Condición médica
La diarrea crónica (ortografía alternativa: diarrea) de la infancia , también llamada diarrea del niño pequeño , es una afección común que afecta típicamente a hasta 1.700 millones de niños entre 6 y 30 meses de edad en todo el mundo cada año, y que generalmente se resuelve a los 4 años. [1] [2] Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad diarreica es la segunda causa de muerte en niños de 5 años o menos. La enfermedad diarreica se cobra la vida de 525.000 o más niños por año. [2] La diarrea se caracteriza por la afección de pasar tres o más deposiciones blandas o acuosas en un día, a veces con alimentos no digeridos visibles. La diarrea se divide en tres categorías clínicas: diarrea aguda que puede durar varias horas o días, diarrea sanguinolenta aguda, también conocida como disentería , y finalmente, diarrea crónica o persistente que dura de 2 a 4 semanas o más. [2] Hay un crecimiento normal sin evidencia de desnutrición en el niño que experimenta diarrea persistente. En la diarrea crónica no hay evidencia de sangre en las heces y no hay signos de infección . La afección puede estar relacionada con el síndrome del intestino irritable . [1] Hay varias pruebas que se pueden realizar para descartar otras causas de diarrea que no se incluyen en los criterios crónicos, incluidos análisis de sangre, colonoscopia e incluso pruebas genéticas. [3] [4] La mayoría de los casos agudos o graves de diarrea tienen pautas de tratamiento que giran en torno a medicamentos recetados o sin receta (también conocidos como de venta libre u OTC) según la causa, pero los protocolos de tratamiento para la diarrea crónica se centran en reponer el cuerpo con los líquidos y electrolitos perdidos , porque normalmente no hay una causa tratable. [5]
Signos y síntomas
La diarrea del niño pequeño se caracteriza por tres o más deposiciones acuosas por día que persisten durante 2 a 4 semanas o más. [2] [6] Los recién nacidos y los bebés normalmente pueden tener deposiciones blandas y frecuentes; sin embargo, cualquier cambio notable en la frecuencia o forma de las deposiciones (es decir, acuosas) puede indicar diarrea del niño pequeño. [7] Otros síntomas pueden incluir escalofríos, fiebre, dolor abdominal o calambres, náuseas y/o vómitos. [6] También se pueden observar alimentos no digeridos y/o moco en las heces. [8] Los síntomas más graves pueden incluir heces con sangre, pérdida de peso, heces grasosas y/o dolor abdominal intenso. [9]
Aparte de estos signos y síntomas, los bebés y los niños se presentan como individuos saludables con un aumento de peso adecuado (considerando una ingesta calórica suficiente), estilos de vida activos y apetitos normales. [10] [11]
Complicaciones
Las posibles complicaciones asociadas con la diarrea en los niños pequeños incluyen malabsorción y deshidratación. [6]
La malabsorción afecta el intestino delgado y provoca una absorción deficiente de nutrientes importantes de la dieta del bebé o del niño, lo que conduce a la desnutrición. La malabsorción se manifiesta por síntomas de hinchazón, cambios en el apetito, pérdida de peso y/o gases. [6]
La deshidratación ocurre cuando no hay una ingesta suficiente de líquidos para compensar la mayor pérdida de líquidos y electrolitos que puede resultar de la diarrea crónica. [7] La deshidratación se manifiesta por síntomas de sed, ausencia de lágrimas al llorar, micción poco frecuente, boca seca y/o disminución de la energía. [6]
Causa
La diarrea se produce cuando la cantidad de líquidos absorbidos en el intestino no coincide con la cantidad secretada. El desequilibrio puede producirse de dos formas: un exceso de secreción o una falta de absorción. Así, la diarrea se puede clasificar en diarrea secretora, un exceso de secreción, o diarrea osmótica, que es una falta de absorción. Por lo general, ambas categorías están presentes en la diarrea crónica de los lactantes. [12]
La diarrea secretora puede ser causada por agentes infecciosos o no infecciosos. Los agentes infecciosos incluyen bacterias, virus y protozoos, mientras que los agentes no infecciosos pueden ser hormonas, neurotransmisores, citocinas y otros. La diarrea osmótica se produce cuando los nutrientes que no se absorben se encuentran en los intestinos, generalmente debido a daños en los intestinos. Los nutrientes que no se pueden absorber en los intestinos atraen agua hacia sí mismos. [12]
Algunos factores que conducen a la diarrea crónica de la infancia: [9]
- Sistema digestivo subdesarrollado, los nutrientes no pasan el tiempo adecuado en el tracto digestivo para que se absorba el agua, lo que provoca diarrea. [9]
- Dieta desequilibrada: una dieta con exceso de fibra y/o falta de grasa puede ralentizar el proceso de digestión y prolongar el tiempo que los nutrientes pasan en el tracto, lo que aumenta la absorción. La fibra puede provocar diarrea porque acorta el tiempo que los alimentos pasan en los intestinos, lo que disminuye la absorción. [9]
- Incapacidad para absorber carbohidratos
La causa específica de la diarrea crónica depende típicamente de la edad del bebé o niño. La diarrea es poco común en los recién nacidos; en consecuencia, su presencia en los recién nacidos podría indicar un trastorno congénito que requeriría hospitalización. Las causas raras de diarrea crónica en niños pequeños incluyen un grupo de mutaciones genéticas conocidas como "diarrea congénita y enteropatías" (CODE). Este grupo de trastornos genéticos generalmente se presenta en las primeras semanas de nacimiento como diarrea severa y debilitante y puede provocar malabsorción, retraso del crecimiento y dificultad para alimentarse. [13] Las CODE son cambios genéticos raros en un solo gen que afecta el revestimiento del intestino o cambios en el sistema inmunológico que también afectan la función celular de importantes transportadores de nutrientes y electrolitos en el intestino, como la mutación Cl − /HCO 3 − . [13]
Por otra parte, los factores socioeconómicos y el acceso al tratamiento o la atención sanitaria desempeñan un papel importante en el desarrollo de diarrea crónica durante la infancia. Por ejemplo, las principales causas de diarrea crónica en los países en desarrollo son las infecciones intestinales. En los países desarrollados, la diarrea crónica tiene una amplia gama de causas, como la infección crónica de los intestinos, la enteropatía autoinmune y la incapacidad de absorber nutrientes a causa de la enfermedad celíaca, las sensibilidades alimentarias, etc. [12]
Desde los 0 a los 30 días de edad, las causas típicas son: [12]
- Abetalipoproteinemia , una enfermedad causada por una mutación genética que crea una absorción anormal de grasas y algunas vitaminas. [14] [15]
- Acrodermatitis enteropática , una enfermedad en la que el intestino no puede absorber zinc. [16]
- Enteropatía autoinmune , una enfermedad poco común en la que el sistema inmunitario percibe los intestinos como una amenaza extraña y los ataca, lo que provoca irritación e inflamación. [17] [18]
- Enfermedad de inclusión microvellosa , una condición causada por una mutación genética que conduce a diarrea severa porque las células intestinales no tuvieron un desarrollo normal y, por lo tanto, los intestinos no pueden absorber los nutrientes adecuadamente. [19] [20]
- Diarrea congénita por cloruro , una afección crónica causada por una mutación genética que provoca diarrea con una alta concentración de cloruro. [21]
- Diarrea de sodio congénita, un trastorno genético causado por mutaciones en los transportadores de electrolitos que interrumpen el transporte de Na + a través del intestino y dan como resultado niveles elevados de Na + superiores a 145 mM en las heces. [13]
- Síndrome de intestino corto congénito , una afección en la que una porción del intestino delgado está ausente o no funciona correctamente, lo que conduce a una disminución de la absorción de líquidos y nutrientes. [22]
- Deficiencia congénita de lactasa, una condición causada por una mutación genética en la que el cuerpo no puede digerir la lactosa adecuadamente. [23]
- Malabsorción de glucosa y galactosa , un trastorno genético causado por cambios en una proteína crítica para el transporte de glucosa y galactosa a través del intestino que conduce a una absorción deficiente de glucosa y galactosa, deshidratación y diarrea grave en niños pequeños. [13] [24] Por lo general, la diarrea grave mejora con una dieta baja en glucosa y galactosa y la tolerabilidad a la glucosa y galactosa mejora con la edad. [13] [25]
- Enfermedad de Hirschsprung (HSCR), un trastorno de la motilidad intestinal que se caracteriza por una falta de células nerviosas en el intestino grueso que son necesarias para mover las heces a través del tracto digestivo. [26] [27] En los bebés, la HSCR generalmente se presenta cuando un recién nacido no puede evacuar las primeras heces o meconio dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento. [26] Otros síntomas incluyen bloqueo del intestino, fiebre, liberación rápida de heces y flatulencia al examen rectal, y puede presentarse con diarrea en los bebés. [26] [27]
- Pseudoobstrucción intestinal (IPO), un trastorno de la motilidad intestinal caracterizado por la incapacidad de contraer las paredes intestinales con síntomas similares a la obstrucción intestinal pero sin una causa distinguible de la obstrucción. [28] [29] Los signos y síntomas incluyen dolor abdominal, intestino dilatado o agrandado, estreñimiento y pueden incluir diarrea. [28] Aunque es poco común en los bebés, la IPO es un tipo de trastorno congénito que puede presentarse con diarrea en los bebés. [30]
- Malabsorción primaria de ácidos biliares, un defecto intestinal en la reabsorción de ácidos biliares en el intestino delgado que produce un aumento de los niveles de ácidos biliares en el colon, lo que provoca diarrea acuosa y distensión abdominal. [31]
- Infección crónica por C. difficile , G. lamblia
- C. difficile: bacteria que puede ser la fuente de diarrea. [32]
- G. lamblia: un parásito que puede ser la causa de la diarrea. [33]
Entre los 1 y los 12 meses, las causas típicas de diarrea crónica son las siguientes:
- Acrodermatitis enteropática , una enfermedad en la que el intestino no puede absorber zinc. [16]
- Fibrosis quística , una enfermedad causada por una mutación genética que puede provocar lesiones en los órganos del cuerpo, incluidos los pulmones y los del sistema digestivo. [34] [35]
- Zumo de manzana y néctar de pera, el tracto digestivo de los niños tiene dificultad para absorber cantidades importantes de azúcares e hidratos de carbono que pueden tener ciertos zumos de frutas. [9] [12]
- Enfermedad celíaca , un trastorno en el que hay una respuesta inmune al consumo de gluten que puede acabar causando daño al intestino delgado con el tiempo e impidiendo la absorción. [36] [37]
- Alergia alimentaria. [12]
La mayoría de los casos de diarrea crónica en la infancia son causados por enfermedades infecciosas y postinfecciosas del intestino, así como por sensibilidades o alergias alimentarias. [38]
Diagnóstico
El diagnóstico de la diarrea del niño pequeño implica la evaluación de los antecedentes de la enfermedad actual, cualquier antecedente médico relevante y un examen físico para determinar los factores causales a fin de informar los regímenes de tratamiento y otras recomendaciones. [39]
La evaluación de la historia de la enfermedad actual incluye: [39]
- Caracterización de las heces (es decir, apariencia, consistencia, frecuencia, etc.)
- Marco temporal y duración (importante para diferenciar entre diarrea aguda y crónica)
- Alergias o restricciones a alimentos o bebidas (por ejemplo, intolerancia a la lactosa )
- Medicamentos, especialmente antibióticos.
- Exposición a infecciones (por ejemplo, viajes)
La evaluación del historial médico pasado incluye: [39]
El examen físico incluye: [39]
Pruebas de diagnóstico
También se pueden realizar las siguientes pruebas para ayudar en el diagnóstico de la diarrea del niño pequeño y la evaluación de cualquier complicación asociada/condición subyacente: [6] [4]
Pruebas genéticas
La diarrea crónica en lactantes y niños se clasifica con mayor frecuencia como diarrea adquirida, que se identifica con las pruebas diagnósticas generales mencionadas anteriormente. La otra clasificación de la diarrea crónica, las diarreas congénitas y enteropatías (CODE), son diagnósticos poco frecuentes de exclusión. Con los recientes avances en la secuenciación del genoma, se ha propuesto la incorporación de pruebas genéticas específicas a los algoritmos de diagnóstico para permitir diagnósticos más rápidos y un tratamiento más temprano de las CODE. [13] Si bien ciertos genes y mutaciones se han asociado con varias CODE, se necesitan más investigaciones y estudios para respaldar el papel de las pruebas genéticas diagnósticas. [3]
Tratamiento
Según los médicos del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK), el tratamiento de la causa de la diarrea crónica en los bebés se realiza principalmente a través de la dieta (por ejemplo, evitando alimentos que sus cuerpos no toleran, como gluten , lactosa , fructosa y sacarosa ). [40] [41] [42] Se puede aumentar la fibra y la grasa dietéticas y disminuir la ingesta de líquidos, especialmente la de jugo de frutas. Con estas consideraciones, los médicos del NIDDK recomiendan que los niños consuman una dieta normal y equilibrada según su edad para evitar la desnutrición o la restricción del crecimiento. [1] [43]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades no recomiendan el uso de medicamentos sin receta como la loperamida en niños menores de 6 años, ya que no abordan la causa subyacente de la enfermedad. [39] [43] Según Benjamin Ortiz, MD, pediatra de la Oficina de Terapéutica Pediátrica de la Administración de Alimentos y Medicamentos, el subsalicilato de bismuto no se recomienda en niños menores de 12 años porque su contenido, incluidos magnesio, aluminio y bismuto, no se elimina fácilmente de sus cuerpos, lo que los hace más susceptibles a sufrir daños. [44]
Los estudios han demostrado que ciertas preparaciones probióticas como Lactobacillus rhamnosus (una bacteria ) y Saccharomyces boulardii (una levadura ) pueden ser eficaces para reducir la duración y la gravedad de la diarrea en situaciones agudas como resultado de gastroenteritis , mientras que otros estudios han encontrado que el uso de probióticos no tiene efecto sobre la duración de la diarrea en los niños pequeños. [45] [46] [47]
Aunque los tratamientos para la diarrea crónica de la infancia no son claros, es crucial abordar las complicaciones de la deshidratación que pueden surgir de la diarrea crónica con la recomendación de las directrices de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) de la terapia de rehidratación oral (TRO). [5] La solución de rehidratación oral (SRO), recomendada tanto por la AAP como por la Organización Mundial de la Salud (OMS), debe estar compuesta por 50-90 mEq/L de sodio y 2% de glucosa u otros carbohidratos complejos. [39] La SRO se encuentra fácilmente en los EE. UU. porque está disponible sin receta. La cantidad típica de SRO administrada es de 50 ml/kg durante un período de 4 horas para la deshidratación leve y 100 ml/kg durante un período de 4 horas para la deshidratación moderada con 10 ml/kg adicionales por cada deposición blanda. Repita este régimen de administración mientras continúen los signos y síntomas de deshidratación. [48] Es importante tomar medidas desde el principio para mantener la hidratación. Junto con la terapia de reemplazo hormonal (TRO), la OMS recomienda un tratamiento de 10 a 14 días con suplementos de comprimidos de zinc de 20 mg, afirmando que acortará la duración de la diarrea y mejorará potencialmente los resultados perjudiciales. [2]
El NIDDK recomienda una visita al médico cuando un niño presenta heces que contienen pus o sangre (aspecto negro, alquitranado o similar al café molido), signos de deshidratación, diarrea que dura más de 24 horas o fiebre de 102 grados o más. [44]
Epidemiología
Las enfermedades diarreicas en niños son responsables de entre 1,5 y 2,5 millones de muertes al año en todo el mundo. [39] Es la segunda causa de mortalidad entre los niños menores de 5 años, superando las muertes infantiles combinadas por malaria, sarampión y SIDA. [49] [50] En 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS)/Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) informó de 2.500 millones de casos de diarrea en niños menores de 5 años. [49] Más de la mitad de los casos se produjeron en África y el sur de Asia. Se estima que África y el sur de Asia representan más del 80% de las muertes por diarrea en niños. [49] De hecho, alrededor del 75% de las muertes infantiles por diarrea proceden de tan sólo 15 países. [49] Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la proporción de muertes atribuibles a enfermedades diarreicas entre niños menores de 5 años fue del 13,2% en 2002. La mitad de estas muertes infantiles se debieron a causas diarreicas crónicas. [51]
En todo el mundo, los estudios estiman que la enfermedad diarreica afecta de 3 a 20% de los niños menores de 5 años con una incidencia de 2,7 episodios de diarrea por niño-año. [52] [53] Los países en desarrollo experimentan una mayor carga de enfermedad y mortalidad por diarrea crónica en niños en comparación con los países desarrollados. [49] En los Estados Unidos, se informa que de 15 a 20% de los niños pequeños tienen un episodio de diarrea aguda cada año. En comparación con las estimaciones mundiales, Estados Unidos tiene una tasa de incidencia más baja de diarrea crónica en niños pequeños, informada en 0,18 episodios por niño-año. [54] En pediatría, la diarrea es una queja común que representa el 9% de las visitas hospitalarias de EE. UU. para niños menores de 5 años. [39] A diferencia de las naciones pobres en recursos, las naciones ricas en recursos como Estados Unidos experimentan una menor gravedad de la diarrea crónica. En los Estados Unidos, aproximadamente una cuarta parte de los casos de diarrea crónica en niños pequeños buscan atención médica y menos del 1% de los casos son hospitalizados. [54] [55]
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