como las viviendas dañadas, aumenta el riesgo de resultados adversos en el nacimiento, lo que refleja la salud de una comunidad. Esto ocurre a través de la exposición al plomo en la pintura y el suelo contaminado con plomo, así como a los contaminantes del aire interior, como el humo de segunda mano y las partículas finas. [132] [133] Las condiciones de la vivienda pueden crear diversos grados de riesgo para la salud que conducen a complicaciones del nacimiento y consecuencias a largo plazo en la población que envejece. [133] Además, los riesgos laborales pueden sumarse a los efectos perjudiciales de las malas condiciones de la vivienda. Se ha informado de que un mayor número de minorías trabajan en empleos que tienen mayores tasas de exposición a productos químicos tóxicos, polvo y humos. [134] Un ejemplo de ello son los riesgos ambientales que enfrentan los trabajadores agrícolas latinos pobres en los Estados Unidos. Este grupo está expuesto a altos niveles de partículas en suspensión y pesticidas en el trabajo, lo que ha contribuido al aumento de las tasas de cáncer, enfermedades pulmonares y defectos de nacimiento en sus comunidades. [135]
La segregación racial es otro factor ambiental que ocurre a través de la acción discriminatoria de aquellas organizaciones e individuos que trabajan dentro de la industria inmobiliaria, ya sea en los mercados de vivienda o de alquileres. Aunque la segregación residencial se observa en todos los grupos minoritarios, las personas negras tienden a estar segregadas independientemente del nivel de ingresos en comparación con los latinos y los asiáticos. [136] Por lo tanto, la segregación da como resultado que las minorías se aglomeren en barrios pobres que tienen empleo limitado, atención médica y recursos educativos, lo que se asocia con altas tasas de comportamiento criminal. [137] [138] Además, la segregación afecta la salud de los residentes individuales porque el entorno no es propicio para el ejercicio físico debido a vecindarios inseguros que carecen de instalaciones recreativas y tienen espacios de parque inexistentes. [137] La discriminación racial y étnica agrega un elemento adicional al entorno con el que las personas tienen que interactuar diariamente. [139] Se ha demostrado que las personas que informaron discriminación tienen un mayor riesgo de hipertensión además de otros efectos relacionados con el estrés fisiológico. [140] La gran magnitud de los factores estresantes ambientales, estructurales y socioeconómicos conduce a un mayor compromiso del bienestar psicológico y físico, lo que conduce a mala salud y enfermedad. [129]
Las personas que viven en zonas rurales, especialmente en las pobres, tienen menos acceso a los recursos de atención de la salud. Aunque el 20 por ciento de la población estadounidense vive en zonas rurales, sólo el 9 por ciento de los médicos ejercen en entornos rurales. Las personas de las zonas rurales suelen tener que recorrer distancias más largas para recibir atención, tienen que esperar mucho tiempo en las clínicas o no pueden obtener la atención de salud que necesitan en el momento oportuno. Las zonas rurales, caracterizadas por una población mayoritariamente hispana, tienen una media de 5,3 médicos por cada 10.000 habitantes, frente a los 8,7 médicos por cada 10.000 habitantes de las zonas no rurales. Las barreras financieras para el acceso, incluida la falta de seguro médico, también son comunes entre los pobres urbanos. [141]
Disparidades en el acceso a la atención sanitaria
Las razones de las disparidades en el acceso a la atención sanitaria son muchas, pero pueden incluir las siguientes:
Falta de una fuente regular de atención. Sin acceso a una fuente regular de atención, los pacientes tienen mayores dificultades para obtener atención, menos visitas al médico y más dificultades para obtener medicamentos recetados. En comparación con los blancos, los grupos minoritarios en los Estados Unidos tienen menos probabilidades de tener un médico al que acudir regularmente y es más probable que utilicen salas de emergencia y clínicas como su fuente regular de atención. [142] En el Reino Unido, que es mucho más armonioso racialmente, esta cuestión surge por una razón diferente: desde 2004, los médicos de cabecera del NHS no han sido responsables de la atención fuera del horario normal de apertura de los consultorios médicos, lo que lleva a una asistencia significativamente mayor en A+E.
Falta de recursos financieros. Aunque la falta de recursos financieros es una barrera para el acceso a la atención sanitaria para muchos estadounidenses, el impacto en el acceso parece ser mayor para las poblaciones minoritarias. [143]
Barreras legales . El acceso a la atención médica por parte de las minorías inmigrantes de bajos ingresos puede verse obstaculizado por barreras legales a los programas de seguros públicos. Por ejemplo, en los Estados Unidos la ley federal prohíbe a los estados proporcionar cobertura de Medicaid a inmigrantes que han estado en el país menos de cinco años. [6] : 10 Otro ejemplo podría ser cuando una persona que no habla inglés asiste a una clínica donde el recepcionista no habla el idioma de la persona. Esto se ve principalmente en personas que tienen un dominio limitado del inglés o LEP.
Barreras estructurales. Estas barreras incluyen el mal transporte, la imposibilidad de programar citas rápidamente o en horarios convenientes y el tiempo excesivo que se pasa en la sala de espera, todo lo cual afecta la capacidad y la voluntad de una persona para obtener la atención necesaria. [144]
Escasez de proveedores. En los centros urbanos, las áreas rurales y las comunidades con altas concentraciones de poblaciones minoritarias, el acceso a la atención médica puede ser limitado debido a la escasez de profesionales de atención primaria, especialistas e instalaciones de diagnóstico. [145] Esta escasez también puede extenderse al personal del laboratorio médico, ya que algunas regiones geográficas tienen un acceso significativamente reducido a métodos de diagnóstico avanzados y atención patológica. [146] En el Reino Unido, Monitor (una organización no gubernamental ) tiene la obligación legal de garantizar que exista una provisión suficiente en todas las partes de la nación.
El sistema de financiación de la atención sanitaria. El Instituto de Medicina de Estados Unidos afirma que la fragmentación del sistema de prestación y financiación de la atención sanitaria en ese país constituye una barrera para el acceso a la atención. Las minorías raciales y étnicas tienen más probabilidades de estar inscritas en planes de seguro médico que imponen límites a los servicios cubiertos y ofrecen un número limitado de proveedores de atención sanitaria. [6] : 10
Barreras lingüísticas. Las diferencias lingüísticas limitan el acceso a la atención médica para las minorías en los Estados Unidos que tienen un dominio limitado del inglés . [147]
Alfabetización en salud . En este caso, los pacientes tienen problemas para obtener, procesar y comprender información básica sobre salud. Por ejemplo, los pacientes con una comprensión deficiente de lo que es una buena salud pueden no saber cuándo es necesario buscar atención médica para determinados síntomas. Si bien los problemas de alfabetización en salud no se limitan a los grupos minoritarios, el problema puede ser más pronunciado en estos grupos que en los blancos debido a factores socioeconómicos y educativos. [145] Un estudio realizado en Mdantsane, Sudáfrica, muestra la correlación entre la educación materna y las visitas prenatales durante el embarazo. A medida que los pacientes tienen una mayor educación, tienden a utilizar los servicios de atención de salud materna más que aquellos con un nivel de educación materna menor. [148]
Falta de diversidad en el personal sanitario. Una de las principales razones de las disparidades en el acceso a la atención son las diferencias culturales entre los proveedores de atención sanitaria predominantemente blancos y los pacientes pertenecientes a minorías. Sólo el 4% de los médicos en los Estados Unidos son afroamericanos, y los hispanos representan apenas el 5%, aunque estos porcentajes son mucho menores que la proporción de sus grupos en la población de los Estados Unidos. [6] : 13
Edad. La edad también puede ser un factor en las disparidades de salud por varias razones. Como muchos estadounidenses mayores viven con ingresos fijos, lo que puede dificultar el pago de los gastos de atención médica. Además, pueden enfrentar otras barreras, como movilidad reducida o falta de transporte, que dificultan físicamente el acceso a los servicios de atención médica. Además, es posible que no tengan la oportunidad de acceder a información de salud a través de Internet, ya que menos del 15% de los estadounidenses mayores de 65 años tienen acceso a Internet. [149] Esto podría poner a las personas mayores en desventaja en términos de acceso a información valiosa sobre su salud y cómo protegerla. Por otro lado, las personas mayores en los EE. UU. (65 años o más) reciben atención médica a través de Medicare .
Criminalización y falta de investigación de la medicina tradicional , [150] y los tratamientos de salud mental. [151] Las enfermedades mentales representan aproximadamente un tercio de la discapacidad de los adultos a nivel mundial. [152] Los tratamientos farmacológicos convencionales han dominado la psiquiatría durante décadas, sin un gran avance en la atención de salud mental. El acceso a la terapia asistida por psicodélicos y la despenalización de la psilocibina y otros enteógenos son cuestiones de justicia sanitaria. [153]
Seguro de salud
Una parte importante del sistema de atención médica de los Estados Unidos es el seguro médico . Los principales tipos de seguro médico en los Estados Unidos incluyen el seguro médico financiado por los contribuyentes y el seguro médico privado. [154] Financiados a través de impuestos estatales y federales, algunos ejemplos comunes de seguro médico financiado por los contribuyentes incluyen Medicaid, Medicare y CHIP. [154] El seguro médico privado se ofrece en una variedad de formas e incluye planes como las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) y las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO). [154] Si bien el seguro médico aumenta la asequibilidad de la atención médica en los Estados Unidos, los problemas de acceso junto con otros problemas relacionados actúan como barreras para la equidad en la salud.
Existen muchos problemas relacionados con el seguro de salud que afectan la equidad sanitaria, entre ellos los siguientes:
Alfabetización en seguros de salud. Dentro de estos planes de seguro de salud, los aspectos comunes del seguro incluyen primas, deducibles , copagos , coaseguro , límites de cobertura, proveedores dentro y fuera de la red y autorización previa. [155] Según una encuesta de United Health, solo el 9% de los estadounidenses encuestados comprendían estos términos de seguro de salud. [155] Para abordar los problemas para encontrar los planes de seguro disponibles y la confusión en torno a los componentes de las pólizas de seguro de salud, la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) estableció mercados de seguros de salud o bolsas de salud exigidas por los estados, donde las personas pueden investigar y comparar diferentes tipos de planes de atención médica y sus respectivos componentes. [156] Entre 2014 y 2020, más de 11,4 millones de personas han podido inscribirse en un seguro de salud a través de los Mercados. [157] Sin embargo, la mayoría de los Mercados se centran más en la presentación de los seguros de salud y sus coberturas, en lugar de incluir explicaciones detalladas de los términos del seguro de salud.
Falta de atención médica universal o cobertura de seguro médico . Según la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), 28,9 millones de personas en los Estados Unidos no tenían seguro en 2018, y esa cifra aumentaría a unos 35 millones de personas para 2029. [158] Sin seguro médico, los pacientes tienen más probabilidades de posponer la atención médica, no recibir la atención médica necesaria, no tener medicamentos recetados y no tener acceso a la atención. [159] Los grupos minoritarios en los Estados Unidos carecen de cobertura de seguro en tasas más altas que los blancos. [160] Este problema no existe en países con sistemas de salud pública totalmente financiados, como el ejemplo del NHS .
Cobertura de seguro médico insuficiente o ineficiente. Si bien existen muchas causas de infraseguro, una razón común se debe a las primas bajas, el monto inicial anual o mensual que las personas pagan por su póliza de seguro, y los deducibles altos, el monto que paga de su bolsillo el titular de la póliza antes de que un proveedor de seguros pague cualquier gasto. [161] Bajo la ACA, las personas estaban sujetas a una tarifa llamada Pago de Responsabilidad Compartida, que se produjo como resultado de no comprar un seguro médico a pesar de poder pagarlo. [162] Si bien este mandato tenía como objetivo aumentar las tarifas de seguro médico para los estadounidenses, también llevó a muchas personas a inscribirse en planes de seguro médico relativamente económicos que no brindaban una cobertura médica adecuada para evitar las repercusiones del mandato. [161] Al igual que quienes carecen de seguro médico, estas personas con seguro insuficiente también enfrentan los efectos secundarios que se producen como resultado de la falta de atención.
Atención sanitaria dental
En muchos países, la atención odontológica es menos accesible que otros tipos de atención sanitaria, lo que aumenta el riesgo de enfermedades bucodentales y sistémicas. En los países occidentales, hay proveedores de atención odontológica y los sistemas de atención sanitaria privados o públicos suelen facilitar el acceso. Sin embargo, el acceso sigue siendo limitado para los grupos marginados, como las personas sin hogar, las minorías raciales y las personas confinadas en sus hogares o discapacitadas. En Europa central y oriental, la privatización de la atención odontológica ha dado lugar a una escasez de opciones asequibles para las personas de bajos ingresos. En Europa oriental, los niños en edad escolar antes tenían acceso a través de programas escolares, pero estos se han interrumpido. Por lo tanto, muchos niños ya no tienen acceso a la atención. El acceso a los servicios y la amplitud de los servicios prestados se reducen considerablemente en las regiones en desarrollo. Estos servicios pueden limitarse a la atención de urgencia y al alivio del dolor, descuidando los servicios preventivos o restaurativos. Regiones como África, Asia y América Latina no tienen suficientes profesionales de la salud dental para satisfacer las necesidades de la población. En África, por ejemplo, solo hay un dentista por cada 150.000 personas, en comparación con los países industrializados, donde la media es de un dentista por cada 2.000 personas. [163]
Disparidades en la calidad de la atención sanitaria
Existen disparidades en la calidad de la atención de salud y se basan en el idioma y la etnia/raza, que incluyen:
Problemas con la comunicación entre paciente y proveedor
La comunicación es fundamental para la prestación de un tratamiento y una atención adecuados y eficaces, independientemente de la raza del paciente, y la falta de comunicación puede dar lugar a un diagnóstico incorrecto, un uso inadecuado de los medicamentos y la falta de recepción de la atención de seguimiento. La relación entre el paciente y el proveedor depende de la capacidad de ambos individuos para comunicarse de forma eficaz. Tanto el idioma como la cultura desempeñan un papel importante en la comunicación durante una visita médica. Entre la población de pacientes, las minorías se enfrentan a una mayor dificultad para comunicarse con sus médicos. Los pacientes encuestados respondieron que el 19% de las veces tienen problemas para comunicarse con sus proveedores, lo que incluye entender al médico, sentir que el médico los escucha y tener preguntas pero no las formula. [164] En cambio, la población hispana tuvo el mayor problema para comunicarse con su proveedor, el 33% de las veces. [164] La comunicación se ha vinculado a los resultados sanitarios, ya que a medida que mejora la comunicación, también lo hace la satisfacción del paciente, lo que conduce a un mejor cumplimiento y, por tanto, a mejores resultados sanitarios. [165] La calidad de la atención se ve afectada como resultado de la incapacidad de comunicarse con los proveedores de atención sanitaria. El idioma desempeña un papel fundamental en la comunicación y se deben realizar esfuerzos para garantizar una excelente comunicación entre el paciente y el proveedor. Entre los pacientes con un dominio limitado del inglés en los Estados Unidos, la barrera lingüística es aún mayor. Menos de la mitad de los hablantes no ingleses que dicen que necesitan un intérprete durante las visitas clínicas informan tener uno. La ausencia de intérpretes durante una visita clínica se suma a la barrera de comunicación. Además, la incapacidad de los proveedores para comunicarse con pacientes con un dominio limitado del inglés conduce a más procedimientos de diagnóstico, procedimientos más invasivos y prescripción excesiva de medicamentos. [166] Las barreras lingüísticas no solo han dificultado la programación de citas, el llenado de recetas y las comunicaciones claras, sino que también se han asociado con deterioros de la salud, que pueden atribuirse a un menor cumplimiento y retrasos en la búsqueda de atención, lo que podría afectar particularmente la salud de los refugiados en los Estados Unidos . [167] [168] Muchos entornos relacionados con la salud brindan servicios de interpretación para sus pacientes con un dominio limitado del inglés. Esto ha sido útil cuando los proveedores no hablan el mismo idioma que el paciente. Sin embargo, hay cada vez más evidencia de que los pacientes necesitan comunicarse con un médico con un idioma concordante (no simplemente un intérprete) para recibir la mejor atención médica, vincularse con el médico y estar satisfechos con la experiencia de atención. [169] [170]Tener pares de lenguaje discordantes entre médico y paciente (es decir, un paciente que habla español con un médico que habla inglés) también puede conducir a mayores gastos médicos y, por lo tanto, mayores costos para la organización. [171] Los problemas de comunicación adicionales resultan de una disminución o falta de competencia cultural por parte de los proveedores. Es importante que los proveedores conozcan las creencias y prácticas de salud de los pacientes sin juzgar ni reaccionar. Comprender la visión de la salud y la enfermedad de los pacientes es importante para el diagnóstico y el tratamiento. Por lo tanto, los proveedores deben evaluar las creencias y prácticas de salud de los pacientes para mejorar la calidad de la atención. [172] Las decisiones de salud de los pacientes pueden verse influenciadas por creencias religiosas, desconfianza en la medicina occidental y roles familiares y jerárquicos, todo lo cual un proveedor blanco puede no conocer. [6] : 13 Otro tipo de problemas de comunicación se observan en la atención médica LGBT con la actitud heterosexista hablada (consciente o inconsciente) en los pacientes LGBT, la falta de comprensión en temas como no tener relaciones sexuales con hombres (lesbianas, exámenes ginecológicos) y otros temas. [173]
Discriminación de proveedores
La discriminación de los proveedores de atención médica ocurre cuando los proveedores de atención médica, ya sea de manera inconsciente o consciente, tratan a ciertos pacientes raciales y étnicos de manera diferente a otros pacientes. Esto puede deberse a estereotipos que los proveedores pueden tener hacia los grupos étnicos/raciales. Un estudio de marzo de 2000 de Social Science & Medicine sugiere que los médicos pueden ser más propensos a atribuir estereotipos raciales negativos a sus pacientes minoritarios. [174] Esto puede ocurrir independientemente de la consideración de la educación, los ingresos y las características de personalidad. Pueden estar involucrados dos tipos de estereotipos, estereotipos automáticos o estereotipos modificados por objetivos. Los estereotipos automatizados son cuando los estereotipos se activan automáticamente e influyen en los juicios/comportamientos fuera de la conciencia. [175] El estereotipo modificado por objetivos es un proceso más consciente, que se realiza cuando surgen necesidades específicas del médico (limitaciones de tiempo, completar lagunas en la información necesaria) para tomar decisiones complejas. [175] Los médicos no son conscientes de sus sesgos implícitos. [176] Algunas investigaciones sugieren que las minorías étnicas tienen menos probabilidades que los blancos de recibir un trasplante de riñón una vez que están en diálisis o de recibir analgésicos para fracturas óseas. Los críticos cuestionan esta investigación y dicen que se necesitan más estudios para determinar cómo los médicos y los pacientes toman sus decisiones de tratamiento. Otros sostienen que ciertas enfermedades se agrupan por etnia y que la toma de decisiones clínicas no siempre refleja estas diferencias. [177]
Falta de atención preventiva
Según el Informe Nacional sobre Disparidades en la Atención Sanitaria de 2009, los estadounidenses sin seguro tienen menos probabilidades de recibir servicios preventivos en materia de atención sanitaria. [178] Por ejemplo, las minorías no se someten regularmente a pruebas de detección de cáncer de colon y la tasa de mortalidad por cáncer de colon ha aumentado entre los afroamericanos y las poblaciones hispanas. Además, los pacientes con un dominio limitado del inglés también tienen menos probabilidades de recibir servicios de salud preventivos como mamografías. [179] Los estudios han demostrado que el uso de intérpretes profesionales ha reducido significativamente las disparidades en las tasas de pruebas de detección de heces ocultas, vacunas contra la gripe y pruebas de Papanicolaou. [180] En el Reino Unido, Public Health England , un servicio universal gratuito en el punto de uso, que forma parte del NHS, ofrece pruebas de detección periódicas a cualquier miembro de la población considerado en un grupo de riesgo (como personas mayores de 45 años) para enfermedades importantes (como cáncer de colon o retinopatía diabética). [181] [182]
Planes para lograr la equidad en salud
Existe una multitud de estrategias para lograr la equidad en salud y reducir las disparidades descritas en textos académicos; algunos ejemplos incluyen:
Promoción de la equidad en salud. Se ha identificado la promoción de la equidad en salud como un medio clave para promover un cambio de políticas favorable. [183] EuroHealthNet realizó una revisión sistemática de la literatura académica y gris. Encontró, entre otras cosas, que ciertos tipos de evidencia pueden ser más persuasivos en las iniciativas de promoción, que las prácticas asociadas con la transferencia y la traducción de conocimientos pueden aumentar la adopción de conocimientos, que hay muchos posibles promotores y destinatarios de la promoción y que las iniciativas de promoción deben adaptarse según el contexto y el destinatario. [184] Como resultado de su trabajo, produjo un conjunto de herramientas en línea para la promoción de la equidad en salud. [185]
Incentivos basados en los proveedores para mejorar la atención médica para las poblaciones étnicas. Una fuente de inequidad en materia de salud se deriva del trato desigual que reciben los pacientes no blancos en comparación con los pacientes blancos. La creación de incentivos basados en los proveedores para crear una mayor paridad entre el tratamiento de los pacientes blancos y no blancos es una solución propuesta para eliminar el sesgo de los proveedores. [186] Estos incentivos suelen ser monetarios debido a su eficacia para influir en el comportamiento de los médicos.
Uso de la medicina basada en la evidencia (MBE). La medicina basada en la evidencia (MBE) parece prometedora en la reducción del sesgo de los proveedores de atención médica y, a su vez, en la promoción de la equidad en materia de salud. [187] En teoría, la MBE puede reducir las disparidades, pero otras investigaciones sugieren que, en cambio, podría exacerbarlas. Algunas de las deficiencias citadas incluyen la inyección de inflexibilidad clínica de la MBE en la toma de decisiones y sus orígenes como una medida impulsada puramente por los costos. [188]
Aumentar la concienciación. La medida más citada para mejorar la equidad sanitaria se relaciona con una mayor concienciación pública. La falta de concienciación pública es una de las razones principales por las que no se han logrado avances significativos en la reducción de las disparidades sanitarias en las poblaciones étnicas y minoritarias. Una mayor concienciación pública conduciría a una mayor concienciación en el Congreso, una mayor disponibilidad de datos sobre disparidades y una mayor investigación sobre el tema de las disparidades sanitarias.
El marco de evaluación de gradientes. La base de evidencia que define qué políticas e intervenciones son más eficaces para reducir las desigualdades en materia de salud es extremadamente débil. Por lo tanto, es importante que las políticas e intervenciones que buscan influir en la inequidad en materia de salud se evalúen de manera más adecuada. El marco de evaluación de gradientes (GEF) es una herramienta de políticas orientada a la acción que se puede aplicar para evaluar si las políticas contribuirán a una mayor equidad en materia de salud entre los niños y sus familias. [189]
El marco AIM. En un estudio piloto, los investigadores examinaron el papel de AIM (capacidad, incentivos y retroalimentación de la gerencia) en la reducción de la disparidad en la atención en la detección de úlceras por presión entre residentes afroamericanos y caucásicos. Los resultados mostraron que, mientras se implementó el programa, la provisión de (1) capacitación para mejorar la capacidad, (2) incentivos monetarios para mejorar la motivación y (3) retroalimentación de la gerencia para mejorar la responsabilidad condujo a una reducción exitosa de las úlceras por presión. Específicamente, la brecha de detección entre los dos grupos disminuyó. Los investigadores sugirieron réplicas adicionales con una duración más larga para evaluar la efectividad del marco AIM.
Seguimiento de las acciones sobre los determinantes sociales de la salud. En 2017, citando la necesidad de rendir cuentas sobre los compromisos asumidos por los países en la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud, la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) pidieron que se hiciera un seguimiento de las intervenciones intersectoriales sobre los determinantes sociales de la salud que mejoren la equidad sanitaria. [190]
Cambios en la distribución de los servicios de salud. Los servicios de salud desempeñan un papel importante en la equidad sanitaria. Las inequidades sanitarias surgen de la falta de acceso a la atención debido a la mala situación económica y de una interacción entre otros determinantes sociales de la salud . La mayoría de los servicios de salud de alta calidad se distribuyen entre las personas ricas de la sociedad, dejando a los pobres con opciones limitadas. Para cambiar este hecho y avanzar hacia el logro de la equidad sanitaria, es esencial que la atención sanitaria aumente en las zonas o barrios compuestos por familias e individuos de bajo nivel socioeconómico. [33]
Priorizar el tratamiento entre los pobres. Debido a los desafíos que plantea el acceso a la atención sanitaria cuando se tiene un nivel económico bajo, muchas enfermedades y lesiones no reciben tratamiento o no reciben el tratamiento suficiente. Promover el tratamiento como una prioridad entre los pobres les proporcionará los recursos que necesitan para lograr una buena salud, porque la salud es un derecho humano básico. [1] [33]
Implementación del pluralismo médico. Las diferencias extremas que subyacen a los enfoques de la medicina urbana y alternativa enfatizan la necesidad de un sistema que represente la dualidad de las poblaciones a las que pretende servir. La medicina urbana generalmente cree que el avance tecnológico es la mejor manera de ayudar a tratar las enfermedades, ya que permite un modo de atención más "sofisticado"; la medicina alternativa es más tradicional al depender únicamente de remedios naturales y a base de hierbas, creyendo que las elaboradas instituciones de atención urbana no son las más adecuadas para atender las necesidades individuales. El pluralismo médico, por lo tanto, es una táctica adaptativa más eficaz para las comunidades que incluyen a pueblos indígenas y poblaciones mixtas rurales y urbanas. [191] El pluralismo médico reconoce las necesidades de una variedad de personas y es un paso más hacia la equidad en materia de salud. El pluralismo médico "evita los extremos" de la mayoría de los enfoques actuales de prestación de servicios de salud y ofrece una perspectiva intermedia para abordar los problemas de salud que no se resuelven únicamente con la salud urbana o rural. [192] Al practicar la medicina integrativa, se tratan mejor los problemas de salud crónicos y no resueltos, tomando prestados los enfoques tecnológicos y filosóficos de ambos modelos de atención. Con el objetivo de abarcar ambas técnicas médicas, actualmente se está considerando el pluralismo médico en naciones con comunidades diversas; se manifiesta en la práctica de la medicina integrativa, que es una ejecución deliberada de ese enfoque. Actualmente, se están realizando esfuerzos para implementar este modelo dual de prestación de servicios de salud a nivel regional en naciones compuestas por comunidades muy diversas, y tal es el caso de muchos países latinoamericanos como Ecuador, que tienen una gran población indígena. Se analiza el proceso de implementación exitosa de un sistema de atención de salud integrativa como un proceso que consta de seis pasos principales que plantean diferentes desafíos. Las pautas de Guito et al. para cada paso describen el primero como una "integración imperceptible" y el sexto como una "integración total". [193]
La inteligencia artificial (IA) puede ser útil para identificar y mejorar los problemas de disparidad en materia de salud. Una reciente revisión de la literatura concluyó que es importante involucrar a diversas comunidades mientras se desarrollan aplicaciones de IA para la salud y también se revisan en función de diversos sesgos que luego se identifican a través de este trabajo. [194]
Tratado sobre pandemias. Los Estados miembros de la OMS hicieron de la equidad sanitaria el principio central de la convención u otro instrumento internacional en negociación. [195]
Iniciativa del G20 para la atención sanitaria
En 2023, el G20 , en el marco de su iniciativa Hospital Modelo de Atención Sanitaria Asequible, junto con el Gobierno de Andhra Pradesh (India), inauguró un centro de 100 camas en Srikakulam , con el apoyo del programa Aarogyasri . [196] [197] [198] [199]
Desigualdades en salud
La desigualdad en materia de salud es el término que se utiliza en varios países para referirse a los casos en que la salud de dos grupos demográficos (no necesariamente grupos étnicos o raciales) difiere a pesar del acceso comparativo a los servicios de atención de la salud. Entre esos ejemplos se incluyen las tasas más altas de morbilidad y mortalidad para quienes pertenecen a clases ocupacionales más bajas que para quienes pertenecen a clases ocupacionales más altas, y la mayor probabilidad de que a quienes pertenecen a minorías étnicas se les diagnostique un trastorno de salud mental. En Canadá , el informe LaLonde llamó la atención pública sobre el tema .
En el Reino Unido , en 1980 se publicó el Informe Black para poner de relieve las desigualdades. El 11 de febrero de 2010, Sir Michael Marmot , epidemiólogo del University College de Londres, publicó el informe Fair Society, Healthy Lives sobre la relación entre salud y pobreza. Marmot describió sus hallazgos como una ilustración de un "gradiente social en materia de salud": la esperanza de vida de los más pobres es siete años menor que la de los más ricos, y los pobres tienen más probabilidades de tener una discapacidad. En su informe sobre este estudio, The Economist sostuvo que las causas materiales de esta desigualdad contextual en materia de salud incluyen estilos de vida poco saludables: el tabaquismo sigue siendo más común y la obesidad está aumentando más rápidamente entre los pobres de Gran Bretaña. [200]
En junio de 2018, la Comisión Europea puso en marcha la Acción conjunta Equidad sanitaria en Europa [201] . Cuarenta y nueve participantes de 25 Estados miembros de la Unión Europea trabajarán juntos para abordar las desigualdades sanitarias y los determinantes sociales subyacentes de la salud en toda Europa. Bajo la coordinación del Instituto Italiano de Salud Pública , la Acción conjunta tiene como objetivo lograr una mayor equidad en materia de salud en Europa entre todos los grupos sociales, al tiempo que se reduce la heterogeneidad entre países a la hora de abordar las desigualdades sanitarias.
Sesgo en la investigación
La investigación para identificar las inequidades en salud, cómo surgen y qué se puede hacer para abordarlas es esencial para garantizar la equidad en salud. Sin embargo, las mismas estructuras sociales excluyentes que contribuyen a las inequidades en salud en la sociedad también influyen y son reproducidas por los investigadores y las instituciones de salud pública. [202] En otras palabras, la medicina y las organizaciones de salud pública han evolucionado para satisfacer mejor las necesidades de algunos grupos más que otros. Si bien hay muchos ejemplos de sesgo en la investigación médica y de salud pública, algunas categorías generales de prácticas de investigación excluyentes incluyen: [203] 1) Invisibilidad estructural: enfoques de recopilación, análisis o publicación de datos que ocultan la posible contribución de los factores sociales a la distribución de los riesgos o resultados de salud. Por ejemplo, las limitaciones en las encuestas de salud pública en los Estados Unidos para recopilar datos sobre raza, etnia y natividad; (2) Exclusión institucionalizada: codificación de estructuras sociales excluyentes en prácticas de investigación, instrumentos y modelos científicos que resultan en un sesgo inherente a favor del grupo normativo. Por ejemplo, la definición de un humano como un hombre de 80 kg en toxicología; (3) Supuestos no examinados: normas culturales y sesgos inconscientes que pueden afectar todos los aspectos de la investigación. En otras palabras, suponer que la perspectiva y la comprensión de los investigadores son objetivas y universalmente compartidas. Por ejemplo, la falta de equivalencia conceptual entre instrumentos de encuesta multilingües. [204] [205]
Disparidad en salud y genómica
Las aplicaciones de la genómica siguen aumentando en el ámbito clínico y médico. Históricamente, los resultados de los estudios no incluyen a las comunidades y razas subrepresentadas. [206] La cuestión de quién se beneficia de la genómica financiada con fondos públicos es una consideración importante de salud pública y será necesario prestar atención para garantizar que la implementación de la medicina genómica no profundice aún más las preocupaciones por la equidad social. [207] Actualmente, el Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano cuenta con un Grupo de Interés en Genómica y Disparidades en Salud para abordar las cuestiones de accesibilidad y aplicación de la medicina genómica a comunidades que normalmente no están representadas. El Director del Grupo de Disparidades en Salud, Vence L. Bonham Jr. , lidera un equipo que busca calificar y comprender mejor las disparidades y reducir la brecha en el acceso al asesoramiento genético, la inclusión de comunidades minoritarias en la investigación original y el acceso a la información genética para mejorar la salud. [208]
Sin embargo, hay algunos avances. La enfermedad de células falciformes , que afecta desproporcionadamente a las personas negras, donde cada 365 nacimientos [209] la padecen, es tratable con terapia génica . En diciembre de 2023, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó dos tratamientos de terapia génica [210] que utilizan una maquinaria de edición genética conocida como CRISPR/Cas9 para aliviar la drepanocitosis de los glóbulos rojos. Esto mejorará en gran medida los medios de vida de millones de personas, pero especialmente de las personas de color, que tienen un riesgo mucho mayor de padecer esta enfermedad.
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Lectura adicional
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Enlaces externos
Legislación sobre disparidades en materia de salud de 2014
La Mesa Redonda sobre Disparidades en Salud del Instituto de Medicina se creó para permitir el diálogo y el debate de cuestiones relacionadas con la visibilidad de las disparidades raciales y étnicas en la salud y la atención médica como un problema nacional, el desarrollo de programas y estrategias para reducir las disparidades y el surgimiento de nuevos liderazgos.
Portal europeo de acción sobre desigualdades en salud
Centro para el Manejo de Enfermedades Crónicas
Presentaciones en video de la serie de conferencias sobre diversidad cultural en la atención médica a cargo de profesores expertos de la Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin
Presentaciones en video del Simposio sobre Diversidad Cultural en la Investigación de la Atención Sanitaria a cargo de profesores expertos de la Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin
Centro Nacional sobre Salud de las Minorías y Disparidades en la Salud
Iniciativa para eliminar las disparidades raciales y étnicas en la salud Iniciativa de salud para minorías del gobierno de los Estados Unidos
Colaboración sobre disparidades en la salud
Asociación europea de EuroHealthNet para mejorar la salud, la equidad y el bienestar
El Hospital General de Massachusetts busca reducir la brecha racial en la atención médica
Centro de intercambio de información del Instituto de Salud y Diversidad
Centro Case para la Reducción de las Disparidades en la Salud
Grupo de investigación sobre disparidades en la salud de la FIU
"Informe sobre disparidades en la salud de Kaiser: una mirada semanal a la raza, la etnicidad y la salud", informe de resumen de noticias de kaisernetwork.org
Desigualdad en salud en Nueva Zelanda
Artículo de BBC News sobre las desigualdades en materia de salud
Página web del proyecto EXPORT de la Universidad de Tuskegee
VIDEO: Disparidades en el estado de salud en los EE. UU. Archivado el 30 de septiembre de 2007 en Wayback Machine , 4 de abril de 2007, con la participación de Paula Braveman , Gregg Bloche , George Kaplan, Thomas Ricketts, Mary Lou deLeon Siantz y David Williams
Biblioteca especializada en etnicidad y salud del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido [1]
Asociación Nacional de Salud Rural
La Alianza Nacional para la Acción para Poner Fin a las Disparidades en la Salud
Kit de herramientas para la acción comunitaria de la Asociación Nacional para la Acción
