Las enfermedades de la vesícula biliar son enfermedades que afectan a la vesícula biliar y están estrechamente relacionadas con la enfermedad biliar , siendo la causa más común los cálculos biliares (colelitiasis). [1] [2]
La vesícula biliar está diseñada para ayudar en la digestión de las grasas al concentrar y almacenar la bilis producida en el hígado y transferirla a través del tracto biliar al sistema digestivo mediante los conductos biliares que conectan el hígado, la vesícula biliar y el esfínter de Oddi . La vesícula biliar se controla sobre una base neurohormonal, con la colecistoquinina (CCK) que conduce a la contracción y liberación de bilis en los conductos biliares. Otras hormonas permiten la relajación y un mayor almacenamiento de bilis. [3] [4] Una alteración en las hormonas, los conductos o la vesícula biliar puede provocar enfermedades. Los cálculos biliares son la enfermedad más común y pueden provocar otras enfermedades, como la colecistitis , la inflamación de la vesícula biliar y la pancreatitis por cálculos biliares cuando el cálculo biliar bloquea el conducto pancreático. [1] [2] [5] El tratamiento se considera para la enfermedad sintomática y puede variar de tratamiento quirúrgico a no quirúrgico. [2]
En 2013 se produjeron alrededor de 104 millones de casos nuevos de enfermedades biliares y de la vesícula biliar. [6]
La enfermedad de la vesícula biliar se presenta principalmente con dolor abdominal localizado en la parte superior derecha del abdomen. Este dolor se describe como cólico biliar . El dolor generalmente aparece de repente y se irradia al hombro derecho y la espalda, dependiendo de varios factores, incluidas enfermedades específicas. Puede ser constante o episódico y durar de minutos a horas. Este dolor se describe como dolor cólico biliar . Otros síntomas comunes con la enfermedad de la vesícula biliar y el cólico biliar son náuseas y vómitos. En afecciones como la colecistitis y la coledocolitiasis, puede haber fiebre. [1] [2]
Durante el examen físico, el paciente presentará el signo de Murphy . Esta maniobra requiere que el médico agarre la parte inferior de las costillas derechas y doble los dedos debajo de ellas. Una prueba positiva provoca dolor con la inspiración profunda y es indicativa de inflamación de la vesícula biliar, colecistitis. Con el signo de Murphy positivo, la palpación profunda del abdomen también provoca dolor. En estos casos, los médicos deberán descartar la peritonitis, inflamación de la cavidad abdominal. Un signo de Murphy negativo no descarta todas las enfermedades de la vesícula biliar como la colangitis ascendente. El uso de un transductor de ultrasonidos en lugar de las manos de un médico durante una ecografía abdominal puede detectar un signo de Murphy positivo. El signo también tiene un valor predictivo positivo y negativo de más del 90% para la colecistitis aguda [2] [7]
Los cálculos biliares pueden formarse en la vesícula biliar y en otras partes del tracto biliar . Si los cálculos biliares en la vesícula biliar son sintomáticos , puede estar indicada la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, conocida como colecistectomía .
Los cálculos biliares se forman cuando el precario equilibrio de solubilidad de los lípidos biliares se inclina a favor de la precipitación de colesterol, bilirrubina no conjugada o productos de degradación bacteriana de los lípidos biliares. En el caso de los cálculos biliares de colesterol, las alteraciones metabólicas en la secreción hepática de colesterol se combinan con cambios en la motilidad de la vesícula biliar y la degradación bacteriana intestinal de las sales biliares para desestabilizar los transportadores de colesterol en la bilis y producir cristales de colesterol . En el caso de los cálculos biliares de pigmento negro, los cambios en el metabolismo del hemo o la absorción de bilirrubina conducen a un aumento de las concentraciones de bilirrubina y a la precipitación de bilirrubina cálcica. Por el contrario, la obstrucción mecánica del tracto biliar es el principal factor que conduce a la degradación bacteriana y a la precipitación de lípidos biliares en los cálculos de pigmento marrón. [8]
Durante el embarazo, cuando las hormonas sexuales femeninas aumentan de forma natural, aparece lodo biliar (material particulado derivado de la bilis que se compone de colesterol, bilirrubinato de calcio y mucina) en el 5% al 30% de las mujeres. La resolución se produce con frecuencia durante el período posparto: el lodo desaparece en dos tercios; los cálculos biliares pequeños (<1 cm) (microlitiasis) desaparecen en un tercio, pero los cálculos biliares definitivos se establecen en aproximadamente el 5%. Otros factores de riesgo para la formación de cálculos durante el embarazo incluyen la obesidad (antes del embarazo), la reducción del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y el síndrome metabólico . [9]
Las mujeres tienen casi el doble de probabilidades que los hombres de formar cálculos biliares, especialmente durante los años fértiles; la brecha se reduce después de la menopausia . El mecanismo subyacente son las hormonas sexuales femeninas; la paridad, el uso de anticonceptivos orales y la terapia de reemplazo de estrógenos son factores de riesgo establecidos para la formación de cálculos biliares de colesterol. Las hormonas sexuales femeninas influyen negativamente en la secreción biliar hepática y la función de la vesícula biliar. Los estrógenos aumentan la secreción de colesterol y disminuyen la secreción de sales biliares, mientras que las progestinas actúan reduciendo la secreción de sales biliares y alterando el vaciado de la vesícula biliar, lo que lleva a la estasis. Una nueva progestina de cuarta generación, la drospirenona , utilizada en algunos anticonceptivos orales puede aumentar aún más el riesgo de enfermedad de cálculos biliares y colecistectomía; sin embargo, el aumento del riesgo es bastante modesto y no es probable que sea clínicamente significativo. [9]
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo (histórico) sobre una base de datos muy grande que incluía datos de facturación de Medicaid de 1980 y 1981 de los estados de Michigan y Minnesota, en el que se compararon 138.943 usuarias de anticonceptivos orales con 341.478 no usuarias. Se demostró que los anticonceptivos orales eran factores de riesgo para la enfermedad de la vesícula biliar, aunque el riesgo es de magnitud suficiente para tener una importancia clínica potencial solo en mujeres jóvenes. [10]
El estudio sobre anticoncepción oral del Royal College of General Practitioners de 1984 sugiere que, a largo plazo, los anticonceptivos orales no están asociados con ningún aumento del riesgo de enfermedad de la vesícula biliar, aunque hay una aceleración de la enfermedad en aquellas mujeres susceptibles a ella. [11]
Investigaciones más recientes sugieren lo contrario. Un metaanálisis de 1993 concluye que el uso de anticonceptivos orales está asociado con un aumento leve y transitorio de la tasa de enfermedades de la vesícula biliar, pero posteriormente confirma que los anticonceptivos orales modernos de dosis baja son más seguros que las fórmulas más antiguas, aunque no se puede excluir un efecto. [12]
Un estudio comparativo de 2001 de la base de datos de reclamaciones del plan de salud IMS LifeLink interpretó que en una gran cohorte de mujeres que usaban anticonceptivos orales, se encontró un pequeño aumento estadísticamente significativo en el riesgo de enfermedad de la vesícula biliar asociado con desogestrel , drospirenona y noretisterona en comparación con levonorgestrel . No se asoció ningún aumento estadísticamente significativo en el riesgo con las otras formulaciones de anticonceptivos orales ( diacetato de etinodiol , norgestrel y norgestimato ). [13]
Aunque algunos estudios observacionales habían sugerido que los estrógenos aumentan el riesgo de enfermedad de la vesícula biliar hasta dos o cuatro veces, tal asociación no había sido reportada consistentemente. [14] [15] Datos de ensayos clínicos aleatorizados más recientes entre mujeres posmenopáusicas ahora respaldan un papel causal para los estrógenos de la terapia hormonal oral para la menopausia. Confirmando el hallazgo positivo de otro gran estudio, [16] la histórica Women's Health Initiative (WHI) informó aumentos muy significativos (p < 0,001) para el riesgo de enfermedad de la vesícula biliar o cirugía atribuida a tratamientos con estrógeno solo (estrógeno equino conjugado; CEE) y estrógeno más progestina (estrógeno equino conjugado con medroxiprogesterona; CEE + MPA). Específicamente, un aumento del 67% (CEE versus placebo) y del 59% (CEE+MPA versus placebo) entre las mujeres posmenopáusicas sanas que informaron haber tenido una histerectomía (n = 8376) o no (n = 14203) antes de la aleatorización, respectivamente. [17]
Un estudio prospectivo de 1994 señaló que el índice de masa corporal sigue siendo el predictor más fuerte de cálculos biliares sintomáticos entre mujeres jóvenes. Otros factores de riesgo son haber tenido más de cuatro embarazos, el aumento de peso y el tabaquismo . Se demostró que el alcohol tiene una relación inversa entre su consumo y la enfermedad de la vesícula biliar. [18]
El estudio diagnóstico se basa en el diagnóstico más probable. En el caso de las pruebas de la enfermedad de la vesícula biliar, en concreto, los análisis de la función hepática y las enzimas pancreáticas, como la lipasa, estarán dentro de los límites normales. Puede haber una elevación leve de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina en algunos casos, como en la colecistitis. Si los cálculos biliares están bloqueando otras áreas del tracto biliar y provocando cálculos biliares pancreáticos o coledocolitiasis, se observarán niveles elevados de la función hepática, las enzimas pancreáticas y la bilirrubina. [1] [2]
La ecografía es la técnica de diagnóstico por imagen de elección para examinar el engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, los pólipos, el líquido pericolecístico y los cálculos biliares. También se puede observar un signo de Murphy positivo utilizando el transductor de ultrasonido. [19] [7] Otra modalidad de diagnóstico por imagen es el uso de la colescintigrafía para examinar la función hepática. Esta exploración evalúa si la vesícula biliar está funcionando como se supone que debe hacerlo con una cantidad controlada de hormona. [1] [19] En lo que respecta a una sospecha de coledocolitiasis , se utiliza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, ya que puede eliminar los cálculos que bloquean los conductos biliares y causan coledocolitiasis. [2]
En los pacientes con una enfermedad asintomática en la que se encuentra incidentalmente un cálculo biliar o un pólipo pequeño, no se realiza ningún otro tratamiento hasta que aparecen los síntomas. Cuando un individuo tiene una enfermedad de la vesícula biliar sintomática y un cáncer en etapa temprana, se recurre a una colecistectomía. La colecistectomía es controvertida en el caso del cáncer avanzado debido a la baja tasa de supervivencia a los 5 años, especialmente si están involucrados los ganglios linfáticos regionales. [19] Los síntomas de la enfermedad de la vesícula biliar suelen disminuir después de la colecistectomía, a menos que el dolor abdominal haya sido causado por otras enfermedades del tracto digestivo, como el síndrome del intestino irritable. [4]
El tratamiento no quirúrgico de los cálculos biliares y la colecistitis incluye el uso de medicamentos para disolver los cálculos. El ácido quenodesoxicólico y el ursodiol son los más utilizados debido a su perfil de efectos secundarios. Se necesitarán aproximadamente dos años para disolver los cálculos pequeños con medicamentos. [4] [2] Otras vías para reducir los factores de riesgo modificables que uno puede tener para los cálculos biliares son la reducción de peso, los cambios en la dieta para reducir el colesterol y los triglicéridos. [2]
{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )Sí